Побочное действие на жкт

Известно, что любой лекарственный препарат имеет не только положительное лекарственное действие, но и токсическое отрицательное. И в зависимости от препарата это действие может быть связано с его фармакологической активностью, токсическим воздействием, его способностью вызывать аллергические реакции, снижать иммунитет, нарушать равновесие в организме.

Факторы, способствующие развитию патологии

Первым органом, который становится преградой на пути любого препарата, поступившего перорально, является желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). Степень поражения слизистой ЖКТ может быть различна и зависеть от множества факторов. И в первую очередь на это влияет изначальное ее состояние, так как при здоровой слизистой симптомы патологии проявляются реже и позже. Риск осложнений гораздо выше у лиц с имеющимся генетическим предрасположением, пожилым возрастом, неправильным питанием, с сопутствующими заболеваниями (в том числе и кишечника).

Роль желудочно-кишечного тракта в механизмах защиты

Основные защитные физиологические механизмы слизистой оболочки кишечника представлены несколькими элементами. Первую линию защиты образует слизь, которая покрывает поверхность клеток, составляющих эпителий. Также сюда включают иммуноглобулины класса А, лизоцим и микробы-сапрофиты кишечника, которые совместно выполняют бактериостатическую и бактерицидную роль. Немалая роль отведена микроциркуляторному руслу из капиллярной сети, благодаря которой ворсинки кишечника обильно кровоснабжаются. функции микрофлоры Вторую линию защиты образует гликокаликс, который покрывает клетки, из которых состоят микроворсинки эпителия тонкого кишечника. Усиливают эффект барьеров простагландины, гормоны и факторы роста, путем улучшения транспорта биологически активных веществ, стимуляции образования клеток эпителия и связывания продуктов перекисного окисления липидов.

Негативное действие препаратов на ЖКТ может быть:

Прямое токсическое на слизистую, приводящее к изменению ее структуры и функции;
Действие на обмен жирных кислот и углеводов, что приводит к нарушению моторики и секреции кишечника;
Воздействие на микробиценоз кишечника.

Поражения ЖКТ, вызванные антибиотиками

Антибактериальные препараты наиболее часто вызывают патологию со стороны желудочно-кишечного тракта. Прямое токсическое контактное действие на слизистую оказывают группы пенициллинов, тетрациклинов, неомицин, в результате чего возникают ее морфологические изменения и дисфункция кишечника. Основным клиническим симптомом этогобудет появление стеатореи с наличием большого количества стула кашицеобразной консистенции. Возможно также снижение массы тела, развитие анемии, авитаминоза. Такие же симптомы могут появиться при приеме препаратов группы гентамицина. При продолжительном пероральном употреблении неомицина и канамицина есть вероятность развития дисахаридазной недостаточности вторичного характера, которая проявится возникновением диареи на прием молока с частым жидким стулом и схваткообразными болями в животе.

Кроме всего прочего, также возможно развитие глютеновой энтеропатии приобретенного характера под действием антибактериальной терапии. У больных возникает непереносимость продуктов, содержащих глютен (зерновые), раздражение кишечника, что приводит к диарее с выделением большого количества пенистого зловонного кала. Также характерны при этом метеоризм, тошнота, рвота, снижение массы тела. При исследовании биоптата со слизистой оболочки тонкой кишки обнаруживают атрофию, отек и инфильтрацию ворсинок, их укорочение. Эти изменения (клинические и гистологические) являются обратимыми, и симптомы полностью пропадают после отмены антибиотика и назначения лечебной диеты.

Поражения ЖКТ, вызываемые нестероидными противовоспалительными препаратами

По современным данным, примерно у 60% больных, принимающих препараты типа диклофенака или индометацина, развивается поражение тонкого кишечника, которое проявляется синдромом диареи. Механизм развития ее объясняется тем, что при всасывании лекарства происходит нарушения обмена веществ в митохондриях клеток эпителия и увеличение проницаемости слизистой, в связи с этим усиливается потеря белка и развивается синдром мальабсорбции. Поражение обусловлено как местным прямым действием на кишечник, так и системным воздействием в результате попадания лекарства в общий кровоток. В дальнейшем токсический эффект может усилиться в результате повторного попадания метаболита в просвет кишки благодаря энтерогепатической рециркуляции. дизбактериоз механизм

Также, в результате негативного воздействия НПВП, возможно возникновение на слизистой оболочке большого количества эрозий, язв, последующих прободений и обширных кишечных кровотечений. Большая кровопотеря в комплексе с нарушением адсорбции витаминов и желчных кислот вызывает развитие тяжелой анемии, которая осложняет течение заболевания.

Терапия поражений тонкой кишки, вызванных НПВС, довольно трудна. Связано это с тем, что отмена препаратов не приводит к полному нивелированию всех симптомов интоксикации. Но, тем не менее, является профилактической мерой против развития серьезных осложнений. На данный момент нет лекарств, которые способны оказать терапевтический эффект на пораженную слизистую оболочку. Исследования ингибиторов протонной помпы и Н2-блокаторов доказали, что эти группы препаратов не способны противостоять изменению проницаемости кишечной стенки, которое вызывают нестероидные противовоспалительные. Также данные об отсутствии защитного эффекта для эпителия слизистой были получены в отношении группы сукральфатов и простагландинов Е2.

Некоторые исследователи доказали наличие положительного эффекта от применения в протективных целях таких препаратов как мизопростол и метронидазол. Путем клинических испытаний было продемонстрировано то, что мизопростол в больших дозах может снижать повышенную проницаемость кишечного эпителия, которая возникает в результате приема индометацина. Также было выяснено его стабилизирующее воздействие на клетки эпителия. А при назначении метронидазола тем пациентам, которые длительно использовали НПВП перорально, приводило к тому, что уменьшалось прикрепление и проникновение микроорганизмов внутрь кишечной стенки и в результате этого выраженность воспалительного процесса, протекающего в ней, также снижалась. диетотерапия По полученным данным, максимальный положительный эффект достигается параллельным назначением НПВП и сульфасалазина в дозе 2 грамма в сутки в течение 5 дней. Учитывая все осложнения, НПВП нужно применять очень осторожно пожилым людям; тем, кто имеет сопутствующую патологию кишечника и тем, кто параллельно принимает антикоагулянты и кортикостероиды.

Кроме поражений тонкого кишечника, группа нестероидных противовоспалительных вызывает и проблемы толстой кишки, которые обусловлены снижением защитных свойств слизистой из-за уменьшения уровня местных простагландинов. Такой колит, как правило, возникает на фоне длительного приема НПВП, чаще бывает у пожилых людей. И клинически для него характерны боль в животе, жидкий стул с прожилками крови и изменения в лабораторных анализах (в общем анализе крови-признаки воспаления). Терапия данной патологии заключается в назначении сульфасалазина дозировкой 4 грамма в сутки или месалазина в дозе 2 грамма суточно, и дополнительно метронидазола курсами по 10 дней.

Иные группы неблагоприятно воздействующих лекарственных средств

Существует много препаратов, способных оказать негативное воздействие на слизистую желудочно-кишечного тракта. Эрозивную патологию могут вызвать препараты калия, золота, группа цитостатиков. Производные наперстянки, препараты мочегонного действия и гипотензивные вызывают ишемию кишечника, которая проявляется развитием диарейного синдрома. Под действием кортикостероидов могут произойти кровоизлияния в слизистой оболочке, что вызовет язвенный колит кишечника и приведет к перфорации тонкого и толстого отделов. Исследованиями было установлено, что при наличии у больного язвенно-геморрагического колита, прием кортикостероидного гормона в 23% случаев вызывал образование отверстий в стенке кишечника, а при отсутствии приема данного препарата это осложнение возникало у 7% больных. Именно поэтому приём глюкокортикостероидов противопоказан тем больным, у которых есть признаки повреждения слизистой толстой кишки (эндоскопические и рентгенологические). лекарственная терапия

Синдром диареи с сопутствующими диспепсическими расстройствами, болями в животе различного характера (от незначительных до коликообразных), метеоризмом способны вызывать препараты половых гормонов и синтетические эстрогены, невзирая на путь их поступления в организм. Такие же симптомы поражения ЖКТ будут наблюдаться при длительном приеме препаратов, предназначенных для лечения тиреотоксикоза (тиреостатиков). Пациенты будут страдать тошнотой, рвотой, в некоторых случаях могут быть кровоизлияния под слизистую оболочку. Лечение таких гормональных поражений ЖКТ основано на отмене лекарственной терапии, приеме сорбентов и симптоматической коррекции осложнений.

Заключение

Таким образом, можно сделать вывод, что в настоящее время, учитывая доступность и повсеместность лекарственных препаратов, вызываемые ими патологии со стороны желудочно-кишечного тракта представляют собой серьёзную проблему медицинского характера. Поэтому, для профилактики развития проблем, необходимо осуществлять всесторонний контроль: за обоснованным назначением данного лекарства, за соблюдением пациентом адекватной дозы и режима приема. Данные меры помогут предупредить развитие поражений тонкого и толстого кишечника, обусловленных лечением медпрепаратами.

Автор: Алексей Кусенко
Распечатать

Здравствуйте, уважаемые посетители сайта. Меня зовут Алексей, я врач высшей категории. Моя задача – помочь людям вернуться к полноценной здоровой жизни.

Оцените статью:

(9 голосов, среднее: 4.1 из 5)

Источник

Что вы делаете, когда болит голова, поднялась высокая температура или беспокоит боль в суставах? 90% опрошенных ответят: «Пью таблетку».

«Волшебные» пилюли

Существует группа препаратов, под общим названием нестероидные противовоспалительные (НПВП), которые мы все хотя бы раз в жизни, а многие регулярно, принимали. Это препараты, обладающие обезболивающим противовоспалительным и / или жаропонижающим действием. В качестве примера можно назвать Аспирин, Нурофен, Найс, Кетанов, Кетопрофен и прочие. Учитывая «волшебные эффекты» от их действия — снятие воспаления, боли и жара, — их назначают практически все, всем и всегда. Назначают травматологи, ревматологи, терапевты, лоры, стоматологи. Плюс, их можно совершенно свободно приобрести в любой аптеке. Но, наряду с «волшебными свойствами» эти лекарства обладают рядом побочных действий, которые можно разделить на 2 группы: кардиориски и гастро риски. Собственно о гастрорисках и пойдёт речь в данной статье.

НПВП-гастропатия

В научной литературе эта проблема называется «НПВП-гастропатия». Впервые термин был предложен в 1986 году для разграничения специфического поражения слизистой оболочки желудка, возникающего при длительном употреблении НПВП, от классической язвенной болезни.

Отличие НПВП-гастропатии от язвенной болезни можно проследить и по зоне поражения. Чаще всего язвы можно увидеть в желудке, а не в 12-перстной кишке. Плюс, изменения встречаются чаще у пожилых, а не у молодых людей.

Немного цифр

Немного статистики. В Великобритании назначается около 24 млн. НПВС в год. 70% лиц старше 70 лет принимают НПВС 1 раз в неделю, а 34% ежедневно. В США продается НПВС на сумму до 6 млрд. в год. Как следствие, риск развития желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) возрастает 3–5 раз, прободения — в 6 раз, риск смерти от осложнений до 8 раз. До 40–50% всех случаев острых ЖКК связаны с НПВС.

Проблема эта актуальна и в нашей стране, к примеру по данным Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева из 240 больных, ежедневно принимающих аспирин даже в малых дозах, на гастроскопии поражения желудка и 12 п.к выявлены у 30% (из них язвы — у 23,6%, эрозии — у 76,4%). Аналогичная картина у коллег из ВНИИ ревматологии РАМН — у 2126 пациентов, принимающих НПВС без «прикрытия» (защиты) желудка, эрозии и язвы гастродуоденальной зоны найдены в 33,8% случаев. Это очень впечатляющие и драматические цифры осложнений от приема НПВС, учитывая количество употребляющих эти препараты людей в развитых странах.

Как это работает?

Как же действуют эти препараты в наших желудках? Всё очень просто, негативное воздействие реализуется за счёт дисбаланса защитных и агрессивных сил. У нас в желудке существует ряд защитных механизмов, позволяющих противостоять натиску агрессоров. Среди последних:

Кислота, которая по своему pH-балансу приближается к аккумуляторной кислоте
Желчь и сок поджелудочной железы, которые могут забрасываться в желудок.
Ряд лекарственных препаратов.
Алкоголь и никотин.
Раздражающие пищевые компоненты (специи, острая пища и т.д.)
Инфекция Helicobacter pylori и так далее.

Защищается желудок за счет мощного слоя слизи и бикарбонатов, которые нейтрализуют кислоту, адекватного кровоснабжения, способности очень быстро регенерировать. Когда мы используем НПВС препараты, баланс сил изменяется в сторону агрессивных механизмов и происходит поражение слизистого и подслизистого слоя желудка и 12-перстной кишки.

Диагностика

Для диагностики подобных изменений используется гастроскопия, являющаяся «золотым стандартом». Интересный факт, дело в том, что порядка 40% больных с эрозивно-язвенными изменениями, принимающих эти препараты длительно (более 6 недель) не ощущают никакого дискомфорта или неприятных, болезненных ощущений. Проблемы с желудком диагностируются лишь при походе к другим врачам, а не к гастроэнтерологу. И, наоборот, у 40% пациентов, на фоне жалоб, которые они предъявляют, ничего не находят.

Что же делать в таком случае?!

Алгоритм действий для пациентов, не имеющих проблем с желудком, и тех, у кого в анамнезе была язвенная болезнь или эрозивные изменения, различен. Для первой группы, при назначении нестероидных противовоспалительных препаратов более, чем на 5 дней, обязательно назначение препаратов из группы ингибиторов протонной помпы (ИПП). Таких как, омепразол, пантопразол, рабепразол и т. д. (на весь курс приема). Для второй группы, любые назначения из группы НПВС, независимо от срока приёма, требуют параллельного назначения ингибиторов протонной помпы. Так же обязателен прием ИПП пациентам, принимающих длительно аспирин.

Мифы, с которыми мы сталкиваемся в ежедневной практике

Миф 1. Использование НПВС препаратов в виде свечей является менее агрессивным для желудка, нежели приём таблеток

Это 100% миф. Патогенное, разрушительное действие лекарства реализуется через кровь, доставляющую его по сосудам в желудок.

Миф 2. В качестве «гастропротекторов» можно использовать лекарства из группы антацидов — Ренни, Маалокс, Фосфалюгель и H2-блокаторы (Ранитидин и Фамотидин)

В данном случае они не эффективны.

Миф 3. Принимать ингибиторы протонной помпы можно нерегулярно

Дело в том, что если пожилому человеку назначили на всю жизнь противовоспалительный препарат, абсолютно бессмысленно назначать гастропротекцию на месяц. В подобных случаях лекарства должны приниматься строго параллельно.

Миф 4. В качестве «гастропротекторов» могут выступать пищевые продукты (кисели и пр.)

Этот миф, как абсолютно фантастический, мы оставим без комментариев.

Как выбрать лекарство

действие на желудок нестероидных противовоспалительных средств

На самом деле, самым важным моментом является то, какие именно лекарства мы принимаем. На рисунке можно увидеть шкалу агрессивности различных препаратов из группы НПВС по отношению к желудку.

Самыми агрессивными препаратами являются Аспирин, Кеторолак, Пироксикам, Индометацин. По возможности рекомендуется использовать селективные препараты, которые обладают минимальными гастро-рисками. Их применение всегда более желательно, к ним относится Целекоксиб и Рофекоксиб. Но несмотря на их относительную безопасность, назначать их должен строго по показаниям лечащий доктор, не забывайте об этом.

Про Helicobacter pylori

Еще одним очень важным компонентом профилактики осложнений, является диагностика инфекции Helicobacter pylori у пациента планирующего длительно принимать НПВС (особенно аcпирин). Наличие бактерии увеличивает риски эрозивно-язвенных поражений ЖКТ и кровотечения в 2–3 раза. При её выявлении должна в обязательном порядке проводится эрадикация (уничтожение этой бактерии).

Резюме

Итак делаем выводы:

Перед длительным приемом НПВС обязательным является сбор анамнеза для исключения патологий ЖКТ в прошлом, по необходимости проведение гастроскопии, диагностика и лечение хеликобактериоза.
Выбирая, чем лечиться, по возможности следует останавливаться на селективных НПВС.
При назначении неселективных НПВС более 5 дней и у пациентов с эрозивно-язвенными изменениями в анамнезе даже с селективными НПВС обязателен прием препаратов «прикрывающих» желудок (ИПП).
Всем пациентам в возрастной группе после 60 лет, регулярно принимающим аспирин, обязательно проводить гастроскопию и при высоких рисках принимать постоянно препараты из группы ИПП.

Прием гастроэнтеролога в нашей клинике – 3 900 рублей

Источник

Слизистая желудочно-кишечного тракта постоянно подвергается воздействию множества лекарственных препаратов, которые не только лечат, но и повреждают слизистую оболочку, нарушают процессы переваривания пищи в нем. Тема данной статьи — лекарственные поражения желудка — те поражения, причиной которых являются фармакологические средства, и возможной защите слизистой от повреждающих факторов.

Наиболее частые поражения слизистой связаны с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые являются самыми востребованными в лечении различных сердечно-сосудистых заболеваний и опорно-двигательных нарушениях, для лечения боли и воспаления.

Уникальное сочетание обезболивающего, противовоспалительного и жаропонижаюшего эффектов, удобство использования и доступность определили исключительную популярность этих лекарств.

Применение их увеличивается в связи с постарением населения, особенностями образа жизни человека в современном обществе – питание, малая физическая активность, длительная работа за компьютером и ростом различных сердечно-сосудистых, воспалительных и дистрофических заболеваний костно-мышечной системы, сопровождаемых острой и хронической болью. Но, несмотря на частоту применения, НПВП не являются безопасными лекарственными средствами.

Около 70% людей старше 60 лет принимают НПВП не реже 1 раза в неделю. У 30% больных, страдающих ишемической болезнью сердца и принимающих ацетилсалициловую кислоту (аспирин), выявляется поражение желудка. Прием малых «кардиологических» доз аспирина повышает риск развития желудочно-кишечного кровотечения в 1,5 раза и может привести к образованию язв. В клинической практике встречаются проявления побочных проявлений аспирина по России: у каждого третьего пациента определяются диспепсические жалобы (гастропатии), язвенное поражение желудка — у 9%, желудочно-кишечные кровотечения у 1,5% больных. Считается, что нет такой дозы аспирина, которая предотвращала бы тромбообразование в сосудах и не была бы токсичной для желудка.

По данным научного центра сердечно-сосудистой хирургии у 30% пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, определяется поражение желудка, из них эрозии в желудке в 76% и язвы – в 23% случаев. По данным НИИ ревматологии эрозии и язвы определяются в 33% случаев, причем единичные эрозии в 11%, множественные эрозии в 6 %, язвы в 15 % случаев.

Механизм действия НПВП

Лекарственные поражения желудка С момента появления первых синтетических НПВП в конце ХIХ века важнейшей проблемой, ограничивающей применение этих лекарств, считается риск развития поражения желудочно-кишечного тракта. Развитие этих осложнений хорошо известно и связано с основным механизмом действия НПВП.

Главной фармакологической «мишенью» действия НПВП является фермент ЦОГ-2, который активно образуется в области поражения тканей органов и повышает концентрацию простагландинов, которые определяют боль и воспаление. Использование НПВП приводит к снижению выработки простагландинов в организме пациента и возникновению трех положительных эффектов – жаропонижающего, противовоспалительного, обезболивающего, а аспирин, снижая концентрацию тромбоксана в тромбоцитах, кроме перечисленных эффектов оказывает выраженное антиагрегантное (противосвертывающее) действие.

Однако в организме человека присутствует другой фермент, очень похожий на ЦОГ-2, но имеющий совершенно иное предназначение — ЦОГ-1. Этот фермент постоянно работает. И хотя он также образует простагландины, физиологический эффект при этом совсем другой. При отсутствии повреждения простагландины являются важными регуляторами функций организма, «тканевыми гормонами», отвечающими, в частности, за поддержание устойчивости слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта к повреждающему действию внешних факторов агрессии.

К сожалению, НПВП не различают эти ферменты и блокируют оба. Тем самым, оказывая обезболивающее и противовоспалительное действие, эти препараты снижают защиту слизистой оболочки.

Снижение простагландинов (ЦОГ-1) отрицательно воздействует на слизистую желудка, приводя к снижению кровотока, уменьшению выработки защитной слизи и ощелачивающих веществ (бикарбонатов), повышению секреции соляной кислоты и ферментов, изменению моторики гастродуоденальной зоны (желудка и 12-перстной кишки).

Лекарственные поражения желудка, 12-перстной кишки

Сначала немного физиологии. Следует напомнить, что в желудке, 12-перстной кишке существует равновесие между «агрессивными» и «защитными» факторами, получившие название «весы Шея». У здоровых лиц защитные факторы всегда преобладают над агрессивными, повреждающими факторами, что обеспечивает сохранение структуры слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта при меняющихся условиях среды под воздействием внешних и внутренних факторов.

Лекарственные поражения желудка В роли агрессивных факторов выступают следующие:

соляная кислота желудка,
фермент пепсин,
повышенное кислотообразование,
быстрая эвакуация кислого содержимого в 12-перстную кишку, сопровождающаяся «кислотным ударом» по слизистой тонкой кишки,
забросы кислоты или желчи в пищевод, желудок,
лекарственные препараты.

В 60-е годы прошлого столетия было введено понятие «защитный слизевый барьер желудка» — первая линия защиты от агрессивных факторов. К защитным факторам относятся:

слизь,
секреция щелочного бикарбоната,
мембрана эпителиальных клеток,
состояние кровотока (микроциркуляция),
обменные процессы,
синтез простагландинов и окиси азота.

Действие защитных факторов

Слизь – барьер, который защищает лежащие под ней клетки слизистой. Непроницаемая мембрана эпителиальных клеток, покрывающая желудок, предотвращает обратное поступление кислого желудочного сока из просвета желудка.

Следующую линию защиты слизистой создает микроциркуляторное русло крови, которое обеспечивает эпителиальные клетки слизистой желудочно-кишечного тракта водой, кислородом, питательными веществами.

Трофические процессы в слизистой определяют интенсивность восстановительных (репаративных) процессов в слизистой желудочно-кишечного тракта.

Далее — простагландины, которые стимулируют и содействуют функции почти всех механизмов защиты слизистой желудка и кишечника.

Остановимся более подробно на роли простагландинов и окиси азота, которые относятся к основным факторам защиты слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, подвергающейся воздействию различных повреждающих лекарственных средств. Непрерывное образование простагландинов клетками слизистой оболочки желудка является необходимым условием для обеспечения целостности и защиты слизистой против повреждающих факторов.

Простагландины — биологические вещества, улучшающие кровоток в слизистой оболочке и регулирующие моторику желудочно-кишечного тракта, снижающие секрецию желудочного сока в желудке, но стимулирующие секрецию ферментов в поджелудочной железе. ПГ повышают образование защитной слизи и секреции бикарбонатов, обеспечивая устойчивость клеток слизистой к повреждающим факторам, снижают высвобождение воспалительных факторов.

Окись азота (NO) является вторым важным компонентом защиты слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта от повреждений посредствам увеличения слизеобразования, секреции щелочных бикарбонатов, кровотока.

Таким образом, ПГ и NO играют важнейшую роль в сохранении целостности слизистой и совместно участвуют в ее защите от различных повреждающих факторов (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), аспирин, парацетамол, желчные кислоты, пероральные антибиотики, препараты калия и железа, теофиллин, препараты наперстянки, алкоголь).

Токсическое действие НПВП

Лекарственные поражения желудка Имеет место и местный токсический эффект НПВП в течение самых первых дней приема препарата. Большинство НПВП являются слабыми кислотами и могут оказывать прямое раздражающее действие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Под действием НПВП снижается чувствительность слизистой, препарат проникает через мембрану в клетки слизистой оболочки, накапливается там и вызывает ее повреждение, снижается чувствительность болевых рецепторов и возникает болевой и диспепсический синдромы. Прием НПВП после еды с достаточным количеством воды, особенно при использовании капсульных форм, значительно снижает вероятность контактного раздражающего действия этих лекарств.

Исследования показали, что практически в 100% случаев прием НПВП приводит к развитию острого гастрита через неделю после начала лечения, а регулярный прием НПВП связан с возникновением эрозивно-язвенных поражений слизистой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Лидером среди органов пищеварения является желудок, поражение которого встречается в 6 раз чаще, чем поражение других органов.

Факторы риска лекарственных поражений желудочно-кишечного тракта

Язвенная болезнь в анамнезе в семье или у больного, повышенная желудочная секреция желудка.
Возраст старше 65 лет, чаще женский пол, что может быть связано с увеличенным, но не всегда оправданным употреблением НПВП при головной боли.
Сочетанное применение НПВП и препаратов, действующих на свертывающую систему крови (антикоагулянты) или НПВП и гормональные препараты (глюкокортикоиды).
Высокие дозы НПВП или сочетание нескольких НПВП, включая низкие дозы аспирина и продолжительность приема, высок риск в первую неделю и месяц приема препарата,
Инфекция хеликобактер пилори. На сегодняшний день считается, что хеликобактер и НПВП являются независимыми, но значительно усиливающими друг друга факторами риска язвообразования. Перед приемом НПВП необходимо исключить хеликобактериоз желудка. Наличие хеликобактерной инфекции в 1,5 раза повышает риск поражения слизистой оболочки желудка. Применение НПВП и аспирина повышает риск образования язв в желудке и 12-перстной кишке у лиц, инфицированных H.pylori, повышает риск развития язвенного кровотечения и увеличивает его более чем в 6 раз.
Сочетание заболеваний сердечно-сосудистой системы и ревматических болезней.
Особенно высока частота тяжелых осложнений со стороны желудка, достигающая 9%, в течение 6 месяцев приема препарата у пациентов с несколькими факторами риска.
Поскольку риск желудочно-кишечных кровотечений прямо пропорционален дозе препарата, то для профилактики сердечно-сосудистых осложнений используются минимально достаточные дозы аспирина. При этом установлено, что прием даже 10 мг /сутки при длительном приеме может вызвать образование язвы в желудке. Считается, что нет такой дозы аспирина, которая бы давала антитромботический эффект и не была бы токсична для слизистой оболочки желудка. По данным опроса пациентов, принимающих аспирин, в России кровотечение развивалось в 1,5% случаев, образование язв в 9%, диспепсические жалобы имел примерно каждый третий пациент.

НПВП-гастропатия и язвенная болезнь

В 1986 году был предложен термин «НПВП-гастропатия», чтобы отличить поражение слизистой оболочки желудка, возникшее при длительном употреблении НПВП, от классической язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

В отличие от язвенной болезни, НПВП-гастропатия чаще поражает желудок, а не 12-перстную кишку, чаще возникает у пожилых, чем у молодых людей. Кроме того, поражение НПВП препаратами может вызывать серьезные, подчас смертельные осложнения со стороны слизистой оболочки желудка – перфорации язв (разрывы язвы) и кровотечения.

Лекарственные поражения желудка Исследования последних лет показали, что эрозивно — язвенные поражения желудка и 12-перстной кишки отмечаются по разным данным у 20-40% пациентов, регулярно принимающих НПВП. Осложнения НПВП-гастропатии (кровотечения, перфорации язв и их сочетание) по данным американским исследователей составляет 70 000 случаев в год, причем примерно каждый десятый с развившимися осложнениями погибает. Даже прием небольших профилактических доз аспирина (при ишемической болезни сердца) значительно увеличивает число язвенных кровотечений. Так, в Великобритании они составляют около 3500 случаев в год.

Многочисленные исследования доказали отсутствие существенных различий токсического действия на клетки слизистой оболочки желудка,12-перстной кишки и кишечника. Неважно, каким способом препарат поступил в организм человека – через рот, внутримышечно или в виде свечей через прямую кишку. Основное ульцерогенное действие НПВП определяется их системным воздействием, проявляющимся после всасывания в кровь.

Особенности клинических проявлений лекарственного поражения желудка

Перед приемом НПВП особенно длительного приема целесообразно пройти обследование:

определить кислотности желудочного сока,
сделать ЭГДС,
исключить инфицированность хеликобактерной инфекцией,
изучить анамнез,
проанализировать возможные факторы риска поражения желудка, а также сердечно-сосудистой системы (при применении современных селективных средств НПВП).

Следует обратить внимание на особенности клинических проявлений лекарственного поражения слизистой желудка. В большинстве случаев у пациентов отсутствуют какие-либо жалобы, в тоже время у 40% возникают диспепсические проявления – тяжесть в подложечной области, изжога, отрыжка, тошнота, вздутие живота. Эти клинические проявления не являются характерными для лекарственного поражения и не могут рассматриваться как надежные критерии эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки. Тем более, что эти проявления не совпадают со степенью поражения желудка по данным эндоскопического исследования.

При гастродуоденоскопии выявляются изменения слизистой желудка разной степени тяжести от отечности и покраснения до формирования кровоизлияний (петехий), эрозий и язв, которые обнаруживаются у 30-50% пациентов. У ряда пациентов имеется клинический набор всех диспепсических нарушений, а при ГДС выявляются минимальные изменения слизистой оболочки. Напротив, при бессимптомном течении лекарственного поражения при ГДС выявляются множественные эрозии и язвы желудка и луковицы 12-перстной кишки, возникает риск развития осложнений (кровотечение).

Таким образом, по данным ГДС 40% людей, получающих НПВП, с эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов ЖКТ не предъявляют жалоб со стороны желудка и, наоборот, до 50% пациентов с диспепсическими жалобами имеют нормальную слизистую оболочку без признаков местного воспаления и морфологических критериев гастрита.

Современные НПВП

В зависимости от угнетения ферментов, образующих простагландины, различают селективный НПВП — ингибитор ЦОГ-1 — низкие дозы аспирина, неселективный ингибитор, угнетающий ЦОГ-1 и ЦОГ-2, наиболее часто применяемыми препаратами являются – диклофенак (вольтарен), индометацин, ибупрофен, кетопрофен и др. и селективные НПВП по отношению к ферменту ЦОГ-2 , синтезирующему простагландины – целекоксиб, рофекоксиб и др. Развитие побочных эффектов НПВП связано с одновременным угнетением физиологического фермента ЦОГ-1.

Растет популярность препаратов НПВП в связи с ростом заболеваний, сопровождающихся болью, необходимостью длительного или постоянного приема препаратов и их безрецептурным отпуском в аптеках. Важно знать факторы риска побочных действий НПВП при их назначении.

Источник