Перекрывающие протезы показания и противопоказания

Понятие «перекрывающий протез» объединяет в себе несколько вариантов конструкций, применяемых для лечения пациентов с малым количеством оставшихся зубов. Основным общим для них свойством является распределение нагрузки на слизистую оболочку и периодонт, а также внешнее сходство с полными съемными протезами.
В английской специальной литературе такие протезы называются «overdenture», в немецкой — «hybridprothesen». Оба термина означают полные съемные протезы, которые имеют опору на оставшиеся зубы. Первый термин характеризует внешнее перекрытие, второй — двойственные свойства конструкции.
Идея сохранения корней зубов и использования их как опоры для полных съемных протезов существует более ста лет. Протезы создавались, чтобы замедлить или предотвратить атрофию альвеолярного отростка, неизбежную после удаления зубов. Это и сегодня является основным критерием предпочтения такого вида конструкций. Сохраненные корни обеспечивают опору и ретенцию, что позволяет добиться лучшей фиксации и стабилизации перекрывающих протезов в сравнении с полными съемными. Кроме того, сохраняются периодонтальные рецепторы, играющие важную роль в нейромышечной функции зубочелюстной системы, в результате чего процесс адаптации к протезам значительно облегчается. При малом количестве оставшихся зубов применение перекрывающих протезов позволяет снизить отрицательное воздействие на периодонт в сравнении с частичными съемными протезами.
Создание новых стоматологических материалов и сплавов привело к появлению съемных протезов, базис которых перекрывает оставшиеся в полости рта корни и культи коронок зубов.
В 1888 г. Evans впервые описал протез, перекрывающий корни зубов, сошлифованных до уровня десны. В 1913 г. Gilmor предложил использовать корни зубов не только для опоры, но и для ретенции съемного протеза, однако базисом протеза ущемлялась слизистая прикорневой области, что приводило к хроническому воспалению и в результате — к удалению корня зуба.
В 1950 г. А. Эльбрехт предложил специальную методику подготовки корней зубов, предупреждающую ущемление слизистой и разрушение корня кариозным процессом. Методика заключается в следующем: корень сошлифовывается до уровня десны, устье предварительно запломбированного корневого канала расширяется в виде воронки, полость которой заполняется литой вкладкой или пломбой с выстоящей поверхностью куполообразной формы. Базис протеза прилегает только к вершине купола пломбы или вкладки, обеспечивая нагрузку преимущественно в вертикальном направлении, что более благоприятно для тканей периодонта. Подобная подготовка зуба объединяет корни в систему опорных элементов, предохраняющих слизистую оболочку альвеолярного отростка от непривычной нагрузки.
Иную позицию занимали Б.Н. Бынин (1951) и А.И. Бетельман (1965), считавшие нецелесообразным сохранение корней зубов под протезами. По их мнению, все корни, даже при отсутствии патологических изменений в околоверхушечных тканях, должны быть удалены, за исключением лишь тех, которые могут быть использованы под штифтовые конструкции. По-видимому, эти авторы недооценивали морфологические и функциональные особенности периодонта, который регулирует, трансформирует и амортизирует жевательную нагрузку.
В 70-х гг. XX века на развитие перекрывающих протезов значительно повлияло внедрение в практику замковых креплений.
Для фиксации перекрывающих протезов и одновременного шинирования опорных зубов K. Haselhorst (1980), Л.М. Демнер и соавт. (1982), С.Г. Сельчуков (1991), D.Brose, и др. рекомендуют применять балочную систему фиксации. Такая конструкция протеза, по мнению исследователей, обеспечивает более равномерное распределение жевательного давления, передавая его на слизистую оболочку протезного ложа и на опорные зубы, объединенные в единый блок. Наиболее известны балочные системы Шредера—Румпеля (с балкой прямоугольного профиля) и Дольдера (с балкой каплевидной формы).
В последние годы большое внимание уделяется разработке и применению балочных систем с эластичными матрицами. Фирмой «СЕКА» (Бельгия) выпускается балочная система «PRECI-HORIX», фирмой «BREDENT» (Германия) — «Vario-soft». Эти системы представляют собой балки (патрицы) округло-прямоугольного сечения и эластичные матрицы трех степеней жесткости. G.Lodahl (1988) предлагает комбинировать балочную систему фиксации с кнопочными аттачменами, располагая шаровидные патрицы аттачменов на балке. По его мнению, это позволяет шинировать подвижные зубы и обеспечить надежную фиксацию протеза.
В работах F.S.Tauti (1989), Ж.С. Бяковой (1998), A.D. Walmsley (1998) описывается интересный способ ретенции перекрывающих протезов при помощи сложных магнитных фиксаторов. В последние годы используется не только сила магнитного притяжения, но и дополнительные механические приспособления в виде рельсовых или кнопочных фиксаторов, телескопических коронок.
Но в настоящее время многие клиницисты для фиксации перекрывающих протезов отдают предпочтение корневым аттачменам (И.Ю. Лебеденко и соавт., 2001; R. Krammer, 1998) и др.). По многочисленным данным литературы (Н.А. Стариков, 1991; В.Н. Копейкин и соавт., 1994; Л.И. Гиллер, В.И. Шевченко, 1998; У. Компарелли, 2001 и др.), наиболее часто применяются сферические аттачмены «Otcap» итальянской фирмы «Rein-83». Они состоят из металлической шаровидной патрицы, укрепляемой в корне зуба, и эластичной матрицы, располагаемой в базисе протеза. При использовании корневых сферических фиксаторов жевательное давление от базиса перекрывающего протеза передается в основном соответственно продольной оси зуба, что наиболее выгодно для периодонта (Н.А. Стариков, 1991).
В качестве опоры для базиса съемного перекрывающего протеза используют также имплантаты (М.Ф. Сухарев, 1996; В.Н. Стрельников, 2002; R.E. McKinstry, M.A. Armany, 1983 и др.).
Преимущества и недостатки перекрывающих протезов
Перекрывающие протезы, благодаря распределению жевательной нагрузки на слизистую протезного ложа и периодонт зубов, имеют ряд преимуществ перед полными съемными протезами:
1) функциональная стабилизация за счет сохранения контуров альвеолярного отростка;
2) улучшенная фиксация, особенно при использовании аттачменов;
3) повышенная жевательная эффективность вследствие улучшения фиксации и стабилизации;
4) уменьшение давления на слизистую;
5) возможность укорочения базиса протеза (особенно дистальной границы на верхней челюсти), что часто психологически важно для пациента;
6) ускорение адаптации, чему способствуют все вышеперечисленные факторы.
Несмотря на ряд преимуществ, имеются принципиальные недостатки в сравнении с полными съемными протезами:
1) сложность подготовки к протезированию (эндодонтическое лечение, хирургическая коррекция соотношения над- и поддесневой части зуба, удаление зубов и т.д.);
2) технологическая сложность изготовления протезов (применение различных видов фиксации: телескопическая фиксация, замковые крепления и др.);
3) сложность мотивации пациента врачом-стоматологом, а также определенные трудности в уходе за протезом;
4) более высокая стоимость изготовления.
Несмотря на то, что преимущества перекрывающих протезов преобладают над их недостатками, необходимо при выборе данной конструкции учитывать ряд факторов для конкретного пациента.
Кроме клинических параметров — состояние периодонта, топография оставшихся зубов, состояние альвеолярного отростка, уровень гигиены полости рта и мотивация, нейромышечная функция — необходимо учитывать некоторые неклинические факторы, такие как отношение пациента к своим зубам, к использованию съемных протезов, а также возможность и желание сотрудничать с врачом, финансовый аспект. Эти неклинические факторы обязательно должны быть учтены при протезировании перекрывающими протезами.
Показания и противопоказания к применению перекрывающих протезов
Перекрывающие протезы показаны:
1) при сохранении минимум одного зуба с благоприятным прогнозом на челюсти;
2) при переломе или патологическом разрушении коронковой части зуба и при малом количестве оставшихся зубов;
3) при разрушении большого количества зубов (кариес и его осложнения, несовершенный дентиногенез и др.);
4) при неблагоприятных анатомо-топографических условиях и наличии одиночных зубов и/или корней, после удаления которых потребуется полный съемный протез;
5) при патологической стираемости, особенно сопровождающейся большой потерей зубов;
6) при заболеваниях периодонта, когда резко нарушено соотношение внутри- и внеальвеолярной части зуба, а их депульпирование и последующее укорочение могут изменить ситуацию в лучшую сторону;
7) при наличии корней, удаление которых приведет к возникновению концевого дефекта зубного ряда.
Не подлежат сохранению для использования в перекрывающих протезах зубы в следующих клинических ситуациях:
1) при наличии периапикальных очагов воспаления;
2) при атрофии костной ткани более 34 длины корня;
3) при наличии стойкого, не поддающегося консервативной терапии маргинального периодонтита.
Изготовление перекрывающих протезов нецелесообразно при неадекватной гигиене полости рта, отсутствии мотивации у пациента.
Варианты взаимоотношения корней зубов и базиса перекрывающего протеза
1. Базис протеза опирается на корни зубов, сошлифованных таким образом, что в полость рта выступает низкая куполообразная культя, чаще всего покрытая пломбировочным материалом или штифтовой вкладкой со свободной поверхностью в виде полусферы. Этот метод получил название «short-coping».
2. Корни зубов, на которые опирается базис съемного протеза, сошлифованы таким образом, что в полость рта выступает более высокая (не мене 4 мм) культя, покрытая колпачком, так называемая «long-coping». К этой группе относится и телескопическая система крепления.
3. Базис протеза соединяется с корнями зубов при помощи различных кнопочных аттачменов.
4. Базис протеза опирается на балку, объединяющую корни зубов.
5. Базис протеза соединяется с корнями зубов при помощи магнитов.
6. Корни зубов, сошлифованные ниже уровня десны, покрываются слизисто-надкостничным лоскутом после специально разработанной хирургической операции, а затем на протезном ложе располагается базис протеза.
В качестве опоры для базиса протеза используются имплантаты.
Планирование лечения съемными перекрывающими протезами
В зависимости от длительности применения перекрывающие протезы можно разделить на следующие типы:
1) краткосрочные, или временные;
2) среднесрочные, или промежуточные;
3) долгосрочные, или окончательные.
Выбор типа протеза в основном зависит от прогноза здоровья оставшихся зубов.
Краткосрочные, или временные, перекрывающие протезы изготавливаются в случаях, когда прогноз для оставшихся зубов неблагоприятен. Опорные корни подготавливаются без изготовления вкладок и ретенционных элементов. Состояние корней оценивается в динамике пользования протезом. При необходимости удаления оставшихся зубов протез легко трансформируется в полный съемный. Таким образом, сохранение корней позволяет, с одной стороны, замедлить атрофию альвеолярного отростка, а с другой — облегчить адаптацию пациента к полным съемным протезам.
Среднесрочные, или промежуточные, протезы изготавливаются в случаях, когда состояние опорных зубов неоднозначно (наличие зубов как с хорошим, так и со спорным прогнозом). Используются стандартные ретенционные элементы, которые укрепляются на опорных корнях и служат для фиксации протеза. Промежуточный временный протез не покрывает маргинальную десну вестибулярно и апроксимально. В конструкцию протеза не включаются сложные элементы фиксации, так как при необходимости удаления некоторых зубов она должна легко трансформироваться.
Долгосрочные, или окончательные, перекрывающие протезы — сложные конструкции, опорные элементы которых изготавливаются лабораторным путем. Используются при хорошем прогнозе для оставшихся зубов, и представляют собой цельнолитые конструкции с различными вариантами ретенционных элеменов. Окончательный перекрывающий протез может быть изготовлен как с открытыми наддесневыми промежутками вокруг опорных зубов, так и только с вестибулярной и апроксимальных поверхностей десны.
При планировании лечения пациентов с малым количеством оставшихся зубов необходимо учитывать все возможные варианты конструкций. Изначально окончательным план быть не может. Имеют место клинические ситуации, при которых после надлежащей подготовки зубов их устойчивость недостаточна для использования перекрывающего протеза, но зубы не настолько безнадежны, чтобы изготавливать полный съемный протез. В таких случаях окончательное решение о выборе конструкции откладывается на более поздний срок и осуществляется постоянное наблюдение за пациентом.
В процессе планирования лечения можно выделить три этапа:
Этап первый — диагностика и определение показаний к сохранению и удалению зубов. На этом этапе удаляются только зубы с безнадежным прогнозом.
Этап второй — определение пригодности и/или необходимости в сохранении зубов с неоднозначным прогнозом. В зависимости от результатов определяется выбор конструкции и обсуждается с пациентом. Составляется предварительный план лечения. Осуществляется необходимая подготовка.
Этап третий — составление окончательного плана лечения в зависимости от количества опорных зубов и вида конструкции. План составляется только после тщательной переоценки предварительного плана лечения, оценки состояния зубов после проведенной подготовки. Окончательное решение о выборе конструкции принимается только после последней припасовки временного протеза, если таковой изготавливался.
Со списком использованной в статье литературы можно ознакомиться в редакции.
Современная стоматология. – 2006. – №2. – С. 15-18.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.
Источник
А. П. Матвеев
клинический ординатор кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ
Н. В. Шарагин
к. м. н., доцент кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ
В. Ю. Кабанов
к. м. н., доцент кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ
В. В. Чистохвалов
к. м. н., ассистент кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ
Перекрывающие протезы в различных вариантах применяются несколько десятилетий. Одним из показаний к их изготовлению являются заболевания пародонта. Эти конструкции протезов позволяют сохранить зубы с выраженной патологической подвижностью. Рациональное использование таких зубов при протезировании перекрывающими съемными протезами позволяет обеспечить надежную фиксацию и стабилизацию съемного пластиночного протеза, что создает условия для равномерного распределения жевательного давления на ткани протезного ложа и на пародонт зубов, взятых в конструкцию, и достичь наиболее благоприятных отдаленных результатов [1, 4–6].
Перекрывающие протезы имеют ряд преимуществ над обычными пластиночными протезами [2]:
Сохранение зуба или корня, перекрытого этим видом протеза, способствует значительному замедлению атрофии альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти.
Сохраненные зубы и корни, создавая дополнительную опору для протеза, позволяют добиться хорошей ретенции, стабилизации и фиксации, что повышает его жевательную эффективность.
Применение этих видов съемных протезов приводит к значительному уменьшению периода адаптации.
Перекрывающие протезы более эстетичны в отличие от частичных съемных пластиночных протезов, где применяется кламмерная система фиксации.
В этих видах конструкции возможны укорочения границ базиса протеза, что немаловажно для пациента.
К сожалению, применение перекрывающих протезов неоправданно ограниченно, а врач, выбирая конструкции протезов при генерализованном пародонтите, часто рекомендует удалять значительное количество зубов, изготавливая недостаточно функционально полноценные съемные протезы.
Цель исследования — оценить эффективность ортопедического лечения пациента, страдающего генерализованным пародонтитом тяжелой степени, с применением перекрывающего протеза на основании анализа данных о подвижности зубов, полученных с помощью двухпараметрического периодонтометра на различных этапах лечения.
Материал и методы
Исследование проводилось в клинике кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ: пациенту К., 1957 года рождения, был поставлен диагноз (рис. 1, 2) «генерализованный пародонтит тяжелой степени в стадии ремиссии на фоне сахарного диабета II типа, осложненный частичным отсутствием зубов на верхней и нижней челюстях, I степенью патологической подвижностью зубов 2.7, 3.5 (по Д. А. Энтину), II степенью патологической подвижности зубов 1.1, 1.2, 2.2, 3.1, 3.2, 4.2, 4.4 и III степенью патологической подвижности зуба 2.6, вертикальным выдвижением зубов 1.1, 1.6, 1.7, 2.5, 2.6, 2.7, 3.2, 3.1, 4.1, 4.2, хроническим периодонтитом зубов 1.6 и 3.5».
Рис. 2. Ортопантомограмма пациента К. (до начала лечения).
В качестве критерия оценки правильности подготовки полости рта к ортопедическому лечению и проведения лечебных мероприятий была выбрана величина подвижности зубов, которая измерялась двухпараметрическим периодонтометром (ДПП), разработанным на кафедре факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ. По результатам измерения подвижности зубов пациента К. и анализа диагностических моделей решено оставить под постоянные конструкции девять зубов — из них шесть на верхней челюсти (1.7, 1.4, 1.3, 2.1, 2.3, 2.5) и три на нижней (3.3, 3.4, 4.3). Составлен план лечения:
Депульпировать зубы 1.7, 1.4, 1.3, 2.1, 2.3, 2.5, 3.3, 3.4, 4.3.
Изготовить иммедиат-протез с последующим удалением зубов 1.6, 1.2, 1.1, 2.2, 2.6, 2.7, 3.1, 3.2, 3.5, 4.1, 4.2, 4.4. Эти зубы удаляются в связи с высокой степенью патологической подвижности, сочетающейся с атрофией костной ткани альвеолы не менее чем на ¾ длины корня. Зубы 1.6 и 3.5 удаляются из-за хронического периодонтита и нецелесообразности эндодонтического перелечивания этих зубов.
Изготовить литые металлические колпачки на зубы 1.7, 1.4, 1.3, 2.1, 2.3, 2.5 под перекрывающий пластиночный протез.
Изготовить пластиночный перекрывающий протез на верхнюю челюсть и пластиночный протез на нижнюю челюсть с кламмерами на зубы 3.4, 4.3.
В процессе лечения проводилось динамическое измерение подвижности зубов с помощью ДПП: для составления плана лечения, после депульпирования зубов, через 40 дней пользования иммедиат-протезами, через месяц после изготовления постоянных съемных протезов. Измерения подвижности зубов осуществлялись в одно и то же время суток и через равные промежутки времени после приема пищи.
Результаты и их обсуждение
В области всех зубов пациента наблюдалась степень атрофии костной ткани альвеолы не менее 3/4 длины корня, а подвижность зубов варьировалась в пределах от 107 мкм/Н до 1500 мкм/Н, что соответствовало превышению нормы примерно от 8,5 раза до 120 раз. При этом видимая подвижность зубов 1.3, 1.4, 1.6, 1.7, 2.1, 2.3, 2.5, 3.3, 3.4, 4.1, 4.3 отсутствовала, а у зубов 2.7, 3.5, 1.1, 1.2, 2.2, 3.1, 3.2, 4.2, 4.4, 2.6 соответствовала I, II и III степеням патологической подвижности (по Д. А. Энтину).
В целях подготовки девяти оставшихся зубов к ортопедическому лечению было решено провести их депульпирование. Это привело (по данным, полученным с помощью ДПП) к возрастанию подвижности зубов в среднем на 15 %, что, по-видимому, объясняется воспалительными явлениями в периапикальной части периодонта, связанными с разрывом сосудисто-нервного пучка во время депульпации. Сразу после депульпировании и пломбирования каналов были изготовлены временные частичные съемные пластиночные иммедиат-протезы на верхнюю и нижнюю челюсти с удалением зубов 1.6, 1.2, 1.1, 2.2, 2.6, 2.7, 3.1, 3.2, 3.5, 4.1, 4.2, 4.4 и с кламмерами на зубы 1.7, 2.1, 2.5 и зубы 3.4 и 4.3.
Протезы были припасованы в полости рта с последующей коррекцией через сутки с выверением окклюзионных контактов. Через неделю, после снятия швов, была произведена перебазировка протезов самотвердеющей пластмассой Reline, выверены окклюзионные контакты. Для компенсации несоответствия между протезом и протезным ложем в результате посттравматической атрофии кости в результате удаления зубов через месяц после наложения протезов была произведена вторая перебазировка самотвердеющей пластмассой Reline, выверены окклюзионные контакты.
Через 40 дней пользования протезами была повторно измерена подвижность оставшихся зубов. Их подвижность возросла в среднем на 20 % по сравнению с первоначальными показателями, что, возможно, связано с возрастанием нагрузки от зубов-антагонистов. Если до наложения съемных протезов зубы не имели полноценных контактов, некоторые контактировали с подвижными зубами, у других зубов не было антагонистов, то при наличии протезов появились плотные контакты с искусственными зубами-антагонистами, что повысило нагрузку на опорно-удерживающий аппарат и, соответственно, привело к повышению подвижности зубов.
Далее мы приступили к следующему этапу лечения: подготовке зубов верхней челюсти к изготовлению постоянного съемного пластиночного перекрывающего протеза. Для этого (до препарирования зубов под колпачки) было проведено получение оттиска базовым слоем С-силиконовой оттискной массы Speedex с верхней челюсти вместе с иммедиат-протезом с целью его использования для создания временного перекрывающего протеза на период изготовления литых колпачков.
После чего зубы 1.7, 1.4, 1.3, 2.1, 2.3, 2.5 были отпрепарированы с укорочением на 2/3 длины их видимой части, получен двуслойный оттиск с верхней челюсти А-силиконовой массой Flexitime для изготовления литых цельнометаллических колпачков. По оттиску, снятому до препарирования зубов, вместе со съемным протезом, была проведена его «починка» и превращение во временный перекрывающий протез. Для этого на отпрепарированные зубы была наложена пластмасса «Акродент», а из самотвердеющей пластмассы Reline был изготовлен базис протеза с искусственной десной (рис. 3).
За неделю пользования временным перекрывающим протезом никаких жалоб пациент не предъявлял, видимая подвижность зубов исчезла. За эту неделю были изготовлены, затем припасованы и фиксированы литые металлические колпачки из хромоникелевого сплава (рис. 4). Получены оттиски с верхней и нижней челюстей альгинатной массой Ypeen для изготовления постоянных конструкций: частичного съемного пластиночного протеза с фиксацией на удерживающих кламмерах на нижнюю челюсть и полного съемного перекрывающего протеза на верхнюю челюсть.
На период изготовления постоянных протезов у временного перекрывающего протеза в области его прилегания к зафиксированным колпачкам были проведены расширение внутренней части протеза фрезой и дополнительная перебазировка пластмассой Reline.
После изготовления в зуботехнической лаборатории постоянных съемных протезов — частичного съемного пластиночного протеза на нижнюю челюсть с кламмерами на зубы 3.4 и 4.4 и полного съемного пластиночного перекрывающего протеза на верхнюю челюсть (рис. 5) — были проведены припасовка протезов в полости рта, перебазировка протеза на верхнюю челюсть в области колпачков с помощью пластмассы Reline (для контакта колпачков с базисом протеза) с последующим выверением окклюзионных контактов.
Через неделю после пользования перекрывающим протезом на верхней челюсти были проведены измерения подвижности зубов.
Показатели подвижности зубов верхней челюсти уменьшились на 33 % у зуба 1.3, на 28 % у 1.7, на 25 % у 2.1, на 55 % у 2.3, на 70 % у 2.5 и у зуба 1.4 не изменились по сравнению с результатами подвижности во время пользования временными протезами. Подвижность зубов на нижней челюсти (3.3, 3.4, 4.3) после изготовления постоянного частичного съемного пластиночного протеза практически не изменилась, что объясняется заменой временного протеза на аналогичную постоянную конструкцию.
Нам представляется, что уменьшение подвижности зубов верхней челюсти связано с укорочением длины рычага (высоты видимой части зуба, на которую действовала сила жевательного давления) более чем в 2 раза (на 2/3 длины видимой части зуба) и с распределением жевательного давления не только на эти зубы, но и на слизистую оболочку после перекрытия их протезом.
Таким образом, применение перекрывающих протезов при генерализованном пародонтите тяжелой степени с сохранением зубов, находящихся в состоянии декомпенсации опорно-удерживающего аппарата, оправданно, так как позволяет снять перегрузку с оставшихся зубов и продлить срок пользования ими, увеличить функциональную ценность протезов и замедлить атрофию костной ткани протезного ложа (за счет пролонгированного использования зубов).
Процесс резорбции костной ткани протезного ложа при генерализованном пародонтите не заканчивается при потере зубов и требует постоянного контроля. Так, выбранный нами вид фиксации перекрывающего протеза (на колпачках) требует проведения каждые 3,5–4 месяца перебазировки из-за ослабления фиксации в результате истирания пластмассы вокруг колпачков. Необходимая в этих случаях перебазировка протеза также позволяет добиться улучшения конгруэнтности поверхностей протеза и слизистой оболочки, что позволит избежать перегрузки перекрытых зубов (корней) и увеличит срок их сохранности.
Источник