Парентеральное питание показания противопоказания осложнения

Парентеральная питание по определению проводится внутривенно. Частичное парентеральное питание дает только часть ежедневных потребностей в пище, подкрепляя ее прием через рот. Многие из госпитализированных пациентов получают этим методом растворы декстрозы или аминокислот. Полное парентеральное питание (ППП) удовлетворяет все ежедневные потребности в пище. Полное парентеральное питание может осуществляться в больнице или дома. Поскольку растворы для полного парентерального питания концентрированные и могут вызвать тромбоз периферических вен, то обычно используется центральный венозный катетер.

[1], [2], [3], [4], [5]

Показания для полного парентерального питания

Полное парентеральное питание назначается пациентам, у которых не функционирует ЖКТ. Широко распространенным, но еще недостаточно исследованным показанием является предупреждение недостаточности питания (менее 50 % удовлетворения метаболических потребностей), длящегося больше, чем 7 дней. Полное парентеральное питание назначается до и после лечения пациентов с тяжелой недостаточностью питания, которые не могут потреблять большие объемы пищи орально и готовятся к хирургическому вмешательству, лучевой терапии или химиотерапии. Полное парентеральное питание может снизить риск осложнений и летальность после крупных хирургических вмешательств, тяжелых ожогов, травм головы, особенно у больных с сепсисом. Пациенты с расстройствами, требующими значительного снижения функциональной активности кишечника (некоторые стадии болезни Крона, язвенный колит, тяжелый панкреатит), или дети с расстройствами (врожденные пороки; длительный понос независимо от его причины) часто также хорошо реагируют на полное парентеральное питание.

Содержание питательных веществ

Для полного парентерального питания необходимы вода (30-40 мл/кг/ сут), энергия (30-60 ккал/кг/сут в зависимости от расходов энергии), аминокислоты (1-2,0 г/кг/сут в зависимости от степени катаболизма), незаменимые жирные кислоты, витамины и минеральные вещества. У детей, которые нуждаются в полном парентеральном питании, потребности в жидкости могут отличаться, а потребности в энергии (120 ккал/кг/сут) и аминокислотах (2,5-3,5 г/кг/сут) – значительно больше.

Основные растворы для полного парентерального питания готовятся в стерильных условиях, в литровых упаковках по стандартным формулам. Обычно в день необходимо 2 л стандартного раствора. Растворы могут быть изменены на основании данных лабораторных исследований, наличия основных расстройств, гиперметаболизма или других факторов. Часто добавляются коммерчески доступные эмульсии липидов для обеспечения эссенциальными жирными кислотами и триглицеридами; 20-30 % общей энергии восполняется липидами. Однако отказ от липидов и их энергии может помочь страдающим ожирением пациентам мобилизовать эндогенные жировые запасы, увеличивая тем самым их чувствительность к инсулину.

Растворы для полного парентерального питания

Обычно используются различные растворы. Могут быть добавлены электролиты, чтобы удовлетворить потребности пациента в них.

Пациентам, у которых имеется почечная недостаточность и не находящимся на диализе, или у кого имеется печеночная недостаточность, необходимы растворы с уменьшенным содержанием белка и высоким процентом эссенциальных аминокислот. У пациентов с сердечной или почечной недостаточностью вводимый объем (жидкости) должен быть ограничен. Пациентам с дыхательной недостаточностью липидная эмульсия должна обеспечить большинство небелковых калорий, для минимизации продукции СО2 при метаболизме углеводов. Новорожденным необходимы более низкие концентрации декстрозы (17-18 %).

Начало процедуры полного парентерального питания

Поскольку центральный венозный катетер должен оставаться на месте в течение длительного времени, необходимо соблюдение строгих мер стерильности во время установки и обслуживания. Система дляполного парентерального питания  не должна использоваться ни с какой другой целью. Внешняя трубка должна заменяться каждые 24 часа с момента установки первого мешка. Применение встроенных фильтров спорно и, возможно, не помогает. Белье должно храниться стерильным и обычно заменяться каждые 48 часов при полной стерильности. Если полное парентеральное питание проводится вне больницы, то пациентов нужно научить распознавать симптомы инфекции, а также им должен быть организован хороший домашний уход.

Введение раствора начинают медленно, со скоростью 50 % расчетных требований, используя 5 % раствор декстрозы для компенсации баланса жидкости. Источники энергии и азот необходимо давать одновременно. Количество стандартных единиц инсулина, добавляемого непосредственно к раствору для полного парентерального питания, зависит от уровня глюкозы в крови; если уровень нормален и конечный раствор содержит обычную 25 % концентрацию декстрозы, обычная стартовая доза – 5-10 стандартных единиц инсулина/л жидкости для полного парентерального питания.

Мониторинг полного парентерального питания

Динамика процедуры должна сопровождаться блок-схемой. Бригада специалистов-смежников по питанию, если таковая имеется, должна постоянно контролировать пациента. Масса тела, общий анализ крови, электролиты должны проверяться неоднократно (для стационарных больных ежедневно). Глюкоза крови должна проверяться каждые 6 часов, пока не стабилизируется. Поступление и выведение жидкости также должны постоянно проверяться. После стабилизации пациента анализы крови можно делать не так часто.

Должны быть сделаны тесты для оценки функции печени. Плазменные белки (например, сывороточный альбумин, возможно транстиретин или ретинолсвязы-вающий белок); протромбиновое время; осмолярность плазмы и мочи; Са, Мд и фосфат (не в ходе инфузии глюкозы) должны измеряться дважды в неделю. Полная оценка состояния питания (включая вычисление ИМТ и антропометрические измерения), должна повторяться с интервалом в 2 недели.

Осложнения полного парентерального питания

При тщательном мониторинге бригадой по питанию уровень осложнений может быть менее 5 %. Осложнения могут быть связаны с центральным венозным катетером или с обеспечением питательными веществами.

Отклонения от нормального уровня глюкозы являются достаточно характерными. Гипергликемии можно избежать, постоянно контролируя уровень глюкозы крови, регулируя дозу инсулина в растворе для полного парентерального питания и вводя инсулин подкожно при необходимости. Гипогликемия может быть устранена немедленным введением концентрированной декстрозы. Лечение, в зависимости от степени гипогликемии, заключается во внутривенном введении раствора 50 % декстрозы или инфузии 5 % или 10 % раствора декстрозы в течение 24 часов перед возобновлением полного парентерального питания через центральный венозный катетер.

Отклонения от нормальных уровней электролитов и минеральных веществ в крови должны быть откорректированы путем модификации последующих инфузии или, если срочно требуется коррекция, начиная соответствующие инфузии в периферические вены. Недостаточность витаминов и минеральных веществ встречается редко в случаях, если растворы вводятся правильно. Дегидратация может быть откорректирована введением воды и 5 % декстрозы в периферическую вену.

Гиперволемия (ее наличие можно предположить, если прибавка в весе больше 1 кг/сут) может встречаться, когда большие ежедневные потребности в энергии требуют больших объемов жидкости.

Метаболическое поражение костей, или деминерализация костей (остеопороз или остеомаляция), развивается у некоторых пациентов, получающих полное парентеральное питание более 3 месяцев. Механизм неизвестен. Прогрессирование заболевания может вызвать сильные околосуставные боли, боли в нижних конечностях и пояснице. Временное или постоянное прекращение полного парентерального питания – единственный известный метод лечения.

Побочные реакции на липидные эмульсии (в том числе одышка, кожные аллергические реакции, тошнота, головная боль, боли в пояснице, потение, головокружение) редки, но могут быстро появиться, особенно если липиды даются из расчета более 1,0 ккал / кг/ч. Может встречаться временная гиперлипидемия, особенно у больных с почечной или печеночной недостаточностью; лечение обычно не требуется. Поздние побочные реакции на липидные эмульсии: гепатомегалия, умеренное повышение в крови печеночных ферментов, спленомегалия, тромбоцитопения, лейкопения и, особенно у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом, – нарушения функции легких. Временное или постоянное замедление или остановка инфузии липидной эмульсии может предотвратить или минимизировать эти побочные реакции.

Печеночные осложнения включают дисфункцию печени, болезненную гепатомегалию и гипераммониемию. Они могут развиться в любом возрасте, но наиболее часты у младенцев, особенно недоношенных, чья печень функционально незрелая. В начале полное парентеральное питание бывает и преходящая дисфункция печени, при которой наблюдается увеличение уровней трансаминаз, билирубина, щелочной фосфатазы. Поздние или стойкие их повышения могут быть обусловлены излишними количествами аминокислот. Патогенез неизвестен. Свой вклад вносят, вероятно, холестаз и воспаление. Иногда развивается прогрессирующий фиброз. Уменьшение введения белка в таких ситуациях может оказаться полезным. Болезненная гепатомегалия свидетельствует о накоплении жира; должно быть снижено введение углеводов. У младенцев может развиться гипераммониемия. Симптомы включают сонливость, судорожные подергивания, общие параличи. Коррекция заключается в добавлении аргинина в количестве 0,5-1,0 ммоль/кг/сут. У младенцев с печеночными осложнениями надо ограничить аминокислоты до 1,0 г/кг/сут.

Осложнения со стороны желчного пузыря включают холелитиаз, застой желчи и холецистит. Эти осложнения могут быть вызваны или усугублены длительным застоем желчи в желчном пузыре. Помогает стимуляция его сокращения путем обеспечения поступления 20-30 % энергии за счет жиров и прекращения инфузии глюкозы на несколько часов в сутки. Помогает также прием пищи через рот и энтеральное питание. Некоторым пациентам с холелитиазом помогает применение метронидазола, урсодезоксихолевой кислоты, фенобарбитала, холецистокинина.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]