Папиллярный рак щитовидной железы противопоказания
Папиллярный рак щитовидной железы выявляется чаще всех остальных видов злокачественных опухолей данной локализации. Заболевание характеризуется относительно благоприятным течением, медленным прогрессированием и невысоким риском образования отдаленных метастазов.
Причины возникновения
В настоящее время известно несколько предрасполагающих факторов, которые увеличивают вероятность развития рака щитовидной железы. К ним относятся:
- Влияние ионизирующего излучения (например, воздействие радиации на область головы и шеи во время лечения).
- Недостаточное поступление с пищей йода.
- Прием антитиреоидных лекарственных препаратов.
- Генетический фактор.
Опухоль может начать развиваться как в нормальной ткани, так и в измененной щитовидной железе при наличии зоба. Причем риск выявления рака является более высоким даже при наличии единичных узлов.
Симптоматика
Папиллярный рак щитовидной железы в большинстве случаев развивается в молодом возрасте и более характерен для лиц женского пола. Данная опухоль склонна к региональному метастазированию. Образование отдаленных метастазов, напротив, для этого новообразования не характерно.
На начальных стадиях папиллярного рака щитовидной железы чаще всего не наблюдается никаких клинических проявлений. Первым, а иногда и единственным симптомом болезни является увеличение и уплотнение лимфоузлов ярёмной и паратрахеальной области.
Среди других проявлений могут отмечаться:
- Признаки, которые связаны с развитием опухоли (рост в щитовидной железе узлового образования с бугристой поверхностью).
- Симптомы прорастания образования в ближайшие ткани и органы.
- Проявления, которые обусловлены метастазированием рака.
При распространении опухоли за пределы железы изменяется голос пациента в результате сдавления возвратного нерва. Также новообразование большого размера может мешать больному нормально дышать и глотать. Если папиллярный рак прорастает средостение, то на груди могут определяться расширенные вены.
Отдаленные метастазы чаще всего обнаруживаются в нижних отделах легких. Также вторичные очаги могут выявляться в костях, плевре, головном мозге, печени.
Стадии папиллярного рака щитовидной железы
Для классификации данной опухоли по стадиям применяется международная классификация рака TNM. С ее помощью можно охарактеризовать размер первичного новообразования и его распространенность на другие органы и ткани.
Для молодых пациентов выделяют всего 2 стадии папиллярной формы рака щитовидной железы. При этом первая из них характеризуется первичным очагом любого размера, который может сопровождаться наличием регионарного метастазирования, но отсутствием отдаленных метастазов. Вторая стадия, соответственно, отличается от первой наличием отдаленного метастазирования.
При выявлении заболевания у людей старше 45 лет выделяют 4 стадии опухолевого процесса:
- Первая стадия — размеры менее 2 см, без метастазов.
- Для второй стадии критерии те же, но размеры составляют до 4 см.
- На третьей стадии определяется образование больше 4 см без распространения или любого размера с поражением ближайших лимфоузлов.
- На четвертой стадии наблюдается поражение шейных лимфоузлов (независимо от размера); прорастание и распространение образования за пределы железы; либо опухоль с любыми характеристиками, имеющая отдаленные метастазы.
Таким образом, данная классификация отражает степень распространенности опухолевого процесса. Перечисленные характеристики помогают при подборе тактики лечения каждого отдельного пациента.
Диагностика
Папиллярный рак щитовидной железы чаще диагностируют во время обследования пациента с узловым зобом. Еще часть случаев заболевания обнаруживается в связи с наличием семейного анамнеза, изменением голоса, выявлением метастазов.
После подробного опроса, осмотра пациента и пальпации щитовидной железы, онколог использует дополнительные диагностические методы:
- В рамках проведения лабораторных исследований показано определение уровня сывороточного тиреотропного гормона (ТТГ) и кальцитонина.
- Одним из главных методов инструментальной диагностики папиллярного рака щитовидной железы сегодня является УЗИ. Это исследование при проведении с профилактической целью помогает выявить рак на ранних стадиях, когда он еще никак не проявляется клинически. Под контролем УЗИ проводится еще одно важное исследование — пункция щитовидной железы.
- Выполнение тонкоигольной аспирационной биопсии с цитологическим исследованием полученного материала применяется для уточнения характера опухоли.
- КТ определяет наличие прорастания папиллярного рака в трахею. Также при помощи данного исследования оценивают состояние ближайших к щитовидной железе лимфоузлов.
- МРТ является наиболее информативным методом для определения рецидива рака. Данное исследование позволяет отличить опухолевую ткань от фиброзной.
- Сцинтиграфия является методом, позволяющим визуализировать метастазы (при их наличии) и выявить в железе остатки опухолевой ткани после операции.
Помимо этого, всем пациентам, у которых подозревается рак щитовидной железы, рекомендуется проводить непрямую ларингоскопию с оценкой функции голосовых связок, для исключения инвазивного роста опухоли. Также используются рентгенологические методы, в частности, для оценки отклонения или сужения трахеи, метастатических очагов в легких.
Методы лечения
Лечение данного вида опухоли происходит с применением оперативного метода (который является ведущим), радиойодтерапии, гормональных лекарственных средств. Назначение химиотерапевтических и таргетных препаратов, а также лучевая терапия являются вспомогательными.
Хирургический метод
Для лечения папиллярного рака щитовидной железы применяются следующие виды операций:
- Экстрафасциальная тиреоидэктомия. При этом щитовидная железа полностью удаляется. Такой метод лечения применяется при значительном объеме поражения.
- Гемитиреоидэктомия с перешейком относится к органосберегающим операциям и может быть проведена только при наличии солитарного (единичного) очага размерами менее 2 см. Еще одним обязательным условием для выбора такой хирургической тактики является достоверно доказанное отсутствие метастатического распространения опухоли. Минусом данной операции является наличие вероятности рецидивирования новообразования в противоположной доле железы.
Регионарные метастазы папиллярного рака удаляются при помощи фасциально-футлярной шейной диссекции по щитовидному варианту. Часть шейной клетчатки иссекается при этом вместе с метастатическими очагами.
Радиойодтерапия
Терапия радиоактивным йодом может использоваться в качестве вспомогательного метода после хирургического лечения и в качестве основного метода лечения. В первом случае применение этой методики приводит к таким результатам, как:
- Уничтожение атипичных клеток, незначительное количество которых могло остаться в железе после резекции.
- Обнаружение микрометастазов в лимфоузлах, что значительно облегчается после удаления основного очага.
Лечение отдаленных метастазов папиллярного рака щитовидной железы с использованием радиойодтерапии проводят при их обнаружении во время сканирования. Женщинам до начала терапии обязательно следует исключить беременность.
На 4-10 день после окончания лечения выполняется контрольное сканирование для определения уровня накопления организмом радиоактивного йода. Иногда при помощи этого исследования обнаруживаются очаги, которые не выявились на этапе диагностики.
Лучевая терапия
В качестве основного метода лечения лучевая терапия используется редко ввиду невысокой чувствительности папиллярного рака щитовидной железы к ионизирующему излучению. Поэтому как правило, данный метод оправдан при недостаточной эффективности хирургического лечения. Исключение составляют единичные опухолевые очаги, которые не накапливают радиоактивный йод и являются хирургически нерезектабельными. Лучевая терапия также может применяться в рамках оказания паллиативной помощи при запущенных формах рака щитовидной железы.
Гормонотерапия
Проведение заместительной терапии препаратами тиреоидных гормонов показано всем пациентам после операции на щитовидной железе. Суточная доза подбирается индивидуально с учетом характера вмешательства, возраста и общего состояния здоровья больного.
Супрессивную гормональную терапию назначают с целью подавления роста остаточных тканей опухоли после ее удаления. Лечение проводится левотироксином.
Химиотерапия
Лечение папиллярного рака щитовидной железы химиотерапевтическими средствами показано при наличии опухолей значительного размера, оперативное удаление которых невозможно. Еще одним условием для выбора данной тактики является слабое накопление радиоактивного йода в тканях опухоли. Применяется монотерапия доксорубицином или его комбинации с другими препаратами.
Таргетная терапия
Применение мультикиназных ингибиторов в качестве таргетной терапии показано в следующих ситуациях:
- Наличие очага, который не подлежит оперативному удалению и не накапливает радиоактивный йод.
- Если опухолевый процесс продолжает прогрессировать на фоне радиойодтерапии.
- Очаги не регрессируют при достаточной активности применяемого радиоактивного йода.
Таргетная терапия папиллярного рака производится лекарственными средствами, которые зарегистрированы на территории России. По перечисленным показаниям разрешен к применению сорафениб.
Послеоперационный период
После хирургического удаления папиллярного рака щитовидной железы, помимо назначения заместительной терапии, врач-онколог производит постановку больного на онкологический учет. В течение всей последующей жизни пациент должен наблюдаться специалистами.
В целях динамического наблюдения необходимо периодически определять уровень тиреоглобулина (ТГ) в сыворотке крови, который является специфическим послеоперационным маркером папиллярного рака щитовидной железы. Впервые назначается этот анализ через 3 месяца после окончания заключительного этапа лечения.
Стойкая ремиссия (клиническое излечение) характеризуется неопределяемым уровнем ТГ и антител к нему на фоне стимуляции тиреотропным гормоном. Пациентам со стойкой ремиссией рака щитовидной железы следует контролировать уровень ТТГ, ТГ и антител к нему каждые полгода.
Прогноз и профилактика
Прогноз зависит от распространенности папиллярного рака щитовидной железы и ответа на подобранное лечение. При условии обнаружения новообразования на ранних сроках, излечение наступает более, чем у 90% больных. Даже в случае наличия метастазов в регионарных лимфоузлах, пятилетняя выживаемость составляет 84%, если выбрана правильная тактика лечения.
Также существенное значение на дальнейший прогноз оказывает возраст больного. У молодых людей высокодифференцированные опухоли щитовидной железы характеризуются особенно медленным прогрессированием.
Меры профилактики папиллярного рака щитовидной железы заключаются в регулярной компенсации недостатка йода, поступающего с пищей. При обнаружении узловых образований органа, необходимо своевременно проводить их лечение.
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Наиболее распространенный вид карциномы щитовидки – это папиллярный рак щитовидной железы.
Эта опухоль происходит, как правило, из обычной ткани железы и обнаруживается в виде неоднородного значительного или кистоподобного образования. Данный вид онкологии хорошо поддается лечению. Показательная 10-летняя выживаемость пациентов достигает почти 90%. И все же заболевание достаточно серьезное, как и все онкопатологии, поэтому остановимся на нём подробнее.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]
Код по МКБ-10
C73 Злокачественное новообразование щитовидной железы
Причины папиллярного рака щитовидной железы
Озлокачествление здоровых клеток щитовидки может происходить вследствие генетических аномалий, которые зачастую бывают спровоцированы неблагоприятным влиянием окружающей обстановки (радиоактивная зона, вредные производства неподалеку и пр.). В более редких случаях такие аномалии носят врожденный характер.
Мутации в генах дают толчок к избыточному росту и делению клеточных структур. Обнаружены несколько генных модификаций, связанных с формированием папиллярного рака щитовидной железы:
- RET/PTC – мутирование данного гена встречается в 20% всех зарегистрированных заболеваний папиллярным раком щитовидки. Зачастую обнаруживается в детском возрасте и в регионах с неблагоприятной радиоактивной обстановкой;
- BRAF – мутирование данного гена можно обнаружить в 40-70% заболеваний папиллярным раком щитовидки. Онкопатология, связанная с мутацией данного гена, носит более агрессивный характер с обилием метастазов в другие органы.
Предполагают участие в формировании рака также измененных генов NTRK1 и MET. Однако причастность данных генов пока находится на стадии изучения.
Помимо этого, выделены факторы, способствующие развитию папиллярного рака:
- возрастной период от 30 до 50 лет;
- женский пол (у мужчин заболевание возникает реже);
- неблагоприятная радиоактивная обстановка, частые рентгенологические исследования, лучевая терапия;
- наследственная предрасположенность.
[14], [15], [16], [17], [18]
Симптомы папиллярного рака щитовидной железы
В большинстве случаев развитие папиллярного рака происходит постепенно. Больные первое время не предъявляют никаких жалоб на плохое самочувствие: щитовидная железа их не беспокоит.
Часто причиной обращения больного к доктору является обнаружение в области щитовидки безболезненного узлового образования. Обычно его ощущают на шее при достижении им выраженных размеров, либо при расположении узла близко к поверхности шеи. Большого размера образование может оказывать влияние на близлежащие органы, к примеру, давить на гортань или пищеводную трубку.
В дальнейшем клиническая картина расширяется. Может появиться хрипота, трудности с проглатыванием пищи, затрудненное дыхание, першение и болезненность горла.
В некоторых случаях новообразование расположено таким образом, что его становится практически невозможно прощупать. В такой ситуации заболевание выдают увеличившиеся лимфатические узлы в области шеи. Лимфатические узлы выполняют роль фильтров в лимфосистеме. Они ловят и удерживают в себе злокачественные клетки, не допуская их дальнейшего распространения. Если такие клетки попали в лимфоузел, то он увеличивается и уплотняется. Однако этот признак не всегда указывает на формирование раковой опухоли: лимфатические узлы могут увеличиваться и при попадании в них инфекции, к примеру, при простуде, гриппе и пр. Как правило, такие лимфоузлы приходят в норму после излечения от инфекции.
Стадии папиллярного рака щитовидной железы
Развитие папиллярного рака щитовидной железы проходит четыре стадии. Чем наиболее ранняя стадия подверглась лечению, тем благоприятнее будет прогноз болезни.
- I ст.: узел располагается обособленно, щитовидная капсула не видоизменена, метастазы не обнаружены.
- IIа ст.: единичный узел, который влияет на форму щитовидной железы, однако не вызывает метастазирования.
- IIб ст.: единичный узел с обнаружением односторонних метастазов.
- III ст.: новообразование, которое выходит за пределы капсулы, либо оказывает давление на ближайшие органы и тканевые структуры; при этом метастазы образуются в лимфоузлах в двустороннем порядке.
- IV ст.: новообразование прорастает в близлежащие ткани, метастазирование наблюдается как в ближайших, так и в отдаленных участках организма.
Папиллярный рак способен возникать непосредственно в щитовидной железе, либо попадать в железу в качестве метастаза из других органов.
Метастазы папиллярного рака щитовидной железы
Метастазы папиллярного рака щитовидной железы могут распространяться по лимфатической системе, расположенной внутри железы, а также часто переходят в лимфоузлы с пораженной стороны. Дальние (дистальные) метастазы обнаруживаются нечасто и формируются в большей степени из фолликулярных тканей злокачественного образования.
Папиллярный рак и метастазы с папиллярным построением тканей считаются неактивными по отношению к гормонам и не способны к удержанию радиоактивного йода. Метастазы с фолликулярным построением проявляют активность к гормонам и удерживают радиоактивный йод.
Классификация метастазов папиллярного рака щитовидной железы осуществляется следующим образом:
- N – присутствуют ли регионарные метастазы папиллярного рака щитовидки.
- NX – не представляется возможности оценить наличие метастазов в шейных лимфоузлах.
- N0 – отсутствие регионарного метастазирования.
- N1 – обнаружение регионарных метастазов.
- M – присутствуют ли отдаленные метастазы.
- MX – не представляется возможности оценить наличие отдаленных метастазов.
- M0 – отсутствие отдаленного метастазирования.
- M1 – обнаружение отдаленного метастазирования.
Данная классификация применяется для уточнения диагноза папиллярного рака щитовидной железы и проведения прогноза заболевания.
Диагностика папиллярного рака щитовидной железы
В качестве диагностики папиллярного рака щитовидной железы используются следующие методики:
- Метод тонкоигольной аспирационной биопсии – это основная процедура, которую назначает доктор при подозрении на онкологию щитовидки. Зачастую положительный результат биопсии может сделать данный метод единственным в диагностике заболевания. Биопсия проводится таким образом: доктор, контролируя процесс на экране УЗИ, проводит введение тонкой иглы внутрь подозрительного узла. Далее присоединяется шприц, и ткань узла как бы засасывается сквозь иглу. После этого взятые ткани отправляются на экспертизу на предмет их злокачественности.
- Ультразвуковой метод исследования щитовидки – предоставляет возможность рассмотреть границы органа, строение и структуру тканей железы. Это наиболее безопасная и недорогая процедура диагностики папиллярного рака, а также достаточно информативная. УЗИ можно использовать в качестве самостоятельного метода, либо в сочетании с биопсией. К сожалению, самостоятельно процедура выполняется нечасто, так как УЗИ может информировать о наличии новообразования в железе, но не может точно определить степень его злокачественности.
- КТ, МРТ – томографические методы исследования применяют, в основном, если злокачественное поражение распространяется на ближайшие ткани и органы.
- Лабораторные анализы – анализ крови на содержание гормонов щитовидной железы и гипофиза. Результаты таких анализов дают представление о недостаточной, избыточной или нормальной функции железы.
- Метод радиоизотопного сканирования – проводят, как правило, в том случае, если анализ крови указал на избыточную функцию щитовидной железы.
Без сомнения, грамотная диагностика папиллярного рака щитовидной железы – это залог дальнейшего успешного лечения заболевания.
[19], [20], [21], [22]
Какие анализы необходимы?
Лечение папиллярного рака щитовидной железы
Лечение папиллярного рака щитовидной железы – оперативное. Операция носит название тиреоэктомия.
- Тотальное удаление железы – полное удаление, когда хирург удаляет левую и правую долю щитовидки вместе с перешейком. Если есть необходимость, одновременно проводит иссечение увеличенных лимфатических узлов. Операция по тотальной тиреоэктомии в среднем длится около 3-х или 4-х часов. В проекции железы доктор делает вскрытие и проводит удаление железы, аккуратно проводя её между возвратными нервами. После тотального оперативного вмешательства проводится заместительная терапия, которая предусматривает восполнение в организме гормонов теперь уже отсутствующей щитовидной железы.
- Частичное удаление железы – используется при относительно небольшом размере новообразования, которое расположено обособленно в одной доле железы и не прорастает в ближайшие органы и ткани. Как правило, размер опухоли в таких случаях не составляет более 10 мм. Длительность такого оперативного вмешательства – от полутора до двух часов. Проведение заместительной терапии в большинстве случаев не требуется.
Несмотря на то, что оперативное вмешательство на щитовидной железе – это довольно сложная операция, восстановление после неё проходит быстро и не доставляет большого дискомфорта больным.
Возвращаться к привычному образу жизни можно практически сразу. Диета после операции не требуется. Пациента выписывают чаще всего на следующий день.
Дополнительно, на усмотрение врача, может быть назначена гормональная терапия и терапия радиоактивным йодом.
Профилактика папиллярного рака щитовидной железы
Так как окончательная причина папиллярного рака щитовидной железы до сих пор не установлена, специфических мер профилактики заболевания нет. Но существуют мероприятия, которые в целом помогут уменьшить опасность формирования раковой опухоли.
- Старайтесь избегать облучения зоны головы и шеи, в том числе и рентгеновскими лучами.
- При возможности поменяйте район проживания, подальше от атомных станций и экологически неблагоприятных районов.
- Периодически обследуйте щитовидную железу, сдавайте кровь на уровень гормонов, проходите профилактическое УЗИ, в особенности, если вы находитесь в группе риска.
Конечно, такое заболевание, как рак, пока еще сложно предупредить. Однако раннее обнаружение патологии в большинстве случаев гарантирует благоприятный прогноз.
Прогноз при папиллярном раке щитовидной железы
Прогноз при папиллярном раке щитовидной железы можно назвать благоприятным. Если метастазы не обнаружены, либо обнаружены в непосредственной близости от железы, то длительность качественной жизни пациентов после операции высока. Большинство прооперированных больных живут после вмешательства 10-15 лет и более.
Если были обнаружены метастазы в костную ткань и дыхательную систему, то процент оптимистичного прогноза несколько ухудшается. Хотя и в этом случае возможен положительный исход. При этом, чем моложе пациент, тем больше шансов, что он лучше и благоприятнее перенесет лечение.
Летальный исход у пациентов, перенесших тиреоэктомию, может наблюдаться лишь при повторном формировании опухоли в сохранившемся элементе щитовидной железы.
У пациентов, которым провели удаление части или всей железы, качество жизни, как правило, не нарушается. Иногда после операции возможно изменение голоса, небольшая охриплость. Появление таких симптомов зависит от степени повреждения нервных волокон во время операции, а также от отечности голосовых связок. Чаще всего такие изменения являются преходящими.
Пациенты, которые перенесли папиллярный рак щитовидной железы, в дальнейшем должны периодически обследоваться у доктора, сначала раз в 6 месяцев, а потом каждый год, для того, чтобы предупредить появление рецидива злокачественной опухоли.
Источник