Перитонеальный диализ показания противопоказания

Для длительного жизнеобеспечения пациентов с тяжелыми поражениями почек требуется регулярное выведение из организма продуктов обмена, токсинов и белковых соединений принудительным способом. Для этих целей применяется перитонеальный диализ – один из безопасных методов очистки крови. Для одних пациентов он является первым этапом заместительной терапии, конечным результатом которой становится трансплантация почки. Другие же считают его единственно возможной мерой при наличии противопоказаний не только к пересадке органа, но и проведению гемодиализа.

Виды диализа и их главные отличия

Диализ – это процедура искусственной очистки крови от токсинов и вредных элементов в случае нарушения функционирования почек. На сегодняшний день считается недорогим и эффективным методом  заместительной терапии, позволяющей не только облегчить состояние пациента, но также обеспечить его нормальную жизнедеятельность.

Важно знать! Первая попытка замещения функций почек при их недостаточности была выполнена в 1923 году Георгом Гантером, врачом из Германии.

На сегодняшний день существует несколько видов данной процедуры. Выбор зависит от тяжести клинического случая, возраста пациента, наличия сопутствующих патологий.

1. Перитонеальный диализ. Доступ к сосудам почки осуществляется через разрез в брюшной полости. Процедура может выполняться мануально или автоматизированным способом.
2. Гемодиализ. Кровеносная система соединяется со специальный устройством через комплекс полупроницаемых мембран, фильтров и трубок, которые выполняют процедуру очистки.
3. Аппарат «искусственная почка». Сосуды подключаются к прибору, который оборудован биологическими мембранами и комплексом фильтров, предназначенных для очищения крови.

Независимо от способа очистки процедура должна проводиться не реже  2-3 раз в неделю. При перитонеальном варианте манипуляцию показано выполнять намного чаще – несколько раз в день.

Особенности проведения перитонеального диализа

Перитониальный диализ – это специально разработанный метод очищения крови, основанный на фильтрационной способности брюшины пациента. Тонкая оболочка, покрывающая внутренние органы является естественной мембраной, выполняющей роль фильтра. Диализирующий раствор находится в брюшной полости, где происходит инфузия и непосредственно сам процесс очистки крови.

Сбалансированные солевые растворы для проведения процедуры выпускаются в пластиковых пакетах, контейнерах, мешках, и имеют различное содержание натрия, калия, кальция, хлора, магния, декстрозы. По отзывам, оптимальным вариантом считается КАПД/ДПКА 2 – раствор для инфузионного введения. Изучив инструкцию, можно использовать его самостоятельно.

Описание процедуры

Перитонеальный диализ протекает по тем же принципам, что и процедура с использованием аппарата «искусственная почка», только в роли полупроницаемой мембраны выступает сама брюшина. Отличительной особенностью данного варианта очистки являются в анатомо-физиологические характеристики тонкой оболочки. Она состоит из пор различного диаметра и имеет интенсивное кровообращение, вследствие чего отличается высокой фильтрационной способностью.

Она пропускает через себя следующие элементы:

• воду и другие жидкости;
• водорастворимые соединения и элементы с малой молекулярной массой;
• вещества, отличающиеся более значительной массой.

Важно знать! При использовании данного метода процесс очистки протекает медленно и продолжительно, поэтому часто применяется у пациентов с нестабильным или пониженным артериальным давлением или у детей.

Разновидности

Перитонеальный диализ назначается больным с терминальной стадией ХПН, когда для сохранения жизни требуется постоянная очистка крови. В этом случае ее можно проводить в домашних условиях. С учетом возраста, привычек, образа жизни и тяжести поражения врач может назначить наиболее подходящий вариант диализа.

1. ПАПД – постоянный амбулаторный перитонеальный диализ. Для выполнения процедуры необходимо пара катетеров и две емкости: одна с раствором, другая – для его отработанного сбора. Раствор вводится и отсасывается порционно несколько раз в день, замену может производить сам пациент.
2. АПД – автоматизированный вариант. Для его выполнения требуется специальный аппарат – циклер для перитонеального диализа, который проводит все периоды замены раствора в брюшной полости автоматически по заданной программе. Процедура выполняется ночью, когда пациент отдыхает.

Второй вариант имеет две разновидности – НАПД (непрерывный) и ИАПД (интермиттирующий, то есть прерывающийся). В первом случае в дневные часы брюшная полость заполнена диализатом, в ином – остается пустой. Для удобства проведения процедуры можно купить системы для АПД, и другую технику компании «Бакстер» или «Фрезениус».

Пациенты, которым назначают перитонеальный диализ

Перитонеальный диализ имеет ряд преимуществ и назначается пациентам любого возраста, у которых диагностирована  ХПН. Если болезнь перешла в терминальную стадию, то процедура становится единственной возможностью продлить человеку жизнь. В отличие от других именно данный вариант назначается при определенных показаниях.

1. Отсутствие адекватного доступа к кровеносным сосудам у лиц с низким артериальным давлением, выраженной диабетической ангиопатией, детей до 3-х лет.
2. Заболевания сердечно-сосудистой системы, при которых гемодиализ способен вызвать тяжелые осложнения.
3. Нарушение свертываемости крови, что не позволяет применять антикоагулянты – препараты, препятствующие образованию тромбов.
4. Сахарный диабет в терминальной стадии.
5. Индивидуальная непереносимость синтетических полупроницаемых фильтрирующих мембран.

Важно знать! Перитонеальный вид очистки крови выбирают пациенты, которые проживают удаленно от центра диализа или не желают зависеть от проведения гемодиализа аппаратом, а стремятся выполнять эту процедуру в домашних условиях и сохранять свободу передвижения.

Применение в детском возрасте

Организм ребенка имеет свои закономерности развития, объемы вводимой жидкости и время ее действия значительно отличаются, поэтому данный вид процедуры является наиболее подходящим вариантом лечения при врожденных проблемах с почками или их ранней недостаточности. Существует целый перечень, описывающий, что можно делать для новорожденного при перитонеальном диализе:

• проводить детоксикационные мероприятия в отношении малыша;
• устранять нарушения водно-электролитного обмена и восстановить его баланс;
• нормализовать обменные процессы, снизив нагрузку на почки.

Процедуру проводят дважды в сутки. Как правило, объем диализата составляет 40 мл/кг, время от начала инфузии и до получения сбора – не более 5 минут, весь период процедуры – 1-3 часа. Однако вследствие длительности  и медленного хода метод не может быть использован в случае возникновения критических ситуаций, от которых зависит жизнь маленького пациента.

Ограничения к проведению, побочные явления, риск осложнений

Несмотря на то, что перитонеальный диализ отличается относительной безопасностью и доступностью, медики выделяют ряд противопоказаний, о которых следует знать заранее:

• сниженная фильтрационная способность брюшной стенки;
• спаечные процессы в брюшной полости;
• избыточная масса тела, ожирение;
• травмы или увеличенные размеры внутренних органов брюшной полости;
• гнойные поражения кожных покровов в области живота;
• наличие ранее установленных дренажей;
• выраженная сердечная недостаточность;
• анорексия или сильной истощение;
• психические расстройства, препятствующие нормальному ходу процедуры.

Противопоказаниями к проведению процедуры в домашних условиях считаются:

• ограничение движений или ухудшение зрения у больного;
• отсутствие мотивации или низкие показатели интеллекта;
• неудовлетворительные санитарно-гигиенические условия жизни;
• тяжелая социальная адаптация.

Поскольку процедура предполагает введение в брюшную полость катетера, то медики не исключают развития осложнений, начиная от возникновения различных состояний и заканчивая появлением тяжелых заболеваний. Основным из них считается воспаление брюшины – перитонит или инфицирование области катетеризации.

Другими последствиями диализа являются:

1. Нарушение работы катетера, препятствующее нормальному поступлению диализата или выведению отработанного сбора.
2. Формирование грыжи (пупочной, паховой, белой линии живота) вследствие повышения внутрибрюшного давления.
3. Вытекание диализного раствора из брюшной полости наружу или в подкожно-жировую клетчатку.
4. Правосторонний плеврит вследствие проникновения диализного раствора в плевральную область через диафрагму.

В некоторых случаях пациенты жалуются на появление боли в животе, не связанной с воспалением, а обусловленная раздражением слизистой химически активным раствором или перерастяжением брюшной стенки. Она возникает в начале лечения и проходит самостоятельно спустя пару месяцев.

Условия для успешного прохождения диализа почек

Во время проведения очистки вместе с раствором наблюдается поступление определенного количества глюкозы, в результате чего у пациента отмечается снижение аппетита. Из-за этого энергетические запасы организма пополняются, но содержание белка резко снижается. Избыток сахара перерабатывается в липиды, которые трансформируются в жировую ткань, или откладываются на стенках сосудов атеросклеротическими бляшками. Поэтому пациенту рекомендуется придерживаться определенной диеты, перейти на частое и дробное питание с преобладанием продуктов, насыщенных микроэлементами.

В рационе необходимо придерживаться таких правил:

• сократить количество сахара;
• ограничить употребление жиров;
• уменьшить объем выпиваемой жидкости;
• снизить потребление соли.

Еще одним важным пунктом создания нормальных условий для проведения процедуры дома самостоятельно можно назвать соблюдение правил гигиены.

Они не считаются сложными и заключаются в следующем:

• ежедневно обмывать область катетеризации с использованием антибактериальных средств;
• использовать салфетки для легкого промокания влажной кожи, отказавшись от полотенца;
• использовать антисептики в случае покраснения кожных покровов или их раздражения;
• фиксировать катетер на теле хлопковым или эластичным поясом;
• не носить тугие повязки, ремни, тесную одежду, которая сдавливает область входа трубки.

Чтобы продлить возможность очистки крови перитонеальным способом и избежать развития осложнений следует четко соблюдать рекомендации специалиста. Это особенно касается пациентов, для которых он является единственно доступным методом терапии

Группа инвалидности при перитонеальном диализе

Если человек находится на программном гемодиализе, он считается инвалидом 2 группы. Это заключение он получает на основании данных, подтверждающих, что у него имеются признаки нарушений, а также согласно рекомендациям нефрологов и при освидетельствовании органами МСЭ – медико-социальной экспертизы.

Таким больным 1-2 раза в неделю необходимо осуществлять искусственную фильтрацию крови, для этого желательно приобрести аппарат для перитонеального диализа; нужно ежедневно бесплатно проходить процедуру очистки и интоксикации; пациентам показано соответствующее питание, водный режим, постоянное взвешивание, контроль состава крови. Им предписано вести определенный образ жизни, принимать препараты для устранения причины, вызвавшей развитие хронической почечной недостаточности.

Если показан гемодиализ, то больной проходит сложную микрохирургическую операцию по формированию АВФ – артериовенозной фистулы для дальнейшего подсоединения к проводящей магистрали емкости с диализирующим раствором.

Если же помимо терминальной стадии у пациента отмечается ограничение способности к контролю поведения и трудовой деятельности,  то ему навсегда показана первая группа инвалидности. Подробнее с положением можно ознакомиться в Приказе Министерства Труда РФ № 664 от 29,09,2014 г.

Заключение

По сравнению с гемодиализом данный вид очистки крови считается наиболее безопасным и позволяет вести активный образ жизни, полноценно заниматься трудовой деятельностью. Однако специалисты отмечают, что время и период лечения перитонеальным диализом зависят от фильтрующей способности брюшины.

Со временем она постепенно (а иногда и стремительно) снижается, поэтому переход на аппаратную поддержку становится неизбежным.

Перитонеальный диализ – метод искусственного очищения крови от токсинов, основанный на фильтрационных свойствах брюшины больного.

Брюшина – это тонкая оболочка, полностью или частично покрывающая внутренние органы брюшной полости. В физическом плане брюшина представляет собой мембрану с избирательной проницаемостью для различных веществ. Брюшина имеет три вида пор: малые, пропускающие воду, средние, для прохождения водорастворимых соединений и веществ с малой молекулярной массой, и крупные – для веществ с большой молекулярной массой. Вследствие большой проникающей способности брюшина способна пропускать различные виды токсинов. Это отличает метод перитонеального диализа от гемодиализа, при котором через мембрану проходят только вещества с малой и частично средней молекулярной массой.

При перитонеальном диализе диализирующий раствор (диализат) находится в брюшной полости и в него постоянно осуществляется фильтрация токсинов из сосудов в стенке брюшины. В течение нескольких часов диализат загрязняется токсинами, процесс фильтрации прекращается, что требует замены раствора.

Скорость и объем фильтрации является постоянной величиной, процесс очистки идет медленно и длительно, что позволяет использовать перитонеальный диализ у пациентов с низким или нестабильным артериальным давлением и у детей. Кроме фильтрации при перитонеальном диализе происходит проникновение в раствор лишней жидкости. Этот процесс называется ультрафильтрацией. В диализате содержится осмотическое активное вещество, например, концентрированный раствор глюкозы, который по концентрационному градиенту притягивает жидкость. В результате лишняя жидкость из кровотока через сосуды брюшины попадает в диализирующий раствор. Кроме глюкозы, в качестве осмотического агента в некоторых диализирующих растворах присутствуют аминокислоты, декстроза, глицерол, крахмал. Кроме этого, диализат содержит комплекс химических веществ, подобранный в зависимости от потребностей пациента.

Показания перитонеального диализа

Перитонеальный диализ рекомендован пациентам с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.

Перитонеальный диализ предпочтительнее гемодиализа в следующих случаях:

• для пациентов, у которых не представляется возможным создание адекватного сосудистого доступа (лица с низким артериальным давлением, выраженной диабетической ангиопатией, маленькие дети).

• Для пациентов с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, у которых проведение сеансов гемодиализа может привести к развитию осложнений.

• Для пациентов с нарушением свертываемости крови, у которых противопоказано применение средств, препятствующих тромбообразованию.

• Для пациентов с непереносимостью синтетических мембран фильтров для гемодиализа.

• Для пациентов, которые не хотят зависеть от аппарата для гемодиализа.

Противопоказания перитонеального диализа

Перитонеальный диализ противопоказан при:

• Наличие спаек в брюшной полости, а также увеличения внутренних органов, что ограничивает поверхность брюшины.

• При установленных низких фильтрационных характеристиках брюшины.

• Наличие дренажей в брюшной полости в рядом расположенных органах (колостома, цистостома).

• Гнойные заболевания кожи в области брюшной стенки.

• Психические заболевания, когда пациент не способен к правильному проведению сеанса перитонеального диализа.

• Ожирение, когда эффективность очистки крови при перитонеальном диализе ставится под сомнение.

Процедура перитонеального диализа

Комплект для проведения перитонеального диализа включает в себя контейнеры (пустой и с раствором) и проводящие магистрали.

Комплект для перитонеального диализа.

Также при проведении процедуры применяются циклеры. Циклер представляет собой устройство, которое обеспечивает программируемые циклы залива и слива раствора, а также способно подогревать раствор до нужной температуры и взвешивать слитый диализат для оценки объема удаленной жидкости.

Циклер для перитонеального диализа.

Для доступа в брюшную полость применяются перитонеальные катетеры.

Перитонеальные катетеры.

Катетеры должны обеспечивать хороший дренаж брюшной полости, плотно фиксироваться, и иметь защиту от инфекции. Адекватное орошение брюшной полости осуществляется благодаря высокой скорости залива-слива раствора. Катетер плотно фиксируется в подкожно-жировой клетчатке за счет прорастания дакроновой манжеты соединительной тканью. Это также создает и барьер для инфекции. Катетеры выполнены из силикона или полиуретана. Постановка катетера выполняется хирургическим путем в полость малого таза. Наружная часть катетера выводится под кожу на передней или боковой поверхности брюшной полости.

Внешний вид пациента с перитонеальным катетером.

После постановки катетера для адекватной его фиксации должно пройти 2-3 недели, после чего приступают к проведению сеансов диализа.

Для проведения перитонеального диализа необходимо присоединить заполненный диализирующим раствором контейнер к катетеру.

Схематическое изображение сеанса перитонеального диализа.

Этот процесс происходит при соблюдении гигиенических и антисептических правил, включающих обработку рук, рабочих поверхностей, кожи вокруг катетера, а также мест соединения магистралей и катетера (адаптера), надевание маски на лицо. Передняя поверхность живота освобождается от одежды, на пояс привязывается чистое хлопковое полотенце. Из стерильного пакета достают сливной пустой пакет и контейнер со свежим диализирующим раствором. При этом контейнер со свежим раствором вешается на штатив на высоте 1,5 м, а сливной пакет кладется на пол. Магистрали после обработки антисептическим раствором соединяются между собой.

Вначале осуществляется слив раствора в пустой мешок. Затем эта часть магистрали пережимается, открывается зажим на приносящей ветви магистрали. Новый диализирующий раствор заливается в брюшную полость. После этого зажимы на магистралях пережимаются, пустой контейнер и мешок со слитым раствором удаляются. Внешний порт катетера закрывается защитным колпачком, фиксируется к коже и прячется под одежду. Каждый месяц у пациентов берут кровь и жидкость из брюшной полости на исследование. На основании результатов делают вывод о степени очистки крови, а также о наличии или отсутствии анемии, нарушений фосфорно-кальциевого обмена, и, исходя из этих показателей, происходит коррекция лечения. В среднем, сеансы обмена проводятся 3 раза в день, объем диализирующего раствора 2-2,5 л.

При плохой переносимости, несоблюдении режима, недостаточной очистки крови, а также при возникновении тяжелых или повторяющихся осложнений, рекомендован перевод пациента на гемодиализ.

Осложнения перитонеального диализа

Самым опасным осложнением перитонеального диализа является перитонит (воспаление брюшины). Наиболее частой причиной развития воспаления является несоблюдение больным правил антисептики при сеансах обмена. Перитонит диагностируется при наличии двух из трех признаков:

• Внешние проявления воспаления брюшины: боль в области живота, повышение температуры тела, озноб, общая слабость, тошнота, рвота, нарушение стула.

• Мутная перитонеальная жидкость.

• Выявление бактерий в перитонеальной жидкости.

Лечение: антибиотики широкого спектра действия до результатов анализов, затем антибактериальный препарат с учетом чувствительности к нему выявленных микроорганизмов. Кроме специфической терапии рекомендовано временное прекращение сеансов перитонеального диализа, промывание брюшной полости стандартным диализирующим раствором или раствором Рингера-лактата. В растворы при промывании добавляют гепарин, что препятствует спаечному процессу в брюшной полости. В тяжелых случаях может понадобиться удаление перитонеального катетера.

К неинфекционным осложнениям относятся следующие:

• нарушение работы брюшного катетера с затруднением залива/слива раствора. Это осложнение может быть связано с изменением месторасположения катетера, закрытие катетера петлей кишечника, например, при запорах, изгибом катетера, либо с закрытием просвета катетера сгустками крови или фибрина, что часто встречается при перитоните. При закрытии просвета катетера сгустками можно попытаться промыть его стерильным изотоническим раствором. В случае неудачи показана замена катетера. Осложнения, связанные с изменением положения катетера, требуют хирургического вмешательства.

• При заливе и нахождении диализирующего раствора в брюшной полости увеличивается внутрибрюшное давление, что способствует формированию грыж. Наиболее часто встречаются грыжи белой линии, реже пупочные и паховые грыжи. В зависимости от размеров и вправляемости грыжевого выпячивания решается вопрос о дальнейшем лечении: операция или выжидательная тактика.

• Истечение перитонеального раствора наружу или в подкожную жировую клетчатку встречается, как правило, сразу после постановки внутрибрюшного катетера, либо при плохой фиксации катетера у пожилых и ослабленных больных. Данное осложнение диагностируется при промокании повязки в области стояния катетера, либо при формировании отека подкожно-жировой клетчатки стенки живота и половых органов. Лечение заключается в прекращение перитонеального диализа на 1-2 недели для оптимальной фиксации катетера, с проведением пациенту сеансов гемодиализа. При неблагоприятных условиях показана замена катетера.

• Правосторонний плеврит встречается у ослабленных больных, а также у некоторых пациентов в начале лечения. Данное осложнение связано с проникновением диализирующего раствора через диафрагму в плевральную полость. Лечение – уменьшение объема заливаемого раствора. Для профилактики данного состояния рекомендовано проводить сеансы обмена в вертикальном состоянии. При нарастании дыхательной недостаточности показан перевод больного на программный гемодиализ.

• Боль в животе, не связанная с воспалением брюшины, часто возникает в начале лечения и через пару месяцев проходит. Боль, как правило, связана с раздражением брюшины химически активным диализирующим раствором, либо вследствие перерастяжения брюшной полости большим количеством раствора. В первом случае лечение заключается в подборе оптимального по химическому составу диализату, во втором – залив меньших объемов растворов с увеличением кратности обменов.

Многими специалистами перитонеальный диализ рассматривается как первый этап заместительной терапии для больных в терминальной стадии почечной недостаточности. У некоторых пациентов в силу ряда причин перитонеальный диализ является единственным возможным методом лечения.

По сравнению с гемодиализом, перитонеальный диализ позволяет пациентам вести активный образ жизни, заниматься трудовой деятельностью. Но, к сожалению, продолжительность лечения перитонеальным диализом напрямую зависит от фильтрующих свойств брюшины, которые, с течением времени, постепенно, а при частых перитонитах достаточно быстро, снижаются. В этом случае возникает необходимость в альтернативных методах: гемодиализ или трансплантация почки.

Врач терапевт, нефролог Сироткина Е.В.