Нпвс при беременности побочные действия

… при беременности системное назначение НПВП допустимо по согласованию со специалистом (акушер-гинекологом), наблюдающим пациентку.

Активность ЦОГ-2 играет важную роль в процессе овуляции, оплодотворения и на протяжении всего срока беременности. Поэтому как неселективные НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты), так и селективные НПВП, способные проникать через плаценту, могут оказывать отрицательное влияние на развитие плода, а также на естественных ход родов.

По данным, полученным на экспериментальных животных, НПВП могут вызывать появление врожденных уродств. Однако убедительных сообщений, указывающих на тератогенность различных НПВП у человека, не имеется. Тем не менее, прием НПВП в период беременности потенциально опасен, поскольку описаны случаи тяжелых нарушений у новорожденных (церебральные геморрагии, окулоартикулярная дисплазия, преждевременное закрытие артериального протока, неонатальный ацидоз, интоксикация и др.), а также серьезного повышения угрозы выкидыша.

В масштабном исследовании G. Nielsen и соавт. (2001) проводился анализ подобных осложнений. Работа была основана на наблюдении когорты 1462 женщин, принимавших НПВП в течение 30 дней до зачатия (контрольную группу составили 17259 женщин, не принимавших НПВП), а также на анализе 4268 эпизодов развития выкидыша (контрольная группа – 29750 женщин с нормальным завершением родов). Согласно полученным данным прием НПВП не увеличивал риск врожденных нарушений и низкой массы тела у новорожденных, а также преждевременных родов (относительный риск (ОР) 1,27; 0,79 и 1,05 соответственно). В то же время опасность выкидыша возрастала очень существенно – ОР составил от 2,69 до 6,99, в зависимости от времени приема НПВП до момента преждевременного прерывания беременности.

Согласно данным другого популяционного исследования, в ходе которого анализировались исходы беременности у 1055 женщин, прием НПВП и аспирина увеличивал риск выкидыша на 80% (ОР 1,8; 1,0 – 3,2).

В то же время, по данным масштабного когортного наблюдения (n = 54000) и исследования «случай-контроль» (542 женщины, перенесшие выкидыш, и 2587 с благополучным завершением беременности, составившие контрольную группу), прием аспирина не ассоциировался с опасностью выкидыша – ОР 0,64 – 0,92. Также не было выявлено отрицательного влияния аспирина на течение беременности и родов по данным метаанализа (ОР 0,92; 0,71 – 1,19).

При этом в ходе2 исследований по типу «случай-контроль» были получены четкие данные, подтверждающие, что прием НПВП и аспирина в течение беременности значительно увеличивает риск развития легочной гипертензии у новорожденных.

Нет четких данных о влиянии селективных НПВП на течение беременности, родов и состояние новорожденного. Тем не менее, поскольку блокада ЦОГ-2 может очень существенно влиять на репродуктивные функции, применение НПВП этой группы в период зачатия и у беременных женщин недопустимо.

НПВП могут попадать в женское молоко, хотя их концентрация там очень мала. Так, в ходе клинических исследований показано, что при приеме целекоксиба в молоке оказывается 0,23 – 0,3% полученной матерью дозы препарата. При использовании кетопрофена это количество соответствует 0,59 ± 0,27%, кеторолака – от 0,16 до 0,4%, индометацина – 0,18%. нети четких данных о том, что полученное младенцем минимальное количество препарата способно оказывать какое-либо отрицательное действие на его организм. Тем не менее, риск развития опасных осложнений у младенца не исключен. Поэтому кормящим женщинам при наличии настоятельной необходимости в приеме НПВП следует применять лекарства с коротким периодом полувыведения, причем лучше непосредственно перед кормлением (это снижает риск поступления препарата в молоко). При этом препаратами выбора являются НПВП, апробированные для раннего детского возраста (такие как ибупрофен). Настоятельно рекомендуется и тщательно оценивать состояние ребенка, получающего грудное вскармливание у матери, принимающей НПВП.

Заключение

(1) Применение неселективных НПВП и селективных НПВП способно предотвращать или замедлять наступление овуляции. Частота развития этого побочного эффекта неизвестна (уровень С).

(2) Нет данных о том, что прием неселективных НПВП в течение I и II триместра беременности оказывает тератогенный эффект.

(3) Прием неселективных НПВП (включая аспирин) может повышать угрозу выкидыша и развития легочной гипертензии у новорожденного (уровни А и В).

(4) Применение селективных НПВП потенциально может отрицательно влиять на репродуктивную функцию человека, поэтому их использование в период зачатия и беременности противопоказано.

(5) Решение вопроса об использовании НПВП у беременной женщины в каждом конкретном случае возможно только после консультации опытного акушер-гинеколога, занимающегося ведением данной пациентки.

(6) Концентрация НПВП в молоке низкая (уровень А). Тем не менее, их назначение кормящим женщинам нежелательно из-за потенциального риска для младенца. По жизненным показаниям возможно применение неселективных НПВП с коротки периодом полувыведения, апробированных для раннего детского возраста. Кормление сразу после приема НПВП позволяет снизить риск поступления препарата в грудное молоко (уровень С).

Неврологи, онкологи, терапевты Юсуповской больницы перед тем, как назначить пациенту нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), проводят обследование с помощью современных аппаратов ведущих фирм Европы, США и Японии. Для лабораторных исследований применяют качественные реагенты, позволяющие получать точные результаты анализов. Пациенты в клиниках больницы пребывают в комфортных палатах. Они обеспечены диетическим питанием и индивидуальными средствами личной гигиены.

Нестероидные противовоспалительные средства обладают ярко выраженными противовоспалительными, жаропонижающими и обезболивающими эффектами. Их действие заключаются в ингибировании некоторых ферментов, с помощью которых образуются биологически активные вещества, катализирующие воспалительный процесс. Классические НПВС оказывают побочное действие на органы пищеварения, сердечно-сосудистую и нервную систему. Кандидаты и доктора медицинских наук, врачи вышей категории, работающие в Юсуповской больнице, используют НПВС нового поколения список, которых можно увидеть дальше в статье, обладающие минимальным спектром нежелательных эффектов.

Лучшие НПВС нового поколения

Наиболее известное нестероидное противовоспалительное средство нового поколения – мовалис. В отличие от классических НПВС, его можно применять достаточно длительно. Мовалис выпускается под следующими торговыми названиями:

• Мовасин;
• Артрозан;
• Месипол;
• Амелотекс;
• Мирлокс;
• Мелокс;
• Лем;
• Мелбек.

Наряду с мовалисом врачи назначают следующие нестероидные противовоспалительные средства: целекоксиб, нимесулид, эторикоксиб и оксикамы. Целекоксиб оказывает выраженное противовоспалительное и анальгезирующее действие при артрите, остеохондрозе, артрозе. Побочные эффекты со стороны пищеварительной системы минимальные. Нимесулид – единственный НПВС, который оказывает обезболивающее, противовоспалительное и антиоксидантное действие. Он тормозит вещества, разрушающие хрящевую ткань и коллагеновые волокна. Выпускается в форме таблеток, гранул, геля. Эторикоксиб в России больше известный под торговым названием «Аркоксиа». В рекомендованных дозах он оказывает минимальное воздействие на слизистую оболочку желудка и кишечника.

Оксикамы – основоположники нового поколения НПВС. Они характеризуются увеличенным периодом полувыведения, в результате чего действие НПВП препарата продлевается. Такая особенность оксикамов позволила сократить кратность приёма лекарств, что уменьшило степень риска развития побочных эффектов.

К оксикамам относится ксефокам. Это безопаснейшее НПВС. Он обладает высокой болеутоляющей способностью, которую по силе можно сравнить с морфином. При этом он не вызывает привыкания и токсического действия на центральную нервную систему. Обезболивающее действие препарата длится 12 часов.
 
Рофекоксиб избавляет от отёков, боли, воспаления. Его применяют при ортопедических заболеваниях: остеохондрозе, артрозе, артрите, а также при зубных и головных болях. Препарат продаётся в аптеках под названием Денебол в виде таблеток и мази. Целекоксиб эффективен при сильных болях. Это НПВС не влияет на желудок. Выпускается в виде капсул по 100 и 200 мг.

Показания и противопоказания

НПВС назначают при наличии следующих показаний:

• Ревматические заболевания (ревматическая лихорадка, анкилозирующий спондилит, ревматоидный, подагрический и псориатический артриты, синдром Рейтера);
• Неревматические заболевания опорно-двигательного аппарата (миозит, тендовагинит, бытовая и спортивная травма, остеоартроз);
• Неврологические заболевания (радикулит, невралгия, люмбаго, ишиас).
• Почечная и печёночная колика;
• Болевой синдром различного происхождения, в том числе абдоминальная, головная и зубная боль, боли после операции;
• Лихорадка;
• Дисменорея.

НПВС также применяют для профилактики артериальных тромбозов.

Врачи Юсуповской больницы не назначают НПВС в следующих случаях:

• Эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта в стадии обострения;
• Выраженные нарушения функции почек и печени;
• Индивидуальная непереносимость основного действующего вещества и вспомогательных ингредиентов;
• Беременность и лактация;
• Цитопения;
• Индивидуальная непереносимость препаратов.

НПВС с осторожностью назначают пациентам, страдающим больным бронхиальной астмой, а также лицам, у которых ранее выявлялись нежелательные реакции при приёме любых других нестероидных противовоспалительных препаратов. Для больных артериальной гипертензией или сердечной недостаточностью выбирают НПВС, в наименьшей степени влияющие на почечный кровоток. Лицам пожилого возраста назначают минимальные эффективные дозы НПВС короткими курсами.

Нестероидные противовоспалительные средства нового поколения одновременно оказывают противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее действие. Воспалительный процесс сопровождается болью, покраснением тканей, отёками, местным и общим повышением температуры. Непосредственное участие в воспалительной реакции принимают простагландины. Выработка простагландина зависит от ферментов циклооксигеназы, на которые воздействуют НВПС.

Циклооксигеназа (ЦОГ) имеет 2 активные изоформы, выполняющие свои специфические функции. ЦОГ-1 отвечает за выработку простагландинов и защищает слизистую желудка, влияет на функцию тромбоцитов. НПВС, имеющие неизбирательные действия и ингибирующие ЦОГ-1, обладают побочными эффектами. ЦОГ-2 является специфическим ферментом, который фактически отсутствует в норме. Его синтез происходит под воздействием других медиаторов. Избирательное действие НПВС последнего поколения основано на блокировке именно этого фермента. Это не снижает эффективность нестероидных противовоспалительных средств. Селективные НПВС последнего поколения, оказывая сильнейшее обезболивающее действие, не вызывают зависимости и привыкания.

Нестероидные противовоспалительные средства – не гормональные препараты. Они не вызывают серьёзных осложнений в виде артериальной гипертензии, сахарного диабета. Тем не менее, блокировка ЦОГ-1 приводит не только к уменьшению боли, воспаления, но и пагубно влияет на состояние слизистой оболочки желудка, вызывает эрозии и язвы. НПВС в защитной оболочке, не разрушающейся в желудке, не выдержали конкурентоспособности из-за пагубного воздействия на кишечник.

НПВС препараты нового поколения отличаются селективным действием. Они практически не воздействуют на ЦОГ-1, в то же время стимулируют синтез ЦОГ-2, угнетают выработку простагландинов. НПВС нового поколения, список которых с каждым годом расширяется, обладают высокой эффективностью и обладают минимальными побочными эффектами.

Противовоспалительное действие НПВС обусловлено снижением продукции воспалительных медиаторов, уменьшением проницаемости сосудистой стенки. Благодаря блокировке воспалительных факторов значительно снижается раздражение нервных рецепторов, что положительно отражается на уменьшении болевых ощущений. Воздействуя на терморегулирующие центры, НПВС оказывают жаропонижающее действие.

Врачи Юсуповской больницы назначают современные НПВС нового поколения для лечения заболеваний, которые сопровождаются лихорадкой, воспалением, болевыми ощущениями и отёком. Различают следующие показания к применению НПВС нового поколения:

• Обострение заболеваний опорно-двигательной системы (остеохондроза, артритов, артрозов);
• Грыжи позвоночника, травмы, ушибы, растяжения мышц, связок и сухожилий;
• Почечная и печёночная колика, висцеральные боли в животе, альгодисменорея;
• Высокая температура тела;
• Угроза образования тромбов.

От приёма НПВС следует воздержаться пациентам, страдающим заболеваниями органов пищеварения, патологией крови.

Правила назначения и дозирования противовоспалительных лекарств

Для каждого пациента врачи Юсуповской больницы подбирают наиболее эффективное НПВС с наилучшей переносимостью. В качестве противовоспалительных лекарств используют неселективные нестероидные противовоспалительные средства. Ревматологи при назначении НПВС учитывают, что обезболивающий эффект наступает быстро, а противовоспалительное действие наблюдается спустя 10-14 дней регулярного приёма препаратов. При назначении напроксена или оксикамов наиболее выраженный противовоспалительный эффект на 2-4 неделе.

Начинают терапию с минимальных эффективных доз НПВС. При хорошей переносимости препарата через 2-3 дня суточную дозу повышают. Терапевтические дозы НПВС находятся в широком диапазоне. В последние годы наметилась тенденция к увеличению разовых и суточных доз НПВС, характеризующихся наиболее хорошей переносимостью (напроксена, ибупрофена). При лечении аспирином, индометацином, фенилбутазоном, пироксикамом врачи ограничиваются минимальными дозами препаратов. У некоторых пациентов лечебный эффект достигается только при использовании высоких доз НПВС.

При длительном терапевтическом курсе НПВС принимают после еды. Для получения быстрого обезболивающего и жаропонижающего эффекта предпочтительнее назначать НПВС за 30 минут до или через 2 часа после еды, запивая стаканом воды. Для профилактики эзофагита пациентам рекомендуют после приёма препаратов в течение 15 минут не принимать горизонтального положения.

При выраженной утренней скованности врачи советуют принимать быстро всасывающиеся из желудка НПВС сразу после пробуждения или назначают длительно действующие препараты на ночь. Наибольшей быстротой всасывания в пищеварительном тракте и более быстрым наступлением эффекта обладают кетопрофен, диклофенак-калий, напроксен-натрий, водорастворимый («шипучий») аспирин.

Для достижения максимального терапевтического действия с минимальными побочными эффектами врачи применяют монотерапию НПВС. Одновременное применение двух или более НПВС считается не целесообразным по следующим причинам:

• Отсутствие доказательной базы эффективности таких комбинаций;
• Снижение концентрации некоторых препаратов в крови (ацетилсалициловая кислота снижает концентрацию диклофенака, индометацина, пироксикама напроксена, ибупрофена), что ведёт к ослаблению терапевтического эффекта;
• Возрастание степени риска развития нежелательных реакций (исключением является возможность применения парацетамола в сочетании с другим нестероидным противовоспалительным средством для усиления обезболивающего действия).

Некоторым пациентам назначают 2 НПВС в разное время суток (препарат, быстро всасывающийся из желудка – утром и днём, а действующий длительно – на ночь).

Лекарственные взаимодействия НПВС

Довольно часто пациентам, которые получают НПВС, врачи Юсуповской больницы назначают и другие лекарственные препараты. При этом обязательно учитывают возможность их взаимодействия друг с другом. НПВС усиливают действие непрямых антикоагулянтов и препаратов, снижающих уровень глюкозы в крови при их приёме внутрь.
  
Нестероидные противовоспалительные средства ослабляют действие препаратов, снижающих артериальное давление, повышают токсичность антибиотиков-аминогликозидов, дигоксина. Врачи избегают одновременного назначения НПВС и мочегонных препаратов ввиду ослабления диуретического эффекта и риска развития почечной недостаточности. В этом плане наиболее опасной является комбинация индометацина с триамтереном.

Антациды, содержащие алюминий (альмагель, маалокс) и холестирамин ослабляют всасывание НПВС в пищеварительном тракте. Сопутствующее назначение таких антацидов требует увеличения дозы НПВС. Холестирамин и НПВС можно принимать с интервалом в 4 часа. Всасывание НПВС в желудочно-кишечном тракте усиливает натрия бикарбонат (пищевая сода).

Противовоспалительный эффект НПВС увеличивают «медленно действующие» противовоспалительные средства (аминохинолины, препараты золота) и глюкокортикоидные гормоны. Обезболивающее действие НПВС усиливают седативные препараты и наркотические анальгетики.

Не стоит забывать, что НПВС только убирают симптомы болезни. При неконтролируемом приёме нестероидных противовоспалительных средств болезнь может прогрессировать. Получить консультацию по поводу лечения НПВС можно, записавшись на приём онлайн или позвонив по телефону контакт-центра Юсуповской больницы. Врачи после проведенного комплексного обследования и установки точного диагноза подберут наиболее эффективные и безопасные НПВС нового поколения.