Основные противопоказания к нагрузочному тестированию для спортсменов
Показания
Показания для определения физической работоспособности. Оценка функционального состояния организма, выявление скрытых (латентных) форм заболеваний, особенно сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, нарушение ритма сердца и др.), выбор и коррекция двигательного режима, оптимизация индивидуальных программ физической реабилитации, оценка эффективности курса реабилитационного лечения, определение пригодности к трудовой деятельности (врачебно-трудовая экспертиза). В спортивной медицине определение физической работоспособности проводят для отбора по видам спорта, установления функционального резерва и функциональных способностей кардиореспираторной системы спортсменов, определения эффективности тренировок в определенные периоды тренировочного процесса, составления тренировочных программ, прогнозирования спортивных результатов, особенно в видах спорта, которые способствуют развитию выносливости.
В тех случаях, когда возникает необходимость определить физическую работоспособность или выяснить порог переносимости (толерантности) физической нагрузки у лиц, приступающих к занятиям в различных группах здоровья, следует учитывать противопоказания к проведению тестов на усилие.
Абсолютные противопоказания
Абсолютные противопоказания: острые инфекционные заболевания, а также период реконвалесценции после них; повышение температуры тела, высокая степень коронарной недостаточности (частые приступы стенокардии, быстро прогрессирующая или нестабильная стенокардия, стенокардия покоя); прединфарктное состояние, острый или недавно перенесенный инфаркт миокарда; воспалительные заболевания сердца в активной фазе (острый миокардит, ревмокардит, эндокардит и др.); выраженные нарушения ритма (частые более чем 1:10), групповые экстрасистолы, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия или нарушения проводимости сердца (блокада сердца 11-111 степени); пороки сердца, которые сопровождаются перенапряжением миокарда; недостаточность кровообращения 11Б-111 стадии; тромбофлебит, варикозное расширение (угроза тромбоэмболии); аневризма сердца или сосудов; заболевания дыхательной системы в фазе обострения (хронический бронхит, пневмония, бронхиальная астма и др., при которых выполнение физической нагрузки может спровоцировать спазм бронхов), дыхательная недостаточность 11-111 ст.; злокачественные опухоли; необратимые прогрессирующие процессы (заболевания крови и др.).
Относительные противопоказания: начальный период реконвалесценции после инфаркта миокарда (до 3-х месяцев); синусовая тахикардия (ЧСС более 100 уд/мин); тяжелая форма артериальной гипертензии (АД выше 240/120 мм рт.ст.); синдром WPW (преждевременного возбуждения желудочков); выраженная дилятация сердца; анемия (со снижением содержания гемоглобина менее 6 ммоль/л); дыхательная недостаточность (при снижении ЖЕЛ более 50%); токсикоз беременных; нарушение обмена веществ (сахарный диабет средней тяжести, тиреотоксикоз); нарушения психики; заболевания опорно-двигательного аппарата, нервной или нервно-мышечной системы, которые препятствуют проведению пробы.
Кроме того, особенно осторожно нужно проводить нагрузочное тестирование при гипертонической болезни средней тяжести, стабильной стенокардии, врожденных пороках сердца без перегрузки миокарда, постинфарктном кардиосклерозе, легочной недостаточности без существенного снижения ЖЕЛ, ожирении 11-111 ст., при применении некоторых сердечных препаратов.
Основными противопоказаниями
Основными противопоказаниями для определения физической работоспособности у спортсменов являются острые заболевания (респираторные и др.); повышение температуры тела выше 37,5оС неясной этиологии, частота сердечных сокращений выше 100 в 1 мин в покое, отсутствие разрешения врача принимать участие в тестировании с максимальными нагрузками.
Для проведения нагрузочных тестов и обеспечения их безопасности в кабинете необходимо иметь следующий минимум оборудования: приборы для выполнения нагрузок – разнообразные виды эргометров (велоэргометр, тредбан или тредмил, ступени и др.); аппаратуру для проведения функциональной диагностики (электрокардиограф, пульсовазометр, пневмотахометр, реограф, газоанализаторы и др.); набор медикаментозных средств и аппаратуры для проведения неотложных медицинских мероприятий, включая дефибриллятор и аппарат для искусственной вентиляции легких.
Для проведения тестирования необходим оптимальный микроклимат в помещении (температура воздуха – комфортная 18-22оС; влажность не более 60%; достаточная вентиляция). Кроме того, помещение должно иметь эстетичный вид, необходимо устранить многообразные сигналы (звуковые, и тому подобное), что не касается процесса исследования. Аппаратура, с помощью которой проводится тестирование, должна быть чистой, хорошо заземленной, без громоздкого накопления проводов. Обследуемый должен быть ознакомлен с назначением теста, правилами подготовки к тестированию и необходимыми мерами предосторожности. Исследование желательно проводить в утренние часы после сна, лучше натощак не раньше чем через 1,5-2 часа после завтрака (не допуская переедания). Кроме того, в день исследования не рекомендуется употребление кофе, крепкого чая.
Курение следует прекратить за 1 час до тестирования. Необходимо полностью исключить употребления алкоголя не менее как за 3 суток до дня тестирования. Накануне и в день проведения теста необходимо исключить избыточные физические или эмоциональные нагрузки, которые могут привести к переутомлению. Перед исследованием необходим отдых в течение 30-60 минут. В конце исследования в некоторых случаях необходимо постепенное снижение нагрузки (для предотвращения ортостатической гипотонии), а также ЭКГ-контроль в течение 5-6-ти минут после выполнения нагрузки. При использовании отдельных тестов (Гарвардский степ-тест, беговые тесты Купера и др.) необходимо провести предварительную подготовку в течение 6-8 недель. Лица, которым предстоит тестирование, должны иметь удобную для выполнения движений одежду и обувь. После исследования испытуемый должен отдохнуть в положении лежа или сидя в течение 15-20 мин.
Во время проведения нагрузочных тестов могут использоваться разные варианты нагрузок: непрерывная нагрузка одинаковой мощности, непрерывная нагрузка с равномерным или почти равномерным ростом мощности, ступенчато возрастающая нагрузка, ступенчато возрастающая нагрузка с периодами отдыха.
Важным условием нагрузочного тестирования является возможность точного измерения и дозирования физических нагрузок. Выполняемая работа может измеряться в единицах энергии джоулях (Дж) или килокалориях (ккал). Мощность или интенсивность нагрузки определяется в ваттах (Вт) или килограммометрах за минуту (кгм/мин.) (1 Вт равняется приблизительно 6 кгм/ мин.). Согласно рекомендациям ВОЗ у мужчин необходимо начинать тестирование с 50 Вт, у женщин – с 25 Вт. Наиболее точным является дозирование нагрузок с учетом массы тела. В этом случае начинать тестирование следует с 0,5-1,5 Вт/кг (в зависимости от возраста, пола, физической подготовки и др.), а на следующих ступенях увеличивать нагрузку на 0,5-1 Вт/кг.
Длительность нагрузки на каждой ступени работы зависит от времени достижения стойкого состояния (steady state), то есть стабилизации показателей. У тренированных лиц это состояние наступает приблизительно через 2 минуты, а у нетренированных – в среднем через 4-5 минут от начала выполнения нагрузки определенной мощности. Именно поэтому длительность каждой ступеней нагрузки для тренированных лиц чаще всего (хотя не всегда) составляет 2 мин, а для нетренированных – 4-5 мин.
В клинической практике нагрузочное тестирование проводится для определения порога толерантности к физической нагрузке, то есть определяется способность человека выполнять интенсивную физическую нагрузку без признаков перенапряжения. Появление признаков перенапряжения получило название «порога толерантности». При возникновении хотя бы одного из клинических или функциональных признаков порога толерантности выполнение нагрузки следует немедленно прекратить.
К клиническим признакам порога толерантности относятся жалобы на затрудненное дыхание, особенно при выдохе (что свидетельствует о возможном развитии бронхоспазма), чрезмерная одышка или ощущение удушья, приступ стенокардии, даже без изменений ЭКГ, выраженная усталость, слабость, признаки предобморочного состояния: головокружение, потемнение в глазах, резкая бледность или цианоз, похолодание конечностей, нарушение координации движений (пошатывание, нечеткое выполнение команд), отказ обследуемого от дальнейшего выполнения теста.
Функциональными признаками порога толерантности являются изменения ЧСС (превышение максимально допустимой ЧСС у тренированных 220 минус возраст; у нетренированных, больных и лиц, средних и преклонных лет 200 минус возраст; внезапное уменьшение ЧСС при повышении мощности нагрузки), изменения АД (повышение АД до максимально допустимой границы у тренированных до 240/120 мм рт.ст., у нетренированных, больных и лиц, средних и преклонных лет до 200/100 мм рт.ст., отсутствие изменений или снижение систолического АД более чем на 25% от исходного уровня, при повышении мощности нагрузки, снижение пульсового артериального давления).
Функциональными являются также ЭКГ признаки: нарушение ритма (появление частой (1:10) экстрасистолии, политопной или ранней экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии, трепетания предсердий и др.), нарушение проводимости сердца (появление артиовентрикулярных или вентикулярных блокад); смещение сегмента ST (горизонтальное или серпообразное снижение сегмента более 0,1 мВ на протяжении 0,08 с и более; подъем сегмента более 0,2 мВ в сравнении с показателями в покое); изменения зубца Т (возникновение заостренного и высокого зубца Т с увеличением его амплитуды более чем в 3 раза или на 0,5 мВ в сравнении с исходным уровнем в любом из отведений, особенно отведении V4; уменьшение вольтажа зубца Т более 25% от исходного); изменения зубца R (уменьшение амплитуды зубца R на 50% и более от его величины в состоянии покоя; повышение амплитуды зубца R в сочетании с депрессией сегмента ST); углубление и расширение зубцов Q или QS.
С помощью большинства нагрузочных тестов чаще всего проводится определение общей физической работоспособности человека, которая, как было сказано ранее, в основном зависит от аэробной производительности организма. Результаты тестирования дают возможность оценить функциональное состояние организма и его адаптационные возможности.
Сакрут В.Н., Казаков В.Н.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Электрокардиография (ЭКГ) — основной и самый распространенный инструментальный метод диагностики ишемической болезни сердца (ИБС). Депрессия или элевация сегмента ST на ЭКГ, инверсия и другие альтерации зубца Т, особенно связанные с физическим или психоэмоциональным напряжением, достоверно указывают на патологию коронарных сосудов.
Савелий Баргер
практикующий кардиолог, кандидат медицинских наук, город Москва. В 1980‑е годы одним из первых ученых в СССР разрабатывал методику диагностической чреспищеводной электрокардиостимуляции. Автор руководств по кардиологии и электрокардиографии. Его перу принадлежит несколько популярных книг, посвященных разным проблемам современной медицины.
Разнообразие клинических проявлений ИБС, распространенности и локализации поражений коронарных артерий в сочетании с низкой специфичностью изменений сегмента ST и зубца Т обусловливают трудности диагностики коронарной патологии. Связь ангинозного приступа при ИБС с физическим напряжением позволяет применять нагрузочные пробы: характерные изменения ЭКГ при физической нагрузке почти однозначно связаны с патологией коронарных артерий.
При снятии пробы с физической нагрузкой выполняются приседания, ходьба или бег на месте, наклоны или отжимания, выполняемые с разной интенсивностью и в разном темпе, что не позволяет унифицировать и стандартизировать диагностические физические нагрузки.
Применяемые сегодня велоэргометрия (ВЭМ) и проба на бегущей дорожке (тредмил-тест) дают возможность дозировать физическую нагрузку в килограммометрах (кг*м), джоулях (дж) или в единицах МЕТ (метаболический эквивалент, 1 МЕТ соответствует уровню основного обмена: 3,5 мл кислорода на 1 кг массы тела за минуту). Уровень потребления кислорода отражает функциональное состояние организма, прежде всего — состояние сердечно-сосудистой системы. Высокое потребление кислорода при физической нагрузке характерно для тренированных людей, снижение этого показателя свидетельствует об истощенных резервах сердечной мышцы.
Врачи-клиницисты (кардиологи и терапевты) должны знать диагностические возможности метода, показания и противопоказания к нему, некоторые ограничения его применения, накладываемые чувствительностью и специфичностью методики. Нагрузочные пробы назначаются:
- с диагностической целью пациентам, диагноз ИБС у которых не установлен
- для уточнения происхождения болей в области сердца
- для диагностики нарушений ритма сердца
- для выявления лиц с гипертензивной реакцией на физическую нагрузку
- для определения толерантности к физической нагрузке пациентов с установленным диагнозом ИБС, в т. ч. перенесшим инфаркт миокарда или оперативное вмешательство на сердце с целью оценить эффективность лечения и или реабилитационных мероприятий
- для уточнения прогноза у коронарных больных и у больных с другими заболеваниями сердца, в т. ч. после оперативного лечения для экспертизы трудоспособности
- для оценки физического состояния здоровых, в т. ч. в спортивной, военной, космической медицине
Ступенчатая проба Мастера, выполняемая в темпе, заданном стуком метронома, была первой попыткой стандартизировать ЭКГ пробу с физической нагрузкой, позволяла с известной степенью достоверности сравнивать результаты различных лабораторий и оценивать динамику прогрессирования болезни или успехи в реабилитации пациента.
Диагностическая нагрузочная проба
Пациентам с кардиалгией для верификации диагноза ИБС проводится проба с физической нагрузкой на велоэргометре или на тредмиле. Выбор методики исследования зависит от технических возможностей лаборатории, от предпочтений и в меньшей степени — от физического состояния пациента.
Кому‑то из пациентов легче выполнить упражнение на велоэргометре, другим удобнее воспользоваться бегущей дорожкой. Людям с избыточной массой тела (более 100–110 кг) предлагается тредмил, как и пациентам с сопутствующей патологией нижних конечностей (болезни суставов, сосудистая патология), которым бывает тяжело выполнить упражнение на велоэргометре.
Женщинам предпочтительно назначать бегущую дорожку, при прочих равных условиях они на тредмиле выполняют большую по мощности нагрузку, соответственно, достигается большее значение ЧСС. При выполнении пробы на велоэргометре женщины и пациенты старшего возраста прекращают нагрузку до достижения субмаксимальной ЧСС по экстракардиальным причинам (усталость, боли в ногах и т. п.), соответственно, проба оказывается незавершенной и диагностически незначимой.
Диагностическая проба с физической нагрузкой назначается пациентам с исходно неизмененной ЭКГ, на которой сегмент ST располагается на изолинии. Связано это прежде всего с тем, что положительная нагрузочная проба предполагает в классическом случае депрессию сегмента ST более 1 мм (0,1мВ) или его элевацию более 2 мм (0,2 мВ).
Прием бета-блокаторов и коронаролитиков, а также сосудорасширяющих лекарственных препаратов отменяется за 1–2 суток до исследования. Если по клиническим причинам отменить прием этих препаратов невозможно (загрудинные боли на фоне отмены медикаментов), интерпретация результатов исследования будет крайне затруднена, а сама проба будет лишена диагностического смысла.
Особый случай
Среди противопоказаний к проведению нагрузочных проб отсутствует депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т (имеются в виду отведения, где зубец Т облигатно положительный). В то же время к назначению нагрузочной пробы у таких пациентов необходимо подходить с осторожностью, а специалистам функциональной диагностики учитывать некоторые особенности при проведении исследования и оценке его результатов.
Диагностический алгоритм у пациентов с исходной депрессией сегмента ST и отрицательным зубцом Т должен включать проведение фармакологических проб с обзиданом и хлористым калием. Положительный результат пробы (подтягивание сегмента ST и инверсия зубца Т из отрицательного в положительный) расценивается как признак, отвергающий диагноз поражения коронарных артерий. Полезно также провести активную ортостатическую пробу — регистрацию ЭКГ в положении лежа и стоя, в ряде случаев депрессия ST исчезает, сегмент подтягивается к изолинии. Такая динамика ЭКГ ставит диагноз коронарной патологии под сомнение. При гипервентиляции (не менее 20 глубоких и частых дыхательных движений) положительная проба заключается в нормализации показателей ЭКГ. Положительную пробу с гипервентиляцией обусловливают симпато-адреналовые механизмы, диагноз ИБС в этом случае можно исключить.
Проба с физической нагрузкой у пациентов с исходно измененной ЭКГ (депрессия ST и инверсия Т) проводится с сугубой осторожностью. Если при минимальных нагрузках (25 и 50 вт) с увеличением ЧСС сегмент ST возвращается к изолинии, то такую динамику ЭКГ следует расценивать как признак отрицательной пробы, отвергающей поражение коронарных артерий у пациента.
Положительная проба
Критерии положительной пробы: появление типичного ангинозного приступа, развитие во время пробы нарушения ритма или проводимости (мерцательной аритмии, атриовентрикулярной блокады, частых экстрасистол и др., депрессия сегмента ST более 2 мм при проведении пробы, инверсия зубца Т в отрицательную фазу). При положительной пробе следует отметить ЧСС, при которой появились указанные признаки, двойное произведение, максимальную мощность нагрузки или величину МЕТ при появлении критериев прекращения пробы.
По результатам проведения пробы с физической нагрузкой выдается заключение:
а) положительная проба,
б) отрицательная проба
в) сомнительная или
г) недостоверная (незавершенная, неинформативная) проба.
Отрицательная проба
Заключение об отрицательной пробе формируется при отсутствии клинических и ЭКГ-признаков нарушения коронарного кровообращения. При этом следует обратить внимание на достижение пациентом субмаксимальной ЧСС (75–85 % от максимальной для его возраста ЧСС) и выполнение им нагрузки не менее 150 вт (12 МЕТ). Например, достижение ЧСС 150 мин-1 при нагрузке 125 вт не позволяет сделать вывод об отрицательности пробы, поскольку субмаксимальная ЧСС достигнута при нагрузке менее 150 вт. Если же при нагрузке 150 вт достигнута ЧСС 130 мин-1, что составляет менее 75 % максимальной ЧСС — пробу все же следует расценивать как отрицательную. Собственный опыт и данные медицинской литературы позволяют утверждать, что больные ИБС не способны выполнить нагрузку 150 вт с ЧСС менее субмаксимальной.
Сомнительная проба
Проба считается сомнительной, если во время ее выполнения наблюдается смещение сегмента ST до 1 мм, если отмечается типичный болевой приступ без ишемических изменений на ЭКГ, если нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, сердечные блокады, пароксизмальная тахикардия) не позволили завершить тест.
Неинформативная проба
Проба может быть прекращена из‑за выраженной одышки, болей в суставах или в голенях до достижения пациентом субмаксимальной ЧСС при выполнении им нагрузки малой или средней мощности (менее 150 вт), при этом клинических и электрокардиографических критериев прекращения пробы не отмечается. Как правило, пациенты в этих случаях не достигают субмаксимальной ЧСС. Результаты таких проб расцениваются как неинформативные.
Толерантность к физической нагрузке позволяет оценить эффективность проводимого лечения и реабилитационных мероприятий.
При физической нагрузке артериальное давление повышается. При исходном систолическом АД 160 мм рт. ст. и более от проведения теста следует отказаться, если в процессе выполнения пробы АД повышается до 230 мм рт. ст., пробу следует прекратить. Оценка результатов пробы проводится по общепринятым критериям, дополнительно оценивается тип реакции кровообращения на нагрузку как гипертензивный (неадекватный прирост АД на каждой ступени нагрузки).
Определение толерантности к физической нагрузке
Толерантность к физической нагрузке — это важный показатель у больных ИБС, в частности, после перенесенного инфаркта миокарда, стентирования коронарных сосудов, операции аортокоронарного шунтирования. Толерантность к физической нагрузке позволяет оценить эффективность проводимого лечения и реабилитационных мероприятий.
Для определения толерантности используется, как правило, методика ступенчато возрастающих нагрузок на велоэргометре с шагом 25–30 вт, длительность каждой ступени нагрузки не менее 3 минут (время, за которое развивается состояние steady state, — стабильный уровень потребления кислорода миокардом). При выполнении пробы на тредмиле мощность нагрузки задается скоростью движения ленты и углом ее наклона к горизонту, оценка толерантности осуществляется в единицах МЕТ.
Следует отметить, что количество ступеней нагрузки должно быть не более четырех, физическая детренированность, усталость, другие экстракардиальные причины ограничивают физическую работоспособность и повлияют на оценку результатов. Пробу не следует проводить излишне долго. Критериями прекращения пробы служат общепринятые клинические и электрокардиографические критерии (возникновение ангинозного приступа, динамика сегмента ST и зубца Т на ЭКГ, достижение субмаксимальной ЧСС). Мощность физической нагрузки, соответствующая толерантности, или величина МЕТ определяется по предыдущей выполненной ступени нагрузки. Так, если тест прекращен при выполнении нагрузки 100 вт, толерантность определяется как 75 вт. Если субмаксимальная ЧСС была достигнута при нагрузке 8 МЕТ, а предыдущая ступень тредмила была 6 МЕТ — толерантность определяется как 6 МЕТ.
Таблица 1.
Соответствие МЕТ основным видам деятельности
| МЕТ | Виды деятельности |
| 1 | Отдых |
| 2 | Ходьба по ровной местности в спокойном темпе |
| 4 | Быстрая ходьба |
| 7 | Прием душа |
| 10 | Подъем по лестнице до 5-го этажа в среднем темпе (без остановок) |
| 13 | Выполнение физической работы средней интенсивности (вскапывание огорода) |
| 18 | Занятия спортом |
Практическое значение имеет соотношение МЕТ различным видам деятельности, приведенным в таблице.
Клиницист (кардиолог или терапевт), должен знать показания и противопоказания к проведению пробы с физической нагрузкой, должен четко сформулировать задачу перед врачом функциональной диагностики, знать основные методические принципы проведения нагрузочных тестов, чтобы адекватно и критично оценить их результаты и практическое значение.
Источник