Побочные действия местных анестетиков местные и системные

Достаточно часто пациентам с любыми проявлениями побочных реакций на введение местноанестезирующих средств стоматологи или другие врачи рекомендуют исключить применение всех «-каинов», вследствие чего предпочитают в дальнейшем назначать потенциально более опасный общий наркоз.

Классификация анестетиков

 Местноанестезирующие вещества в зависимости от химического строения подразделяют на две группы (табл. 1): производные эфиров бензойной кислоты (Ester-тип) и прочие (Amide-тип).

Таблица 1

Препараты, применяемые при местной анестезии

На самом деле большинство побочных реакций на местные анестетики связано не с истинными аллергическими реакциями, а вегетососудистыми расстройствами, токсическими и истерическими реакциями, а также побочным действием входящих в состав некоторых анестетиков добавок.

Истинный уровень аллергических реакций на местные анестетики неизвестен. Некоторыми авторами они описываются как редкие события, и их уровень составляет меньше чем 1% всех неблагоприятных реакций при применении местных анестетиков.

Классификация осложнений, связанных с приемом местных анестетиков:

1) Токсическое действие – судороги, гипотензия, остановка дыхания и циркуляторный коллапс, сонливость, мышечные фасцикуляции, желудочковые аритмии, фибрилляции и др.
Токсические реакции встречаются наиболее часто. Системные токсические эффекты являются следствием абсорбции или внутривенных инъекций местного анестетика в системное кровообращение. Кардиотоксичность и нейротоксичность местных анестетиков прямо связаны с концентрацией этих препаратов в плазме. Токсическая пороговая концентрация может быть превышена в результате случайной внутрисосудистой инъекции, передозировки или в результате продлённой инфузии препарата.

2) Псевдоаллергические реакции (ПАР).
Чаще встречаются у женщин от 40 до 80 лет, особенно с сопутствующими хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной системы, почек и нейроэндокринной системы.
Клинические симптомы ПАР разнообразны и соответствуют клинике истинных аллергических реакций, хотя механизмы развития отличаются от последних.
Наиболее тяжелыми являются: анафилактоидный шок, кожные проявления (токсикодермии, сыпи, дерматиты), вегетососудистые реакции.

3) Действие на центральную нервную систему (возбуждающее либо успокаивающее): нервозность, чувство страха, эйфория, спутанность сознания, головокружение, сонливость, туманное зрение или раздвоение в глазах, повышение или понижение температуры, ступор, подергивания, тремор, конвульсии, потеря сознания, угнетение и остановка дыхания.
Проявления возбуждения могут быть кратковременными или не встречаться совсем, тогда как первым проявлением интоксикации может быть сонливость, переходящая в бессознательное состояние, и остановку дыхания.

4) Действие на сердечно-сосудистую систему (обычно угнетающее): брадикардия (урежение частоты сердечных сокращений), гипотензия, сердечно-сосудистый коллапс, который может привести к остановке сердца.
Симптомы угнетения сердечно-сосудистой функции могут обычно появляться вследствие вазовагальной реакции, особенно если пациент находится в вертикальном положении. Реже они могут следовать из прямого эффекта лекарственного средства.

5) Местные реакции – отек и воспаление в месте инъекции, появление ишемических зон в месте введения (вплоть до развития тканевого некроза – при случайном внутрисосудистом введении); повреждение нерва (вплоть до развития паралича) – возникает только при нарушении техники инъекции.

6) Побочное действие, обусловленное измененной чувствительностью к местным анестетикам.

7) Идиосинкразия (пониженная чувствительность).

8) Истинная аллергия – гиперемия и зуд кожи, конъюнктивит, ринит, отек Квинке различной степени выраженности (включая отек верхней и/или нижней губы и/или щек, голосовой щели с затруднением акта глотания, крапивницу, затруднение дыхания), анафилактический шок.

Перекрестные аллергические реакции между анестетиками:

• Среди местных анестетиков I группы часто отмечаются внутригрупповые перекрестные аллергические реакции. В этом случае назначаются препараты из второй группы. Исключения: лидокаин – новокаин; лидокаин – бензокаин.
• Между препаратами II группы обладающими сходной структурой (лидокаин, прилокаин и мепивакаин) они также возможны.
• До недавнего времени считалось, что при непереносимости местных анестетиков I группы можно использовать препараты II группы из-за отсутствия межгрупповых перекрестных реакций. Однако имеются сообщения о возможности развития аллергических, в том числе анафилактических реакций, на лидокаин (ксикаин) при непереносимости новокаина, а также на бензокаин (анестезин) при непереносимости лидокаина.

Следует иметь в виду, что многие побочные эффекты местных анестетиков, например, отек в месте введения, артериальная гипотония, тахикардия, коллапс, встречаются как при аллергических, так и при неаллергических реакциях на эти препараты. Аллергические реакции при применении местных анестетиков чаще развиваются на добавки (бисульфит и парабензойная кислота и др.), входящие в их состав.

Добавки к анестетикам:

 1) Вазоконстрикторы

Вазоконстрикторы – добавляются для повышения эффективности местной анестезии, а также для замедления поступления анестетиков в ток крови.

Адреналин

 Адреналин применяется чаще всего.
Относительно безопасным разведением адреналина является концентрация 1:200000, которая может быть обеспечена только в карпулированных препаратах.

Норадреналин

 В качестве вазоконстриктора норадреналин применяется реже.
Норадреналин, в отличие от адреналина, менее опасен у пациентов с сердечной патологией (ишемической болезнью сердца), но выше риск развития гипертонического криза при сопутствующей гипертонической болезни.
Применяют вместо адреналина при тиреотоксикозе и сахарном диабете. Противопоказан при глаукоме.

Филипрессин (октапрессин)

 Филипрессин – синтетический препарат, не оказывающий прямого действия на сердце. Эффект связан с прямым действием его на гладкую мускулатуру сосудов.
Противопоказан при беременности, т.к. может вызвать сокращения миометрия.

Нежелательные системные воздействия вазоконстрикторов:

• подъем артериального давления,
• тахикардия,
• нарушению ритма сердца,
• приступы стенокардии,
• централизация кровообращения,
• головная боль.

Группа риска при использовании вазоконстрикторов: пациенты с глаукомой, тиреотоксикозом, сахарным диабетом; больные, принимающие препараты раувольфин, тиреоидные гормоны, трициклические антидепрессанты, антидепрессанты – ингибиторы МАО.

2) Консерванты

 Парабены (метилпарабен – метил-4-гидрооксибензонат, этилпарабен)

В качестве консервантов применяются эфиры парагидроксибензойной кислоты (парабены), которые обладают антибактериальным и противогрибковым действием.
Надо помнить, что парабены входят в состав различных косметических препаратов, кремов, зубных паст и могут провоцировать контактный дерматит, поэтому существует реальная опасность аллергии к местноанестезирующему препарату.

Парааминобензойная кислота (ПАБК), которая является метаболитом новокаина, имеет похожее строение с парабенами, что может вызвать перекрестные аллергические реакции.
Многие лекарственные препараты (сульфаниламиды, пероральные антидиабетические, фуросемид и др.) являются производными ПАБК. Поэтому нецелесообразно использование препаратов, содержащих парабен, использовать при лекарственной аллергии на перечисленные медикаменты.

Наличие или отсутствие парабенов в местноанестезирующем препарате указывается производителем. Парабены могут вызывать сенсибилизацию организма, анафилактический шок.

3) Стабилизаторы

Сульфиты (дисульфит натрия или калия) применяются в качестве стабилизаторов вазоконстрикторов.
Аллергия к сульфитам наиболее часто встречается у пациентов с бронхиальной астмой (частота – около 5%), поэтому при лечении таких пациентов следует быть особенно осторожным.
Сульфиты вызывают отеки, крапивницы, бронхоспазм через ирритантные рецепторы, нервные и вагусные рефлексы.

Состав некоторых современных местных анестетиков:

• лидокаин (ксилокаин) в карпулах – содержит лидокаин, метилпарабен, хлорид натрия;
• ксилостезин F-форте в карпулах – содержит лидокаин, норадреналина гидрохлорид, безводный углекислый сульфит, углекислый хлорид;
• ксилокаин MPF – стерильный апирогенный раствор без метилпарабена (в карпулах);
• ксилокаин во флаконах – содержит метилпарабен;
• ксилокаин MPF с эпинефрином – стерильный апирогенный раствор содержит ксилокаин, эпинефрин, натрия метабисульфит, лимонную кислоту;
• мепивакаин (мепидонт, мевирин, мепивастезин, скан-дикаин, скандонест) – без добавления вазоконстрикторов, сульфитов, парабенов;
• ультракаин в карпулах – содержит артикаин, адреналин (0,006), дисульфит натрия, метилпарабен;
• ультракаин D-c форте – содержит артикаин, адреналин (0,012) и дисульфит натрия;
• септанест – содержит сульфиты, ЭДТА, парабенов не включает;
• убистезин, убистезин форте (на основе артикаина, не содержат парабенов, однако содержат в качестве консерванта сульфиты).

Диагностика

(Г. Лолор младший и др., 2000 г.):

1. При подозрении на аллергию к местным анестетикам их стараются не применять. Однако отказаться от этих препаратов часто бывает невозможно, поскольку их замена общими анестетиками повышает риск осложнений. Кроме того, некоторые из местных анестетиков (лидокаин, прокаинамид) назначают при аритмиях, и их не всегда можно заменить другими препаратами. Во всех случаях необходимо сопоставлять риск осложнений, к которым может привести применение препарата, с отрицательными последствиями отказа от него.

2. Если предшествующие реакции (как аллергические, так и неаллергические) были тяжелыми, необходимо полностью отказаться от местных анестетиков.

3. На основании анамнеза сложно оценить риск аллергических реакций, поэтому если в прошлом применение местных анестетиков сопровождалось реакциями, проводят кожные и провокационные пробы.

4. Больному следует объяснить, с какой целью проводятся кожные и провокационные пробы, предупредить о возможных осложнениях и получить от него письменное согласие на исследование.

5. Хотя надежность кожных проб с местными анестетиками окончательно не установлена, подбор безопасного средства для местной анестезии рекомендуется начинать именно с них.

6. Местный анестетик, используемый для проведения кожных и провокационных проб, не должен вызывать перекрестных реакций с препаратом, который ранее вызвал аллергию. Если препарат, вызвавший аллергическую реакцию, неизвестен, для проведения проб выбирают местный анестетик из II группы.

7. Во избежание ложноотрицательных результатов препараты, используемые для проведения кожных проб, не должны содержать сосудосуживающих средств. Для проведения провокационных проб и лечения лучше применять препараты, в состав которых входят сосудосуживающие средства, так как они усиливают обезболивающее и ограничивают системное действие местных анестетиков, а аллергические реакции на эти средства или на сульфиты, добавляемые к ним для стабилизации, возникают редко.

8. Препараты местных анестетиков, используемые для кожных и провокационных проб, не должны содержать эфиры параоксибензойной кислоты (консерванты), поскольку она часто вызывает аллергические реакции.

9. При отрицательных пунктационной и внутрикожной пробах проводят провокационную пробу с местным анестетиком. Провокационные пробы проводят под наблюдением врача-аллерголога, имеющего опыт лечения тяжелых аллергических реакций.

10. Если провокационная проба с местным анестетиком отрицательна, риск побочных действий препарата минимален.

Использованная литература:
1. Зайков, С.В Проблема лекарственной аллергии в анестезиологии / С.В Зайков, Э.Н. Дмитриева // Рациональная фармакотерапия. – 2009. – № 3.
2. Лолор-младший, Г. Клиническая иммунология и аллергология / Г.Лолор-младший, Т.Фишер, Д.Адельман: пер. с англ., М., «Практика», 2000 г. – 850 с.
3. Мурзич, А.В. Лекарственная аллергия / А.В. Мурзич, М.А. Голубев, А.Д. Кручинин // Южно-Российский медицинский журнал. – 1999. – № 2-3.
4. Фесенко, В.С. Интоксикация местными анестетиками: старая опасность, современные мифы, новые препараты и «серебряная пуля» / В.С. Фесенко // Клинические вопросы. – 2008. – 4(17).
5. Allergy to local anaesthetics in dentistry. Myth or reality? / Por J.C.Baluga a et al. // Allergologia et Immunopathologia. – 2001. – Vol.30.
6. Eggleston, S.T. Understanding allergic reactions to local anesthetics / S.T. Eggleston, L.W. Lush // Ann. Pharmacother. – 1996. – V.30, №7-8. – Р.851-857.
7. Main principles of pathogenesis, diagnostics and prevention of drug allergy caused by local anaesthetics / B.V. Machavariani et al. // Georgian Med. News – 2009. – V.168. – Р.67-72.
8. Por D El-Qutob Allergic reaction caused by articaine / Por D El-Qutob a et al. // Immunopathologia. – 2002. – Vol.33.
9. Speca S.J. Allergic reactions to local anesthetic formulations / S.J. Speca, S.G. Boynes, M.A. Cuddy // Dent. Clin. North. Am. – 2010. – V.54, №4. – Р.655-664.

Автор статьи врач-аллерголог Латышева А.Н.

Местные анестетики – это лекарственные препараты, обратимо угнетающие возбудимость нервных окончаний, проводимость по нервным волокнам и устраняющие местную болевую чувствительность. Местная анестезия используется самостоятельно или в дополнение к общему наркозу. Действующие местно препараты менее токсичны для ЦНС (центральной нервной системы), позволяют сохранять пациента в сознании на протяжении операции.

Как и по какому принципу делятся местные анестетики?

Для классификации анестетиков местного действия используют два признака: химическое строение и степень активности.

Молекулярное строение

Классификация по химической структуре включает сложные эфиры ароматических кислот и амиды.

• Амидом является пиромекаин, лидокаин, тримекаин, мепивакаин, бупивакаин. Амиды метаболизируются микросомальными ферментами печени.
• Группу сложных эфиров составляют бензокаин, дикаин, новокаин. Они инактивируются путем гидролиза эстеразами.

Степень и продолжительность воздействия

• Невысокой активностью, коротким действием обладает прокаин.
• Умеренной активностью, средней продолжительностью действия – прилокаин, мепивакаин, лидокаин.
• Высокоактивные, длительного действия – этидокаин, бупивакаин, тетракаин.

Применение в хирургической практике

Какой местный анестетик будет использоваться, зависит от вида местной анестезии.

• Терминальная анестезия (поверхностная) предполагает воздействие на чувствительные нервные окончания кожи или слизистых. Терминальные анестетики – тетракаин, лидокаин. Единственным препаратом, который используется только для поверхностной анестезии, является бензокаин.

Следует помнить, что даже при поверхностном нанесении местные анестетики могут проявлять токсичность.

• При выполнении инфильтрационной анестезии ткани послойно пропитывают анестетическим раствором. Для этого подходят прокаин, лидокаин или бупивакаин.
• Региональная анестезия (обезболивание определенного участка тела) действует на ствол, корешки спинного мозга, в результате чего утрачивается проводниковая чувствительность в иннервируемой области.
• Для проводниковой блокады нервов, сплетений, субарахноидальной анестезии чаще используют прокаин, лидокаин или бупивакаин. Проводниковая анестезия является хорошей альтернативой общему наркозу при операциях на нижних конечностях и органах малого таза.
• При эпидуральной анестезии предпочтение отдают двум последним.

Молекулярные механизмы и свойства препаратов

Местные анестетики блокируют проведение возбуждения по всем типам нервов, но наиболее чувствительны тонкие, поверхностные волокна. Сначала исчезает болевая чувствительность, затем – температурная, в последнюю очередь – тактильная.

Анестезирующее действие является следствием блока потенциалзависимых натриевых каналов на мембранах аксонов. Уменьшается поступление натрия в нейрон, нарушается возбуждение.

Количество молекул препарата, проникающих внутрь, регулируется кислотностью ткани в месте введения. Местные анестетики являются слабыми основаниями, а при закислении среды ионы водорода ионизируют частицы, остается меньше нейтральных форм, поэтому меньше молекул препарата проникнет в клетку. Именно этой особенностью можно объяснить снижение действия от анестетика, применяемого в гнойной ране или при другом воспалении.

Действие местного анестетика определяется его индивидуальными свойствами. Константа диссоциации препарата отражает пропорцию ионизированных и неионизированных форм. Меньшее значение константы определяет быстрое начало действия, так как образуется больше нейтральных молекул. Например, лидокаин обладает наименьшей константой, поэтому его эффект считается самым скорым. Эффект бупивакаина – средним, а прокаина – медленным.

Липофильность бупивакаина, тетракаина наделяет их высокой активностью, а также продолжительным действием.

Степень связывания с белками определяет длительность действия и активность. Бупивакаин соединен с белками на 90-97%, что дает ему преимущество перед лидокаином (60-75%) или прокаином (0-6%).

Препараты, в терапевтических дозах расширяющие сосуды на месте применения (прокаин), обладают коротким действием. Рекомендуется добавлять вазоконстрикторы (адреналин, мезатон) в растворы местных анестетиков, чтобы увеличить продолжительность эффекта, снизить токсичность, уменьшить абсорбцию в системный кровоток. Однако, это нецелесообразно при введении более 50 мл общего раствора, поскольку это приведет к таким побочным эффектам адреномиметика, как подъем артериального давления, тахикардия и ишемия миокарда.

Негативное влияние на организм

Неблагоприятные действия местных анестетиков могут быть разделены на местные, аллергические и резорбтивные.

• Местными побочными эффектами являются отек, воспаление в месте введения из-за вышеупомянутого сосудорасширяющего действия.
• Местные анестетики обладают токсичностью в отношении ткани нерва при аппликации слишком больших доз.
• Аллергические реакции характерны для местных анестетиков, имеющих структуру сложных эфиров. Между ними возможны перекрестные реакции, поскольку в процессе гидролиза образуются одинаковые метаболиты – ПАБК (парааминобензойная кислота).

Важно помнить, что хотя амиды практически неаллергенны, но метаболизируются в печени, поэтому у пациентов с печеночной недостаточностью применять их нужно осторожно.

Резорбтивные (дополнительные) побочные эффекты определяются степенью токсичности препаратов и дозой. Проявляются со стороны возбудимых тканей и органов (ЦНС, миокарда, вегетативных ганглиев):

1. гипотония
2. головокружение;
3. тошнота;
4. тахикардия;
5. избыточное возбуждение ЦНС, а затем – угнетение;
6. судороги;
7. остановка дыхания;
8. кома.

Новокаин является антагонистом сульфаниламидов, снижает их активность, но обладает относительно низкой токсичностью.

Лидокаин может вызывать нарушение зрения, тремор, судороги, угнетение сознания, кому, блокаду сосудодвигательного центра, хотя токсичность его тоже считается низкой.

Бупивакаин сильнее всех проявляет токсичность по отношению к сердцу.

Первая помощь при легкой степени отравления заключается в том, чтобы создать покой, дать вдохнуть нашатырного спирта.

Тяжелая степень отравления подразумевает медикаментозную помощь. При угнетении дыхательного центра проводят инъекцию аналептиков (коразол), искусственную вентиляцию легких. Резкую гипотонию корректируют адреномиметиками. Купирование судорог производится с помощью диазепама.

Применение в других областях

Современная фармакология развивается быстро, поэтому местные анестетики используют не только в хирургической, но и в терапевтической практике.

Например, новокаин может блокировать вегетативные ганглии, снижать двигательную возбудимость, оказывать гипотензивный эффект. Антиаритмическим действием обладает новокаинамид, лидокаин. Однако, эти анестетики подходят не для всех видов аритмий и чаще используют для тахисистолических форм.

Таким образом, учитывая прогресс в медицине, можно ожидать, что местным анестетикам будет найдено еще множество способов применения, а их побочные эффекты снизятся.