Побочные действия химиотерапии туберкулеза



Обратная связь

ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение

Как определить диапазон голоса – ваш вокал

Как цель узнает о ваших желаниях прежде, чем вы начнете действовать. Как компании прогнозируют привычки и манипулируют ими

Целительная привычка

Как самому избавиться от обидчивости

Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам

Тренинг уверенности в себе

Вкуснейший “Салат из свеклы с чесноком”

Натюрморт и его изобразительные возможности

Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д.

Как научиться брать на себя ответственность

Зачем нужны границы в отношениях с детьми?

Световозвращающие элементы на детской одежде

Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия

Как слышать голос Бога

Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ)

Глава 3. Завет мужчины с женщиной

Оси и плоскости тела человека – Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков – Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) – В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Побочные лекарственные реакции являются частым осложнени­ем химиотерапии больных туберкулезом. Знание особенностей меха­низма возникновения побочного действия препаратов способствует его предупреждению и своевременному устранению. Проявления токсических реакций находятся в прямой зависимости от дозы и дли­тельности приема препарата.

Побочное действие АБП скорее выявляется при применении мак­симальных терапевтических доз. Токсические реакции органотропны, что обусловлено фармакологическим эффектом препарата, накоплени­ем его в определенном органе. Наиболее часто поражаются органы, где происходит всасывание, метаболизм или выведение препаратов.

Поскольку всасывание большинства АБП происходи в ЖКТ, инактивация и накопление – в печени, а выделение – через мочевыде-лительные и желчные пути, именно с этими органами преимущест­венно связано проявление реакций токсического характера.

Для предупреждения токсического действия АБП необходимо учитывать сопутствующие заболевания и вес больного, чтобы доза АБП соответствовала им.

При появлении симптомов токсического действия АБП отменя­ются (навсегда – стрептомицин, канамицин, амикацин, фторхиноло-ны). Для остальных АБП отмена может быть временной. Иногда дос­таточно лишь снижение дозы АБП. Полная отмена необходима при проявлении симптомов отравления. Аллергические реакции на противотуберкулезные препараты характеризуются стереотипностью, независимостью от химической структуры и дозы препарата. У больных возникают зуд, кожная сыпь, подъем температура тела, ринит, эозинофилия. К тяжелым аллергиче­ским реакциям относятся анафилактический шок, отек Квинке, брон-хоспазм, гепатит, нефрит, миокардит, агранулоцитоз. При развитии аллергических реакций отмеряют все АБП (В последующем после де­сенсибилизации их назначают последовательно, один за другим). На­значают антигистаминные, препараты кальция, аскорбиновую кисло­ту, при тяжелых аллергических реакциях – кортикостероиды.

При неустранимых побочных реакциях токсического характера на изониазид или рифампицин, но сохранении к ним чувствительно­сти МБТ, показана замена препарата его аналогом. Изониазид можно заменять фтивазидом, метазидом, феназидом, а рифампицин – рифа-бутином. При неустранимых аллергических реакциях замена на ана­логи не показана и препараты, вызвавшие аллергию, исключают из режима химиотерапии. При этом изониазид, а также и рифампицин, каждый из них заменяют на 2 резервных препарата.

В последнее время выделена особая группа псевдоаллергиче­ских реакций, которые по клиническим проявлениям аналогичны ал­лергическим реакциям немедленного типа, что объясняется участием в них гистамина. Однако, в отличие от истинных аллергических реак­ций, псевдоаллергические протекают без участия антител. При псев­доаллергических реакциях происходит неспецифическое освобожде­ние гистамина в слизистой оболочке желудка, обусловленное различ­ными факторами. Наиболее характерные особенности проявления псевдоаллергических реакций, это отсутствие атопических заболева­ний, выраженные реакции на плацебо, зависимость их от дозы, со­путствующие вегетоэндокринные заболевания и неврозы. Чаще псев­доаллергические реакции развиваются на фоне гастрита, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, пищеварительной энзимопа-тии, дисбактериоза и др. Один из главнейших дифференциально – ди­агностических признаков псевдоаллергии – ее поливалентный харак­тер на пероральный прием различных лекарственных и пищевых ве­ществ. Ликвидация псевдоаллергических реакций, как правило, на­блюдается после излечения основного заболевания и соблюдения диеты с исключением продуктов, богатых гистамином и содержащих гистаминолибераторы (консервы, салицилатные добавки, цитрусо­вые, шоколад и др.). С целью предупреждения лекарственной аллергии при назначении медикаментозной терапии необходимо выяснить аллергологический анамнез больного.

Одним из осложнений нерациональной химиотерапии туберкуле­за может стать изменение нормальной бактериальной флоры, предрас­полагающее к суперинфекции (в том числе госпитальной) и дисбакте-риозу, при котором чаще всего поражаются кишечник и легкие. Разви­тие дисбактериоза ухудшает переносимость противотуберкулезных препаратов. При компенсированном дисбактериозе используют зубио­тики (колибактерин, бифидумбаткрин, лактисубтил и др.) для восста­новления нормального состояния аутофлоры. При декомпенсирован-ном процессе туберкулостатики отменяют, проводят деконтаминацию условно патогенной и патогенной микрофлоры и иммуностимуляцию и реконструктивную терапию зубиотиками, направленную на восста­новление нормальной микроэкологии организма.

Еще одним редким осложнением туберкулостатического лече­ния бывает реакция обострения Яриша-Герксгеймера. появляющаяся в начале терапии вследствие массивного бактериолиза и токсемии и проявляющаяся ухудшением состояния больных (повышение лихо­радки, усиление кашля и одышки, появление новых инфильтратив-ных теней и др.). В таких случаях дозы АБП временно снижают или отменяют и проводят дезинтоксикацию. Лечение возобновляют после возвращения состояния больного к исходному.

Дальнейший прием АБП противопоказан при развитии следую­щих состояний:

1) тромбоцитопения, шок и почечная недостаточность, вызван­ные рифампицином,

2) нарушение зрения, обусловленные этамбутолом,

3) нарушение слуха и вестибулярного аппарата, зависящие от стрептомицина,

4) эксфолиативный дерматит и агранулоцитоз, связанные с приемом тибона.

Химиотерапия – основной метод лечения больных туберкулезом. .

Следующая группа методов, входящая в комплекс противотубер­кулезного лечения – коллапсотерапия, (лечебный пневмоторакс и пнев-моперитонеум), которые применяют при лекарственной резистентности, непереносимости, беременности, сахарном диабете, алкоголизме и др. Коллапсотерапия занимает промежуточное место между терапевтиче­скими и хирургическими методами лечения, которые включают резек­ции легких, торакопластику, операции на кавернах и плевре. Операции выполняют при исчерпанности возможностей консер­вативной терапии и развитии анатомически необратимых изменений в виде каверн, казеом, цирротических изменений в легких и плевре. Большинству больных туберкулезом операции проводят только при полном ограничении процесса и на фоне приема противотуберкулез­ных препаратов. Очень важно подчеркнуть, что хирургическое лече­ние должно применяться до развития осложнений, до того, как поя­вилось состояние, которое препятствует применению хирургических вмешательств.

Для ускорения обратного развития специфического воспаления и уменьшения выраженности остаточных посттуберкулезньтх изме­нений в комплекс лечения включают патогенетические средства. Па­тогенетические методы уменьшают степень воспалительной реакции, стимулируют иммунитет и процессы заживления, устраняют обмен­ные нарушения. К патогенетическим средствам относятся иммуномо-дуляторы, преднизолон, туберкулин, лидаза, гепарин, антиоксиданты, антигистаминные препараты, витамины, инсулин, гепатопротекторы, анаболики, физиотерапия

В заключение следует упомянуть о вопросах, которые решаются или предстоит решить в ближайшее

в области химиотерапии туберкулеза. Поиски направлены на сокращение сроков лечения больных, повышение его безопасности и полноценности.

Вакцинопрофилактика.

Вакцинации против туберкулеза подлежат новорожденные на 5 – 7 день жизни. Ревакцинацию проводят в возрасти 7,11 – 12 и 16 – 17 лет.

Противопоказания к вакцинации новорожденных:

1. гнойно-воспалительные заболевания кожных покровов;

2. внутриутробное инфицирование, сепсис;

3. острые заболевания;

4. гемолитическая болезнь новорожденных;

5. перинатальные поражения мозга (при выраженных клинических проявлениях);

6. врожденные ферментопатии;

7. недоношенные дети (масса тела 2300 г при рождении).

Противопоказания к ревакцинации детей, подростков и взрослых:

1. инфицирование туберкулезом или туберкулез в прошлом;

2. положительная или сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л;

3. осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ (келоидные рубцы и др.);

4. острые заболевание;

5. аллергические реакции.

Допустимость прививок с использованием вакцины БЦЖ-М разрешается в определенные сроки. В каждом отдельном случае заболевания, не содержащимся в настоящем перечне, вакацию БЦЖ-М проводят по разрешению соответствующего врача-специалиста.

Для активной иммунизации против туберкулеза применяется сухая живая вакцина БЦЖ, которая представляет собой взвесь живых микобактерий вакцинного штамма БЦЖ, высушенных под вакуумом из замороженного состояния.

Вакцина имеет вид сухой белой массы, перед употреблением ее разводят изотоническим раствором, который прилагается к каждой ампуле с вакциной. В ампуле содержится 1 мг сухой вакцины, что составляет 20тдоз по 0,05 мг, эта доза должна содержаться в 0,1 мл разведенной вакцины.

Введение вакцины проводят строго внутрикожно в дозе 0,1 мл разведенной вакцины, с соблюдением правил асептики и антисептики. Кожу на наружной поверхности левого плеча обрабатывают 70% этиловым спиртом.

В шприц набирают 0,2 мл разведенной вакцины ,а затем, чтобы вытеснить воздух и подвести поршень под нужную градуировку, выпускают из шприца через иглу каплю вакцины. В поверхностный слой кожи вводят иглу. Вводят постепенно в количестве 0,1 мл.

При правильной техники введения прививки на коже образуется папулу в виде «лимонной корочки» диаметром 5 – 6 мм у новорожденных и 6 – 8 мм при ревакцинации. Папула обычно исчезает через 15 – 20 мин. Запрещается обработка места введения вакцины йодом и наложение повязки.

Вакциной БЦЖ-М прививают:

1. в роддоме недоношенных детей с массой тела 2300 г и более, при восстановлении первоначальной массы тела – за день перед выпиской.

2. в отделениях выхаживания недоношенных новорожденных лечебных стационаров (II этап выхаживания) – детей с массой тела 2300 г и более перед выпиской из стационара домой.

3. в детских поликлиниках – детей, не получивших прививку в роддоме по противопоказания и подлежащим вакцинации в связи со снятием противопоказаний.

Дети, которым не была проведена вакцинация в первые дни жизни, вакцинируются в течение первых 2 мес. в детской поликлинике. Детям старше 2 мес. перед вакцинацией необходима предварительная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

Вакцинируются дети с отрицательной реакцией на туберкулин. Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или наличии уколочной реакции (1 мм). Интервал между пробой Манту и вакцинацией должен быть не менее 3 сут и не более 2 нед.

Результаты пробы оцениваются через 72 часа. При этом при помощи миллиметровой линейки измеряется величина папулы. Регистрируется поперечный по отношению к оси руки диаметр папулы, при этом учету не подлежит зона гиперемии. Реакция считается отрицательной при диаметре от 2 до 5 мм и положительной – при диаметре более 5 мм.

У лиц с высокой степенью аллергии местная реакция, может выражаться лимфонгаитами и лимфаденитами. Кроме того, иногда наблюдается общая реакция в виде общего недомогания, головных болей, повышения температуры.

    Побочные реакции на противотуберкулёзные препараты – одна из главных причин недостаточной эффективности химиотерапии. На современном уровне знаний патогенеза побочного действия противотуберкулёзных препаратов классифицируются следующие виды побочных реакций.

    1. Токсические побочные реакции:

    – токсико-метаболические (общие реакции организма);

    – токсико-органные (поражения печени, почек, нервной, сердечно-сосудистой и других систем).

    2. Аллергические побочные реакции:

    – немедленного типа, связанные с образованием антител (анафилактический шок, отёк Квинке, крапивница);

    – замедленного типа, связанные с цитотоксическими лимфоцитами (поражение кожи и слизистых оболочек – синдром Лайела, гепатит, гломерулонефрит и другие)

    – псевдоаллергические.

    3. Токсико-алергические

    4. Дисбиотические нарушения кишечника (дисбактериоз):

    А. устранимые

    Б. неустранимые.

    Все побочные реакции могут носить устранимый и неустранимый характер. В случаях устранимых побочных реакций рациональная патогенетическая терапия позволяет продолжить назначенный режим химиотерапии, тогда как в случаях неустранимых побочных реакций, таких как лекарственный гепатит, лекарственный гломерулонефрит, необходима отмена лекарства, вызвавшего нежелательный эффект и переход на индивидуализированное лечение.

    В диагностике отрицательных реакций от химиотерапии ведущее значение имеет клиническая картина.

    Токсическое действие обусловливает ухудшение общего состояния и самочувствия больного, но на этом фоне чаще всего выявляются симптомы органной патологии, наиболее характерной для каждого препарата. Примерами этого являются поражения почек, слуха и вестибулярного аппарата от стрептомицина, канамицина, капреомицина; нейрооптикопатия, периферические невриты и психоневрологические расстройства – от изониазида, циклосерина, протионамида; поражения печени – от рифампицина, изониазида, этионамида, пиразинамида; сердечно-сосудистых нарушений – от стрептомицина, канамицина, капреомицина ,изониазида, циклосерина; изменений в гемограмме – лейкоцитоз или лейкопения, моноцитоз , сдвиг лейкограммы влево, анемия, тромбоцитопения – от разных препаратов.

    Аллергические реакции характеризуются стереотипностью, независимостью от химической структуры, иногда и дозы препарата. Классические симптомы: сыпь, зуд, подъёмы температуры, эозинофилия в крови, ринит, бронхоспазм, отёк Квинке. Эти симптомы могут быть самостоятельными или сопровождаются недомоганием, вегетативными реакциями (тахикардия, головокружение, головная боль), снижением аппетита, тошнотой.

    Токсико-аллергические реакции отличаются разнообразием и многосимптомностью: одновременно аллергических проявлений и нарушений, характерных для фармакологических свойств препаратов. Наиболее типичными клиническими вариантами таких осложнений проявляются токсико-аллергические – гепатит, нефрит, миокардит, различные невриты, гематологические сдвиги, диспепсии, сочетающиеся с аллергическими симптомами. Токсико-аллергическое побочное действие чаще приобретает затяжное течение и труднее поддаётся корригирующей терапии.

     Клинические проявления и устранение побочных реакций на противотуберкулёзные препараты

    Изониазид. Клинические проявления побочного действия изониазида и его аналогов отличаются разнообразием симптомов: головокружение, боли в области сердца, головная боль, нарушения сна и настроения (в редких случаях с развитием психозов), парестезии, периферические невриты, довольно часто – гепатиты. Выше указанные симптомы нередко сочетаются с аллергическими реакциями: зуд, эритематозные высыпания, эозинофилия. Необходим систематический контроль за лабораторными показателями функций печени, гемограммой и ЭКГ (2 раза в месяц).

    Рифампицин. Наиболее часто наблюдается гепатотропный эффект от рифампицина. Как правило, на практике гепатологические осложнения развиваются при сочетании рифампицина с изониазидом и пиразинамидом, что объясняется метаболическими особенностями их взаимодействия в организме. Своеобразие побочного действия рифампицина состоит также в особенностях его иммуно-аллергических реакций. Клиническое проявление такого побочного действия – псевдогриппозный синдром – повышение температуры, ринит, миалгии, артралгии, диспепсия, редко – бронхиальная обструкция и эритема. При лечении рифампицином необходим регулярный контроль биохимических показателей функции печени, почек и гемограмма.

    Стрептомицин, канамицин, капреомицин. Эти препараты оказывают значительное аллергизирующее влияние на организм. Клиническая картина: эозинофилия, повышение температуры, высыпания на коже ,отёк Квинке, бронхоспазм, повышение уровня аланиновой аминотрансферазы в сыворотке крови. Могут наблюдаться парестезии, головные боли, бессонница. Следует отметить тропность стрептомицина к вестибулярному аппарату, а канамицина и капреомицина к слуховой ветви VIII пары черепно-мозговых нервов. При первых симптомах поражения слухового нерва – шум или звон в ушах, понижение слуха, а также при вестибулярных расстройства – головокружение, тошнота, усиливающаяся при изменении положения тела и поворотах головы, нарушение координации – необходима отмена препаратов. Из-за поздней отмены их нарушения могут сохраняться и даже прогрессировать. При начальных вестибулярных нарушениях или других нейротоксических реакциях после отмены препаратов можно перейти на интермиттирующий их приём. В период лечения указанными препаратами обязательны осмотр невролога и отоларинголога (1 раз в месяц) лабораторный контроль показателей функции почек, уровня эозинофилов в гемограмме, ЭКГ.

    Пиразинамид. Среди осложнений от пиразинамида отмечена патология со стороны печени и желудочно-кишечного тракта. Лечение пиразинамидом проводится при обязательном контроле за функцией печени (1 раз в месяц).

    Протионамид (Этионамид). нежелательные реакции от протионамида связаны преимущественно с раздражающим действием этих препаратов на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и проявляются ухудшением аппетита, металлическим привкусом во рту, тошнотой, диспепсическими расстройствами, потерей массы тела. Возможны симптомы нарушения функции печени, центральной нервной системы, эозинофилия, высыпания по типу крапивницы. При использовании протионамида необходим ежемесячный лабораторный контроль функции печени. При неудовлетворительной переносимости переход на интермиттирующий приём.

    Циклосерин. Наиболее характерны нежелательные явления со стороны центральной нервной системы. Возникают головная боль, нарушения сна, депрессия, тревога, «провалы» памяти, психо-моторное возбуждение. При этом назначается глютаминовая кислота и глицин. Нежелательна комбинация циклосерина с кортикостероидами из-за возможности усиления отрицательных реакций. При слабовыраженных нежелательных реакциях назначают седативные препараты (седуксен, элениум, мелипрамин). При плохой переносимости и выраженных нарушениях со стороны ЦНС препарат исключают из лечения.

    ПАСК. Наиболее частые нежелательные реакции от ПАСК диспепсические расстройства. Необходимо принимать препарат после еды, запивая молоком или щелочной водой. Аллергические реакции могут проявляться дерматитом, подъёмом температуры. Редко наблюдаются токсико-аллергические поражения печени и почек ,преимущественно у пациентов с предшествующими заболеваниями этих органов; известны случаи анемии. В зависимости от выраженности осложнений ПАСК отменяют временно или полностью, при этом назначают витамины В1, В6, В12 с фолиевой кислотой, антигистаминные препараты. Лечение ПАСК требует регулярного контроля за анализом мочи, функции почек и печени, за лейкограммой.

    Фторхинолоны (обладают противотуберкулёзной активностью: офлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин, левофлоксацин, спарфлоксацин и моксифлоксацин). Побочное действие от этих препаратов чаще всего отмечается со стороны желудочно-кишечного тракта (отсутствие аппетита, тошнота, рвота ,диарея и дисбактериоз и кандидоз) и ЦНС (нарушение сна, головокружение, головная боль, перепады настроения, судорожный синдром). Известны случаи аритмий, транзиторной артериальной гипотонии.

    Количество применяемых основных противотуберкулёзных препаратов существенно не влияет на частоту побочных реакций. Тенденция к увеличению частоты побочных реакций имеет место в основном в режимах химиотерапии с применением стрептомицина и у больных с сопутствующей патологией (хронический алкоголизм, хронический персистирующий гепатит, сахарный диабет, патология ССС, заболевания ЖКТ, ЦНС и др.). При этом, побочные реакции проявляются, как правило, в первый месяц химиотерапии и, крайне редко в дальнейшем продолжении комплексного лечения после временной отмены и адекватном патогенетическом сопровождении.

    Анафилактический шок может быть вызван любым противотуберкулёзным препаратом, чаще при парентеральном введении. В комплекс срочных мер входит немедленное прекращение введения лекарства, вызвавшего шок. Внутримышечно назначают один из антигистаминных препаратов – димедрол, супрастин, пипольфен по 1 – 3 мл, одно из спазмолитических средств – но-шпа, папаверин по 2 мл, гормональные препараты – растворы гидрокортизона для инъекций 100 мг или преднизолона для инъекций 30 мг. При резком падении артериального давления внутривенно струйно вводят преднизолон 30 – 90 мг и полиглюкин 200 – 400 мл.

    При возбуждении больного и судорогах вводят внутримышечно седуксен, реланиум по 2 мл; при мышечных, загрудинных, кардиальных болях – промедол, омнопон по 1 мл. Подкожно при дыхательных расстройствах и сосудистом коллапсе показан кордиамин 2 – 4 мл. Одновременно необходимо согреть пациента грелками, дать горячее питьё. Если вышеуказанные мероприятия не приводят к устранению шоковых реакций, необходима реанимационная помощь.

    Регресс побочных реакций наступает тем быстрее, чем раньше отменён препарат. Обязательно назначение корригирующих и симптоматических лекарственных средств. Возобновление лечения возможно после нормализации клинического состояния и лабораторных показателей, путём последовательного включения каждого препарата. При неустранимости лекарственных осложнений с помощью патогенетической и симптоматической терапии использование препаратов немедленно прекращается и в дальнейшем их применение противопоказано; необходим подбор других более щадящих сочетаний.

    У больных с рецидивирующим характером лекарственных осложнений неаллергического характера целесообразно заменять непрерывную терапию интермиттирующим методом даже в начале лечения.

    Исходя из патогенетических основ большинства лекарственных осложнений и современных терапевтических возможностей, наибольшее применение в их ликвидации имеют витамины группы В (В1, В6, В2, В12) и аскорбиновая кислота. Курсы витаминов используют весь период лечения противотуберкулёзными препаратами с первых дней, лучше парентерально по 3 – 6 недель с перерывами по 2 – 3 недели. Аналогичны действию витаминов гепатопротекторы (эссенциале, карсил, липамид) и желчегонные средства (желчегонный фитосбор, аллохол, кукурузные рыльца). При любых проявлениях аллергических и токсико-аллергических реакций всегда необходимо назначение антигистаминных средств (димедрол, супрастин, пипольфен).