Общее обезболивание в хирургии показания противопоказания

В зависимости от вида операции применяется обезболивание:

• • общее;
• • региональное;
• • местное.

Общее обезболивание предусматривает выключение болевой чувствительности всего тела и расслабления мускулатуры, однако сопровождается угнетением сознания.

При региональной анестезии обезболивающий эффект распространяется на область тела, иннервируемую нервными стволами, подвергнутыми воздействию анестетиков.

Местная анестезия обеспечивает выключение болевой чувствительности на уровне нервных стволов или их окончаний в месте введения анестетика.

Общее обезболивание

Общее обезболивание или наркоз (оцепенение, функциональный паралич нервной системы) – состояние, характеризующееся временным выключением сознания, болевой чувствительности, рефлексов, расслаблением скелетной мускулатуры, вызванное воздействием наркотических веществ на центральную нервную систему.

Служба, обеспечивающая общее обезболивание, называется анестезиологией.

Основной задачей анестезиологического пособия являются предупреждение и лечение вредных последствий хирургического вмешательства на организм. Оно включает:

• • предоперационную подготовку;
• • проведение анестезии;
• • выведение больного из анестезии.

Все способы общей анестезии делятся на ингаляционные и неингаляционные.

При ингаляционной анестезии наркотическое вещество поступает в организм через дыхательные пути. Разновидности ингаляционного способа:

• • масочный;
• • эндотрахеальный;
• • эндобронхиальный.

При неингаляционной анестезии наркотическое вещество вводится в организм, минуя дыхательные пути. Наиболее удобный и распространенный способ введения – внутривенный. Возможно внутримышечное, подкожное, пероральное введение введение наркотических препаратов.

Маленьким пациентам в качестве анестезии может применяться прямокишечный способ введения препарата (хлоралгидрат в свечах).

К разновидностям общей анестезии относятся следующие:

• • рауш-наркоз – анестезия в фазе аналгезии;
• • мононаркоз – применение одного наркотического препарата на протяжении всей операции;
• • базисный наркоз – наркотическое состояние на протяжении всей операции обеспечивается одним из наркотических препаратов. Такой наркоз поверхностный. Он не обеспечивает необходимую анестезию в области операционного поля и релаксацию мускулатуры на определенных этапах операции, поэтому потенцируется введением других препаратов, что позволяет уменьшить количество основного наркотического препарата;
• • комбинированный наркоз – применение на разных этапах операции разных наркотических препаратов.
• • многокомпонентный наркоз – сочетание на разных этапах операции различных препаратов и методов, оказывающих сугубо специфическое действие (расслабление мышц, управляемая гипотония или гипотермия), позволяющее уменьшить количество и токсичность наркотических препаратов, кровопо- терю, гипоксию мозга.

По применению на разных этапах операции различают наркоз:

• • вводный (всегда кратковременный) – применяется с целью облегчения засыпания и устранения неприятных ощущений (удушья), исключает стадию возбуждения. Для вводного наркоза применяются два метода:
  • – внутривенный (гексенал или тиопентал-натрия в 1-
  • 2,5 %-ном растворе. Общая доза барбитуратов не должна превышать 1 г). Больной засыпает, глазные яблоки становятся в центральное положение, угнетаются роговичные рефлексы. В этот период требуется строгий контроль АД, дыхания, пульса, так как может развиться гипотония, ларингоспазм, фибрилляция желудочков;
  • – ингаляционный (масочный) вводный наркоз с применением смеси закиси азота и кислорода (2 : 1; 3 : 1) с добавлением фторотана 1,5-2,5 об%, этрана 2-3 об%, наркотических анестетиков и т.д. Масочный вводный наркоз чаще применяется у детей. Перед интубацией проводится повышенная оксигенация пациента, вводится релаксант короткого действия (дитилин 2 мг/кг);
• • поддерживающий (главный, основной) наркоз – наркоз в течении всей операции.

Различают и другие виды общей анестезии. Наиболее распространенной является нейролептаналгезия – сочетание нейролептических (дроперидол 2,5 мг/мл) и обезболивающих (фентанил 0,005 мг в 1 мл) средств. Брадикардия и саливация (побочное действие фентанила) снимается атропином.

Из неингаляционных способов введения анестетика наиболее удобен внутривенный, но он уступает ингаляционному по управляемости.

Ингаляционный способ анестезии. В настоящее время масочный способ введения наркотического препарата применяется относительно редко. Основным видом обезболивания является эндотрахеальный способ введения анестетика.

Препараты для ингаляционного способа анестезии:

• • закись азота (веселящий газ) – бесцветный газ, не горит, не дает возбуждения. Недостаток – слабый, а при концентрации 80 % и более дает удушье. Применяется с релаксантами, хорош для вводного наркоза;
• • фторотан – бесцветный, не горит, имеет приятный запах, не дает возбуждения, сильнее эфира, не взрывоопасен, дает быстрый наркотический эффект. Недостаток – гепатотоксичен, ухудшает сократимость миокарда;
• • циклопропан – взрывоопасен, нельзя работать коагулятором, может вызвать фибрилляцию сердца;
• • этран – обладает качествами фторотана, но отрицательное влияние на организм менее выражено. При введении в наркоз доза 3,5-4,5 об%, для поддержания – 1-1,5 об% (при сочетании с закисью азота);
• • форан (изофлуран) – синтетический галогеносодержащий анестетик, сочетающий в себе положительные свойства предшественников, обладая при этом минимальными отрицательными свойствами.

Стадии анестезии. Основоположником теории наркоза является Н.И. Пирогов, подробно описавший стадии эфирного наркоза.

Стадия аналгезии: затемнение сознания, исчезновение боли. Мышечный тонус сохранен, частота пульса и АД не изменены, зрачок узкий, рвоты нет, конъюнктивальный и роговичный рефлексы сохранены.

Стадия возбуждения: появляется двигательная активность, боли нет, повышаются АД и мышечный тонус, секреция слизистых. Глазные яблоки плавают, роговичный рефлекс уменьшается, конъюнктивальный исчезает. Часто бывает рвота!

Хирургическая стадия разделяется на 4 уровня:

• • сознания и боли нет. Мышечный тонус сохранен. Зрачок узкий, роговичный рефлекс значительно снижен, рвоты нет. На разрез кожи больной реагирует;
• • те же признаки, но менее выражены. Движения глазных яблок нет. Тонус мышц сохранен, но может быть западение языка;
• • АД несколько снижается, пульс замедлен, дыхание поверхностное. Мышцы полностью расслаблены. Зрачки узкие, роговичный рефлекс отсутствует. На разрез кожи реакции нет;
• • передозировка – АД падает, резкое угнетение дыхания, зрачки расширяются. Пульс слабый, частый.

Стадия пробуждения: прекращение введения анестетика способствует постепенному восстановлению временно утраченных функций. Наступает при условии отсутствия передозировки препарата.

Глубину торможения ЦНС во время анестезии можно представить в виде табл. 3.

Применяемые современные препараты не обладают возбуждающим действием, позволяют работать с коагулятором (не взрывоопасны), сильнее эфира и менее токсичны, имеют свои особенности на разных стадиях наркоза, однако положения теории наркоза, заложенные Н.И. Пироговым, соблюдаются и теперь.

В настоящее время операции выполняются с помощью комбинированной общей анестезии на менее опасных уровнях (1-2) хирургической стадии, достигая полного обезболивания введением фентанила (морфина), а расслабления мускулатуры- мышечными релаксантами.

Весь процесс общей анестезии включает этапы: вводный наркоз, базис-наркоз и выведение из наркоза. В зависимости от поставленных задач производится раздельная интубация бронхов, анестезия сочетается с управляемой гипотермией и гипотонией, искусственным кровообращением и т.д.

Подготовка пациента к общей анестезии. Подготовка начинается со знакомства с пациентом и направлена на получение сведений:

• • о предшествующих операциях и применяемом при этом обезболивании;
• • сопутствующих заболеваниях;

Таблица 3. Стадии и уровни общей анестезии

-о

• • лекарственной аллергии и других ее видах;
• • переливании крови в прошлом;
• • беременностях;
• • вредных привычках;
• • состоянии жизненно важных органов и систем;
• • строении шеи, состоянии полости рта;
• • форме и размерах зрачков, их реакции на свет, роговичных рефлексах.

Основываясь на полученных сведениях о пациенте, определяется объем предоперационной подготовки, метод анестезии и степень операционного риска.

Премедикацию-непосредственную подготовкукоперации- начинают накануне и продолжают утром в день операции. Ее выполняет палатная сестра хирургического отделения. Цель: подавить или значительно снизить психоэмоциональные реакции и реакции со стороны вегетативной нервной системы.

На ночь назначаются седативные (седуксен, элениум), снотворные (фенобарбитал) препараты. Утром – дезинфекция полости рта, удаляются зубные протезы, при необходимости промывается желудок (уделяется особое внимание). За 30- 40 мин до операции выполняется премедикация (промедол, димедрол, атропин-стандарт.)

Интубация дыхательных путей может быть через рот и ин- траназально. Проведение интубационной трубки в трахею за голосовые связки – эндотрахеальная интубация. При проведении трубки в один из бронхов – эндобронхиальная интубация.

Для проведения интубации необходимы:

• • ларингоскоп с прямым и изогнутым клинками;
• • интубационные трубки разных диаметров;
• • жесткий проводник;
• • аппарат для ИВ Л;
• • отсос;
• • набор стерильных катетеров для аспирации слизи и т.д.;
• • набор медикаментов для введения, ведения наркоза и купирования возможных осложнений.

Контроль состояния больного во время общей анестезии. Сестра-анестезистка начинает заполнять наркозную карту еще до операции: вносит паспортные данные, диагноз, отмечает рост, вес, группу крови и резус, анестетик, название аппарата и тип дыхательного контура.

Во время проведения общей анестезии осуществляется контроль по следующим показателям:

• • цвет и влажность кожных покровов;
• • каждые 5 мин измеряется АД (в карте отмечается графически), пульс, ЦВД, ЧД (при спонтанном дыхании). При ИВЛ – ДО и МОД, давление на вдохе и выдохе;
• • реакция зрачков на свет, их размеры;
• • объем кровопотери;
• • почасовой диурез.

В наркозную карту вносит данные о составе газовонаркозной смеси и ее расходе, о внутривенных анестетиках, миорелаксантах, аналгетиках, перелитых во время операции растворах, крови и других медикаментах.

После окончания операции наркозная карта вклеивается в историю болезни.

Современная наркозная аппаратура позволяет осуществлять вспомогательную ИВЛ в сочетании с ингаляционной терапией (стимуляция кашля, расправление ателектазов, разжижение мокроты, увлажнение дыхательных путей) в режиме ПДКВ. Важной особенностью наркозно-дыхательной аппаратуры является способность системы откликаться на собственное усилие вдоха больного.

Положительное давление в конце выдоха позволяет повысить среднее давление в дыхательных путях (норма 1-5 см водного столба), требует меньших дыхательных объемов, способствует устранению ателектазов и уменьшает шунтирование крови.

Следует помнить, что при ИВЛ увеличивается мертвое пространство, ухудшается вентиляция периферических отделов легких в случаях недостаточного ДО и может явиться причиной разрыва легочной ткани при большом ДО.

Неингаляционный способ общей анестезии. Неингаляционный наркоз известен еще со времен Н.И. Пирогова.

Виды неингаляционного наркоза:

• • внутривенный;
• • внутримышечный;
• • прямокишечный;
• • пероральный и др.

Наиболее распространенными являются внутривенный и внутримышечный способы введения наркоза.

Следует помнить, что при любом виде неингаляционного наркоза должно быть готово все необходимое для ИВЛ.

Препараты для внутривенного введения анестезии:

• • барбитураты. Способность барбитуратов вызывать быстрый и приятный сон делает их незаменимыми на вводном этапе анестезии. Противопоказаны при нарушениях функции печени, почек, коллапсе, воспалительных заболеваниях носоглотки. Антогонист – бемегрид. Представителями этой группы являются:
  • – гексенал выпускается в виде сухого белого порошка по 1 г во флаконе. Препарат нестойкий после разведения, поэтому приготовление растворов производится накануне. Разводится в 100 или 50 мл воды для инъекций или физиологического раствора (1 и 2 %-ный растворы). Внутривенно вводится медленно (1 мл/мин) для избежания гипотонии и угнетения дыхания. Высшая разовая и суточная доза у взрослых – 1000 мг (список Б);
  • – тиопентал натрия – по фармакологическим свойствам близок к гексеналу, действует сильнее, но обладает более выраженное влияние на блуждающий нерв, может вызвать ларингоспазм. Для внутривенного введения применяется 1-
  • 2,5 %-ный раствор и 1 %-ный – детям. Для ректального применения используется теплый 5 %-ный раствор из расчета по 0,04 г (детям до Злет), 0,05 г (в возрасте 3-7 лет) на 1 год жизни. Нельзя смешивать с дитилином, пентамином, арфонадом, аминазином, дипразином – выпадает осадок. Высшая разовая доза для взрослых в вену – 1000 мг (список Б);
• • небарбитуровые препараты:
• – кетамин (калипсол, кеталар). Белый, легко растворимый в воде порошок. При введении в вену (мышцу) оказывает быстрый и непродолжительный эффект: при однократном введении в вену в дозе 2 мг/кг хирургическая стадия наркоза наступает через 1-2 мин и длится 10—15 мин. Применяется для вводного и основного наркоза. Доза для мышечного введения составляет 6 мг/кг. Нельзя смешивать с барбитуратами – выпадает в осадок. Противопоказан при нарушении мозгового кровообращения, гипертонии, эклампсии. При венном введении может быть боль и покраснение по ходу вены. Часто бывают галлюцинации и непроизвольные движения. Антогонист – бемегрид. Выпускается во флаконах по 10 мл (в 1 мл – 50 мг) и 20 мл (в 1 мл – 10 мг) (список А);
• – сомбревин – маслянистая жидкость, требуется специальный растворитель. Препарат сверхкороткого действия (20- 40 с после венного введения). Средняя доза – 5-10 мг/кг, взрослым вводится в виде 5 %-ного раствора. Противопоказан при печеночно-почечной патологии, шоке (список Б);
• – диприван – не дает возбуждения, пробуждение наступает быстро и без психоэмоциональных реакций, но снижает давление, вызывает брадикардию и угнетает дыхательный центр. В вену вводится шприцем (2-2,5 мг/кг) и капельно на 5 %-ном растворе глюкозы из расчета 4-8 мг/кг;
• – натрия оксибутират – оказывает антигипоксическое и противошоковое действие. Применяется для вводного и базисного наркоза, может использоваться и для мононаркоза при небольших операциях. Не рекомендуется применять при гипокалиемии. Внутривенно вводится медленно (1-2 мл/мин) на растворе 5 %-ной глюкозы в дозе 50-120 мг/кг, сочетается с барбитуратами. Внутримышечно при мононаркозе вводят 120-150 мг/кг. Выпускается в ампулах по 10 мл 20 %-ного раствора (список Б).

Тотальная внутривенная анестезия (ТВВА). Метод использует потенцирующий эффект от сочетанного применения препаратов различных групп, что позволяет при небольших дозах каждого препарата достигнуть требуемого эффекта.

Нейролептаналгезия. Нейролептаналгезия – анестезия без применения барбитуратов. При этом методе обезболивание достигается применением сильно действующих аналгетиков в сочетании с нейролептиками. В качестве обезболивающего препарата применяется фентанил (1 мл/кг веса), превосходящий по эффективности морфин во много раз. Побочные эффекты: снижение АД, замедление пульса и угнетение дыхания устраняются введением атропина и медленным (в течение 5- 7 мин) его введением. Седативный эффект достигается дропе- ридолом. Сочетание фентанила и дроперидола называется та- ламоналом.