Пневморетроперитонеум показания и противопоказания
Метод рентгенологического исследования, позволяющий получить изображение наружных контуров органов забрюшинного пространства (почки, надпочечники) и забрюшинных новообразований с помощью введения газа (чаще кислорода) в пресакральную клетчатку, которая связана с различными слоями ретроперитонеального пространства. Метод предложил Руиз-Ривас (Ruiz-Rivas) в 1947 г.
Показания. Пресакральный пневморетроперитонеум может оказать помощь в диагностике аплазии и гипоплазии почки, сморщивания почки, опухоли и кисты почки при условии экстраренального их роста, новообразований надпочечников, поджелудочной железы, а также внеорганных забрюшинных опухолей.
Противопоказания. Общее тяжелое состояние больного, декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности, острые воспалительные заболевания анальной области, пресакральной и забрюшинной клетчатки, капилляротоксикоз, понижение свертываемости крови, тяжелые формы атеросклероза (повышенная хрупкость сосудов). Относительным противопоказанием, при котором пневморетроперитонеум может производиться с большой осторожностью, служит значительное варикозное расширение вен прямой кишки и таза.
Техника выполнения. Исследование производят натощак, предварительно подготовив кишечник с помощью очистительных клизм накануне и в день исследования. Сначала делают обзорный снимок, затем укладывают больного на стол в коленно-локтевом положении с приподнятым тазом (что предпочтительно) либо в положении на правом боку (если требуется контрастирование забрюшинного пространства слева). Операционному столу придают положение Тренделенбурга. Анестезируют кожу и подлежащую клетчатку раствором новокаина в зоне между копчиком и анусом. Длинной иглой пунктируют промежность в точке, находящейся на середине линии между анусом и вершиной копчика; затем проводят ее в пресакральную клетчатку на глубину 6-8 см, непрерывно вводя во время продвижения иглы раствор новокаина для гидравлической препаровки тканей. Целесообразно пунктировать пресакральную клетчатку под контролем пальца, введенного в прямую кишку, что позволяет контролировать положение иглы. Количество вводимого кислорода колеблется от 1200 до 1800 мл (около 20 мл на 1 кг массы тела). Вводить кислород необходимо медленно, в течение 10-15 мин, под небольшим давлением. Распространение газа по ретроперитонеальной клетчатке контролируют перкуторно или рентгенологически (просвечивание). После окончания введения кислорода больного медленно и осторожно, не выводя из положения Тренделенбурга, укладывают на живот и лишь после этого столу медленно придают горизонтальное положение. Спустя 40-60 мин после инсуффляции кислорода производят рентгенографию. При необходимости делают и более поздние снимки. По окончании исследования больного на каталке доставляют в палату и в течение суток он должен находиться на постельном режиме в строго горизонтальном положении во избежание подкожной эмфиземы шеи, лица, верхней половины грудной клетки.
Для повышения диагностической ценности пневморетроперитонеум можно сочетать с экскреторной урографией, ретроградной пиелографией, томографией и почечной ангиографией.
Осложнения. Подкожная эмфизема, эмфизема средостения, проявляющаяся затрудненным дыханием, болями в эпигастральной области, подреберье, плече, за грудиной, охриплостью голоса, болями при глотании. Эти осложнения проходят по мере рассасывания кислорода. Реже встречаются прокол прямой кишки, пункция брюшины с последующим пневмоперитонеумом. Эти осложнения также часто проходят бесследно. Наиболее тяжелые осложнения – газовая эмболия и коллапс.
Профилактика. Соблюдение строгих показаний к исследованию, контроль гемодинамики во время него, немедленное прекращение исследования при появлении крови из иглы. Перед исследованием должны быть подготовлены медикаменты и инструментарий для борьбы с возможными осложнениями. Недопустимо применение воздуха, азота и других индифферентных газов, изменение положения больного во время инсуффляции газа, быстрое введение газа в забрюшинное клетчаточное пространство. При первых признаках воздушной эмболии легочной артерии следует сразу уложить больного на левый бок.
Источник
Пневморетроперитонеум (греч. pneuma воздух + лат. retro сзади + лат. peritonaeum, от греч. peritonaion брюшина; син.: пресакральная эмфизема, ретропневмоперитонеум) — заполнение газом забрюшинного пространства. Пневморетроперитонеум накладывается искусственно с диагностической целью (диагностический Пневморетроперитонеум), крайне редко газ может попадать в забрюшинное пространство (см.) при некоторых патологических состояниях, напр. при анаэробной инфекции забрюшинной или околопочечной клетчатки, проникающем ранении забрюшинных отделов двенадцатиперстной кишки, восходящей или нисходящей ободочной кишки (патологический Пневморетроперитонеум).
Диагностический Пневморетроперитонеум (пресакральная инсуффляция) — введение газа в забрюшинное пространство с целью контрастирования расположенных в нем органов при их рентгенологическом исследовании — был предложен в 1947 г. Ривасом (М. R. Rivas). В отличие от пневморена (см.) П. дает возможность получить на рентгенограммах одновременное изображение всех органов и неорганных опухолей забрюшинного пространства. Диагностические возможности п. увеличиваются при сочетании его с экскреторной урографией (см.), ретроградной пиелографией (см.), томографией (см.).
Недостатки метода: неравномерное распределение газа вокруг органов и новообразований забрюшинного пространства при наличии сращений, а также обусловленное введением газа смещение почек, искажающее их истинное положение и размеры на снимках. Благодаря внедрению в клин, практику инфузионной урографии (см.), ангиографии (см.) и особенно компьютерной томографии (см. Томография компьютерная) применение П. значительно сократилось.
Рис. 1. Пневморетроперитонеумограмма в норме: видны надпочечники (1) и почки (2), окаймленные светлой прослойкой газа.
Рис. 2. Пневморетроперитонеумограмма в сочетании с экскреторной урограммой при липосаркоме забрюшинного пространства: левая почка (указана стрелкой) смещена и повернута вокруг продольной оси вследствие сдавления опухолью.
П. используют гл. обр. для выявления формы, величины надпочечников при их опухолях и гиперплазии (пневмосупраренография), распознавания опухолей и кист поджелудочной железы и неорганных опухолей забрюшинного пространства (рис. 1 и 2), а также при диагностике аномалий развития почек (аплазий, гипоплазий и др.), нефункционирующей почки в тех случаях, когда не удается провести ретроградную пиелографию и ангиографию.
Проведение П. противопоказано при тяжелом состоянии больного, выраженной сердечно-сосудистой недостаточности, острых воспалительных процессах в области заднего прохода, в пресакральной и забрюшинной жировой клетчатке, геморрагическом диатезе, выраженном атеросклерозе. Не рекомендуется проводить П. при варикозном расширении вен прямой кишки, тяжелых формах гипертонической болезни.
П. проводят натощак, больного укладывают в коленно-локтевое положение или на бок с приведенными к животу ногами. После обработки кожи промежности и местной анестезии (80—100 мл 0,25% р-ра новокаина) длинной иглой под контролем пальца, введенного в прямую кишку, пунктируют промежность в точке, отстоящей на 1 см кпереди от вершины копчика. Иглу продвигают на глубину 6—10 см. Если из иглы не выделяется кровь, через нее с помощью аппарата для искусственного пневмоторакса или двух аппаратов Боброва медленно вводят 1200—2000 см3 (в среднем ок. 20 см3 на 1 кг веса больного) углекислого газа, кислорода или закиси азота. После этого больного укладывают попеременно на спину, живот, правый и левый бок. За распространением газа в забрюшинном пространстве следят с помощью обычного или рентгенотелевизионного просвечивания (см. Телевидение в медицине). Рентгенографию в прямой и косых проекциях или томографию производят через 40—60 мин., а при необходимости через 6, 12, 24 или 48 час. после введения газа.
Введение газа может вызывать эмфизему мошонки, чувство давления внизу живота, в надчревье и средостении. Вследствие проникновения газа в средостение иногда возникают подкожная эмфизема шеи, осиплость голоса, удушье, боль при глотании. Тяжелым осложнением Пневморетроперитонеума является газовая эмболия (см.), к-рая почти не наблюдается при использовании для проведения П. углекислого газа и закиси азота. После проведения исследования устанавливают тщательное наблюдение за больным с тем, чтобы своевременно обнаружить осложнения, требующие принятия неотложных мер.
Библиография: Пытель А. Я. и Пытель Ю. А. Рентгенодиагностика урологических заболеваний. М., 1966; Denticke P. Die Rontgenuntersuchung der Niere und Harnleiters in der urologischen Diagnostik, Munchen, 1965; Handbuch der medizinischen Radiologie, hrsg. v. O. Olsson, Bd 13, T. 1, B. u. a., 1973; Ruiz Rivas M. Nueva tecnica de diagn6stico radiografico aplicaple a organos y estructu-ras retroperitoneales, mediastinicas y cer-vicales, Rev. clin, esp., v. 25, p. 206, 1947.
B. M. Перельман.
Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание
Рекомендуемые статьи
Источник
Пневмоперитонеум (pneumoperitoneum; греч. pneuma воздух + лат. peritoneum, от греч. peritonaion брюшина) — заполнение газом брюшной полости. Возникает вследствие патологического процесса либо повреждения, приводящих к перфорации стенки желудка или кишечника (прободной Пневмоперитонеум), а также накладывается искусственно с диагностической (диагностический Пневмоперитонеум) или лечебной (лечебный Пневмоперитонеум) целью.
Прободной пневмоперитонеум чаще всего является следствием прободения стенки желудка или кишки (перфорация язвы, изъязвленной опухоли, травма живота и др.) и обнаруживается рентгенологически в виде светлой полоски газа под куполом диафрагмы в вертикальном положении больного или между брюшной стенкой и брюшными органами в латеропозиции (см. Полипозиционное исследование).
Диагностический пневмоперитонеум
Диагностический пневмоперитонеум (син. пневмоперитонеография) — рентгенол. исследование органов брюшной полости после введения в нее газа. Разработан в 1913 г. Вебером (Е. Weber) в условиях эксперимента и впервые применен в клин, практике Лореем (А. Lorey). В развитии этого метода активное участие принимали М. И. Неменов, Г. С. Рухимович, Л. Д. Линденбратен, Гетце (О. Goetze), Парч (F. Partsch), Штейн (J. Stein) и др.
Показания
К диагностическому П. прибегают в тех случаях, когда другие рентгенологические методы оказались недостаточно эффективными и для уточнения диагноза требуется оценить состояние поверхности органов брюшной полости и их взаимоотношение. В связи с развитием современных методов исследования — эндоскопии (см.), гамма-сцинтиграфии (см. Сцинтиграфия), ангиографии (см.) и компьютерной томографии (см. Томография компьютерная) потребность в П. возникает редко. Основные показания: дифференциальная диагностика поражений диафрагмы и прилежащих к ней опухолей и кист, распознавание аномалий развития печени и селезенки, прорастания опухоли желудка или толстой кишки в соседние органы, а также диагностика опухолей, кист, пороков развития матки и придатков.
Противопоказания
Тяжелое состояние больного, острые воспалительные поражения органов брюшной полости, декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, печени и почек. К числу относительных противопоказаний относят перенесенный инфаркт миокарда, стенокардию, мерцательную аритмию и пароксизмальную тахикардию.
Техника
Диагностический П. накладывают натощак после очищения кишечника и опорожнения мочевого пузыря. В нек-рых случаях, напр. детям, проводят премедикацию (см. Наркоз). Больного укладывают на спину, средний отдел живота обнажают, а остальные отделы тела закрывают стерильными простынями. Как правило, прокол производят в точке, расположенной на 3—4 см влево и книзу от пупка. После обработки операционного поля проводят местную анестезию 0,5% р-ром новокаина. Иглой длиной 6— 10 см с мандреном прокалывают брюшную стенку, а затем продвигают иглу еще на 0,2—0,3 см и прочищают ее мандреном. Обратным движением поршня шприца проверяют, не появляется ли в шприце кровь, т. е. не проник ли конец иглы в кровеносный сосуд. Иглу присоединяют к аппарату для наложения пневмоторакса. После введения 25— 30 см3 газа (закиси азота или углекислого газа) обнаруживают колебания стрелки манометра: на вдохе давление становится положительным, а на выдохе — отрицательным. Отсутствие таких колебаний давления наблюдается при обширных сращениях в брюшной полости, а быстрое и резкое повышение давления — при случайном проколе стенки кишки. Газ обычно вводят со скоростью 100—200 см3 в 1 мин. Для исследования диафрагмы и верхнего полюса желудка взрослому достаточно ввести 800—1000 см3 газа, для изучения печени, селезенки, желчного пузыря, почек и брюшины — 1200—1600 а органов малого таза — 700—900 см^. Детям в возрасте от 3,5 мес. до 2 лет вводят от 40 до 200 в более старшем возрасте — от 250 до 700 см3 газа. При выделении крови из иглы, появлении сильных болей в животе, а также резком ухудшении состояния больного введение газа немедленно прекращают. После того как введение газа закончено, иглу извлекают. На место пункции накладывают стерильную наклейку.
Рис. 1. Рентгенограмма брюшной полости в норме после наложения диагностического пневмоперитонеума (в вертикальном положении больного): правый и левый куполы диафрагмы (1), верхняя поверхность печени (2) И верхненаружный контур селезенки (3).
Рис. 2. Рентгенограмма брюшной полости после наложения диагностического пневмоперитонеума при метастазах рака желудка в печень (в положении больного лежа на левом боку): стрелками указана неровная бугристая поверхность печени.
После наложения Пневмоперитонеума производят Полипозиционное рентгенологическое исследование. Предложены типовые позиции, которые в подавляющем большинстве случаев обеспечивают наилучшее рентгенол. отображение органов брюшной полости. Иногда П. комбинируют с томографией (см.) и раздуванием желудка или кишечника (см. Париетография). В норме газ равномерно заполняет вышележащие отделы брюшной полости (рис. 1). На его фоне четко вырисовывается изображение брюшинной поверхности диафрагмы, печени, селезенки, верхнего полюса желудка, кишечных петель, матки и ее придатков, а также поверхности почек. Изменение положения, величины, формы, контуров и взаимоотношения этих органов, а также появление тени патологических образований позволяют судить о локализации, распространенности и характере патол, процесса (рис. 2).
Осложнения
При соблюдении техники исследования П. является безопасным вмешательством. Реакции больного не выходят за пределы физиологических и отмечаются лишь в течение нескольких часов. Больной испытывает чувство распирания в животе и боль в надплечьях, особенно правом. Иногда возникают головокружение, тошнота и даже рвота. Вечером в день исследования может наблюдаться повышение температуры до субфебрильных цифр. При развитии гематомы брюшной стенки достаточно наложения давящей повязки. Подкожная эмфизема брюшной стенки не требует лечения.
Лечебный пневмоперитонеум
Лечебный пневмоперитонеум — введение воздуха в брюшную полость с лечебной целью. Воздух, введенный в брюшную полость, вызывает раздражение рецепторов брюшины, последнее передается рефлекторно на нервно-мышечный аппарат легкого, вызывая спадение легочной паренхимы. Наступающие в этих условиях в легких изменения крово- и лимфообращения, окислительных процессов положительно влияют на течение туберкулеза.
Показания и Противопоказания
Показания. В условиях антибактериальной терапии лечебный П. показан при инфильтративно-пневмоническом, гематогенно-диссеминированном, кавернозном туберкулезе легких; при легочном кровохарканье, не прекращающемся под действием лекарственных средств, после нек-рых оперативных вмешательств на легких.
Противопоказания: цирротический туберкулез легких с явлениями пневмосклероза и эмфиземы легких; нарушения функции сердечно-сосудистой системы, воспалительные процессы органов брюшной полости и малого таза, грыжи, беременность.
Техника лечебного Пневмоперитонеума аналогична наложению диагностического Пневмоперитонеума. Количество вводимого газа колеблется от 500 до 600 интервалы между поддуваниями составляют 5—7 дней, продолжительность лечения от 6 мес. до 1,5—2 лет.
Осложнения могут быть такие же, как при диагностическом Пневмоперитонеуме.
Библиография: Линденбратен Л. Д. Искусственный пневмоперитонеум в рентгенодиагностике, М., 1963, библиогр.; Линденбратен Л. Д. и Наумов Л. Б. Методы рентгенологического исследования органов и систем человека, Ташкент, 1976; Неменов М. И. Рентгенодиагностика эхинококка, Пневмоперитонеум, Вестн, рентгенол, и радиол., т. 2, № 1, с. 1, 1922; Харчева К. А. Коллапсотерапия в комплексном лечении больных туберкулезом легких, Л., 1972; Loreу А. Hydropneumoperitoneum, Verh. dtsch. Rontg.-Ges., Bd 8, S. 46, 1912; Weber E. tiber die Bedeutung der Einfiihrung von Sauerstoff resp. Luft in die Bauchhohle fiir die experimentelle und diagnostiscJie Rontgenologic, Fortschr. Rontgenstr., Bd 20, S. 453, 1913.
Л. Д. Линденбратен; К. Я. Келеберда (фтиз.).
Источник
Пневморетроперитонеум — это введение газа в забрюшинное пространство с диагностической целью. Накануне и в день исследования больному ставят очистительную клизму с добавлением 5 г танина. Исследование проводят натощак. Больному придают коленно-локтевое положение или на правом боку с согнутыми и приведенными к животу ногами. Сбривают волосы на коже вокруг копчика. После обработки кожи в окружности заднего прохода спиртом и йодом проводят послойную анестезию тканей между копчиком и прямой кишкой 0,25% раствором новокаина. Через иглу, введенную на глубину 5—6 см между задним проходом и копчиком, вводят 1000—1500 мл газа (кислорода, закиси азота, углекислого газа), который в течение 30 мин. распространяется по забрюшинному пространству. Затем делают рентгеновские снимки, на которых удается видеть контуры почек, надпочечников, селезенки, поясничной мышцы, иногда матки и придатков, а также патологические процессы в этих органах (опухоли, инфильтраты, сращения и т. п.). Часто пневморетроперитонеум комбинируют с внутривенной урографией (см.) и ретроградной пиелографией (см.).
Пневморетроперитонеум (от греч. pneuma — воздух, лат. retro — сзади и греч. peritonaion — брюшина) — введение в забрюшинное пространство газа (кислорода, углекислого газа, закиси азота) с рентгенодиагностической целью. Чаще пользуются кислородом. Пневморетроперитонеум — ценный и относительно простой способ исследования, предложен в 1948 г. Ривасом (М. В. Rivas). Пресакральный пневморетроперитонеум имеет несомненные преимущества перед применявшимся ранее пневмореном (введение газа в околопочечную клетчатку) благодаря возможности одновременного изучения забрюшинных органов с обеих сторон и уменьшения опасности газовой эмболии, так как инсуффляцию газа производят в более бедную сосудами область.
Пневморетроперитонеум показан при заболеваниях, требующих четкого представления о положении, форме, величине, наружных контурах органов забрюшинного пространства и некоторых внутрибрюшинных органов (например, селезенки). Противопоказания: тяжелое общее состояние больного, гнойные воспалительные процессы параректальной клетчатки, варикозное расширение вен таза и прямой кишки.
Техника. Накануне и в день исследования больному ставят клизму с добавлением 5 г танина; волосы на коже вокруг копчика сбривают, больной принимает гигиеническую ванну. Исследование производят натощак. Больному придают коленно-локтевое положение или на правом боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах и приведенными к животу ногами. После предварительной обработки кожи в окружности заднего прохода спиртом и йодом под контролем указательного пальца, введенного в прямую кишку, производят послойную анестезию тканей между копчиком и прямой кишкой 0,25% раствором новокаина. Затем толстой длинной иглой пунктируют кожу, подкожную клетчатку и анально-копчиковую связку на 0,5—1 см кнаружи и кпереди от вершины копчика. Иглу продвигают на 4—6 см вглубь параллельно копчику под контролем введенного в прямую кишку указательного пальца или же контролируют продвижение и окончательное положение иглы (рис. 1). В ретроректальное пространство легко, без усиленного давления на поршень шприца, вводят 80—100 мл 0,25%раствора новокаина. Затрудненное введение новокаина свидетельствует о том, что кончик иглы упирается в копчик или крестец; незначительное смещение иглы в сторону прямой кишки исправляет ее положение. Инсуффляцию газа (1000—1500 мл) осуществляют медленно (5—7 мин.) под небольшим давлением при помощи аппарата для наложения пневмоторакса или аппарата Боброва. Рентгенологическое исследование производят через 30—60 мин. после введения газа. Если изображение органов нечеткое, рентгенографию повторяют через 2—3 часа и иногда даже через сутки.
При отсутствии спаек после воспалительных заболеваний, послеоперационных сращений, прорастания первичных и метастатических опухолей в окружающие ткани пневморетроперитонеум обеспечивает получение на рентгенограммах четкого изображения контуров почек, надпочечников, поджелудочной железы, забрюшинных опухолей, способствует проведению дифференциальной диагностики забрюшинных и внутрибрюшинных опухолей, уточняет взаимоотношения выявленных патологических образований с окружающими органами.
Пневморетроперитонеум особенно ценен при опухолях почек, надпочечников, при кистах почек (рис. 2, 3, 4). Пневморетроперитонеум способствует выявлению аномалий почек. Пневморетроперитонеум применяют в комбинации с ретроградной пиелографией и экскреторной урографией (см. Почки, рентгенодиагностика), аортографией (см.) и венакаваграфией. Диагностические возможности пневморетроперитонеума значительно возрастают при комбинации его с томографией (см.), особенно в распознавании заболеваний надпочечников.
Осложнения редки. Это бесследно проходящие подкожная эмфизема промежности и мошонки, прокол прямой кишки. При ранении сосудов возможна газовая эмболия. Побочные явления (эмфизема средостения и шеи, вызывающая чувство распирания и тупые боли в груди, а также в животе и поясничной области) проходят по мере рассасывания газа.
Рис. 1. Введение иглы в ретроректальное пространство.
Рис. 2. Опухоль нижней половины левой почки. Хорошо видны контуры почек и селезенки.
Рис. 3. Пневморетроперитонеум и двусторонняя ретроградная пиелография. Контуры левой почки не изменены. Правая почка значительно увеличена в размерах, дефект наполнения средней и верхней чашечек (опухоль правой почки).
Рис. 4. Пневморетроперитонеум. Слева видна округлая тень надпочечника, увеличенного за счет опухоли (феохромоцитома).
Источник