Побочные действия при рассеянном склерозе
Рассеянный склероз (РС) — заболевание головного мозга и спинного мозга, вызванное атакой иммунной системы на центральную нервную систему. При рассеянном склерозе нарушается целостность миелиновой оболочки, защищающей нервные волокна от повреждения.
- Что такое рассеянный склероз, возможные осложнения
- Причины рассеянного склероза, факторы риска
- Симптомы рассеянного склероза
- Лечение рассеянного склероза, профилактика
Что такое рассеянный склероз, возможные осложнения
Иммунная система атакует защитную оболочку — миелин, расположенную на нервных волокнах, что приводит к нарушению нормальной проводимости нервных волокон и нарушению их непосредственной функции коммуникации. По мере развития заболевания появляются серьезные симптомы, больной становится частично или полностью недееспособным.
Существует четкая тенденция: при отсутствии лечения или любых мер по предотвращению, рассеянный склероз прогрессирует. Некоторые пациенты с тяжелой формой РС теряют способность ходить. Иногда больные испытывают периоды ремиссии. Точная природа развития заболевания до сих пор не установлена, хотя лечение может ускорить процесс восстановления после обострения и помочь больному быстрее справиться с симптомами.
Рисунок 1. Что происходит с нервными волокнами при рассеянном склерозе
Возможные осложнения при рассеянном склерозе:
- ригидность мышц;
- судороги;
- паралич нижних конечностей;
- недержание мочи;
- импотенция;
- фригидность у женщин;
- психические нарушения (забывчивость, перепады настроения);
- хроническая депрессия;
- эпилепсия.
Причины рассеянного склероза, факторы риска
Причина рассеянного склероза остается неизвестной. РС считается аутоиммунным заболеванием, при котором иммунная система атакует свои собственные нервные волокна. Кроме того, иммунная система разрушает оболочку миелина (жирная субстанция, создающая барьер от внешних воздействий на нервных волокнах головного и спинного мозга).
Миелин можно сравнить с изоляционным покрытием на электрических проводах. Когда защитная миелиновая оболочка повреждена, нервные волокна подвергаются воздействию извне. Импульс, отправленный мозгом к мышцам, блокируется или тормозится, вследствие этого человек не может качественно двигаться или выполнять какие-либо задачи. Без внешней защиты нервные волокна намного быстрее изнашиваются, значит, страдает целостность мозга в целом.
Остается неясным, почему один люди подвержены развитию рассеянного склероза, а другие — нет. По некоторым теориям — причина кроется в сочетании генетических факторов и влияния окружающей среды.
Факторы риска
Существует ряд факторов, усиливающих вероятность появления рассеянного склероза. К таким факторам относятся следующие состояния и заболевания:
- возраст. Рассеянный склероз может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего — у людей в возрасте до 60 лет;
- пол. Женщины болеют в два раза чаще;
- семейная история. При развитии рассеянного склероза у кого-либо из близких родственников вероятность появления этого заболевания увеличивается в несколько раз;
- инфекционные заболевания. Разнообразие вирусов в современном мире увеличивает вероятность поражения головного и спинного мозга. К таким инфекциям относится вирус Эпштейна-Барр, вызывающий инфекционный мононуклеоз;
- раса. Азиаты, африканцы или коренные американцы (индейцы) в большей степени страдают от рассеянного склероза;
- климат. Рассеянный склероз более распространен в странах с умеренным климатом, в том числе в Канаде, на севере Соединенных Штатов, в Новой Зеландии, Юго-Восточной Австралии и Европе;
- некоторые аутоиммунные заболевания. В особенности: заболевания щитовидной железы, сахарный диабет 1-го типа или воспалительные заболевания кишечника;
- курение. Курильщики нередко испытывают симптомы, схожие с начальными симптомами РС.
Симптомы рассеянного склероза
Первые признаки и симптомы развитой стадии рассеянного склероза могут значительно дифференцироваться, течение заболевания изменяется в зависимости от расположения пораженных нервных волокон.
Основные симптомы следующие:
- онемение или слабость в одной или нескольких конечностях;
- частичная или полная потеря зрения;
- неконтролируемые движения глаз;
- двоение изображения;
- ощущение покалывания в руках и ногах;
- болевой синдром (боли в мышцах и суставах);
- ощущение внезапного удара;
- неестественный прогиб шеи вперед;
- невнятная речь;
- постоянная усталость;
- тремор;
- отсутствие равновесия;
- неровная походка;
- нарушение равновесия;
- головокружения;
- проблемы в работе кишечника;
- нарушение функции мочевого пузыря (задержка или недержание мочи, энурез).
Классические признаки рассеянного склероза:
- потеря чувствительности (парестезия);
- судороги;
- нарушение функции кишечника и мочевого пузыря;
- сексуальные проблемы (отсутствие эрекции);
- нарушение функции мозжечка (триада Шарко): дизартрия, атаксия, тремор;
- неврит;
- невралгия тройничного нерва: двусторонняя слабость лицевых мышц;
- периодическое подергивание мышц лица;
- диплопия (боковой взгляд у 33% пациентов);
- непереносимость жары;
- болевые ощущения (у 30-50% пациентов);
- когнитивные нарушения (сложности с концентрацией внимания, нарушения памяти, нарушение логического построения мыслей и другие);
- депрессия;
- биполярное расстройство;
- деменция (слабоумие);
- эйфория (реже, чем депрессия);
- поперечный миелит;
- потливость;
- раздражительность.
Деменция — симптом поздней стадии рассеянного склероза, который редко определяется на начальных стадиях расстройства.
При появлении каких-либо симптомов из перечисленных выше, необходимо обратиться к врачу для проведения комплексной диагностики и выявления причины симптомов. Для большинства пациентов с рассеянным склерозом течение заболевания описывается как ремиттирующее, то есть, волновое. Существуют периоды проявления новых симптомов и улучшения состояния. Такие периоды длятся несколько недель или дней — в зависимости от множества других факторов, например, психологического состояния, отношений в семье и так далее.
Ремиссия при рассеянном склерозе может длиться несколько лет, после чего снова наступает период обострения. Примерно у 70% пациентов с ремиттирующим рассеянным склерозом не развиваются устойчивые прогрессивные симптомы. Ухудшение состояния пациента обычно заключается в нарушении способности самостоятельно передвигаться и выполнять повседневные задачи. Если симптомы проявляются устойчиво, без ремиссий и острых периодов, — такой рассеянный склероз называется первично-прогрессирующим.
Лечение рассеянного склероза, профилактика
Лечение рассеянного склероза — сложная задача. Для качественного лечения необходима правильная диагностика. Основные средства лечения это:
1. Кортикостероиды. Например, преднизон или внутривенный метилпреднизолон. Эти препараты уменьшают воспаление нервных волокон. Возможные побочные эффекты:
бессонница, повышенное артериальное давление, перепады настроения и задержка жидкости (отеки).
2. Плазмаферез. Плазма крови отделяется, после чего смешивается с альбумином и с помощью капельницы поставляется обратно в кровоток. Плазмаферез используют при первых симптомах рассеянного склероза, при отсутствии реакции организма на лечение стероидами.
При ремиттирующем рассеянном склерозе лечение проходит по схеме, подобранной врачом.
Возможные варианты лечения:
1. Бета-интерфероны. Эти препараты являются одними из наиболее часто назначаемых лекарств для лечения рассеянного склероза. Они вводятся подкожно или внутримышечно, уменьшают остроту симптомов при рецидиве. Возможные побочные эффекты: гриппоподобные симптомы и аллергическая реакция в месте укола.
2. Контроль показателей функции печени. Повреждение печени является побочным эффектом применения интерферона. Люди, принимающие интерфероны, часто страдают от избыточного количества нейтрализующих антител, что снижает эффективность интерфероновых препаратов.
3. Глатирамера ацетат (Копаксон). Блокирует атаки иммунной системы, направленные на миелиновую оболочку. Вводится подкожно, возможные побочные эффекты: аллергическая реакция кожи в месте укола.
4. Диметиловый фумарат (Tecfidera). Уменьшает частоту рецидивов заболевания. Побочные эффекты: покраснение кожи, диарея, тошнота и пониженное количество лейкоцитов.
5. Финголимод (Gilenya). Проявляет действие, аналогичное препарату из пункта 4. После применения финголимида необходимо контролировать сердечный ритм в течение минимум 6 часов. Побочные эффекты: головная боль, высокое кровяное давление и нарушение зрения.
6. Терифлуномид (Aubagio). Принимается раз в день. Обладает такими побочными эффектами: повреждение печени, выпадение волос. Вреден для беременных, поскольку может вызвать развитие нарушений у плода. Нельзя применять тем, кто не использует противозачаточные средства, а также мужчинам, планирующим стать отцами.
7. Натализумаб (Tysabri). Препарат предназначен для блокирования перемещения потенциально опасных иммунных клеток из крови в головной мозг и спинной мозг. Может рассматриваться в качестве первой линии терапии для пациентов с тяжелым рассеянным склерозом.
8. Алемтузумаб (Lemtrada). Уменьшает остроту симптомов за счет направления белка на поверхность иммунных клеток и истощения белых клеток крови. Возможные риски: подверженность инфекциям, вероятность развития аутоиммунных заболеваний. Курс лечения пять дней, последующий курс – год спустя, в течение трех дней. Препарат можно приобрести только у зарегистрированных провайдеров, имеющих номер в специальной программе мониторинга безопасности лекарственных средств.
9. Митоксантрон. Этот иммунодепрессант оказывает негативное воздействие на сердце, в связи с чем использование его крайне ограничено. Применяется в тяжелых случаях рассеянного склероза.
Дополнительные методы лечения
- физиотерапия;
- миорелаксанты;
- лекарственные препараты, устраняющие чувство усталости;
- препараты, устраняющие сексуальную дисфункцию;
- лекарства для контроля мочеиспускания;
- препараты, устраняющие кишечные симптомы.
Профилактика рассеянного склероза
Какие меры необходимо принимать для профилактики развития рассеянного склероза?
Прежде всего, это:
- качество уровня жизни;
- сбалансированное питание;
- отсутствие стрессов;
- физическая активность (безопасные виды спорта, прогулки, отдых на природе);
- когнитивные упражнения (мозг не должен бездействовать, показано решение логических задач, видеоигры, головоломки, решение задач);
- отсутствие вредных привычек (отказ от алкоголя, курения, любых наркотических препаратов);
- качественный сон;
- проживание в благоприятном экологическом районе или регионе.
По материалам:
© 1998-2016 Mayo Foundation for Medical Education and Research.
© 1994-2016 by WebMD LLC.
Written by Christian NordqvistReviewed by Deborah Weatherspoon, PhD, MSN, CRNA, COI
Christopher Luzzio, MD; Chief Editor: Jasvinder Chawla, MD, MBA
Смотрите также:
У нас также читают:
Источник
Рассеянный склероз (РС) впервые стал известен человечеству, как отдельная нозология, в 1868 году. Несмотря на то, что человек столь длительный период сталкивается с этим заболеванием, до сих пор остаются неизвестными до конца причины его возникновения и способы лечения (ни один случай рассеянного склероза не удалось полностью вылечить).
Лишь с конца двадцатого века больным стали доступны новые препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС), которые при некоторых типах протекания болезни способны приостановить ее развитие и сохранить пациенту работоспособность.
У каждого больного с диагнозом РС возникает вопрос, какие же «за» и «против» применения ПИТРС?
Что представляют собой ПИТРС
Поскольку РС относится к аутоиммунным заболеваниям, это подразумевает сбои в работе иммунной системы. Ученые пришли к выводу, что в основу лечения следует включить иммуномодулирующие средства, в принцип действия которых заложено влияние на активность иммунной системы.
В группу ПИТРС входят лекарства, содержащие такие действующие вещества:
- интерферон бета-1а;
- интерферон бета-1b;
- глатирамера ацетат;
- терифлунамид;
- финголимод;
- митоксантрон;
- натализумаб.
Исследования, подтверждающие эффективность иммуномодуляторов
Первый ПИТРС был зарегистрирован в 1993 году и с тех пор произошел существенный прорыв в лечении заболевания. Новые и высокоэффективные медикаменты, относящиеся к группе ПИТРС, постоянно продолжают создаваться. Широкий спектр препаратов, имеющихся в наличии в настоящее время, доказывает свою эффективность, что подтверждается многими международными исследованиями.
Исследования безопасности и эффективности иммуномодуляторов в лечении РС, сравнительные в том числе, проводятся с конца 1990-х лет.
Ключевые исследования:
- После утверждения FDA (Food and Drug Administration) в 1993 году бетаферона (интерферон бета-1b) препаратом для лечения ремиттирующего рассеянного склероза, в течение 16 лет в одиннадцати центрах лечения США проведено исследование, доказавшее эффективность и безопасность применения данного действующего вещества при лечении ремиттирующего типа заболевания. На протяжении всего исследования отмечалось замедление прогрессирования заболевания и снижение частоты обострений.
- Исследование BENEFIT (BEtaferon in Newly Emerging MS For Initial Treatment) доказало уместность назначения бетаферона после клинического изолированного синдрома.
- При применении препарата в течение двух лет риск развития рассеянного склероза в два раза ниже. Современная медицина рекомендует назначать бетаферон после первого эпизода заболевания.
- Исследованием 2004 года на базе Российского медицинского университета в Москве в рамках докторской диссертации на тему «Исследование показателей качества жизни и фармакоэкономический анализ у больных рассеянным склерозом» доказано, что применение ПИТРС с такими действующими веществами как глатирамера ацетат, интерферон бета-1а, интерферон бета-1b предотвращает инвалидизацию за год в среднем на 45%.
- Новое направление получили фармакогенетические исследования, основанные на фармакогенетическом анализе. В их ходе изучают эффективность препаратов в зависимости от генетических особенностей заболевших. Определив гены, которые влияют на эффективность иммуномодуляторов, ученые смогут прогнозировать не только клинические эффекты индивидуально подобранного лекарственного средства, но и прогнозировать возможные побочные реакции. Результатом исследований станет возможность осуществления лечения РС с учетом индивидуальных особенностей.
Однако, следует заметить, что ни один препарат еще не обеспечил полного выздоровления от заболевания.
Механизм действия
Несмотря на общую направленность, механизмы действия различных препаратов отличаются:
- Интерфероны бета имеют общее, неспецифическое иммуномодулирующее действие.
- Глатирамера ацетату присуще специфическое влияние: конкурентное замещение антигенов миелина в местах соединения с молекулами основного комплекса гистосовместимости. Результатом действия препарата является торможение Т1-лимфоцитов и активация Т2-лимфоцитов, последние имеют позитивное влияние на ход заболевания и способствуют противовоспалительным и нейропротекторным процессам.
- Терифлуномид тормозит деление клеток иммунной системы, приводит к уменьшению числа циркулирующих В- и Т-клеток. Препарату присущи иммуномодулирующее и противовоспалительное свойства.
- Натализумаб является рекомбинантным моноклональным антителом к молекулам адгезии. Действие направлено на замедление попадания лимфоцитов через гематоэнцефалический барьер, подавление активности Т-лимфоцитов в очагах повреждения аксонов и снижение вероятности возвратного воспаления в поврежденных местах.
- Действие Финголимода основано на инновации: блокировка сфингозин-фосфатных рецепторов лимфоцитов, вследствие чего лимфоциты не покидают лимфоузлы и соответственно уменьшается количество аутоагрессивных Т-клеток в крови, также препарат
проникает в головной мозг и влияет на сфингозин-1-фосфатные рецепторы глиальных клеток и нейронов. - Митоксантрон создает связи с ядерной ДНК. Механизм его действия до конца не изучен. Известно, что препарат имеет цитотоксический эффект как на пролиферирующие, так и на непролиферирующие клетки человека, то есть его действие не связано с фазой клеточного цикла
ПИТРС первой и второй линии
Как правило, лечение рассеянного склероза начинают с ПИТРС первой линии:
В начальной стадии лечения применяют:
- интерферон-бета-1а – подкожно (три раза в неделю);
- интерферон-бета-1а – применяют внутримышечно (1 раз в неделю);
- интерферон-бета-1б – подкожно (через день);
- глатирамера ацетат – подкожно (каждый день);
- терифлунамид в таблетках (каждый день).
Действие препаратов первой линии изучено лучше второй. Эффективность их высокая, но в некоторых случаях недостаточная, что дает врачу основания для назначения ПИТРС второй линии:
- Натализумаб – внутривенно капельно (один раз в 4 недели);
- Финголимод – в таблетках (ежедневно).
Для лечения пациентов с высокой активностью рецидивирующего рассеянного склероза, сопровождаемого быстрой потерей трудоспособности, при невозможности применения альтернативных терапевтических средств, применяют антинеопластические препараты (например, Митоксантрон — внутривенно капельно один раз в три месяца).
Основным побочным эффектом ПИТРС первой линии являются нарушения психики, проявляемые депрессивными состояниями. Также возможно негативное влияние препаратов на кровеносную, гепатобилиарную, центральную нервную системы.
Для медикаментов второй линии характерными являются несколько тяжелых побочных последствий – поражение сердечной мышцы, нарушения ритма работы сердца, появление прогрессирующей многоочаговой лейкодистрофии.
При выборе препаратов второй линии врач прибегает к тщательному анализу возможных рисков вследствие их назначения. Пациенту рекомендуется находиться по регулярным медицинским наблюдением.
Лечебный эффект, показания
Задача терапии ПИТРС вызвать в организме больного такие изменения:
- сократить, выявленные при МРТ очаги повреждений центральной нервной системы (головной и спинной мозг);
- снизить количество обострений;
- облегчить течение болезни;
- сохранить работоспособность и способность к самообслуживанию;
- отдалить инвалидизацию;
Препараты первой линии назначают при наличии таких симптомов:
- ремитирующий тип рассеянного склероза;
- возрастной критерий: 18 — 50 лет;
- тяжесть клинической картины не превышает 5,5 баллов по шкале EDSS;
- на протяжении предшествующих двух лет минимум 2 обострения с разрывом 30 дней и больше между ними и стабильным неврологическим состоянием.
Показания для назначения ПИТРС 2 линии:
- первично агрессивное течение рассеянного склероза;
- недостаточная эффективность препаратов первого ряда.
В случае беспрестанного ухудшения аутоиммунных процессов на фоне специфического лечения в качестве препаратов третьей линии могут применять антинеопластические средства (циклофосфамид и митоксантрон).
В крайних случаях прибегают к аутотрансплантации костного мозга.
Когда медикаменты не используют
Общими для всех ПИТРС являются такие противопоказания:
- гиперчувствительность к действующему веществу или вспомогательным составляющим препарата;
- декомпенсированные или тяжелые формы заболеваний печени;
- беременность, вскармливание грудным молоком.
Дополнительные противопоказания для интерферонов:
- первично прогрессирующие формы РС;
- наличие тяжелых депрессий, мыслей о суициде, психические расстройства;
- сердечные заболевания в тяжелых формах.
Дополнительные противопоказания для глатирамера ацетата:
- панические атаки.
Дополнительные противопоказания для терифлунамида:
- иммунодефицитные состояния тяжелой формы;
- патологии кроветворения;
- декомпенсация почек;
- острые инфекционные заболевания в тяжелых формах;
- резкое снижения белка в крови;
- возраст до 18 лет.
Характерные дополнительные противопоказания для ПИТРС второй линии:
- иммунодефицитные состояния;
- возможность инфицирования пациента условно-патогенными микроорганизмами;
- раковые опухоли, кроме базалиомы;
- прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия;
- одновременное применение ПИТРС первой линии;
- детский и подростковый возраст.
Следует знать, что назначение ПИТРС детям до 12 лет должно быть одобрено врачебной комиссией, при выборе препаратов обязательно учитываются результаты диагностических исследований. Родителей/законных представителей уведомляют о возможных рисках и берут согласие на назначение медикаментов ребенку.
Практический опыт применения
По результатам одного из научных исследований «Оценка пациентами эффективности терапии рассеянного склероза», результаты которого опубликованы в 2017 году, главными показателями эффективности лечения являются отсутствие обостренной клинической картины и прогрессирования нарушений со стороны нервной системы.
При этом субъективное мнение пациентов об эффективности лечения встречалось чаще, чем эффективность была подтверждена диагностическими методами. За три года исследуемые пациенты отмечают в 57% случаев снижение количества обострений от 1 до 3 и в 24% случаев отсутствие обостренной клинической картины. Все эти люди считают терапию эффективной.
В ходе исследования установлен порог низкой эффективности лечения: больше трех эпизодов обострения клинической картины за три года.
Исследованием также установлено, что субъективные оценки положительного эффекта от лечения РС напрямую зависят от взаимоотношений, сложившихся с лечащим врачом. Пациенты, которые указали на совпадение своего видения эффекта от лечения с целями, поставленными лечащим врачом, в основном поставили высокую оценку результатам терапии. Неэффективным лечение чаще признавали те пациенты, у которых мнение расходилось с целями врачей.
Разрешенные ПИТРС в России
Стоимость терапии
Лечение бетафероном (Интерферон-бета-1б) в месяц обойдется в 35 тысяч рублей.
Ребиф (Интерферон-бета-1а) для подкожного введения от 6500 рублей в неделю.
Авонекс (Интерферон-бета-1а) для внутримышечного введения на теперешнее время исключен из госреестра лекарственных средств РФ.
Копаксон (глатирамера ацетат) 40мг/мл на 12 инъекций стоит от 22500 рублей, 20 мг/мл на 28 инъекций от 26500 рублей.
Стоимость одной капельницы с Тизабри (натализумаб) составляет от 42000 до 100000 рублей в зависимости от производителя препарата.
Гилениа (финголимод): курс на 28 дней стоит от 83000 рублей
Очевидно, что несмотря на сомнения пациентов и возможные побочные реакции, применять ПИТРС согласно назначениям врача стоит хотя бы по той причине, что позитивный эффект от лечения доказан, а явных действенных и доказанных альтернатив этой терапии еще не найдено.
Источник