Показание и противопоказание к общему обезболиванию в условиях поликлиники

Детская
стоматология без общей анестезии сегодня не мыслима. Потребность в
данном виде обезболивания в 4-11 раз превышает таковую при осуществлении
аналогичных манипуляций у взрослых пациентов.

7.1. ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ: ЗАДАЧИ, КОМПОНЕНТЫ, МЕТОДЫ

Общая
анестезия (наркоз) – искусственно вызванное обратимое состояние
организма, при котором выключены психические реакции и уменьшена или
отсутствует реакция на боль и другие агрессивные воздействия.

Общая анестезия должна:

•
 обеспечивать наилучшие условия для необходимого лечебного
воздействия – предупреждать реакцию на боль и другие вредные раздражения
центральной, вегетативной и периферической нервной системы, создавать
хорошее расслабление мышц, уменьшать кровопотерю, сохранять защитные
силы больного;

•  защищать организм от операционного стресса;

•
 быть безопасной для больного, т.е. не оказывать вредных
воздействий, а наоборот, защищать организм от вредных воздействий
вмешательства;

•  быть хорошо управляемой, т.е.
при необходимости быстро обеспечивать более глубокое угнетение
рефлексов, хорошо расслаблять мышцы, увеличивать или уменьшать АД и др.,
но при необходимости быстро восстанавливать сознание, защитные рефлексы
и др.

В применении вышесказанного к детской стоматологии общая анестезия имеет следующие задачи:

1.
Искусственное обеспечение адекватного поддержания жизненно важных
функций детского организма на этапах наркоза и стоматологического
вмешательства и, соответственно, сохранение защитных сил организма и
предупреждение их истощения.

2. Создание наиболее благоприятных условий для выполнения стоматологических вмешательств.

Современное
общее обезболивание является комбинированным и многокомпонентным. Для
его получения применяют сочетание различных фармакологических препаратов
(ингаляционные анестетики, гипнотики, анальгетики, транквилизаторы и
др.), которые, вызывают (воспроизводят, поддерживают, воздействуют)
компоненты анестезии.

Компоненты анестезии:

– торможение психического восприятия (наркоз, сон);

– блокада болевых импульсов (аналгезия);

– торможение соматических и вегетативных рефлексов (гипорефлексия, арефлексия);

– устранение двигательной активности (миорелаксация);

– поддержание адекватного газообмена и гемодинамики. Общая анестезия по способу подачи анестезирующих агентов может

осуществляться
ингаляционным методом, у которого есть свои неоспоримые преимущества:
быстрота и легкость развития анестезии, отличная управляемость.
Ингаляционная анестезия остается одним из основных методов
интраоперационной защиты пациентов; частота ее использования в
промышленно развитых странах мира колеблется от 65 до 80% от числа общих
анестезий. Методы и средства ингаляционной общей анестезии могут
применяться как седативный компонент в составе сочетанного обезболивания
в амбулаторной детской практике при проведении седации, если
ингаляционные анестетики применяют в субнаркотических концентрациях
[105].

Также можно вызывать состояние общей анестезии,
применяя только внутривенное введение фармакологических препаратов, и
тогда речь идет о так называемой тотальной внутривенной анестезии.
Внутривенная анестезия имеет свои достоинства, из которых основное –
относительная дешевизна ее осуществления. Существует даже крайняя точка
зрения, что «НЛА и тотальная внутривенная анестезия – это не слишком
удачная выдумка стран, которые не могут себе позволить удовольствие
пользоваться дорогостоящими газовыми анестетиками».

Как
бы там ни было, в амбулаторной детской стоматологической практике
применяются оба метода общего обезболивания, а также их комбинации.

В нашей стране наиболее часто для ингаляционного обезболивания применяют закись азота, фторотан, энфлуран и их комбинации. Для

неингаляционной
анестезии (внутривенная и внутримышечная) используют нейролептическую
смесь (дроперидол с фентанилом), пентазоцин (центральный анальгетик),
кетамин (кеталар, калипсол, кетаджект), пропофол, дормикум и их
комбинации.

Ингаляционный наркоз в стоматологической
практике осуществляется масочным, назо- и орофарингеальным способом и с
применением ларингеальной маски. При проведении внутривенного наркоза
используют болюсное введение и титрование при помощи инфузоматов.

Выбор
способа общей анестезии должен быть индивидуальным в зависимости от
характера и локализации патологического процесса в челюстно-лицевой
области, объема и доступа оперативного вмешательства, создавать
максимальные удобства для выполнения разнообразных стоматологических
вмешательств и проведения анестезии.

7.2. АМБУЛАТОРНАЯ ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ: ОСОБЕННОСТИ, ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Особенности
определяются спецификой амбулаторной стоматологической помощи. Ребенок
не может долго находиться в поликлинике и должен самостоятельно в
сопровождении родителей уйти после любого стоматологического
вмешательства. Преимущества лечения в амбулаторных условиях под наркозом
несомненны. Данный вид обезболивания не только устраняет
психоэмоциональное напряжение у ребенка и создает благоприятные
комфортные условия для работы стоматолога, но и резко увеличивает объем
выполняемой стоматологом работы. Однако проведение общего обезболивания в
условиях поликлиники может представлять для ребенка больший, чем
собственно стоматологическое вмешательство, риск, поэтому для
обеспечения безопасности обезболивания и правильного выбора метода общей
анестезии особенно большое значение приобретают тщательный сбор
анамнеза и адекватная оценка состояния ребенка. Акцентируют внимание на
перенесенных и сопутствующих заболеваниях, ранее проведенных анестезиях,
особенностях их течения. Тщательно планируют стоматологическое
вмешательство, его характер, объем и, соответственно, вид, методику и
длительность анестезии. Обязательны анализы крови, мочи и заключение
педиатра в день проведения анестезии.

Общая анестезия в
амбулаторных условиях должна отвечать следующим требованиям: введение в
наркоз должно быть быстрым, но плавным; анестезия не должна существенно
влиять на функции организма; пробуждение должно быть быстрым, но
спокойным. Общая анестезия не должна вызывать длительных остаточных
явлений, сонливости или изменять существенным образом поведение ребенка.
Ребенок, покидающий стоматологический кабинет в сопровождении родителей
или родственников, должен быть бодрым и активным. Наш опыт показал, что
для быстрого выхода из наркоза и восстановления основных функций
организма, оптимальная длительность наркоза в амбулаторных условиях 1
час.

Показания к проведению общего обезболивания в поликлинике:

•  Экстренные вмешательства по поводу травматических
повреждений зубов и мягких тканей челюстно-лицевой области; острых
воспалительных заболеваниях в и вне полости рта (перидонтит, лимфаденит,
абсцесс, флегмона) за исключением тех лимфаденитов, абсцессов и
флегмон, которые локализуются в области дна полости рта и протекают с
вовлечением в процесс верхних дыхательных путей.

•  Плановые вмешательства: множественное
или усложненное удаление зубов, ретенционных кист; пластика уздечек
языка, губ; проведение склерозирующей терапии сосудистых опухолей;
лечение множественного кариеса и его осложнений.

•  Необходимость обеспечения неподвижности ребенка и создания условий для работы врача (дети в возрасте до 3 лет).

•  Сопутствующие заболевания:

– пороки
развития и заболевания ЦНС (олигофрения, детский церебральный паралич,
болезнь Дауна, спазмофилия, родовая травма);

– врожденные и приобретенные пороки сердца в стадии компенсации;

– бронхиальная астма и астмоидный бронхит;

– невротические реакции (частые синкопальные состояния, повышенная возбудимость);

– аллергические реакции на местно-анестезирующие препараты. Общее обезболивание противопоказано при:

•  возможности осуществить данное лечение под местной анестезией;

•  острых инфекционных заюболеваниях;

•  пневмонии;

•  острых заболеваниях печени и почек;

•  декомпенсированных пороках сердца;

•  некомпенсированном сахарном диабете;

•  тяжелых формах рахита;

•  полном желудке (менее 4 ч после последнего приема пищи).

7.3. ПОДГОТОВКА ДЕТЕЙ К СТОМАТОЛОГИЧЕСКИМ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ ПОД ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИЕЙ

Подготовка
ребенка к стоматологическому вмешательству под наркозом условно состоит
из анестезиологических и стоматологических мероприятий, проводимых
врачами стоматологом и анестезиологом в тесном контакте. От качества
взаимодействия этих специалистов зависит успех лечения и риск развития
осложнений. Взаимопонимание данных специалистов имеет громадное значение
для работы амбулаторного подразделения.

7.3.1. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА

Ребенка
обследуют с целью выявления особенностей его соматического и
психологического состояния, влияющего на выбор метода обезболивания,
риск развития осложнений и оценку их характера. Очень важен контакт с
родителями для выяснения значимых особенностей развития ребенка.
Назначают необходимые дополнительные консультации врачей-специалистов.
Совместно с врачом-стоматологом уточняют характер и объем
стоматологического вмешательства, его особенности, влияющие на выбор
анестезиологического пособия, определяют необходимую продолжительность
обезболивания. Определяют лекарственные препараты, необходимые для
премедикации. В истории болезни ребенка обязательна запись о
предварительной консультации анестезиолога с планом предстоящей
анестезии, стоматологического вмешательства и необходимыми
рекомендациями. Родителям подробно сообщают о характере планируемого
обезболивания и дают рекомендации о режиме детей перед наркозом, их
поведении, приеме пищи, лекарственных

средств и др. Проводят дополнительное обследование, как правило включающее осмотр педиатра, общие анализы крови и мочи.

Перед
наркозом врач-анестезиолог еще раз оценивает состояние ребенка по
данным осмотра, знакомится с заключением педиатра в день операции и
данными анализов. После фиксации в наркозном журнале согласия родителей
на лечение под наркозом, анестезиолог приступает к премедикации и
обезболиванию.

7.3.2. СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА

Специальную
подготовку проводит врач-стоматолог, участвующий в лечении ребенка. Она
заключается в четком определении характера и объема предстоящего
стоматологического вмешательства, проведении всех вспомогательных
исследований, необходимых для их уточнения (рентгенография, ЭОД и др.), а
также в составлении плана стоматологического вмешательства, обсуждении с
врачом-анестезиологом всех особенностей предстоящего вмешательства,
влияющих на особенности анестезиологического пособия и его
продолжительность. План стоматологического вмешательства отображается в
истории болезни ребенка и о нем информируются родители. Родителям дают
необходимые рекомендации. Отклонения от выработанного плана
стоматологического вмешательства во время наркоза крайне не желательны,
так как они могут вызывать осложнения.

7.4. ОСЛОЖНЕНИЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

Наиболее
часто встречающиеся при проведении общего обезболивания осложнения
условно подразделяют на дыхательные, гемодинамические и
терморегуляционные. В связи с особенностями физиологии детского возраста
преобладают осложнения со стороны дыхательной системы, которые
развиваются, как правило, во время вводного наркоза.

К ним относятся:

•
нарушение проходимости дыхательных путей, связанное: с анатомическими
особенностями ребенка (аденоиды, гипертрофированные миндалины, атрезия
хоан); с наличием патологического процесса в челюстно-лицевой области; с
дислокацией нижней челюсти, языка; с аспирацией инородных тел
(скопление в дыхательных путях мокроты, слюны, слизи или крови,
попадание в них желудоч-

ного содержимого и
др.); с неисправностью анестезиологического оснащения (перегибов
воздуховодов и др.). Проходимость дыхательных путей может нарушаться в
результате раздражающего действия ингаляционного анестетика на слизистую
оболочку трахеи и гортани, что может приводить к развитию
ларингоспазма, реже бронхиолоспазма. При форсированной подаче анестетика
возможна остановка дыхания, связанная с действием самого анестетика,
или апноэ при передозировке ингаляционного анестетика. Второе по частоте
развития у детей место занимают возникающие во время общей анестезии
нарушения гемодинамики, причем наиболее часто встречается синдром
сосудистой недостаточности. Гемодинамические осложнения также чаще всего
развиваются во время вводного наркоза.

К ним относятся:

•  артериальная гипотензия;

•  брадикардия;

•  аритмия (в форме тахикардии и экстрасистолии).

В раннем посленаркозном периоде возможно развитие рвоты, озноба (мышечная дрожь), аллергических реакций, нарушений терморегуляции.

Профилактикой
данных осложнений являются правильно проведенная оценка исходного
состояния ребенка, четкий выбор методов обезболивания и необходимых
средств для его проведения, а также исправное анестезиологическое
оборудование и наличие минимально необходимого мониторинга.

Показания к местной анестезии

Показания к местной анестезии следующие.

Распространенное мнение о меньшей опасности местного обезболивания для пациентов пожилого возраста в корне неверно.

Вызываемые местными анестетиками угнетение функций миокарда, общие расстройства кровообращения, отрицательные нервно-рефлекторные влияния чаще приводят к неблагоприятному исходу в пожилом возрасте.

При выборе метода анестезии должны учитываться общее состояние больного, возможности к созданию оптимальных условий для оперирования, удобства для пациента, принципиальную возможность применения самого метода. Определенную роль играет степень овладения специалистами конкретного способа местной анестезии.

При использовании той или иной методики местного обезболивания необходимо соблюдение следующих условий: четкое знание врачом фармакодинамики, токсичности, максимальных доз применяемого препарата, наличие необходимых приборов и оборудования (на случай реанимации), подготовка медикаментозных средств для борьбы с потенциальными осложнениями. Когда перечисленные условия соблюдены, больной согласен на местную анестезию, следует взвесить другие факторы риска: расстройства гемодинамики, препятствующие проведению общего обезболивания; легочные нарушения, способствующие возникновению пневмонии; угроза аспирации при полном желудке.

В меньшей степени оказывают влияние на выбор метода обезболивания такие обстоятельства, как необходимость сохранения контакта с больным по ходу операции; возможность проведения послеоперационного обезболивания таким же способом; организационные аспекты (массовые катастрофы, дефицит врачей-анестезиологов).

В целом к местной анестезии прибегают относительно чаще при оперативных вмешательствах на верхних и нижних конечностях, нижних отделах живота, органах урогенитальной сферы, а также на мягких тканях разных областей.

При оперативных вмешательствах на голове чаще применяют инфильтрационную анестезию. Хотя большинство операций ограничивается мягкими тканями, возможно выполнение краниотомии. На туловище в основном производят небольшие по объему вмешательства на мягких тканях. При торакальных операциях часто прибегают к паравертебральной блокаде межреберных нервов.

При обезболивании верхних конечностей принято выделять проксимальную и дистальную зоны. При вмешательствах на проксимальной зоне показана блокада плечевого сплетения по Куленкампффу. На дистальном сегменте (ниже локтевого сустава) чаще прибегают к внутривенному введению местного анестетика под жгутом.

На нижних конечностях также выделяют две зоны: операции на сегменте, дистальнее коленного сустава, требуют блокирования седалищного и бедренного нервов; возможно внутривенное введение анестетика под жгутом на проксимальном отделе (бедро, тазобедренный сустав) эффективна спинномозговая, эпидуральная анестезия. Пальцы рук можно обезболить с помощью местной круговой анестезии, а ладони — блокадой лучезапястного сустава. Спинномозговая эпидуральная и так называемая каудальная анестезия избирается для операций на нижних отделах живота, органах урогенитальной сферы.

Вмешательства на верхних отделах живота, сопровождающиеся вскрытием брюшной полости, выполнимы при условии хорошего владения методиками инфильтрационной, спинномозговой, эпидуральной анестезии. Ангиографические исследования, сопровождающиеся катетеризацией бедренной артерии, проводят под эпидуральной анестезией; для аксиллярной ангиографии чаще прибегают к блокированию плечевого сплетения по Куленкампффу.

Противоказания к местной анестезии

Местная анестезия имеет и свои противопоказания. Так, у больных, получающих антикоагулянты, допустима инфильтрация небольших участков, но из-за опасности возникновения внутренних кровоизлияний категорически не допускается спинномозговая, эпидуральная анестезия. Все виды регионарного обезболивания противопоказаны при местных инфекционно-воспалительных процессах (опасность генерализации инфекции).

Шок служит относительным противопоказанием к применению методов местного обезболивания. Скорее, на фоне шока необходимо сокращать стандартные дозы препаратов в 1,5—2 раза. Несоблюдение этого правила приводит к задержке местного анестетика в тканях на высоте гемодинамических расстройств с последующим поступлением его в кровоток в токсических дозах.

Изредка встречаются аллергические реакции на местные анестетики, которые требуют перед их применением тщательного сбора анамнеза, проведения внутрикожной пробы. Выявление предрасположенности к аллергическим реакциям — абсолютное противопоказание к применению местных анестетиков в любом виде.

Специальные противопоказания существуют к комбинированному применению сосудосуживающих препаратов: выраженная гипертензия, тяжелые коронарные и сосудистые нарушения, токсический зоб, феохромоцитома. Местная анестезия ухудшает течение неврологических заболеваний, провоцирует невриты у страдающих флебитами.

От местной анестезии воздерживаются при нарушениях психического статуса больных, алкогольном опьянении, у детей моложе 14 лет. При затруднениях с выбором способа обезболивания следует учитывать возможность усиления местной анестезии с помощью внутривенных инъекций седуксена, поверхностного наркоза закисью азота с кислородом.

Премедикация назначается индивидуально; некоторые больные в ней не нуждаются, в других случаях она приносит пользу. Вместе с тем премедикацию нельзя рассматривать в качестве альтернативы неполноценному обезболиванию, ибо попытка его усиления таким путем чаще несостоятельна.

Подготовка к местной анестезии состоит в приготовлении всех необходимых инструментов, приборов и лекарственных средств. Больному непосредственно на операционном столе накладывают манжету для измерения артериального давления, устанавливают систему для внутривенных вливаний и начинают инфузионную терапию.

На случай проявления токсических реакций подготавливают аппарат ИВЛ, источник кислорода для инсуффляций, электроотсасыватель; для борьбы с возможными судорогами — растворимый препарат барбитуратов; на случай потенциально возможного коллапса — инфузионные среды, вазоконстрикторы, кортикостероиды.

Соблюдение всех перечисленных мер при использовании местной анестезии строго обязательно, независимо от характера и масштабов предпринимаемого вмешательства. При плановых вмешательствах больного оперируют натощак; в экстренной хирургии больного готовят так же, как к общей анестезии, переход на которую часто требуется при неадекватности местного обезболивания.

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк