Побочное действие вакцинных препаратов
Побочные эффекты вакцинных препаратов
Среди известных побочных реакций вакцин необходимо выделить следующие: фармакологические эффекты, поствакцинальные инфекции, аллергические и аутоиммунные реакции, канцерогенный эффект, иммуномодулирующее и иммуносупрессивное действие, индукция непротективного иммунитета, психогенный эффект.
Фармакологические эффекты вакцин. Некоторые вакцины, введенные человеку, могут вызвать значительные изменения не только в иммунной системе, но и в эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой и др. Отмечено, что вакцины могут вызвать функциональные изменения со стороны сердца, легких, почек и других органов человеческого организма. Так, реактогенность вакцины АКДС обусловлена, прежде всего, коклюшным токсином и липополисахаридом. Эти субстанции ответственны за развитие лихорадки, судорог, энцефалопатии, которые развиваются у некоторых пациентов после вакцинации.
Вакцины индуцируют образование различных медиаторов иммунной системы, некоторые из которых имеют фармакологическое действие. Например, интерфероны – причина лихорадки, гранулоцитопении, а ИЛ-1β – один из воспалительных медиаторов, который может запускать каскад воспаления в организме вакцинированного человека.
Поствакцинальные инфекции. Их возникновение возможно лишь при введении живых вакцин. Так, локальный лимфаденит, остеомиелит и сепсис, возникающие после инъекции БЦЖ, – это примеры подобного действия. Другой пример – вакцин-ассоциированный полиомиелит после введения вакцины Себина, который развивается у иммунодефицитных вакцинированных людей, а иногда – и у здоровых лиц, контактировавших с ними.
Канцерогенный эффект. Присутствие в малых концентрациях гетерологической ДНК в препаратах вакцин (особенно генно-инженерных препаратов) довольно опасно, т.к. эти молекулы могут индуцировать устранение состояния супрессии некоторых онкогенов или обусловить активацию протоонкогенов, что обычно наблюдается после интеграции чужеродных ДНК в клеточный геном. Поэтому, согласно требованиям ВОЗ, содержание гетерологической ДНК в вакцинах должно быть меньше 100 пкг/доза.
Индукция антител к непротективным антигенам, содержащимся в вакцинах. Иммунная система может продуцировать «бесполезные антитела» в ответ на введение мультикомпонентной вакцины, хотя главный защитный эффект, требуемый при вакцинации против данного микроорганизма, должен быть опосредован клеточными иммунными механизмами.
Аллергические осложнения. Вакцины содержат различные субстанции, способные вызывать аллергические проявления у предрасположенных лиц. Так, фракции столбнячного токсоида различаются друг от друга по способности индуцировать как атопию, так и клеточные иммунопатологические реакции. Большинство вакцин содержат добавки, например, гетерологические протеины (овальбумин, бычий сывороточный альбумин и др.), ростовые факторы (молекулы ДНК), стабилизаторы (формальдегид, фенол и др.), адсорбенты (гидроксид алюминия и др.), антибиотики (канамицин, неомицин, гентамицин и др.). Все эти субстанции могут быть причиной как истинной аллергии, так и псевдоаллергии.
Некоторые вакцины стимулируют синтез IgE, опосредуя тем самым развитие атопических реакций. Описано, что вакцина АКДС в ряде случаев способствует развитию IgE-зависимых иммунопатологических реакций на пыльцу растений, домашнюю пыль и некоторые другие аллергены. Возможно, за этот эффект ответственны микроорганизмы B. pertussis и коклюшный токсин.
Некоторые вирусы, например, вирус гриппа А, увеличивают выделение гистамина из тучных клеток при попадании специфических аллергенов (пыльца растений, домашняя пыль, перхоть животных и др.) у пациентов с атопическим дерматитом. Кроме того, этот феномен может провоцировать обострение бронхиальной астмы.
Гидроокись алюминия – наиболее часто используемый адсорбент, входящий в состав разнообразных вакцин. Это вещество может стать депо для антигенов и усилить адъювантный эффект иммунопрофилактического препарата. С другой стороны, гидроокись алюминия может быть причиной развития аллергических и аутоиммунных реакций.
Назначение антигистаминных препаратов для профилактики аллергических реакций после вакцинации не может быть рекомендовано для использования в широкой клинической практике, так как антигистаминные средства угнетают иммунный ответ, что зачастую нивелирует вакцинирующий эффект иммунопрофилактического препарата.
Иммуномодулирующий эффект вакцин. Многие виды бактерий (M. tuberculosis, B. pertussis и др.) и отдельные бактериальные компоненты (пептидогликаны, липополисахариды, протеин А и др.) обладают выраженной иммуномодулирующей активностью. Например, возбудители коклюша существенно усиливают активность макрофагов, Т-хелперов, цитотоксических Т-клеток и снижают активность регуляторных Т-лимфоцитов. Важно отметить, что в некоторых случаях такая иммуномодуляция играет решающую роль в формировании поствакцинального иммунитета. Кроме того, клеточные реакции врождённого иммунитета, активированные вакциной, зачастую являются результатом не только прямого эффекта микробных продуктов, но и могут быть индуцированы разнообразными медиаторами, выделяемыми лимфоцитами или макрофагами под влиянием микробных антигенов, содержащихся в вакцинах.
Новым достижением в изучении разнообразных эффектов вакцин явилось обнаружение различных типов цитокинов в этих препаратах. Многие цитокины (ИЛ-1β, ИЛ-6, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор) могут содержаться в вакцинах против полиомиелита, краснухи, бешенства, кори, эпидемического паротита. Цитокины как биологические субстанции действуют в малых концентрациях и могут быть причиной ряда осложнений вакцинации, например, гипертермического синдрома и эпилепсии.
Индукция аутоиммунных реакций. Установлено, что коклюшная вакцина оказывает поликлональный стимулирующий эффект на В-лимфоциты, тем самым индуцируя формирование аутоантител и специфических клонов лимфоцитов, направленных против структур собственного организма.
Другой возможной причиной поствакцинального развития аутоиммунных расстройств является феномен молекулярной мимикрии между антигенами вакцины и компонентами собственного организма. Например, подобие по структуре между полисахаридом менингококка В, входящего в состав вакцинного препарата, и гликопротеина клеточных мембран человеческого организма, может вызвать срыв иммунной толерантности к указанным аутоантигенам.
Индукция иммунодефицита. Угнетение иммунного ответа может зависеть от условий введения вакцины (время введения, дозы и т.д.). Этот неблагоприятный эффект обусловлен способностью микробных антигенов активировать супрессорные механизмы, вызывая выделение разнообразных угнетающих иммунный ответ факторов из различных клеток, например, секрецию простагландина Е2 из макрофагов.
Вакцинация может ингибировать механизмы врождённого иммунитета к инфекционным агентам, что приводит к возникновению интеркуррентных инфекций, реактивации латентных вирусных агентов и/или обострению хронических очагов инфекций.
Психогенный эффект вакцинации. Психоэмоциональные особенности личности пациента могут усиливать местные и системные реакции, вызываемые вакцинами. Некоторые авторы рекомендуют применять сибазон или феназепам перед вакцинацией, чтобы предотвратить развитие негативных реакций в течение поствакцинального периода. Однако иммуносупрессивные эффекты транквилизаторов могут нивелировать вакцинирующий эффект, поэтому такая практика не должна рекомендоваться для широкого клинического применения.
Знание механизмов нежелательных реакций иммунизации позволяет врачу разрабатывать индивидуальные графики вакцинации с учетом особенностей иммунной системы пациента, а также качества вакцины. Существующие сегодня официальные противопоказания к проведению вакцинации слишком узки и не позволяют учитывать индивидуальные особенности иммунореактивности пациентов (табл. 35).
Создание индивидуального паспорта вакцинаций, куда должны вноситься данные о проведённых профилактических прививках и зарегистрированных побочных явлениях, является тем необходимым условием, которое способно существенно улучшить качество и безопасность проводимых иммунопрофилактических мероприятий. В 90-х годах прошлого столетия нами был разработан образец такого паспорта по заказу Минздрава Украины. Этот документ был согласован с главным инфекционистом страны, однако так и не был введён в медицинскую практику.
Соблюдение приведённых выше принципов позволит уменьшить экономические затраты на вакцинацию, а сам метод иммунопрофилактики – сделать более эффективным и безопасным. Это также может способствовать снятию некоторой социальной напряжённости, которая в последние годы сопровождает процесс широкомасштабных вакцинаций населения.
Источник
ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ ВАКЦИН
Т.А. Бектимиров
Государственный НИИ стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А. Тарасевича, Москва
Благодаря развитию биотехнологиии последнее десятилетие ознаменовалось крупными успехами в создании нового поколения вакцин, отличающихся не только высокой эффективностью, но и безопасностью. Безопасность вакцин обеспечивается тщательным генетическим анализом вакцинных штаммов, высокоэффективной многоэтапной очисткой, полным исключением антибиотиков и т.п. Немаловажное значение в обеспечении безопасности вакцин имеет постоянный контроль за соблюдением при изготовлении вакцин правил GMP и скрупулезное выполнение правил и техники вакцинации, в частности использование одноразовых шприцев и др.
При соблюдении всех перечисленных условий вакцинация может рассматриваться как один из наиболее безопасных и экономически эффективных инструментов борьбы с инфекционными заболеваниями.
Рассматривая вакцинопрофилактику в качестве надежного и безопасного метода предупреждения инфекционных болезней необходимо отметить, что иммунизация сопровождается рядом функциональных и морфологических изменений, которые подчас выходят за пределы физиологических колебаний.
Поскольку реакции на введение вакцин обусловлены антигенами и некоторыми другими компонентами, определяющими иммунный ответ, то они являются неизбежными и встречаются часто. В зависимости от выраженности этих реакций различают вакцинальные (прививочные) реакции и поствакцинальные осложнения.
Вакцинальные реакции для инактивированных вакцин, как правило, однотипны, а для живых вакцин специфичны. Они характеризуются кратковременным и нередко циклическим течением и обычно не вызывают серьезных расстройств жизнедеятельности организма. Однако, в тех случаях, когда вакцинальные реакции проявляются в виде выраженного патологического процесса, их называют поствакцинальными осложнениями.
Различия между постпрививочными реакциями и поствакцинальными осложнениями весьма условны и наметить четкую грань между ними довольно трудно. Поэтому оба типа реакций объединяют термином побочные реакции.
Помимо “истинных” поствакцинальных осложнений, в постпрививочном периоде могут наблюдаться патологические процессы, возникающие в результате провоцирующего действия прививок. Речь идет об обострении хронических болезней и оживлении латентной инфекции у привитых. При этом прививки являются не причиной, а скорее условием, благоприятствующим развитию указанных процессов.
В литературе описаны обострения после различных прививок таких заболеваний, как ревматизм, бронхиальная астма, болезни крови, туберкулез, гепатит, эпилепсия, хроническая дизентерия и др.
Отдельную группу составляют осложнения, развивающиеся вследствие ошибок при проведении иммунизации. К последним относятся превышение дозы, нарушение пути введения препарата, ошибочное введение другого препарата, несоблюдение общих правил при проведении прививок. К этой же категории осложнений относятся последствия, возникающие при нарушении правил асептики. Они приносят много неприятностей, и не случайно Всемирная Организация здравоохранения делает особый акцент на “safe injections” (безопасная инъекция) при реализации расширенной программы иммунизации.
Появление клинических симптомов после введения вакцины вовсе не означает, что именно вакцина вызвала эти симптомы. Последние могут быть связаны с присоединением какой-либо интеркуррентной инфекции, которая может изменить и утяжелить реакцию организма на прививку, а в ряде случаев способствовать развитию поствакцинальных осложнений.
В таких случаях для доказательства причинной связи между вакцинацией и патологическим синдромом должно быть проведено тщательное обследование. Так, после введения живых вирусных вакцин наиболее доказательной эта связь является при выделении и идентификации вакцинного штамма от больного. Вместе с тем, после прививки живой полиомиелитной вакциной вакцинный штамм полиовируса может выделяться из стула вакцинированного в течение нескольких недель и поэтому появление в этом периоде клинических симптомов энцефалита вовсе не означает, что они обусловлены вирусом полиомиелита. Более надежным доказательством причинной связи в таких случаях может быть выделение вируса из естественно стерильной ткани или жидкости организма, таких, как мозг или ликвор. Связь побочного действия со специфической вакциной предполагается и в тех случаях, когда эти явления у привитых наблюдаются гораздо чаще, чем у непривитых групп детей сходного возраста или в той же местности. Необычайно высокая частота определенных симптомов у привитых на протяжении ограниченного отрезка времени после вакцинации может также свидетельствовать об их причинной связи.
В целом, живые вакцины вызывают больше побочных реакций, чем убитые корпускулярные вакцины. Последние, как правило, более реактогенны, чем субъединичные вакцины. Еще менее реактогенны синтетические вакцины.
Побочные действия вакцин, как правило, проявляются в пределах 4-х недель после иммунизации. Лишь после БЦЖ-прививки остеомиелиты могут проявляться даже через 14 мес. после вакцинации.
Реакции на инактивированные вакцины обычно развиваются рано. Например, общие реакции с повышением температуры и фебрильными судорогами на введение АКДС и АДС-М вакцин появляются не позднее 48 ч. после прививки.
При введении живых вакцин реакции (кроме аллергических немедленного типа) не могут появляться раньше 4-го дня и более чем через 12-14 дней после введения коревой и 30 дней после введения живой полиомиелитной и паротитной вакцин.
Реакции, связанные с вакцинацией, различны – от тривиальных и дискомфортных состояний до тяжелых и даже смертельных.
Различают местные и общие реакции. Местные реакции возникают обычно на месте введения препарата и варьируют от легкого покраснения, лимфаденитов до тяжелого гнойного абсцесса. Общие реакции проявляются чаще всего в виде аллергических, а также незначительного или сильного повышения температуры с вовлечением в процесс различных систем и органов, наиболее тяжелым, из которых является поражение центральной нервной системы.
В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации “Об иммунопрофилактике инфекционных болезней” государственному статистическому учету подлежат следующие тяжелые и (или) стойкие нарушения состояния здоровья, возникшие вследствие профилактических прививок:
– анафилактический шок и другие аллергические реакции немедленного типа, синдром сывороточной болезни;
– энцефалит, энцефаломиелит, миелит, моно(поли)-неврит, полирадикулоневрит, энцефалопатия, серозный менингит; афебрильные судороги, отсутствовавшие до прививки и повторяющиеся в течение 12 мес. после прививки;
– острый миокардит, острый нефрит, тромбоцитопеническая пурпура, агранулоцитоз, гипопластическая анемия, системные заболевания соединительной ткани, хронический артрит;
– различные формы генерализованной БЦЖ-инфекции.
О всех случаях выявления перечисленных осложнений врач (фельдшер) информирует вышестоящие органы здравоохранения. О неосложненных единичных случаях сильных местных реакций (в т.ч. отек, гиперемия более 8 см в диаметре) и единичных сильных общих реакций (в т.ч. температура выше 40°C, фебрильные судороги) на вакцинацию, а также о легких проявлениях кожной и респираторной аллергии вышестоящие органы здравоохранения не информируются. Эти реакции регистрируются в истории развития ребенка, медицинской карте ребенка или амбулаторного больного, сертификате о профилактических прививках и в журнале записей о прививках, ведущемся в поликлинике.
Каждый случай поствакцинального осложнения, потребовавший госпитализации или завершившийся летальным исходом, должен быть расследован комиссионно специалистами (педиатром, терапевтом, иммунологом, эпидемиологом и др.), назначаемыми главным врачом областного центра Госсанэпиднадзора в субъекте Российской Федерации. Акт расследования каждого случая должен быть направлен в Государственный научно-исследовательский институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А. Тарасевича (ГИСК им. Л.А. Тарасевича). В ГИСК им. Л.А.Тарасевича также направляется информация о случаях, при которых реактогенность конкретной серии вакцинного препарата превышает лимиты, определенные инструкцией по применению.
Что касается частоты поствакцинальных осложнений, то первое место в их структуре занимают осложнения после АКДС-вакцинации (до 60% от всех осложнений), причем этот показатель остается стабильным. Можно надеяться, что в перспективе широкое использование бесклеточного коклюшного компонента приведет к значительному снижению этих осложнений.
В заключение следует подчеркнуть, что, несмотря на возможные осложнения, польза от применения вакцин несопоставимо выше того риска, которому подвергается прививаемый. Именно профилактические прививки позволяют с наименьшими экономическими затратами спасти многие миллионы детских жизней от инфекционных заболеваний.
Тщательное доклиническое изучение каждого вакцинного препарата и их всесторонние полевые испытания, оценка их результатов опытными клиницистами, независимыми вьсококвалифицированными экспертами ГИСК им. Л.А. Тарасевича и Комитета медицинских иммунобиологических препаратов Минздрава России позволяют внедрять в практику здравоохранения эффективные и слабореактогенные вакцины.
И последнее. Социологические исследования, проведенные в США и некоторых других странах, показали своеобразное отношение части населения к иммунизации. Прослышав о возможных поствакцинальных осложнениях часть родителей пытаются “уберечь” своих детей от прививок, полагая, что болезнь обойдет их стороной, а прививка будет непременно осложнена. Сходная позиция в период недавней эпидемии дифтерии в России привела к трагическим исходам среди немалого числа детей и взрослых.
Источник