Побочные действия варфарина при длительном употреблении

Варфарин – антикоагулянт непрямого действия.

Форма выпуска и состав

Варфарин выпускают в форме таблеток, по 5, 10, 14, 20, 25 штук в контурных ячейковых упаковках, по 50, 100, 250 штук в банках.

В состав 1 таблетки входит активное вещество – варфарин натрия в количестве 2,5 мг.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Варфарин является антикоагулянтом непрямого действия и производным кумарина. Он ингибирует выработку витамин К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX и Х) и антикоагулянтных протеинов S и C в печени. Противосвертывающий эффект проявляется через 36–72 часа после начала приема лекарственного средства. Максимальный терапевтический эффект достигается через 5–7 суток после начала приема. Отмена препарата приводит к восстановлению активности витамин К-зависимых факторов свертываемости крови спустя 4–5 суток.

Фармакокинетика

После перорального приема варфарин абсорбируется из ЖКТ с высокой скоростью. Для него также характерна абсорбция через кожу. Соединение связывается с белками плазмы в высокой степени, проникает через плацентарный барьер и в незначительных концентрациях выделяется с грудным молоком.

Варфарин – это рацемическая смесь изомеров, метаболизирующихся в печени. S-изомер проявляет большую активность и метаболизируется за более короткий промежуток времени, чем R-изомер. Метаболизм осуществляется с участием изоферментов системы цитохрома Р450 – 3А4, 2С9, 2С19, 2С8, 2С18, 1А2.

Период полувыведения в среднем равен 40 часам. В терминальной фазе этот показатель увеличивается примерно до 1 недели. Клиренс R-изомера стандартно составляет половину от клиренса S-изомера. При близких показателях Vd период полувыведения R-изомера составляет 37–89 часов и превышает таковой у S-изомера (21–43 часа).

Лабораторные исследования с использованием радиоактивной метки продемонстрировали, что после однократного перорального приема примерно 92% варфарина выводится через почки в виде метаболитов и лишь небольшое количество – в неизмененном виде.

Показания к применению

Варфарин назначают для лечения и профилактики тромбоза и эмболии кровеносных сосудов. Показаниями к применению являются следующие заболевания/состояния:

• Эмболия легочной артерии и острый венозный тромбоз;
• Повторная эмболия легочной артерии;
• Повторный инфаркт миокарда;
• Послеоперационный или рецидивирующий венозный тромбоз;
• Протезирование клапанов сердца и сосудов (возможно в комбинации с ацетилсалициловой кислотой);
• Тромбоз мозговых, коронарных и периферических артерий;
• Вторичная профилактика тромбоэмболии и тромбоза при мерцании предсердий и после инфаркта миокарда.

Варфарин также применяют как дополнительное средство при проведении медикаментозного или хирургического лечения тромбоза и при электрической кардиоверсии мерцательной аритмии.

Противопоказания

Противопоказаниями к применению Варфарина являются:

• Патологические изменения крови;
• Заболевания и состояния, сопровождающиеся высоким риском развития кровотечений;
• Недавно проведенные черепно-мозговые операции;
• Офтальмологические операции;
• Тенденции к кровотечению при язвенных поражениях желудочно-кишечного тракта, заболеваниях мочеполовой и дыхательной системы;
• Хирургические вмешательства по поводу травмы с обширным операционным полем;
• Аневризмы;
• Цереброваскулярные геморрагии;
• Тяжелые заболевания почек или печени;
• Экссудативный перикардит, бактериальный эндокардит, перикардит;
• Тяжелая артериальная гипертензия;
• Острый ДВС-синдром;
• Спинальная пункция или другие диагностические процедуры, сопровождающиеся потенциальной угрозой возникновения неконтролируемого кровотечения;
• Злокачественная артериальная гипертензия;
• Проведение блокады, обширная региональная анестезия;
• Отсутствие наблюдения за пациентами старческого возраста;
• Неадекватные лабораторные условия наблюдения за больным;
• Неорганизованность больного;
• Психозы;
• Алкоголизм;
• Беременность;
• Угрожающий аборт.

Варфарин в неактивной форме выделяется с грудным молоком. У детей, матери которых в период лактации принимали препарат, изменения протромбинового времени не обнаружены. Действие препарата у недоношенных новорожденных не изучалось.

Эффективность и безопасность Варфарина у детей младше 18 лет не установлены.

Инструкция по применению Варфарина: способ и дозировка

Таблетки принимают внутрь по 2-10 мг в день. Суточная дозировка определяется параметрами свертывания крови, реакцией больного на лечение, клинической ситуацией.

Побочные действия

При применении Варфарина возможно развитие нарушений со стороны различных систем и органов:

• Пищеварительная система: холестаз, тошнота, гепатит, диарея, рвота, повышение активности печеночных ферментов, боли в животе, желтуха;
• Свертывающая система крови: гематомы, кровотечения, анемия; редко – некрозы кожи и других тканей из-за локальных тромбозов;
• Центральная нервная система: головная боль, летаргия, усталость, астения, нарушения вкуса, головокружение;
• Сердечно-сосудистая система: васкулиты, пурпурное окрашивание пальцев стопы, озноб, ощущение холода, парестезии;
• Дыхательная система: редко – трахео-бронхиальная или трахеальная кальцификация при продолжительной терапии (клиническое значение не установлено);
• Аллергические реакции: кожный зуд, отек, кожная сыпь, крапивница, лихорадка;
• Дерматологические реакции: буллезная сыпь, дерматит, алопеция.

Передозировка

Симптомами хронической интоксикации при передозировке Варфарина являются наличие прожилок крови в моче и фекалиях, кровотечение из носа или десен, кровоизлияния в кожных покровах, чрезмерное кровотечение при менструациях, сильное и продолжительное кровотечение при мелких повреждениях эпидермиса.

Если протромбиновое время превышает 5% и другие возможные источники кровотечения (нефроуролитиаз и др.) отсутствуют, в коррекции режима дозирования нет необходимости. При незначительных кровотечениях дозу Варфарина уменьшают или отменяют препарат на непродолжительный срок. Если у пациента развилось тяжелое кровотечение, ему назначают витамин К до полного восстановления коагулянтной активности. Угрожающие кровотечения являются показанием к переливанию свежезамороженной плазмы, свежей крови либо концентратов факторов протромбинового комплекса.

Особые указания

Риск развития кровотечений увеличивается при продолжительной и интенсивной антикоагулянтной терапии.

Во время лечения нужно контролировать дозировку и периодически определять протромбиновое время и другие параметры коагуляции.

При одновременном применении Варфарина с другими препаратами необходимо учитывать высокую вероятность лекарственного взаимодействия.

Терапия может увеличивать риск эмболии частицами атеросклеротических бляшек.

Варфарин с особой осторожностью и только после тщательного анализа соотношения пользы и риска следует применять в следующих случаях:

• Травма, которая может привести к внутреннему кровотечению;
• Инфекционные заболевания (в т.ч. спру) или дисбактериоз, связанный с применением антибиотиков;
• Постоянные катетеры;
• Травма с обширной кровоточащей поверхностью или хирургическое вмешательство;
• Ожидаемый или известный дефицит протеина C;
• Умеренная и тяжелая артериальная гипертензия;
• Анафилактические реакции, тяжелые и умеренные аллергические реакции;
• Васкулиты, истинная полицитемия, тяжелый диабет.

Больным с застойной сердечной недостаточностью необходима коррекция доз и более частый лабораторный мониторинг.

Не рекомендуется одновременно применять Варфарин с стрептокиназой и урокиназой.

Во время терапии особое наблюдение требуется больным пожилого возраста, а также лицам с умственными нарушениями.

Считается, что почечный клиренс на интенсивность действия Варфарина влияет незначительно.

При нарушениях функции печени может наблюдаться уменьшение метаболизма Варфарина и потенцирование его эффектов, что связано с нарушением синтеза факторов свертывания.

Применение при беременности и лактации

Согласно инструкции, Варфарин не назначают беременным женщинам вследствие выявленного тератогенного действия и высокого риска развития кровотечений у плода и его гибели.

Препарат в незначительном количестве проникает в грудное молоко и практически не влияет на свертываемость крови у ребенка, поэтому назначение Варфарина в период лактации допускается, однако в течение первых 3-х суток после начала лечения рекомендуется воздержаться от грудного вскармливания.

Лекарственное взаимодействие

Одновременное применение Варфарина с другими препаратами:

• Антихолинергические средства – возможны нарушения внимания и памяти у больных пожилого возраста;
• Препараты с антиагрегантной активностью и антикоагулянты – возрастает риск возникновения кровотечений;
• Гипогликемические средства производные сульфонилмочевины – возможно усиление их гипогликемического эффекта;
• Ингибиторы микросомальных ферментов печени – увеличивается риск возникновения кровотечения и усиливается антикоагулянтное действие Варфарина;
• Циклоспорин – наблюдается взаимное снижение эффектов;
• Тиклопидин – описан случай повреждения печени (действие Варфарина не меняется);
• Этакриновая кислота – возможно усиление гипокалиемии, диуретического эффекта;
• Колестирамин – снижается биодоступность и абсорбция Варфарина;
• Фенитоин – есть сообщения о начальном увеличении антикоагулянтной активности с последующим ее понижением;
• Феназон – снижается концентрация Варфарина в плазме крови;
• Эноксацин – уменьшается клиренс R-изомера (не S-изомера) при сохранении протромбинового времени;
• Тразодон, флуоксетин, витамин E – имеются данные об усилении действия Варфарина.

Антикоагулянтное действие Варфарина снижают: миансерин, ацитретин, коэнзим Q10, индукторы микросомальных ферментов печени (в т.ч. фенитоин, барбитураты, карбамазепин), глюкагон, рифампицин, парацетамол, глутетимид, гризеофульвин, диклоксациллин, ретиноиды, сукральфат, витамин К, феназон, аминоглютетимид, глутетимид, колестирамин, диуретики (спиронолактон и хлорталидон), митотан, меркаптопурин, препараты женьшеня, цизаприд.

Усиление антикоагулянтного действия Варфарина и повышение риска возникновения кровотечений возможно при одновременном его применении с: производными пиразолона (в т.ч. с сульфинпиразоном, фенилбутазоном), гепарином, нестероидными противовоспалительными препаратами (в т.ч. с ацетилсалициловой кислотой), трамадолом, комбинацией парацетамола и кодеина, декстропропоксифеном, антиаритмическими средствами (в т.ч. с хинидином, амиодароном, морацизином, пропафеноном), противогрибковыми и противомикробными средствами (в т.ч. с метронидазолом, кларитромицином, хлорамфениколом, цефметазолом, цефамандолом, эритромицином, цефоперазоном, цефазолином, рокситромицином, азитромицином, ко-тримоксазолом, миконазолом, кетоконазолом, итраконазолом, офлоксацином, флуконазолом, налидиксовой кислотой, норфлоксацином, доксициклином, ципрофлоксацином, аминосалициловой кислотой, тетрациклинами, изониазидом, неомицином, бензилпенициллином, азтреонамом), хинином, глибенкламидом, вальпроевой кислотой, циклофосфамидом, прогуанилом, фторурацилом, метотрексатом, с комбинациями виндезина и этопозида или карбоплатина, тамоксифеном, ифосфамида с месной, флутамидом, симвастатином, интерфероном альфа (при хроническом гепатите С), саквинавиром, интерфероном бета, гемфиброзилом, клофибратом, фенофибратом, даназолом, ципрофибратом, циметидином, флувастатином, ловастатином, пирацетамом, трамадолом.

При одновременном применении Варфарина с токоферолом, дизопирамидом, трициклическими антидепрессантами, фелбаматом, аллопуринолом, тербинафином, хлоралгидратом, дипиридамолом, аскорбиновой кислотой, ранитидином данные о лекарственном взаимодействии неоднозначны.

У пациентов с хроническим алкоголизмом, принимающих дисульфирам, наблюдается усиление эффектов Варфарина.

При случайном приеме большого количества алкоголя также может наблюдаться усиление действия Варфарина.

При регулярном приеме алкоголя возможно уменьшение эффектов препарата, что может быть связано с индукцией ферментов печени. При повреждениях печени эффекты Варфарина могут усиливаться.

Аналоги

Аналогами Варфарина являются: Варфарекс, Варфарин Никомед, Варфарин-OBL, Мареван, Ксарелто, Прадакса.

Сроки и условия хранения

Хранить в защищенном от света, сухом, недоступном для детей месте при температуре до 25 °C.

Срок годности – 2 года.

Условия отпуска из аптек

Отпускается по рецепту.

Отзывы о Варфарине

Отзывы о Варфарине существенно различаются. Многие больные принимают препарат на протяжении продолжительного периода времени в качестве эффективного средства для разжижения крови. Однако некоторые пациенты отмечают побочные реакции, сопровождающие терапию Варфарином: периодические приступы тошноты, головокружение, усиление кровоточивости. При этом лечение дает хорошие результаты только при соблюдении схемы лечения и постоянном мониторинге состояния организма.

Цена на Варфарин в аптеках

Средняя цена на Варфарин в дозировке 2,5 мг составляет 115–130 рублей за упаковку из 50 таблеток и 170–190 рублей за упаковку из 100 таблеток.