Операция при водянке яичка противопоказания

Показания, этапы, техника операции при водянке яичка

а) Показания для операции при водянке яичка:

– Плановые: при установлении диагноза и соответствующих симптомах.

– Противопоказания: в течение первых 2 лет жизни (открытый processus vaginalis брюшины обычно облитерируется спонтанно).

– Альтернативные операции: отсутствуют.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:

– Повреждение яичка (1% случаев)

– Повреждение семенного канатика (1% случаев)

– Одновременно может быть проведена операция по поводу паховой грыжи.

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация). Эпидуральная, спинальная или местная анестезия – возможный выбор для взрослых.

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Оперативный доступ при водянке яичка. Поперечный или наклонный разрез у основания мошонки.

ж) Этапы операции:

– Доступ

– Выделение водяночного мешка

– Вскрытие водяночного мешка

– Резекция водяночного мешка

– Выворачивание водяночного мешка

– Диссекция processus vaginalis у ребенка

– Перевязка основания processus vaginalis

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:

– Врожденная водянка оболочек яичка у ребенка всегда общается с брюшной полостью.

– Водянка оболочек яичка у ребенка оперируется, как паховая грыжа.

и) Меры при специфических осложнениях. Послеоперационный эпидидимит: охлаждение, возвышенное положение, антибиотики, исключите перекрут яичка (допплерография).

к) Послеоперационный уход после операции на водянке яичка:

– Медицинский уход: удалите активный дренаж на 1-2-й день.

– Активизация: сразу же.

– Период нетрудоспособности: до 1 недели.

л) Этапы и техника операции при водянке яичка:

1. Доступ

2. Выделение водяночного мешка

3. Вскрытие водяночного мешка

4. Резекция водяночного мешка

5. Выворачивание водяночного мешка

6. Диссекция processus vaginalis у ребенка

7. Перевязка основания processus vaginalis

1. Доступ. Разрез кожи у основания мошонки выполняется параллельно кожным складкам. В случае необходимости, расширьте разрез вниз на мошонку; возможен низкий поперечный паховый разрез.

2. Выделение водяночного мешка. Семенной канатик изолируется и берется на резиновую держалку. Яичко с оболочками и водяночным мешком выводится из мошонки в рану. Яичко можно вывести через кожный разрез простым надавливанием. Соединительнотканные спайки с мошонкой могут потребовать их острого разделения.

3. Вскрытие водяночного мешка. При удерживании содержимого мошонки рукой оболочки яичка рассекаются скальпелем. Здесь необходим тщательный гемостаз. Жидкость аспирируется из водяночного мешка, края которого захватываются зажимом.

4. Резекция водяночного мешка. При использовании техники Бергманна предпринимается попытка максимально возможной резекции водяночного мешка. Водяночный мешок последовательно раскрывается и захватывается зажимами. Tunica vaginalis резецируется до сосудов. Здесь также необходим тщательный гемостаз. После резекции влагалищной оболочки вводится активный дренаж, и внутренняя семенная фасция закрывается отдельными швами (3-0 PGA). Операция заканчивается швами подкожного слоя и кожи.

5. Выворачивание водяночного мешка. Техника Винкельмана ограничивается выворачиванием и сшиванием вскрытого водяночного мешка. Цель операции состоит в том, чтобы внутренняя поверхность водяночного мешка стала внешней. Этот метод может быть объединен с техникой резекции по Бергманну. Операция заканчивается активным дренированием и послойным ушиванием раны.

6. Диссекция processus vaginalis у ребенка. Доступ к водяночному мешку у ребенка такой же, как при паховой грыже. Важна тщательная диссекция тонкого открытого processus vaginalis и его отделение от сосудов и семявынося-щего протока. С этой целью под отросток подводятся ножницы, и он пересекается.

7. Перевязка основания processus vaginalis. Диссекция продолжается до внутреннего пахового кольца. Из-за тонкости структур рекомендуется выполнять тупую диссекцию.

У внутреннего пахового кольца техника аналогична таковой при работе с грыжевым мешком (то есть, перевязка с прошиванием у основания и отсечение). Водяночный мешок, найденный в мошонке, вкрывается, частично резецируется и оставляется открытым. У детей операция Бергманна или Винкельмана не показана. Ушивание внутреннего пахового кольца производится обычным способом.

– Также рекомендуем “Показания, этапы и техника операции стерилизации мужчин (вазэктомии)”

Оглавление темы “Этапы и техника операций”:

1. Показания, этапы и техника удаления надпочечника – адреналэктомии
2. Показания, этапы и техника лапароскопической адреналэктомии
3. Показания, этапы и техника удаления геморроя (геморроидэктомии по Майлзу-Гэбриэлу)
4. Показания, этапы и техника вскрытия перианального абсцесса
5. Показания, этапы и техника операции при свище прямой кишки
6. Показания, этапы и техника операции при перианальном тромбозе
7. Показания, этапы и техника операции при анальной трещине
8. Показания, этапы и техника операции при эпителиальном копчиковом ходе
9. Показания, этапы и техника операции при водянке яичка
10. Показания, этапы и техника операции стерилизации мужчин (вазэктомии)

Существуют консервативные способы лечения гидроцеле, но полностью решить проблему может только оперативное вмешательство. В настоящее время применяется несколько действенных методов устранения водянки яичка. Операция не относится к разряду сложных и способна избавить мужчину от неприятного заболевания без риска для здоровья.

Хирургическое лечение гидроцеле

При гидроцеле (водянке яичка) происходит скопление избыточной жидкости между оболочками тестикулы. Характер и объём этой жидкости могут быть различными.

Заболевание может возникать у мальчиков первого года жизни или у взрослых в возрасте от 20 до 40 лет.

Встречается при рождении у примерно 10–15% мальчиков, но проходит без лечения в первые месяцы жизни.

У подростков и мужчин при наличии гидроцеле небольших размеров применяется консервативное лечение:

• медикаментозная терапия,
• пункция, при которой удаляется жидкость из яичка,
• применение суспензория (бандажа для мошонки).

Если консервативное лечение не помогает или даёт временный эффект, назначается хирургическая операция.

Операция по устранению гидроцеле проводится амбулаторно и не требует госпитализации.

Показания к оперативному вмешательству

Осложнения, при которых операция назначается в обязательном порядке:

• выраженный болевой синдром в области яичка,
• снижение половой функции,
• наличие паховой грыжи,
• вторичное гидроцеле, вызванное перекрутом или раком яичка,
• водянка яичка больших размеров.

Болевой синдром в мошонке — тревожный сигнал для мужчины, при котором следует экстренно обратиться к врачу.

При развитии гидроцеле у мальчиков в возрасте до двух лет хирургическое лечение не производится, применяется выжидательная тактика. Часто в таком возрасте признаки патологии исчезают самостоятельно.

Если симптоматика гидроцеле не проходит у ребёнка до двух лет, применяется медикаментозная терапия в течение 3–4 месяцев. При её неэффективности рекомендуется оперативное вмешательство.

У взрослых водянка обычно самостоятельно не исчезает, имеет тенденции к прогрессированию.

Можно ли отказаться от операции

Часто взрослые мужчины или родители маленьких пациентов отказываются от проведения операции, несмотря на рекомендации врача. Но следует помнить, что в запущенном состоянии гидроцеле вызывает серьёзные осложнения:

• гематоцеле — накопление крови между оболочками яичка,
• пиоцеле — образование гноя под влагалищной оболочкой, происходит покраснение и воспаление мошонки, появляются симптомы интоксикации организма (высокая температура, тошнота, рвота), болезнь может распространиться на здоровые органы,
• разрыв гидроцеле, если между оболочками яичка скопился большой объём жидкости,
• возникновение камней в скопившейся жидкости.

Своевременное хирургическое лечение сохранит пациенту здоровье и предотвратит развитие осложнений.

Виды хирургического вмешательства

Операция на гидроцеле производится двумя основными способами:

• при помощи разреза (классические хирургические операции),
• при помощи проколов (малоинвазивные вмешательства).

Выбор метода операции осуществляется после полного медицинского обследования и зависит от факторов:

• общего физического состояния пациента,
• объёма скопившейся жидкости между оболочками яичка,
• возраста больного,
• наличия или отсутствия противопоказаний.

Особенности анестезии

При проведении операции у детей применяется общая анестезия, которая влияет на работу центральной нервной системы и выключает сознание ребёнка на определённый промежуток времени. Общий наркоз бывает двух видов:

• ингаляционным, при котором из специальной маски в дыхательные пути поступает смесь газов, через 30–40 секунд после начала выполнения наркоза пациент засыпает,
• парентеральным, когда лекарственное средство вводится через катетер, установленный в вену.

Уколы у детей обычно вызывают панику. Чтобы не допустить стрессовой ситуации для ребёнка, часто используют комбинированный вариант анестезии:

1. Сначала применяют кратковременный ингаляционный наркоз.
2. Когда малыш засыпает, подключают внутривенную анестезию, которая делает обезболивание более эффективным.

На протяжении всего периода хирургического вмешательства производится мониторинг сердцебиения и артериального давления ребёнка.

При оперировании взрослых пациентов используется местная анестезия:

1. В область, где будет производиться разрез тканей, подкожно вводится обезболивающее вещество.
2. При помощи уколов анестетика обезболивается толща семенного канатика, боковая, передняя и задняя поверхность мошонки.

Наиболее часто для местной анестезии используют раствор Новокаина.

Общие противопоказания

Хирургическое вмешательство не производится, если у пациента выявлены проблемы со здоровьем:

• острые воспалительные процессы,
• обострившиеся хронические заболевания,
• плохая свёртываемость крови.

Если во время операции будет применяться общий наркоз, учитываются следующие отклонения от нормы:

• нарушение работы сердечно-сосудистой системы,
• болезни лёгких,
• неврологические заболевания.

Подготовительный этап

Исход операции во многом зависит от правильной подготовки пациента. Для уточнения диагноза и выявления возможных патологий больной проходит тщательное медицинское обследование.

Исследования, которые выполняются перед оперативным вмешательством, включают в себя:

• общий анализ крови,
• биохимическое исследование крови,
• общий анализ мочи,
• электрокардиограмму,
• рентгеновское исследование грудной клетки,
• пальпаторное исследование яичек — при помощи пальпации врач может определить вид гидроцеле, фазу развития заболевания,
• диафаноскопию — визуальное исследование мошонки при помощи специального фонарика, проводит врач-уролог,
• ультразвуковое исследование мошонки, при помощи которого определяют объём жидкости в яичке, производится осмотр придатков,
• магнитно-резонансную томографию наружных половых органов (проводят при подозрении на аномалии их строения).

Требования к взрослому пациенту перед операцией при использовании местной анестезии:

• сбрить волосы в области паха,
• на протяжении 24 часов до операции не принимать алкоголь,
• за 4 часа до операции прекратить приём любой жидкости и еды,
• перед началом процедуры опорожнить мочевой пузырь.

Подготовка маленьких детей к операции с применением общего наркоза осуществляется следующим образом:

• При нахождении ребёнка на грудном вскармливании последний приём пищи производится не позднее чем за 6 часов до операции. Для детей, находящихся на искусственном вскармливании, временной интервал увеличивается до восьми часов.
• За 4 часа до начала операции прекращается потребление ребёнком любой жидкости.

Традиционные хирургические операции

Существует несколько методик выполнения операций по устранению гидроцеле.

Методика Росса

Методика Росса используется при врождённой сообщающейся водянке яичка у детей.

Во время внутриутробного развития яичко формируется в забрюшинной области. По влагалищному отростку происходит его перемещение из брюшной полости в мошонку. При нормальном развитии половой системы к моменту рождения ребёнка влагалищный отросток полностью закрывается. При нарушении процесса закрытия возникает сообщающаяся водянка яичка.

Единственным противопоказанием для проведения операции по Россу является плохая свёртываемость крови.

Основные задачи операции:

• ликвидировать проток между брюшной полостью и яичком,
• создать оптимальные условия для оттока жидкости из мошонки.

Процесс хирургического вмешательства состоит из следующих этапов:

1. Разрезается кожный покров в паховой области.
2. Производится поэтапное рассечение тканей мошонки.
3. Хирург выделяет семенной канатик и далее вместе с яичком выводит его из раны наружу.
4. Выделяется влагалищный отросток. Производится его перевязка в двух местах. Часть отростка, находящаяся между местами перевязки, иссекается.
5. В оболочке яичка делается отверстие, через которое будет вытекать жидкость.
6. Яичко и семенной канатик возвращаются в мошонку.
7. На месте разреза выполняется шов.
8. Рана закрывается стерильной повязкой.

Хирургическая операция по методике Росса длится 30–40 минут. После оперативного вмешательства ребёнок находится в стационаре 10–12 часов. Дальнейшая реабилитация проходит дома под наблюдением участкового педиатра.

Операция по Винкельману

Наиболее распространённый способ устранения гидроцеле — операция Винкельмана. Применяется у взрослых и детей при небольшой водянке яичка без сопутствующих осложнений.

Противопоказания для проведения хирургического вмешательства:

• большой объём жидкости, скопившейся между оболочками яичка,
• наличие паховой или пупочной грыжи,
• перекрут семенного канатика.

Ход операции:

1. Разрезается кожный покров передней поверхности поражённой части мошонки. Длина разреза может варьироваться от 3 до 8 сантиметров.
2. Не выходя за пределы кожного разреза, рассекается влагалищная оболочка яичка.
3. При помощи шприца прокалывается водяночный мешок и удаляется жидкость.
4. Яичко извлекается из мошонки. Рассечённая оболочка выворачивается. Яичко исследуется визуально и пальпаторно. При нахождении серьёзных патологий оно может быть удалено. Такой возможный исход операции всегда обсуждается с пациентом на предварительной консультации.
5. Края оболочки заводятся за яичко и семенной канатик, соединяются при помощи узловых швов.
6. Яичко помещается в мошонку. Рана зашивается.
7. На мошонку накладывается давящая повязка, которая поддерживает яички в приподнятом положении.

Операция по Винкельману относится к разряду травматичных и может сопровождаться осложнениями:

• нарушением оттока лимфы,
• развитием воспаления яичка (орхита),
• образованием гематом в прооперированной области,
• разрывом кровеносных сосудов.

Преимущество метода — полное отсутствие рецидивов заболевания. Применяемый способ сшивания оболочек яичка исключает дальнейшее накопление жидкости.

Хирургическое вмешательство способом Бергмана

Методика Бергмана применяется у детей и взрослых при водянке яичка значительных размеров.

Ход операции:

1. Доступ к яичку осуществляется через разрез мошонки.
2. Яичко достаётся из мошонки. Для удаления жидкости используется шприц.
3. Влагалищная оболочка рассекается и частично удаляется.
4. Края влагалищной оболочки сшиваются.
5. Яичко возвращается на место. На место разреза накладывается шов.
6. Рана закрывается стерильной повязкой.

Операция Бергмана — эффективный способ лечения водянки. При большой величине отёка или осложнениях только этот метод гарантирует результат.

Устранение гидроцеле с применением техники Лорда

Технику Лорда используют при оперировании гидроцеле небольших размеров.

Преимущества применяемой методики:

• низкая травматичность операции (техника Лорда практически исключает риск повреждения кровеносных и лимфатических сосудов),
• возможность применения метода у пациентов с плохой свёртываемостью крови.

Недостатки способа Лорда:

• не используется при гидроцеле больших размеров,
• высокая стоимость операции.

Во время проведения операции по методике Лорда яичко не выводится в рану, что предотвращает нарушение кровообращения в мошонке.

Техника выполнения хирургического вмешательства:

1. Выполняется местная анестезия.
2. Разрезается кожный покров мошонки. Длина разреза составляет 4–5 сантиметров. В пределах кожного разреза послойно рассекаются ткани до влагалищной оболочки.
3. Влагалищная оболочка прокалывается, жидкость удаляется.
4. Производится разрез влагалищной оболочки. На оболочку накладывается восемь гофрирующих швов.
   
5. Кожный покров мошонки ушивается.
6. На рану накладывается антисептическая повязка.

Таблица: вероятность развития осложнений после применения различных методик устранения гидроцеле

Малоинвазивные операции

Хирургическая операция — «золотой стандарт» лечения гидроцеле. Однако современная медицина постоянно развивается, появляются новые способы вмешательства, применение которых снижает вероятность развития побочных эффектов.

Эндоскопическая склеротерапия

Склеротерапия — атравматичный метод лечения гидроцеле. Суть его заключается в введении в полость гидроцеле особых веществ — склерозантов — которые вызывают изменения, проще говоря, сморщивание расширенной оболочки яичка.

В качестве склерозанта используются вещества:

• Тетрациклин. Преимущество — невысокая стоимость. Недостатки — частые рецидивы водянки яичка, высокий риск осложнений. В настоящее время используется редко.
• Раствор полидоканола. Успех лечения этим склерозантом превышает 95%.
• Фибриновый клей. Считается самым безопасным склерозантом, но редко применяется из-за высокой стоимости.
• ОКВ-432. Редко вызывает рецидивы заболевания, но может стать причиной воспалительных процессов и лихорадки.

Преимущества склеротерапии:

• короткий реабилитационный период,
• отличный косметический эффект,
• редкие рецидивы (2–3%),
• невысокая стоимость процедуры.

Несмотря на достоинства склеротерапии, метод имеет и значительные недостатки:

• Отрицательно влияет на репродуктивную функцию. В связи с этим не применяется у детей и подростков, а также у мужчин, которые планируют иметь потомство.
• Не применяется для устранения гидроцеле больших размеров.
• Нельзя использовать для лечения сообщающегося гидроцеле, при котором склерозирующее вещество может проникнуть в брюшную полость.
• После процедуры могут развиваться осложнения (выраженный болевой синдром, повышение температуры тела).

Техника выполнения склеротерапии:

1. Кожный покров мошонки обезболивается при помощи местной анестезии.
2. Шпицем прокалывается кожа мошонки, игла вводится в полость гидроцеле.
3. Удаляется скопившаяся жидкость.
4. В область гидроцеле вводится специальный раствор (склерозант), под воздействием которого оболочки яичка воспаляются. Далее они сморщиваются и рубцуются, полость гидроцеле исчезает.

Через час после окончания процедуры пациент покидает стационар.

Количество используемого склерозанта зависит от размеров гидроцеле: чем значительнее объём водянки яичка, тем больше вводят вещества.

Лапароскопия при гидроцеле

Лапароскопическая операция применяется:

• при двустороннем гидроцеле,
• при одностороннем гидроцеле с осложнениями (наличием пупочной или паховой грыжи, перекруте семенного канатика).

Доступ к области водянки яичка осуществляется через несколько проколов в брюшной стенке. Процесс операции отслеживается при помощи видеооборудования.

При лапароскопии у взрослых применяется местная анестезия. Детей оперируют под общим наркозом.

Этапы оперативного вмешательства:

1. Через пупочное кольцо вводится лапароскоп.
2. В передней брюшной стенке производится несколько проколов, куда устанавливаются троакары. Через них вводятся необходимые лапароскопические инструменты.
   
3. Осуществляется прокол влагалищной оболочки, жидкость из области гидроцеле удаляется.
4. Вокруг влагалищного отростка накладываются швы.
5. Убираются лапароскопические инструменты.
6. На места проколов накладывается антисептическая повязка.

Достоинства лапароскопического вмешательства:

• отличный косметический эффект,
• отсутствие болевого синдрома после