Перинатальная энцефалопатия противопоказание к прививкам

ИСТИННЫЕ И ЛОЖНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ПРИ ВВЕДЕНИИ ВАКЦИН КАЛЕНДАРЯ ПРИВИВОК

Н.В. Медуницын
ГИСК им. Л.А. Тарасевича, Москва

В соответствии с приказом Минздрава России от 18.12.97 г. № 375 перечень противопоказаний к введению вакцин национального календаря прививок значительно сокращен и в настоящее время соответствует рекомендациям ВОЗ. Некоторые педиатры с настороженностью относятся к такому сокращению. Все еще сохраняется стремление оградить ослабленных детей от вакцинации, хотя именно эта группа детей в первую очередь нуждается в защите с помощью вакцин.

Различают истинные и ложные противопоказания к проведению прививок. Истинные противопоказания включают постоянные (абсолютные) и временные (относительные) противопоказания. Постоянные противопоказания имеет не более 1% детей. Для всех вакцин противопоказаниями являются сильные реакции и осложнения на предыдущую дозу препарата. Все живые вакцины не вводятся при первичном иммунодефиците, глубокой иммуносупрессии, злокачественном новообразовании и беременности (табл. 1).

Временными противопоказаниями для всех видов вакцин являются острые заболевания и обострение хронических болезней. В этом случае необходима отсрочка вакцинации до исчезновения симптомов заболевания. При острых вирусных респираторных инфекциях и острых кишечных заболеваниях прививки проводят сразу же после нормализации температуры.

Тем не менее, живые коревая и паротитная вакцины могут вводиться больным ВИЧ-инфекцией. Детей с симптомами этой инфекции нельзя вакцинировать БЦЖ и вакциной против желтой лихорадки. Вакцинацию против туберкулеза можно проводить детям-носителям ВИЧ без клинических признаков заболевания. Многие виды патологии, служившие причиной отвода от прививок, сейчас отнесены в группу ложных противопоказаний (табл. 2). Наличие противопоказаний еще не означает, что у вакцинированного обязательно появится осложнение после введения вакцин. Опыт работы многих специализированных медицинских учреждений свидетельствует о возможности проведения прививок на фоне многих патологических состояний, которые являются относительными и даже абсолютными противопоказаниями.

Следует, однако, подчеркнуть, что все врачи должны руководствоваться инструкциями по применению вакцин и соблюдать правила, касающиеся постоянных и временных противопоказаний к прививкам. Несоблюдение таких правил может привести к серьезным поствакцинальным осложнениям вплоть до летальных исходов. Все исследования по расширению сферы применения вакцин в условиях, отнесенных к разряду противопоказаний, должны проводиться по программам, предусматривающим проведение мероприятий по предупреждению возможных осложнений и утвержденным Комитетом по медицинским иммунобиологическим препаратам. В противном случае врач несет юридическую ответственность за неблагоприятные последствия такой вакцинации.

Таблица 1
Постоянные и временные противопоказания
при введении вакцин календаря прививок

Наименование вакцин	Постоянные (абсолютные) противопоказания	Временные (относительные) противопоказания	Возможные сроки вакцинации при наличии временных противопоказаний
АКДС	Злокачественные болезни крови. Новообразования. Прогредиентная неврологическая патология.) Судороги в анамнезе.) Сильные реакции или осложнения на предшествующее введение вакцины.**) Тяжелые аллергические заболевания (анафилактический шок, рецидивирующий отек Квинке, полиморфная эксудативная эритема, сывороточная болезнь)	Острые заболевания Обострение хронических заболеваний.	Через 2 нед. после выздоровления. В отдельных случаях (ринит, назофарингит) врач имеет право сократить интервал до 1 нед. или удлинять его в случае тяжелых заболеваний до 4-6 нед. При достижении полной или частичной ремиссии (обычно через 2-4 нед.)
БЦЖ	Первичные иммунодефициты. ВИЧ-инфекция. Злокачественные болезни крови. Новообразования. Сильные реакции или осложнения на предыдущее введение вакцины (лимфаденит, келлоидный рубец).	Те же, что и при введении АКДС-вакцины. Недоношенность с массой тела новорожденного менее 2000 г. Внутриутробные инфекции. Гемолитическая болезнь новорожденных. Кожные заболевания.	То же, что и при введении АКДС-вакцины. Вакцинацию непривитых детей проводят после выздоровления. Если с момента выписки из роддома прошло более 2 мес., то перед прививкой проводят пробу Манту, при этом вакцинацию проводят только туберкулинонега-тивным детям.
Коревая вакцина	Первичные иммунодефициты. Злокачественные болезни крови. Новообразования. Сильные реакции или осложнения на предыдущее введение вакцины. Сильные аллергические реакции на аминогликозиды (гентамицин, канамицин и др.) и перепелиные яйца.	То же, что и при введении АКДС-вакцины. Введение иммуноглобулинов, плазмы или крови человека. Иммуносупрессивная терапия. Беременность.	Те же, что и при введении АКДС-вакцины. Через 3-6 мес. после введения препарата в зависимости от его дозы. Через 6 мес. после окончания курса терапии.
Паротитная вакцина	Те же, что и при введении коревой вакцины.	Те же, что и при введении коревой вакцины.	Те же, что и при введении коревой вакцины.
Вакцина против краснухи	Первичные и выраженные вторичные иммунодефициты. Аллергические реакции на аминогликозиды и яичный белок***.	Беременность. Лихорадочные заболевания. Введение иммуноглобулинов, плазмы или крови человека.	Через 1-6 нед. в зависимости от формы и тяжести заболевания. Не ранее 3 мес. после введения препарата.
Полиомиелитная (живая) вакцина	Первичные иммунодефициты. ВИЧ-инфекция. Злокачественные заболевания крови. Новообразования. Неврологические осложнения на предыдущее введение вакцины.	Те же, что и при введении АКДС-вакцины.	Те же, что и при введении АКДС-вакцины.
Вакцина против гепатита В	Сильные реакции или осложнения на предыдущее введение вакцины.** Гиперчувствитель-ность к дрожжам.	Те же, что и при введении АКДС-вакцины. Беременность.	Те же, что и при введении АКДС-вакцины.

*) Возможна замена АКДС-вакцины на АДС-анатоксин.

**) Сильная реакция характеризуется повышением температуры выше 40?C и развитием анафилаксии, а в месте введения вакцины – отеком, гипермией в диаметре 8 см.

***) кроме вакцин, культивированных на культуре диплоидных клеток человека.

Таблица 2
Ложные противопоказания к проведению профилактических прививок

Состояния	В анамнезе
Перинатальная энцефалопатия	Недоношенность
Стабильные неврологические состояния	Сепсис
Увеличение тени тимуса	Болезнь гиалиновых мембран
Аллергия, астма, экзема	Гемолитическая болезнь новорожденных
Врожденные пороки	Осложнения после вакцинации в семье
Дисбактериоз	Аллергия в семье
Поддерживающая терапия	Эпилепсия
Стероиды, применяемые местно	Внезапная смерть в семье

Источник

Неврологические заболевания прогрессирующего (прогредиентного) характера являются абсолютными противопоказаниями к прививкам. Ими являются декомпенсированная гидроцефалия, нервно-мышечные дистрофии, дегенеративные заболевания мозга, поражения ЦНС при внутриутробных инфекциях, врожденные дефекты метаболизма с поражением нервной системы и ряд других расстройств. В эту группу следует относить детей с прогрессирующим отставанием психомоторного развития и меняющейся грубой неврологической симптоматикой в отсутствии конкретного неврологического диагноза.

В сомнительных случаях отвод должен касаться только коклюшного компонента вакцины. Оральная полиомиелитная вакцина и АДС-анатоксин следует вводить таким детям на первом году жизни. Дети со стабильной (непрогрессирующей) неврологической симптоматикой могут быть привиты всеми вакцинами. Сюда относятся болезнь Дауна, другие хромосомные заболевания, детский церебральный паралич, акушерские параличи и парезы, последствия травм или острых заболеваний при отсутствии судорог или грубых очаговых симптомов.

Поскольку установление факта отсутствия прогрессирования процесса может потребовать 2-3 месяца этих детей готовят к прививкам заранее совместно с невропатологом, заключение которого должно содержать, помимо диагноза, указание на отсутствие судорог и прогредиентности процесса. На основании этих данных педиатр решает вопрос о выборе вакцинальной тактики.

Дети, перенесшие менингит, прививаются по достижению стойкой ремиссии и стабилизации остаточных неврологических изменений, т.е. через 6 мес после серозного менингита и 1-1,5 года после гнойного менингита. Этим детям вводится оральная полиомиелитная вакцина, АДС-анатоксин и коревая вакцина.

Введение паротитной вакцины определяется такими же правилами, что и коревой. Однако с учетом тропизма вируса паротита к мягкой мозговой оболочке решение о вакцинации детей, перенесших менингит, а также с гидроцефалией принимается с осторожностью.

Афебрильные судороги в анамнезе ребенка являются абсолютным противопоказанием для введения АКДС-вакцины. При наличии судорожной готовности желательно проведение ЭЭГ. В случае ее подтверждения на ЭЭГ АКДС-вакцина заменяется на ДЦС-анатоксин. БЦЖ (если не введена в роддоме), оральная полиомиелитная вакцина и в последующем коревая вакцина вводятся в обычном порядке.

Большинство судорог, появляющихся в поствакцинальном периоде, имеют характер фебрильных, т.е. связанных с повышением температуры. Поэтому детям с судорогами в анамнезе вакцинацию (АДС-М- анатоксин, коревая и паротитная вакцины) целесообразно проводить одновременно с введением жаропонижающих средств. Если последние не введены, при повышении температуры рекомендуется применять жаропонижающие (парацетамол в разовой дозе 10- 15 мг/кг) в течение 1-2 суток после введения анатоксинов и в более поздние сроки после прививки против кори и паротита.

При проведении вакцинации против кори и паротита, а также ревакцинации против дифтерии и столбняка, детям старше года с судорожным синдромом или установленным диагнозом эпилепсии введение вакцин целесообразно проводить на фоне противосудорожных средств.

Проведение вакцинации детей с неврологической патологией требует настойчивого разъяснения родителям опасности для детей инфекционных болезней и необходимости применения вакцин с низким риском проявления их побочного действия.

Перинатальная энцефалопатия с тенденцией к обратному развитию не является основанием для отвода от прививок. Если трудно оценить направленность процесса у ребенка с диагнозом «перинатальная энцефалопатия», не следует сразу же «отводить» ребенка от прививки, надо проследить в течение 1-2 мес за динамикой расстройств и тогда вновь вернуться к вопросу о ее проведении.

В затруднительных случаях отвод должен касаться только коклюшного компонента, тогда как полиомиелитная вакцина вместе с АДС-анатоксином должны быть введены на первом году жизни. С учетом опасности коклюша для таких больных в условиях повышенного риска заражения (например, проживание в общежитии и т. д.) отвод от АКДС следует проводить по особенно строгим показаниям.

Психические заболевания не являются противопоказанием для вакцинации. Ее проводят в период ремиссии на фоне назначения или продолжения противо-рецидивной терапии нейролептиками, психотропными, седативными и другими препаратами.

Источник

Относительные (временные) противопоказания к проведению вакцинации

Относительным (временным) противопоказанием является наличие у прививаемого острого или обострения хронического заболевания, поскольку в случае развития его осложнения или неблагоприятного исхода прививку могут выдвинуть в качестве их причины. Опыт показал, что при проведении вакцинации по эпидпоказаниям детей с острой патологией число реакций и осложнений не повышается, а иммунный ответ бывает адекватным. Также нежелательна вакцинация беременных: хотя тератогенное влияние вакцин, в том числе живых не доказано, с вакцинацией можно связать осложнение или рождение дефектного ребенка.

К каждой вакцине есть некоторое число противопоказаний, неукоснительное соблюдение которых обеспечивает максимальную эффективность и безопасность вакцинопрофилактики.

Сокращение числа противопоказаний стало возможным благодаря повышению качества вакцин и расширению знаний о причинах осложнений. Из списка исключено большинство хронических болезней, оставлены лишь немногие виды патологии, повышающие риск развития осложнений. Соблюдение противопоказаний защищает не только прививаемого, но и медицинского работника от возможных обвинений. Но расширенное толкование противопоказаний недопустимо, рост числа необоснованных отводов снижает охват прививками и, как показал опыт СССР и других стран, чреват эпидемией управляемых инфекций.

Несмотря на сокращение числа противопоказаний и повышение охвата прививками, мы наблюдаем сокращение частоты тяжелых реакций и осложнений, их основная часть имеет характер индивидуальных, которые невозможно предвидеть, т.е. связать с предшествующим состоянием прививаемого. Этому способствует и излагаемые ниже правила вакцинации особых групп с отклонениями в состоянии здоровья, требующих особого подхода.

Перечень медицинских противопоказаний к проведению прививок Национального Календаря иммунопрофилактики*

Вакцина	Противопоказания
Все вакцины	Сильная реакция или осложнение на предыдущее введение вакцины
Все живые вакцины	Иммунодефицитное состояние (первичное) Иммуносупрессия; злокачественные новообразования Беременность
БЦЖ	Вес ребенка при рождении менее 2000 г Келоидный рубец
АКДС	Прогрессирующие заболевания нервной системы Афебрильные судороги в анамнезе
Живые вакцины: коревая (ЖКВ), паротитная (ЖПВ), краснушная, а также комбинированные ди- и тривакцины	Тяжелые формы аллергических реакций на аминогликозиды (гентамицин, канамицин и др.) Для вакцин зарубежного производства, приготовленных на куриных эмбрионах: анафилактическая реакция на белок куриного яйца
Вакцина гепатита В (ВГВ)	Аллергическая реакция на пекарские дрожжи
Грипп	Аллергическая реакция на белок куриного яйца, аминогликозиды, сильная реакция на предыдущее любой гриппозной вакцины. Противопоказания для живых вакцин – см. Инструкции по применению.

* Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний являются временными противопоказаниями для проведения прививок. Плановые прививки проводятся через 2-4 недели после выздоровления или в период реконвалесценции или ремиссии. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и др. прививки проводятся сразу после нормализации температуры.

Ложные противопоказания к вацинации

На практике нередко встречаются случаи «отвода» от вакцинации детей, не имеющих каких-либо противопоказаний. Основными неоправданными причинами отводов и задержек вакцинации являются «перинатальная энцефалопатия», «дисбактериоз», «тимомегалия», аллергия и анемии. Отказ родителей, хотя на него и ссылаются, имеет место менее чем в 1% случаев, да и он может быть существенно снижен настойчивой разъяснительной работой.

«Перинатальная энцефалопатия» (ПЭП) как диагноз исключен новой классификацией, патология ЦНС должна обозначаться конкретными терминами. Острый период перинатальных повреждений заканчивается в течение 1-го месяца жизни, после чего могут иметь место стабильные или регрессирующие остаточные расстройства – в виде мышечной дистонии, запаздывания становления психических и моторных функций, нарушения периодичности сна и бодрствования. Обычно к ним причисляли и беспокойство (чаще всего связанного с коликами), симптом Грефе (вариант нормы) или тремор подбородка (наследственный доминантный признак). Не удивительно, что «диагноз» ПЭП еще недавно имели 80-90% всех детей 1-го года на участке поликлиники!

У таких детей невропатолог должен лишь подтвердить отсутствие прогрессирующей патологии, что дает педиатру основание привить ребенка в срок; отвод невропатолога правомерен только при выявлении у ребенка афебрильных судорог, гидроцефалии или другого прогрессирующего заболевания ЦНС.

Дисбактериоз как диагноз оправдан только у больного с расстройством стула на фоне массивной антибиотикотерапии, когда вопрос о прививке обычно не возникает. В остальных случаях этот диагноз не правомерен: нарушение биоценоза кишечника вторично при любом заболевании кишечника: кишечной инфекции, непереносимости пищевых продуктов, нарушениях всасывания лактозы и других углеводов, целиакии, синдроме раздражимой кишки. Анализы «на дисбактериоз» в этих случаях (а тем более при нормальном стуле) не нужны, т.к. не проясняют истинную причину расстройства, к тому же они дорогие. В любом случае изменения микробной флоры кала – не повод для отвода от прививки или ее отсрочки.

Увеличение тени тимуса на рентгенограмме выявляется обычно случайно, оно – либо анатомический вариант, либо результат его послестрессовой гиперплазии, в обоих случаях диагноз «тимомегалия» неправомерен. Такие дети нормально отвечают на прививку и должны прививаться в срок.

Аллергия у ребенка не является поводом для отвода от прививок, правила их проведения изложены ниже. Применение мазей со стероидами (а также с пимекролимусом – Элидел), стероиды в виде спреев или ингаляций не препятствует вакцинации.

Анемия алиментарного генеза не должна быть причиной отвода от прививки; после ее проведения ребенку следует назначить препарат железа. Тяжелая анемия требует выяснения ее причины с последующим решением вопроса о характере терапии и времени вакцинации.

Не могут быть противопоказанием поддерживающее лечение (антибиотиками, эндокринными, сердечными и т.п. средствами), как и анамнестические данные о тяжелых заболеваниях в отсутствии активных их проявлений. Указания на наличие семейном анамнезе ребенка эпилепсии, осложнений на введение вакцины, аллергии любой формы, случаев смерть сибса в поствакцинальном периоде не должны служить отводом от прививок. Исключение – наличие в семье больного с иммунодефицитом – требует обследования новорожденного до введения ему БЦЖ и замены ОПВ на ИПВ.

[6], [7], [8], [9],

Источник

Тактика вакцинации пациентов с поражениями центральной нервной системы детально разработана в НИИ детских инфекций.

Если ребенок с поражением центральной нервной системы не был привит против туберкулеза в роддоме, его целесообразно привить противотуберкулезной вакциной со сниженным содержанием живых бацилл Кальметта-Герена и через 1 мес после этого начать вакцинацию против полиомиелита, гепатита В и введение адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцины. Детям с перинатальной энцефалопатией, детским церебральным параличом, болезнью Дауна, фенилкетонурией или другими непрогрессирующими заболеваниями, связанными с генетическими нарушениями, можно вводить цельноклеточную коклюшную вакцину, все необходимые по возрасту вакцины одномоментно по графику.

Если ребенок получает терапию препаратами, усиливающими судорожную готовность, вакцинацию проводят между курсами терапии. Применение средств, нормализующих сосудистый тонус, мочегонных и других препаратов не препятствует иммунизации, так же как и любые виды массажа, физиотерапии. При отсутствии особых показаний лабораторные исследования (электроэнцефалография, эхоэнцефалография, реоэнцефалография и др.) перед вакцинацией не проводят.

При выявлении гидроцефалии прививки адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцины и против полиомиелита можно начинать при констатации клинической компенсации; лабораторного подтверждения (нейросонография или эхоэнцефалография) не требуется. Как правило, дети с гипертензионно-гидроцефальным синдромом получают длительные курсы дегидратационной терапии, которую можно расценивать как медикаментозную подготовку к вакцинации. Это позволяет при введении адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцины не назначать дополнительных лекарственных средств. Если плановый курс терапии закончен, на период разгара вакцинального процесса следует назначить короткий курс дегидратации, а если у ребенка с внутричерепной гипертензией предполагается склонность к судорожным реакциям, целесообразно назначить и противосудорожные средства, а также рекомендовать тщательный контроль температурной реакции после вакцинации.

При появлении у ребенка прогрессирующей гидроцефалии, так же как и других прогрессирующих заболеваний нервной системы (нервно-мышечные дистрофии, дегенеративные заболевания и поражения центральной нервной системы при врожденных дефектах метаболизма), цельноклеточную коклюшную вакцину заменяют бесклеточной или анатоксином дифтерийно-столбнячным, адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной в зависимости от возраста ребенка. В период разгара вакцинального процесса назначают дегидратацию (в день вакцинации и ежедневно в последующие 3 сут при введении убитых вакцин, с 1-х по 14-е сутки, через день или по схеме 2-3-2, при введении живых вакцин). Назначение дегидратации детям с шунтом нужно согласовать с нейрохирургом. Если речь идет о неврологическом заболевании в стадии постановки диагноза или о прогрессирующей неврологической симптоматике неясной этиологии, врачу следует решить, целесообразно ли переносить вакцинацию против коклюша до установления диагноза и стабилизации симптоматики. Для определения про- гредиентности заболевания ребенка в возрасте 1-2 мес направляют к невропатологу, но вопрос о вакцинации решает педиатр.

Детям с судорожным синдромом, в том числе с эпилепсией, назначают противосудорожные средства, даже если они не получали их ранее: при введении убитых вакцин — за 5-7 сут до вакцинации и в течение 5-7 сут после нее; при введении живых вакцин — за 2 сут до прививки и в течение 14 сут после иммунизации. При вакцинации оральной полиомиелитной вакциноы противосудорожной терапии не требуется. Если ребенок получает противосудорожную терапию постоянно, можно на это время или увеличить дозу препарата на 1/3 не превышая максимальной суточной, или назначить второй противосудорожный препарат или дегидратацию. Плановое применение противосудорожных и дегидратационных средств не требует дополнительной медикаментозной подготовки к вакцинации. Вакцинацию проводят через 1 мес после судорожного синдрома, вакцинацию против полиомиелита — через 2 нед. Детям с неконтролируемой эпилепсией (ежедневными приступами), находящимся в специализированных учреждениях, по эпидемиологической необходимости можно провести прививки против полиомиелита, дифтерии, столбняка, гепатита В и гриппа. Предрасположенность семьи или рода к заболеваниям, протекающим с эпилептическим синдромом, противопоказанием к введению любых вакцин не является.

Если у ребенка диагностировано психическое заболевание (детский аутизм, шизофрения и т. п.) или имеются какие-либо неврологические заболевания (нарушение когнитивных функций, неврозы и т. д.) и он периодически получает противорецидивную терапию психотропными, седативными лекарственными средствами, антидепрессантами, нейролептиками, эти же препараты назначают и в качестве подготовки к вакцинации. Введение любых вакцин таким детям в период ремиссии не противопоказано.

При синдроме повышенной нервной возбудимости на период вакцинации целесообразно назначить успокаивающее средство. Вакцинацию детей, перенесших сотрясение, ушиб головного мозга и другие травмы головного и спинного мозга, можно начать через 1 мес после выздоровления или компенсации состояния с применением дегидратационных, сосудистых лекарственных средств, по клиническим показаниям — ноотропов, противосудорожных и других подобных препаратов.

Детей, перенесших менингококковый менингит, прививают не раньше чем через 6 мес после выздоровления. Больных рассеянным склерозом вакцинируют в период ремиссии инактивированными вакцинами (кроме вакцины против гепатита В), хотя в настоящее время доказано, что вакцинация против гепатита В не связана с развитием рассеянного склероза. Имеется опыт вакцинации таких пациентов против гриппа, но не рекомендуют применять живые вакцины. Посещения коллективов, районов, стран с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией следует максимально ограничить.

В нескольких исследованиях, проведенных в конце 1990-х гг., подтвердили безопасность, иммуногенность и эффективность вакцинации детей против коклюша, дифтерии, столбняка (в том числе и с использованием цельноклеточной коклюшной вакцины), против полиомиелита с применением живой и инактивированной вакцины, начиная с 2-месячного возраста. Интенсивность иммунного ответа была пропорциональна гестационному возрасту и массе ребенка при рождении. У 12% детей с гестационным возрастом менее 31 нед, получивших цельноклеточную и бесклеточную вакцину адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной, в последующие 24 ч может возникать апноэ. Именно поэтому рекомендуют проводить у них кардиореспираторный контроль в течение 72 ч после вакцинации.

В связи с недостаточным развитием мышечной массы бедер одновременное введение нескольких вакцин таким пациентам может быть проблематично. Количество одновременно вводимых вакцин можно уменьшить; рекомендуется использовать ассоциированные вакцины. Дополнительно им рекомендуют вакцинацию против Hib-инфекции, пневмококковой инфекции с применением конъюгированной вакцины и ежегодную вакцинацию против гриппа. Риск смерти от гриппа на 10% выше у недоношенных детей, имеющих поражения сердца, метаболические расстройства, особенно дыхательной системы (бронхолегочная дисплазия и др.). Дополнительные усилия необходимо направить и на своевременную вакцинацию домашнего окружения недоношенных детей (родители, старшие братья и сестры), обращая особенное внимание на вакцинацию против гриппа. В перспективе рассматривают вакцинацию домашнего окружения недоношенных детей против коклюша бесклеточной вакциной.

Оцените статью:

(9 голосов)

Статьи из раздела Вакцина и вакцинация на эту тему:

Вакцинация ВИЧ – инфицированных
Вакцинация иммунокомпрометированных пациентов
Вакцинация пациентов после сплензктомии или больных с нарушениями функций селезенки
Вакцинация пациентов с аллергическими заболеваниями
Вакцинация пациентов с заболеваниями кровеносной системы

Источник