Побочные действия эстрогенов для женщин

Эстрогены – побочные эффекты[править | править код]

Эффективность эстрогенов в большинстве случаев не вызывает сомнений, и при их назначении надо прежде всего думать о безопасности лечения для данной больной. Основные побочные эффекты эстрогенов — канцерогенное действие, тромбоэмболические осложнения, нарушение углеводного и жирового обмена, повышение АД, образование желчных камней, тошнота, головная боль и раздражительность.

Побочные эффекты современных препаратов удобнее рассматривать в исторической перспективе, так как многочисленные данные в этой области зачастую сложно интерпретировать. Большие опасения вызвали пероральные контрацептивы I-го поколения с более высокими дозами эстрогенов, чем в препаратах, назначаемых по другим показаниям (например, для заместительной терапии в постменопаузе). Но выраженность побочного действия эстрогенов зависит от дозы, поэтому перенесение результатов, полученных при применении контрацептивов, на другие препараты не оправдано. К тому же выяснилось, что некоторые побочные эффекты пероральных контрацептивов, изначально приписанные эстрогенам, связаны с прогестагенамн. В связи с вышеизложенным дозы эстрогенов и прогестагенов были существенно снижены, что резко повысило безопасность пероральных контрацептивов 2-го поколения, применяемых исегодня. Испытания 1960— 1970-хгт. показали, что эстрогены без добавления прогестагенов вызывают рак тела матки. С тех пор применяют комбинированные препараты, содержащие как эстрогены, так и прогестагены, и риск этого осложнения заметно уменьшился. Наконец, назначение эстрогенов для контрацепции и заместительной терапии в постменопаузе может оказывать дополнительные благоприятные эффекты, что раньше не учитывали.

Канцерогенное действие эстрогенов и содержащих их пероральных контрацептивов вызывает, пожалуй, наибольшее опасение. Эстрогены проявляют канцерогенные свойства у млекопитающих. Начиная с ранних исследований (Lacassagne, 1936) известно, что эстрогены вызывают опухоли молочной железы, матки, яичка, костей, почек и других тканей у различных видов животных. Эти работы породили опасения, что назначение эстрогенов приведет к развитию онкологических заболеваний.

В более поздних работах обнаружено увеличение риска светлоклеточной аденокарциномы влагалища и шейки матки у женщин, матери которых в I триместре беременности принимали диэтилстильбэстрол (Greenwald et al., 1971; Herbst etal., 1971). Возможно, причина заключается в накоплении диэтилстильбэстрола у плода, не способного инактивировать препарат. Распространенность этих опухолей составила лишь 0,01—0,1% (FDA Drug Bulletin, 1985), но таким образом было впервые установлено, что воздействие эстрогенов во время внутриутробного развития человека сопряжено с риском злокачественных новообразований. Кроме того, прием эстрогенов при беременности повышает риск пороков развития половых органов у детей обоего пола. Из-за возможного развития перечисленных осложнений со стороны половых органов эстрогены при беременности противопоказаны. Хотя сейчас беременным не назначают диэтилстильбэстрол и другие эстрогены, нарушения развития плода могут быть обусловлены веществами из окружающей среды, обладающими эстрогенной активностью (Makela etal., 1999).

Обнаружено также, что заместительная терапия эстрогенами в постменопаузе в отсутствие прогестагенов повышает риск рака тела матки (Shapiro et al., 1985). В зависимости от дозы и длительности лечения риск повышается в 5—15 раз, но через несколько лет после отмены эстрогенов снижается до исходного уровня. В других исследованиях показано, что сочетание низких доз эстрогенов с прогестагенами даже снижает риск рака тела матки (Pike et al., 1997).

Влияние эстрогенов на риск рака молочной железы остается спорным. Неясность отчасти обусловлена высокой распространенностью болезни (к 85 годам заболевает примерно каждая 8-я женщина) и отсутствием в 50% случаев факторов риска (кроме возраста и женского пола), что осложняет поиск связи между заболеваемостью и приемом эстрогенов. Анализ данных 51 эпидемиологического исследования, включавшего более 150 000 женщин, показал, что при заместительной гормональной терапии в течение 1—4 лет каждый год лечения повышает риск рака молочной железы чуть более чем на 2%; лечение дольше 5 лет повышает кумулятивный риск на 35% (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer, 1997). У худощавых женщин риск выше, чем у полных. По последним данным, в повышении риска рака молочной железы основную роль могут играть прогестагены, входящие в комбинированный препарат (Schairer et al., 2000; Rosset al., 2000). Добавление прогестагенов (постоянное или циклическое) повышало риск примерно в 4 раза по сравнению с монотерапией эстрогенами. Важно заметить, что через 5 лет после отмены лечения риск возвращался к исходному.

Канцерогенные свойства эстрогенов традиционно связывают с их трофическим действием: во-первых, усиленная пролиферация клеток повышает вероятность спонтанных мутаций, связанных с репликацией ДНК; во-вторых, эстрогены ускоряют пролиферацию клеток, содержащих мутации (возникшие по этой или иной причине, например под действием химических канцерогенов). Недавно предложен и третий механизм, связанный с метаболизмом эстрогенов. Дело в том, что продукты их гидроксилирования, особенно 4-гидроксилированные производные, перед инактивацией КОМТ способны образовывать семихиноны и хиноны. Эти вещества вместе с возникающими при их метаболизме активными формами кислорода могут напрямую повреждать ДНК. Изофермент IB1 цитохрома Р450, под действием которого образуются 4-гидроксилированные производные эстрогенов, содержится в эндометрии, яичниках, молочной и предстательной железах — тканях, порождающих гормонально-зависимые опухоли (Liehr, 2000).

Влияние на обмен веществ и сердечно-сосудистую систему[править | править код]

В целом эстрогены улучшают липидный профиль крови, хотя и несколько повышают концентрацию триглицеридов (впрочем, их благоприятное действие могут нивелировать прогестагены; см. ниже). В то же время эстрогены повышают концентрацию холестерина в желчи, в 2—3 раза увеличивая риск желчнокаменной болезни.

У здоровых женщин прием эстрогенов повышает риск ТЭЛА примерно вдвое (Jick et al., 1996) и риск инсульта— в 1,35 раза; в то же время риск ИБС и ее осложнений может снижаться (Grodstein et al., 1996; Henderson et al., 1991). При наличии сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе риск ТЭЛА возрастает втрое, тогда как риск ИБС и ее осложнений не снижается (Grady et al., 2000; Hulley et al., 1998). Назначаемые сейчас дозы эстрогенов не увеличивают риск артериальной гипертонии.

Другие побочные эффекты[править | править код]

В начале лечения у некоторых женщин возникают тошнота и рвота, но со временем эти явления могут исчезнуть; уменьшить их позволяет прием эстрогенов с едой или перед сном. Иногда наблюдаются отек, нагрубание и болезненность молочных желез, выраженность этих симптомов уменьшается при снижении дозы. Более неприятное осложнение — тяжелая мигрень. Эстрогены могут также вызвать рецидив или усугубление эндометриоза с сопутствующей болью.

Применение гормональных препаратов – один из базовых методов лечения в клинической гинекологии. Ведь именно эндокринная регуляция обеспечивает функциональную активность и здоровье женской репродуктивной системы, а также влияет на состояние многих других органов-мишеней. Поэтому таблетированные гормональные препараты с эстрогеном могут быть назначены и при отсутствии у пациентки жалоб гинекологического профиля.

Что такое эстрогены?

Эстрогены являются женскими половыми гормонами и имеют стероидное происхождение. К ним относят три биологически активных вещества сходного строения и действия: эстрон, эстрадиол и эстриол. Они при необходимости могут трансформироваться друг в друга, хотя не все биохимические превращения являются обратимыми. Основным и наиболее активным половым гормоном у человека является эстрадиол.

В основном женские гормоны эстрогены имеют яичниковое происхождение, вырабатываясь в первой половине менструального цикла гранулезными и в меньшей степени интерстициальными клетками. Часть гормонов синтезируется также в корковом веществе надпочечников, в образующемся после овуляции желтом теле, в плаценте (в период беременности, начиная с ее 2 триместра). Кроме того, доказана эстрогенсекретирующая роль подкожно-жировой клетчатки. Но все эти дополнительные источники все же не могут обеспечить уровень гормона, достаточный для компенсации эстрогенового дефицита на фоне выключения яичников.

Когда нужны таблетки для повышения уровня эстрогена?

В настоящее время эстрогенсодержащие препараты используются с заместительной, контрацептивной и лечебной целью. Они могут быть назначены гинекологом, эндокринологом, репродуктологом. В некоторых случаях первичную рекомендацию о целесообразности их применения дает терапевт, кардиолог, вертебролог, что обычно обусловлено развитием достаточно серьезных осложнений выраженной гипоэстрогении. В этом случае вопрос о гормонзаместительной терапии обычно решается комиссионно.

В целом препараты, содержащие эстрогены, могут быть рекомендованы в следующих случаях:

1. При патологических клинически значимых состояниях, непосредственно связанных с физиологическим климактерием.
2. Гипофункция яичников и раннее наступление менопаузы. Причиной этого может быть синдром истощенных яичников, частичная резекция придатков, последствия облучения и химиотерапии.
3. Посткастрационный синдром. Он является следствием овариэктомии (удаления яичников), которую зачастую проводят в рамках комплексного радикального хирургического лечения при онкогинекологических заболеваниях.
4. Гипогонадизм, нередко обусловленный хромосомными аномалиями.
5. Гипогенитализм, недостаточное развитие (инфантилизм) наружных и внутренних половых органов.
6. Остеопороз.
7. Алопеция и другие патологические состояния у женщин, обусловленные гиперандрогенией любого происхождения.
8. Акне (тяжелые, не поддающиеся иной терапии формы заболевания).
9. Необходимость контрацепции. Предохранение от беременности может проводиться как по желанию женщины, так и по рекомендации врача. Например, противозачаточные таблетки с эстрогеном нередко назначаются после перенесенного аборта, замершей беременности, хирургических вмешательств на органах репродуктивной системы.
10. Некоторые формы эндокринного бесплодия.
11. При планируемом ЭКО с донорскими нативными ооцитами, для синхронизации циклов донора и женщины-реципиента.
12. При ряде патологии беременности: перенашивании, слабости родовой деятельности.

Применять эстрогенные препараты необходимо строго в соответствии с рекомендациями врача. Несоблюдение дозировки, продолжительности и схемы их приема чревато развитием патологических изменений в органах-мишенях.

Эстрогенная терапия в менопаузе

В норме яичники вырабатывают достаточное количество половых гормонов в течение всего репродуктивного периода, начиная с вступления девочки в пубертатный возраст. А выраженное прогрессирующее снижение эстрогенового уровня означает угасание генеративной (детородной) функции и является причиной развития ключевых клинических признаков климактерического периода.

Достаточно часто наступление физиологической или ятрогенной (связанной с врачебным вмешательством) менопаузы сопровождается выраженным дискомфортом и даже формированием клинически значимых нарушений. А это может потребовать медикаментозной коррекции.

При климаксе эстрогены в таблетках используются с заместительной целью. Основаниями для их назначения женщинам пожилого возраста могут быть:

1. Выраженные вегетативные нарушения, существенно ухудшающие качество жизни пациентки.
2. Остеопороз. Принимаемые таблетированые препараты с эстрогенами при менопаузе позволяют достоверно снизить риск патологических переломов, которые чаще всего отмечаются в области шейки бедра и грудопоясничных позвонков.
3. Упорные и часто рецидивирующие инфекционно-воспалительные состояния урогенитальной области. Выраженный эстрогеновый дефицит сопровождается атрофией слизистых оболочек влагалища, вульвы и уретры, ослаблением силы уретрального сфинктера, дисбиозом влагалища. Все это делает уязвимыми для инфекции нижние отделы мочевыводящей системы.
4. Необходимость смягчения и сдерживания прогрессии кардиоваскулярной патологии в климактерическом периоде (артериальной гипертензии, эндокринной кардиомиопатии, атеросклероза).

Следует понимать, что назначаемые женщине в менопаузе гормональные препараты предназначены не для ликвидации эстрогенового дефицита, а лишь для его частичной коррекции. Поэтому даже на фоне постоянного приема эстрогена в таблетках гормональный фон женщины климактерического возраста не будет таким же, как в репродуктивный период.

Противопоказания

К противопоказаниям для приема эстрогенсодержащих препаратов относят:

• доброкачественные новообразования половых органов;
• новообразования молочных желез, мастопатия;
• злокачественные новообразования (в том числе органов, не относящихся к репродуктивной системе);
• эндометрит;
• гиперэстрогения в рамках климатерического периода;
• гиперплазия эндометрия и связанная с этим склонность к меноррагиям, метроррагиям, полименорее.

Применение гормональных препаратов требует не только предварительного обследования женщины для исключения возможных противопоказаний. Необходим также регулярный контроль ее состояния, что позволит врачу выявлять возникающие побочные эффекты и своевременно корректировать терапевтическую схему.

Побочные эффекты

Нежелательные явления на фоне приема эстрогенсодержащих таблеток могут быть связаны с гиперпластическими процессами в органах-мишенях, а также с последствиями изменения метаболизма и системы гемостаза.

К возможным побочным эффектам относят:

• тромботические и тромбоэмболические осложнения (вероятность их развития повышается при наличии у женщины сопутствующего варикоза и изменения вязкости крови);
• мигренеподобные боли;
• аффективная неустойчивость;
• склонность к отечности, что обусловлено изменением минерального обмена с задержкой натрия и воды;
• увеличение риска развития рака эндометрия, молочных желез и ряда других органов;
• развитие холецистита и холангита, что связано с изменением метаболизма холестерина и повышением его концентрации в выделяющейся желчи;
• печеночная недостаточность;
• диспепсические проявления в виде тошноты, рвоты, изменения аппетита, дискомфорта в животе;
• нагрубание молочных желез.

Появление любых изменений самочувствия на фоне приема эстрогенсодержащих препаратов требует обращения к врачу.

Какие препараты содержат эстрогены?

Список препаратов, содержащих эстрогены, достаточно широк. В настоящее время выпускаются средства натурального происхождения (выделенные из мочи животных) и синтетические аналоги половых гормонов. Кроме того, они подразделяются на коньгированные и неконьюгированные, монокомпонентные и комбинированные. В их основе может лежать любой из трех эстрогенов.

В отдельную группу выделяют средства, содержащие так называемые фитоэстрогены – эстрогеноподобные вещества растительного происхождения.

К таблетированным эстрогенсодержащим препаратам относят:

• все комбинированные оральные контрацептивы (монофазные и 2 – 3-фазные), в том числе низкодозированные;
• Эстриол и его аналоги (Овестин, Овепол);
• эстрадиол (Прогинова, Климара, Эстримакс, Эстрофем) и этинилэстрадиол (Микрофоллин).

Выбор препарата осуществляется врачом. При этом учитывается множество факторов: задачи терапии, наличие сопутствующих заболеваний, состояние органов-мишеней, возраст пациентки и др. Самовольная замена рекомендованного врачом средства и коррекция схемы лечения повышают риск развития осложнений.

О других способах повышения уровня эстрогена, а также описание наиболее распространённых препаратов, читайте в статье по ссылке.