Плазмаферез при артрите противопоказания

Плазмоферез и ревматоидный артрит

Плазмаферез и ультрафиолетовое облучение крови в комплексном лечении больных с ревматоидным артритом.

Ревматоидный артрит (РА) — хроническое системное заболевание соединительной ткани, для которого характерно неспецифическое воспаление периферических суставов (обычно с симметричным их поражением), что может приводить к прогрессирующему эрозивно-деструктивному полиартриту. Распространенность РА среди взрослого населения различных стран составляет около 1%. Болезнь наиболее часто возникает у женщин в возрасте между 25 и 50 годами.

Лечение РА остается одной из самых сложных проблем современной медицины.

В ряде случаев применение только медикаментозной терапии оказывается неэффективным, в связи с чем в комплексную терапию больных РА показано включение методов экстракорпоральной коррекции гомеостаза (МЭКГ).

Ведущим звеном в патогенезе РА является прогрессирующий аутоиммунный воспалительный процесс с активацией синовиальных Т-лимфоцитов, моноцитов и макрофагов, гуморальных и автономных неиммунных механизмов. Эти патогенетические механизмы сопровождаются чрезмерной продукцией цитокинов и простагландинов, накоплением ревматоидного фактора (РФ) и других иммуноглобулинов циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), аутоантител, макромолекул, грубодисперсных белков, агрегированных белковых компонентов, криофибриногена, криоглобулинов. Возникающий ангиогенез (усиление новообразования сосудов) приводит к ускоренной доставке воспалительных клеток в ткани сустава. Высвобождение протеиназ, продуктов метаболизма, обладающих воспалительной и деструктивной активностью, а также лизосомальных ферментов коррелирует с образованием кининов и активацией коагуляционного каскада. Это является причиной возникновения блокады сосудистого русла, стазов, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, повышения проницаемости сосудистой стенки, выхода клеточных элементов в периваскулярное пространство, развития неспецифического воспаления сосудистой ткани, эрозии хряща, субхондральной кости, суставной капсулы и связок, появления системных нарушений.

Относительно неблагоприятные результаты комплексной медикаментозной терапии у части больных РА вынудили заняться разработкой более эффективных методик лечения. В связи с этим широкое распространение в лечении РА получили МЭКГ.

Плазмаферез (ПА) — один из наиболее часто используемых МЭКГ, позволяющий удалять из организма пациента клетки, агрегированные и свободные белковые структуры, липиды, токсины, продукты клеточного распада и микробные тела.

Применение плазмаферез у больных РА способствует лучшей переносимости и повышению эффективности базисной терапии, вызывает быстрый положительный эффект при наличии ревматоидного васкулита. Это способствует уменьшению интенсивности упорного суставного синдрома, системных проявлений и улучшению качества жизни больных РА. Механизм лечебного действия плазмаферез при РА связан с удалением цитокинов, аутоантител, ЦИК, нарушением образования комплексов антиген-антитело, удалением избытка продуктов метаболизма, восстановлением внутриклеточных процессов и клеточной мембраны. Удаление плазмы ведет не только к освобождению клеток от адсорбированных на их поверхности продуктов, но и изменяет жизнедеятельность клетки, повышает ее функциональную активность, влияет на взаимодействие с другими клетками и регулирующими факторами.

Частичное удаление плазмы из организма на фоне гемодилюции оказывает воздействие на:

1. эритроциты (нормализация электрофоретической подвижности, деформационной способности, увеличение газотранспортной функции, снижение агрегации);
2. лимфоидную ткань и лимфоциты (изменение соотношения популяций лимфоцитов, стимуляция или ингибирование иммунокомпетентных клеток, усиление синтеза иммуноглобулинов, элиминация иммуноглобулинов, антигенов);
3. лейкоциты, макрофаги (изменение активности клеток, выброс медиаторов, усиление фагоцитоза, увеличение хемотаксиса нейтрофилов);
4. тромбоциты, свёртывающую систему (ингибирование факторов коагуляции, дефибринирование плазмы, тромбоцитопения, снижение активности тромбоцитов.);
5. плазму (снижение вязкости плазмы, изменение медиаторных веществ и конформации белков, появление биостимуляторов, активация системы комплемента, элиминация иммунных комплексов, изменение соотношения окси- и антиоксидантных систем)

Показания и противопоказания

Показания для включения больных РА в комплексную терапию:

1. Неэффективность базисной терапии с сохранением высокой клинической и иммунологической активности процесса
2. Неуклонное прогрессирование заболевания.
3. Наличие системных проявлений.
4. Поливалентная аллергия, в том числе на препараты базисной терапии.
5. Необходимость уменьшения дозы глюкокортикостероидных гормонов в связи с появлением медикаментозных осложнений.

Противопоказания к применению плазмафереза у больных РА:

1. Опасность кровотечений из язв и эрозий желудочно-кишечного тракта при системном, медикаментозном или сопутствующем поражении желудочно-кишечного тракта.
2. Тяжёлые нарушения свёртывающей системы крови, в результате которых на фоне проведения процедуры могут возникнуть диффузные кровотечения.
3. Острая сердечно-сосудистая патология.
4. Неоткоррегированная гипопротеинемия (менее 40 г/л).
5. Гнойные поражения кожных покровов в зоне пункции сосудов.
6. Непереносимость антикоагулянтов.

Параметры, требующие контроля в процессе проведения плазмафереза:

1. Общий анализ крови.
2. Биохимические исследования (общий белок, альбумин).
3. Исследование иммунологических показателей (ЦИК, РФ и другие
4. Исследование центральной гемодинамики.
5. Исследование реологических свойств крови и плазмы.

В России выпущен и применяется в клинической практике плазмофильтр ПФМ, который отвечает всем самым современным мировым требованиям. Он прост в эксплуатации и относительно доступен.

Эффекты

Наиболее значимые эффекты плазмафереза у больных РА:

• удаление ЦИК, криоглобулинов, криофибриногенов;
• повышение активности фагоцитирующих мононуклеаров;
• временная деплазмизация клеточных элементов, способствующая созданию новых межклеточных взаимодействий;
• улучшение микроциркуляции в связи с уменьшением факторов, определяюших синдром повышенной вязкости;
• возврат больному ценных компонентов плазмы;
• лучшая переносимость базисной терапии;
• повышение эффективности базисной терапии;
• уменьшение упорного суставного синдрома и системных проявлений.

Возможные осложнения

Значительные проблемы могут возникать при лечении больных РА с анемией аутоиммунного генеза в связи с вероятностью усугубления клинико-лабораторных проявлений анемии при применении иммуносупрессивной терапии. В комплексную терапию этих больных целесообразно включение ультрафиолетовой модификации крови (УФМК).

УФМК — дозированное облучение крови ультрафиолетовыми лучами с последующим введением её в организм. Лечебный эффект УФМК у больных РА связан с воздействием ультрафиолетовых лучей на мембраны клеточных элементов с повышением деформируемости мембраны; снижением агрегационных и изменением реологических свойств; изменением электрофоретической подвижности эритроцитов; улучшением транспортной функции эритроцитов; повышением фагоцитарной активности; выделением бактерицидных белков; реакциями, возникающими в результате возвращения облучённой крови в организм и смешивания её с остальным объёмом.

Перечисленные механизмы создают бактерицидный и противовоспалительный эффект, улучшают микроциркуляцию и обмен веществ, уменьшают гипоксемию и гипоксию тканей

Основные показания к применению УФМК у больных РА:

• анемия аутоиммунного генеза и другие системные проявления;
• нарушения микроциркуляции;
• длительно протекающие и хронические сопутствующие воспалительные процессы, сопровождающиеся гипоксемией, гипоксией тканей и интоксикацией;
• интеркурентная инфекция;
• подавление неспецифической резистентности организма на фоне базисной терапии;
• состояние иммунодефицита;
• торможение процессов регенерации при наличии трофических изменений кожных покровов.

Возможные осложнения УФМК:

1. Острая сосудистая недостаточность преимущественно у пожилых больных с сосудистой дистонией, скрытой или явной хронической коронарной недостаточностью.
2. Интенсивные головные боли.
3. Тромбоз в системе.
4. Аллергические реакции, обычно по типу фотодерматита.
5. Тромбофлебиты в месте пункций.
6. Пирогенные реакции.

Методы комбинированной интенсивной терапии

При высокой активности РА стандартная медикаментозная терапия в комбинации с плазмаферезом порой не купирует суставной синдром и системные проявления заболеваний, либо требует для достижения достаточного клинического эффекта продолжительного приёма препаратов.

Результаты современных исследований свидетельствуют в пользу большей эффективности у больных с неуклонным прогрессированием РА, сочетания плазмафереза с другими методами экстракорпорального лечения и интенсивной медикаментозной терапией. Несмотря на возможное различие групп больных и методических подходов к проведению процедур наиболее значительные и стойкие клинические результаты удается получить при самых тяжёлых вариантах РА (высокой, рефрактерной к специфической медикаментозной терапии активности, системных проявлениях) и сочетании процедур плазмафереза с пульс-терапией кортикостероидными гормонами и/или цитостатиками. Поскольку пульс-терапия и МЭКГ действуют на различные звенья патогенеза происходит суммирование их терапевтических эффектов.

Комбинации сорбционно-аферезной и квантовой терапии

1. плазмаферез в сочетании с ГС. Количество и ритм процедур — 3-4 на курс лечения: по 1-2 процедуре плазмафереза и/или ГС в неделю.
2. ПА в сочетании с ГС.
3. ПА в сочетании с УФМК.
4. ПА и /или ГС в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном и/или циклофосфаном. Применение пульс-терапии метилпреднизолоном (МП) по 1 грамму в течение трех дней (суммарная доза -3 грамма) либо «малой» пульс-терапии (250-500 мг в сутки в течение трех дней) оказывает быстрый клинический эффект с улучшением самочувствия, подавлением системных проявлений, снижением воспалительной и иммунологической активности. Патофизиологически применение ударных доз МП обусловлено его способностью активно подавлять воспалительный процесс в результате взаимодействия с системой комплемента и цитокинов.

Предложение о проведении экстракорпоральных методов лечения часто вызывает у пациентов страх, чувство тревоги в связи с новизной процедуры и выполнением её в условиях операционной. С целью психологической разгрузки необходимо подробное разъяснение пациенту принципа терапии, внимательное отношение персонала, использование в операционных музыкотерапии и просмотра телевизионных передач.

Таким образом, включение в комплексную терапию больных РА МЭКГ при необходимости в сочетании с пульс-терапией МП и/или ЦФ позволяет быстро уменьшить клинико-лабораторные проявления активности заболевания, улучшить качество жизни и способствует социальной реабилитации больных.