Парацентез барабанной перепонки противопоказания

Парацентез (от греческого parakentesis — прокалывание, прокол), — это разрез барабанной перепонки, проводимый с лечебно-диагностической целью. Синонимы термина «парацентез» — тимпанотомия, миринготомия. Цель такого разреза — опорожнение барабанной полости от экссудата при остром гнойном среднем отите. После парацентеза обычно исчезает боль в ухе, падает температура, улучшается общее состояние больного.

Когда лор-врач предлагает пациенту провести парацентез?

Показанием к парацентезу является наличие следующих симптомов: резкая боль в ухе, особенно если она сопровождается сильной головной болью, высокая температура и выпячивание барабанной перепонки — ограниченное или диффузное.

Чаще всего парацентез выполняют при остром среднем отите и при экссудативном отите.

При среднем отите данную операцию делают, когда консервативное лечение не помогает, когда на фоне антибактериальной терапии сохраняются боли в ухе. Также разрез барабанной перепонки может быть необходим сразу, если на фоне отита есть сильная интоксикация. Появление признаков раздражения внутреннего уха или мозговых оболочек (резкая головная боль, головокружение, тошнота, озноб и т.д.) является показанием к срочному парацентезу.

При остром среднем отите боль обусловлена давлением воспалительной жидкости на стенки барабанной полости и на перепонку. Парацентез позволяет выпустить гной из замкнутого пространства барабанной полости, сбросить напряжение внутри уха. Правильно выполненный разрез часто позволяет практически мгновенно успокоить ушную боль. Вскоре за исчезновением боли обычно снижается температура. Кроме того, отметим, что средний отит иногда является причиной общей интоксикации, особенно у детей. В таких случаях показания к парацентезу расширены.

При экссудативном отите боли, как правило, нет, но в барабанной полости скапливается жидкость, которая ограничивает подвижность барабанной перепонки. Из-за этого снижается слух. Парацентез позволяет выпустить жидкость (экссудат) наружу и за счет этого вернуть барабанной перепонке ее подвижность. При необходимости через разрез в барабанную полость можно ввести шунт (трубочку), чтобы отверстие в перепонке некоторое время не затягивалось, и отток содержимого барабанной полости был более эффективным.

После прекращения гноетечения из уха края разреза самостоятельно срастаются.

Есть ли противопоказания к парацентезу?

Существует мнение, что парацентез опасен для слуховой функции уха. В действительности же созданный при прокалывании барабанной перепонки дренаж гнойного очага предупреждает возникновение экссудата и образование сращений и рубцов в полости среднего уха. А именно эти сращения и рубцы и являются причиной стойкого понижения слуха после острого отита.

Противопоказаний к парацентезу практически нет.

Способы проведения парацентеза

Разрез барабанной перепонки обязательно проводят с обезболиванием. Обезболивание при парацентезе может быть инфильтрационным, аппликационным или общим.

При инфильтрационном обезболивании за ухом делается укол, «замораживающий» нервы, которые снабжают барабанную перепонку своими чувствительными веточками.

При аппликационной анестезии обезболивающее лекарство наносится на саму барабанную перепонку (на ватке или турунде), делая ее нечувствительной к боли.

Общий наркоз может потребоваться у эмоционального ребенка.
Разрез выполняется специальной парацентезной иглой, имеющей копьевидное лезвие. Место разреза — передне-нижняя или задне-нижняя часть барабанной перепонки. Длина разреза — всего несколько миллиметров.

После парацентеза в слуховой проход вводят стерильный тампончик или кусочек ваты, который затем меняют по мере пропитывания.

Осложнения парацентеза

«А я не оглохну?» — это самый частый вопрос, который задают люди перед парацентезом. Многолетняя практика оториноларингологов показывает, что правильно выполненный парацентез приводит к улучшению слуха, а не к его снижению. Риск осложнений при этой операции крайне мал.

Но, к сожалению, нередко больной или его близкие противятся этой небольшой операции, основываясь на распространенном ложном мнении, что парацентез вызывает ухудшение слуха и что после него может остаться стойкое отверстие в барабанной перепонке. Еще раз повторимся, что в действительности парацентез не ухудшает слуха, а, наоборот, обеспечивая отток скопившегося гноя, способствует улучшению слуха.
Что же касается опасения, что отверстие в барабанной перепонке не зарастет, то предлагаем вспомнить, какая рана быстрее заживает, с гладкими или рваными краями?

Да-да, отверстие, образовавшееся при самостоятельном прободении перепонки, чаще зарастает дольше или не зарастает вовсе, в отличие от ранки после разреза. А отверстие после парацентеза, ввиду его линейной формы и гладких краев, быстро заживает, не оставляя никаких следов.

В последнее время, в связи с успешным лечением среднего отита антибиотиками парацентез стали применять реже. Некоторые врачи считают парацентез даже излишним. Однако такой взгляд не обоснован. Отказ от парацентеза при наличии показаний к нему может привести к стойкому и резкому снижению слуха после острого отита. Иногда парацентез остается наиболее эффективным способом лечения отита и профилактики обусловливаемой им тугоухости.

Однако не следует обнадеживать больного или его окружающих, что парацентез гарантирует выздоровление или что после него не понадобится операции. При неблагоприятных условиях, зависящих от пониженной сопротивляемости организма или особо вирулентной и резистентной к сульфаниламидам и к пенициллину инфекции, даже при своевременном и свободном оттоке гноя из барабанной полости дальнейшее распространение процесса не приостанавливается. Так, при некоторых инфекционных заболеваниях, осложняющихся некротическим отитом, влияние парацентеза на течение заболевания не проявляется достаточно убедительно. Все же в подавляющем большинстве случаев произведенный по соответствующим показаниям парацентез является благодетельным мероприятием, вызывающим резкий перелом в сторону улучшения течения заболевания.

И, важная информация для родителей: особенно ярко сказывается эффект парацентеза у детей.

Источник

Некоторые пациенты крайне отрицательно реагируют на указанные процедуры, аргументируя это боязнью появления негативных последствий. Подобная реакция является неправильной, и может стать причиной развития серьезных патологических состояний, вплоть до полной глухоты. Поэтому, если доктор считает нужным произвести прокалывания барабанной перепонки, такую процедуру проводить необходимо.

Показания к тимпанопункции и парацентезу – когда необходима операция?

Обе рассматриваемые процедуры предусматривают прокалывание иглой мембранозной перепонки с целью забора содержимого барабанной полости для исследования и/или внедрения в указанную полость лекарственных средств.

Основными показаниями для парацентеза служат следующие состояния:

Экссудативный отит.
Острый гнойный отит среднего уха.
Отсутствие эффективности от консервативного лечения. В таком случае подобная манипуляция помогают избежать развития обострений в виде отоантрита, мастоидита и т.д.
Диагностические мероприятия.
Симптомы интоксикации организма: повышение температуры тела, головные боли, тошнота и т.д.

Парацентез и тимпанопункция барабанных перепонок

При значительном скоплении гноя парацентез совмещают с шунтированием. Это обеспечивает регулярный отток жидкости, а также дает возможность через шунт вводить необходимые медикаменты.

Парацентез и шунтирование барабанных перепонок

Тимпанопункция считается более щадящей процедурой. К ней прибегают для лечения отита невоспалительного происхождения.

Кроме того, посредством рассматриваемой манипуляции производят отсасывания экссудата для цитологических исследований и посева.

Видео: Шунтирование барабанной перепонки

Подготовка к операции и необходимые обследования

После беседы с пациентом о присутствующих жалобах и сбора анамнеза, доктор назначает следующие диагностические мероприятия:

Изучение состояния барабанной мембраны при помощи отоскопа либо ушной воронки. При гнойном отите данная мембрана будет отечной, тусклой, а свозь нее можно визуализировать содержимое светло-желтого цвета.
Тимпанометрия – проверка чувствительности барабанной перепонки к звуковым волнам. При скоплении экссудата ее подвижность будет ограниченна.
Компьютерная томография. Назначается крайне редко, при подозрении на развитие обострений.
Диагностическая тимпанопункция. Проводиться по особым показаниям, когда доктору необходимо изучить патологическую жидкость.

Данные процедуры осуществляют без какой-либо предварительной подготовки.

Если рассматриваемые манипуляции проводят с применением общего наркоза, в день операции нельзя употреблять пищу и какую-либо жидкость.

Непосредственно перед операцией у пациента берут кровь и мочу на исследование.

Чем опасно повреждение барабанной перепонки?

Техника выполнения парацентеза у детей и взрослых – нужен ли наркоз?

Перед проведением любой из рассматриваемых процедур доктор предварительно делает обезболивание.

На сегодняшний день, применяются несколько методов:

Проводниковая анестезия. В заушной зоне делают инъекцию, благодаря которой происходит замораживание нерва. Вследствие этого барабанная перепонка утрачивает свою чувствительность.
Аппликационный метод обезболивания. При помощи ватного тампона, смоченного в обезболивающем средстве, барабанную мембрану обрабатывают извне.
Общий наркоз. Актуален для маленьких пациентов, которые неспособны длительное время пребывать в одном положении. Движения головой могут спровоцировать травмирование, поэтому при проведении тимпанопункции либо парацентеза у детей средством обезболивания служит общая анестезия.

Парацентез проводят в стационарном режиме. После процедуры пациент остается в больнице несколько дней.

Техника выполнения парацентеза:

Фиксация головы. Зачастую пациента просят принять лежачее положение, хотя в некоторых случаях допускается позиция сидя.
Разрез сверху вниз всей толщи барабанной мембраны посредством иглы с копьевидным лезвием. Надрез осуществляется в месте наибольшего выпячивания перепонки, либо в заднем квадрате. На фоне воспалительных явлений мембранозная перепонка может значительно увеличиваться в толщине. В такой ситуации парацентез окажется неполным, но результативным, т.к. будет благоприятствовать ускорению перфорации барабанной перепонки.
Схематическое изображение вариантов разрезов барабанной перепонки при парацентезе: 1— разрез по Швартце; 2— по Груберу и Беннингхаусу; 3 — по Пассову.
Фиксирование во внешнем слуховом проходе ватной турунды, которая обеспечивает впитывание выходящего наружу экссудата. Для подобных целей используют ватно-марлевую повязку, которой «запечатывают» ухо. Ватный тампон необходимо менять несколько раз в день, предварительно обработав слуховой проход борным спиртом либо Фурацилином. Для обеспечения качественного оттока патологической жидкости, больному рекомендуется лежать на подушке на том ухе, которое подверглось хирургическому вмешательству.
Введение лекарственных растворов в среднее ухо (при необходимости). Если подобную процедуру следует проводить несколько дней, параллельно с парацентезом производят шунтирование.

Техника выполнения тимпанопункции

В том случае, если рассматриваемая манипуляция является единственным видом хирургического вмешательства, ее могут проводить в амбулаторных условиях, после чего пациента отпускают домой.

Однако нередко складывается такая ситуация, что проблемы со слухом возникают на фоне иных ЛОР-заболеваний, что выясняется в процессе комплексного обследования. Устранение ряда таких патологий осуществляется в стационарном режиме, под регулярным контролем врачей.

Алгоритм проведения тимпанопункции следующий:

Принятие горизонтального положения на операционной кушетке.
Прокалывание специальной тонкой медицинской иглой барабанной мембраны, и устранение содержимого полости. В силу действия анестетика пациент не ощущает боли, однако определенный дискомфорт присутствует.
Заливание в операционный участок подогретой суспензии гидрокортизона. При указанной манипуляции больной может испытывать незначительное головокружение.

Неотъемлемым атрибутом данной процедуры является микроскоп. Благодаря ему, обеспечивается более четкая визуализация операционного участка.

Возможные осложнения парацентеза барабанной перепонки и тимпанопункции

Обострения после проведения рассматриваемых манипуляций встречаются крайне редко. Зачастую после оттока патологической жидкости подвижность барабанной перепонки возобновляется, что положительно влияет на слуховые способности.

Кроме того, признаки интоксикации организма (если таковые имелись) купируются: болезненность уменьшается, температура снижается, тошнота исчезает.

Однако иногда место прокола зарастает очень быстро, и гнойный/серозный экссудат не успевает вытечь.

Причин у подобного явления может быть несколько:

Неправильная техника выполнения манипуляции.
Слишком утолщенная стенка мембранозной перепонки. Края слизистой оболочки могут склеиваться между собой, что требует повторной манипуляции, либо расширения имеющегося прокола.
Закупоривание места перфорации выпавшей слизистой оболочкой. Устранить ее можно достаточно просто, используя маленькие медицинские щипчики.

Еще одним возможным негативным последствием тимпанопункции и парацентеза является инфицирование операционной зоны.

Причин здесь также может быть несколько:

Игнорирование правил асептики во время проведения процедуры.
Ненадлежащее выполнение рекомендаций в послеоперационном периоде.

Частое прокалывание барабанной перепонки с целью обеспечения оттока гноя может спровоцировать образование рубцов. Это, в свою очередь, ведет к снижению слуха.

Профилактика осложнений и рекомендации пациентам после операции

С целью минимизации риска развития обострений после манипуляции рекомендуется придерживаться следующих правил:

Осуществлять туалет наружного слухового прохода с применением антисептических средств. Это убережет раневую поверхность от проникновения инфекции.
Использование гидрокортизона для снижения вероятности образования рубцов на барабанной перепонке.

Полное отсутствие оттока патологической жидкости, что сочетается с симптомами интоксикации организма, является поводом для немедленного обращения к доктору. В этом случае может потребоваться дополнительная манипуляция с обеспечением надлежащего дренирования. Также могут прибегать к продуванию и отсасыванию гноя.

С застойными процессами хорошо справляются физиотерапевтические процедуры: с их помощью можно купировать боль, уменьшить воспалительный процесс.

Источник

Парацентез в оториноларингологии (paracentesis; греч. para около + kentesis нанесение уколов, прокалывание) — оперативное вмешательство, заключающееся в создании искусственного отверстия в барабанной перепонке с лечебной или диагностической целью.

Первые попытки применения Парацентеза делались в начале 19 в. гл. обр. с целью лечения тугоухости и глухоты. Единичные случаи улучшения слуха в результате Парацентеза, отмеченные Э. Купером (1800), послужили причиной широкого распространения этой операции в ряде случаев без достаточных к тому оснований, что привело к временной ее дискредитации. В 1862 г. Швартце (H. Schwartze) вновь применил Парацентез при остром гнойном среднем отите для дренирования барабанной полости.

Показания

Парацентез проводят при острых гнойных средних отитах, а также при хронических неперфоративных отитах, сопровождающихся образованием экссудата в барабанной полости, когда, несмотря на лечение, температура остается высокой, боль в ухе нарастает, отмечается диффузное или ограниченное выпячивание барабанной перепонки (см.). При этом показаниями к неотложному П. являются признаки раздражения внутреннего уха или мозговых оболочек (головокружение, тошнота, рвота, сильная головная боль и др.), а также поражения лицевого нерва.

Показания к Парацентезу у детей грудного возраста установить труднее, чем у взрослых, т. к. гиперемия барабанной перепонки у грудного ребенка может возникнуть при крике, туалете наружного слухового прохода. У детей барабанная перепонка иногда и в норме может быть мутной. Кроме того, местные симптомы острого воспаления среднего уха у грудного ребенка могут быть выражены не так ярко, как у взрослого.

В сомнительных случаях прибегают к пробному диагностическому П. Своевременный П. способствует освобождению среднего уха от патологического содержимого, ликвидации воспалительного процесса, а следовательно, сохранению слуховой функции.

Техника

Для проведения Парацентеза разработан ряд местноанестезирующих смесей, напр. Acidi carbolici 0,3— 0,5 мл, Cocaini hydrochloridi 1—2 мл, Glycerini puri 10 мл. Однако они не всегда обеспечивают достаточную анестезию. Поэтому в нек-рых случаях, особенно беспокойным детям, приходится давать кратковременный наркоз.

Схематическое изображение вариантов разрезов барабанной перепонки при парацентезе: 1— разрез по Швартце; 2— по Груберу и Беннингхаусу; 3 — по Пассову.

Для проведения П. используют парацентезную иглу (нож), к-рая состоит из рукоятки, стержня (изогнутого под углом, штыковидного или прямого) и остроконечного копьевидного наконечника. П. проводят под контролем зрения (см. Отоскопия). Хотя в беседе с больным или его родителями говорят о «проколе» барабанной перепонки и инструмент, используемый при П., называется парацентезной иглой, в действительности производят не прокол, а разрез барабанной перепонки, так наз. тимпанотомию. В тех случаях, когда наблюдается ограниченное выпячивание какой-либо части барабанной перепонки, разрез делают в месте ее наибольшего выбухания. При равномерном выпячивании или при его отсутствии П. производят в типичном месте. Размеры и форма разреза бывают различны. Так, по Швартце, делают прямой разрез в задненижнем квадранте барабанной перепонки (рис.). Некоторые врачи делают разрез в этом же участке, но в виде дуги, открытой к центру барабанной перепонки. По Груберу (Y. Gruber) и Беннингхаусу (С. Bonninghaus), производят полукруглый разрез, захватывающий оба нижних квадранта барабанной перепонки. Пассов (A. Passow) предложил длинный разрез, захватывающий оба задних квадранта барабанной перепонки.

Первоначальный вкол иглы делают через всю толщу перепонки в нижней части предполагаемого разреза, а затем рассекают барабанную перепонку снизу вверх. Необходима надежная фиксация головы пациента, т. к. разрез должен быть сделан очень точно как в отношении других образований барабанной перепонки, так и по глубине введения инструмента в барабанную полость.

В тех случаях, когда Парацентез производят по поводу хронического экссудативного среднего отита, в разрез вводят специальный шунт с целью вентиляции среднего уха или введения в него лекарственных средств.

После П. в наружный слуховой проход вводят стерильные тампоны, к-рые меняют по мере пропитывания отделяемым. В последующем производят продувания уха (см.), а также систематический туалет наружного слухового прохода, назначают антибиотики и физиотерапевтические процедуры.

Разновидностью П. является пункция барабанной полости с помощью специальной изогнутой полой иглы, соединенной со шприцем (см. Тимпанопункция).

Осложнения

Осложнения при правильно произведенном парацентезе бывают редко. К ним относится кровотечение в результате повреждения верхней луковицы внутренней яремной вены при наличии вдавления нижней стенки барабанной полости и выпячивании луковицы в просвет полости. На наличие данной аномалии указывает синий цвет задне-нижней части барабанной перепонки, изменяющийся при надавливании на область внутренней яремной вены на шее. При сильном кровотечении производят плотную тампонаду наружного слухового прохода, назначают антибиотики.

Библиография: Левин Л. Т. Хирургические болезни уха и их оперативное лечение, кн. 1, М. — Л., 1936; Преображенский Ю. Б. Опыт местного применения пенициллина путем инъекции в барабанную полость при лечении острых гнойных отитов у детей, Вестн, оторинолар., № 1, с. 22, 1951; Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, hrsg. v. J. Berendes u. a., Bd 3, T. 2, S. 1023, 1049, Stuttgart, 1966; Handbuch der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, hrsg. v. A. Denker u. O. Kahler, Bd 7, T. 2, S. 102, B.—Miinchen, 1926; Shambaugh G. E. Surgery of the ear, Philadelphia —L., 1959.

Ю. Б. Преображенский.

Источник