Показания и противопоказания для психоаналитической терапии

Целью психоаналитической терапии является разрешение невротического конфликта пациента, включающего инфантильный невроз, который служит краеугольным камнем взрослого невроза. Разрешение любого невротического конфликта означает воссоединение с сознательной частью Эго той части Ид, СуперЭго и бессознательной части Эго, что была исключена из нее по той или иной причине. Невротический конфликт – это бессознательный конфликт между побуждением ИД, стремящегося к разрядке, и защитой Эго, отвращающей непосредственную разрядку. Супер-Эго играет более сложную роль в невротическом конфликте. Оно может войти в конфликт на стороне Эго или на стороне Ид, а может занять и одну и другую сторону. СуперЭго – это та инстанция, которая делает инстинктивное побуждение запретным для Эго. Именно СуперЭго заставляет Эго чувствовать себя виноватым даже за символическую и искаженную разрядку, поэтому оно весьма болезненно (о структурной модели человеческой психики мы будем говорить ниже).

В целом можно, видимо, говорить о следующих целях психоаналитической терапии:

во-первых, ее целью является не столько излечение, которое подчас осуществляется само по себе, или, напротив, оказывается проблематичным и недостижимым, сколько облегчение страданий пациентов;

во-вторых, цель психоаналитической терапии заключается не столько в освобождении пациента от отдельного невротического симптома, аномалий характера или болезни в целом, сколько в изменении его взглядов на окружающий мир, других людей, самого себя и свое заболевание;

в-третьих, целью терапии является не структурная модификация психики пациента, сознательно или бессознательно навязанная аналитиком в процессе лечения, а предоставление ему возможности внутреннего выбора жизненных ориентиров, способных изменить его образ мышления и поведения;

в-четвертых, цель психоаналитической терапии состоит не в излечении любой ценой, в том числе ценой устранения душевных переживаний, возникающих у человека в связи с его внутрипсихическими конфликтами, а в пробуждении его конструктивного потенциала, ориентированного на развитие Самости, способности к сопереживанию и состраданию, потребности в сопричастности с жизнью;

в-пятых, целью терапии является не столько разрешение внутрипсихических конфликтов, сколько создание психологических предпосылок для становления человека зрелым, самостоятельным, способным творчески решать возникающие перед ним проблемы и нести ответственность за свои решения.

Показания и противопоказания к психоаналитической терапии зависят от многих факторов: характера заболевания, личности больного, организации психотерапевтической помощи и т.д. Следует учитывать, что психоанализ – это длительное лечение, обычно требующее от 3 до 5 лет. Поэтому, прежде чем рекомендовать его больному, нужно взвесить все Реальные возможности.

Любому методу психотерапии должен предшествовать правильный диагноз. Это в полной мере относится и к психоанализу. Еще Фрейд подчеркивал, что «психотические пациенты в сущности нарцисстичны и не могут быть подвергнуты лечению психоанализом». Показаниями к классическому психоанализу являются такие неврозы, как неврастения, истерия, невроз навязчивых состояний, психогенная депрессия, психосоматические заболевания. Психоанализ противопоказан при шизофрении, аффективных психозах. Возможность лечения психоанализом расстройств личности (психопатий), перверсий, девиантных форм поведения в каждом случае должна решаться индивидуально. Противопоказаниями для психоаналитической терапии являются шизофрения и маниакально-депрессивный психоз (МДП). Процедура свободной ассоциации, которая является основным техническим правилом психоанализа, у больного шизофренией зачастую будет давать искаженную информацию и, соответственно, поведет аналитика и анализируемого по неверному пути. Кроме того, психоанализ чаще всего применяется как моно терапия. Зная, что первые результаты лечения мы можем получить не ранее, чем через 3 – 6 месяцев, вряд ли здравомыслящий психоаналитик оставит своего пациента на столь продолжительное время без какой-либо помощи.

Последнее высказывание относится и к маниакально-депрессивному психозу. Кроме того, депрессии, которые будут неизбежны в результате психоаналитической работы (вызванные инсайтами (озарениями) пациента и интерпретациями, пусть даже и адекватными, психоаналитика) лягут на общий депрессивный фон и могут значительно ухудшить состояние пациента и даже вызвать суицидальные попытки.

У психоаналитиков существует понятие ансиизируемости пациента, так же как, например, у психотерапевтов, ориентированных на суггестивную терапию, понятие внушаемости. Анализируемость зависит в основном от личностных особенностей. Только человек с сильной мотивацией сможет успешно «работать» в аналитической ситуации. Не могут рассчитывать на успех пациенты, которые ждут от психоанализа быстрых положительных результатов или заинтересованы в своем болезненном состоянии (истерический невроз, некоторые формы перверсий).

Анализируемость пациента зависит от его способности снять контроль над своими мыслями и чувствами, позволить им проявляться пассивно, без должной верификации. Одним из факторов, способствующих успеху анализа, является способность к эмпатии, умение временно идентифицироваться с другими людьми. Замкнутые, эмоционально ригидные люди плохо поддаются психоаналитической терапии. Противопоказанием для психоанализа является слабоумие, а также выраженная импульсивность, исключающая терпение и длительную методическую работу.

Опыт показывает, что классический психоанализ менее эффективен для людей, не способных образовать с аналитиком рабочий альянс и плохо формирующих невроз переноса. Трудно поддаются психоанализу и те пациенты, которые формируют чрезмерно выраженный невротический перенос. Фрейд описал тип невротической пациентки, развившей сильный эротический перенос, который не поддавался аналитической технике.

В заключение следует подчеркнуть, что психоанализ, как и любой метод психотерапии, не панацея от всех заболеваний. Он может быть только «предметом выбора», и показания к его применению не безграничны.

Фрейд уже в конце жизни на основании огромного опыта отмечал, что «область применения психоаналитической терапии составляют неврозы перенесения — фобии, истерия, неврозы навязчивостей, кроме того, нарушения характера, появляющиеся в результате этих неврозов. Все отличающееся от этого… в большей или меньшей степени непригодно» .

Источник

Вопрос определения показаний и противопоказаний к психоаналитической технике лечения зависит от двух отдельных, но родственных проблем. Первый и наибо­лее важный вопрос, который мы должны задать: «Яв­ляется ли пациент анализируемым?». Второй, завися­щий от обстоятельств: «Будет ли психоаналитическое лечение наилучшимдля пациента?». Мне бы хотелось проиллюстрировать последнюю мысль клиническим примером.

Предположим, что у нас есть пациент, который стре­мится пройти курс психотерапии, и вы полагаете, что он способен работать эффективно и хорошо в аналитической ситуации. Посоветуете ли вы заняться ему пси­хоанализом, если выяснится, что его призывают в армию? Психоанализ — длительное лечение, обычно тре­бующее от трех до пяти лет. Должна быть рассмотрена
конкретная жизненная ситуация, чтобы определить, порекомендуете и вы или же нет эту форму психотерапии.

Проблема анализируемости — комплексная пробле­ма, потому, что она зависит от множества различных качеств и черт пациента, как здоровых, так и патологи­ческих. Более того, необходимо хорошо представлять себе те многочисленные напряженные требования, ко­торые предъявляют к пациенту психоаналитические процесс и процедура. Краткое изложение теории и тех­ники, предоставленное нами до сих пор, представляет собой лишь предварительный обзор. Более полное об­суждение мы отложим до следующих разделов.

Фрейд (1905а) достаточно рано осознал тот факт, что по единственному критерию нельзя дать точного прогноза анализируемости пациента. Следует попытать­ся оценить личность в целом, что очень трудно сделать после нескольких предварительных интервью (Кнайт, 1952). Тогда еще не было ясно, что терапевту следует давать на основании этих интервью рекомендации по вы­бору лечения. Дополнительные предварительные интер­вью и психологическое тестирование могут помочь в работе с некоторыми пациентами: однако при теперешнем [63] состоянии наших знаний даже и при таком подходе нельзя реально прогнозировать исход лечения. Кроме того, длительные интервью и психологическое тестиро­вание могут дать отрицательные побочные эффекты.

Традиционный медицинский подход к определению формы лечения состоит в том, что в первую очередь нужно поставить диагноз. Фрейд (1916—1917, с. 428) подразумевал это, когда он разделил невроз переноса и нарцисстический невроз. Он полагал, что поскольку психотические пациенты, в сущности, нарцисстичны, они не могут быть подвергнуты лечению психоанализом, так как они не могут развить невроз переноса. Разделение осталось в силе, но сегодня многие пациенты, которые не могут быть отнесены точно к той или другой кате­гории, поскольку у них есть черты и невроза, и психо­за, подвергаются такому лечению. Более того, в насто­ящее время некоторые аналитики считают возможным проводить классический анализ с психотиками и дости­гают хороших терапевтических результатов (Розен­фельд, 1952). Большинство аналитиков, тем не менее, придерживаются того мнения, что нарцисстически фик­сированные больные требуют изменений в стандартной психоаналитической процедуре (Френк, 1956; М. Век­слер, I960). Кнапп и его сотрудники повторно «про­смотрели» (1960) 100 случаев кандидатов на психо­аналитическое лечение и обнаружили, что они были от­клонены экспертами, так как признаны шизоидами, пограничными или психотиками. Этот подход соответ­ствует мнению Фрейда о том, что нарцисстические нев­розы не излечиваются, в отличие от неврозов переноса. Я полагаю, что большинство аналитиков согласится с этой точкой зрения (Феничел, 1945а; Гловер, 1958; Вельдборн, 1960).

В соответствии с этим психоаналитическая терапия может быть показана при тревожной истерии, конвер­сионной истерии, обсессивно-компульсивном неврозе, психоневротических депрессиях, многих неврозах харак­тера и так называемых «психосоматических» заболева­ниях. Она противопоказана при различных формах ши­зофрении маниакально-депрессивного психоза. Вопрос о возможности применения психоаналитической терапии при других характерных заболеваниях, как-то: импуль­сивный невроз, перверсии, пагубные привычки, правонарушения [64] и пограничные случаи, — должен решаться в каждом конкретном случае (Феничел, 1945а; Гловер, 1955, 1958).

Нет сомнений, что клинический диагноз может быть очень ценен для определения, подходит ли пациент для анализа, но, к несчастью, часто необходимо много вре­мени для того, чтобы поставить определенный диагноз. Иногда представленная психопатология — это всего лишь поверхностный экран, за которым скрыта более злокачественная патология. Наличие истерических симп­томов не означает, что пациент по существу истерик; или, наоборот, причудливая симптоматика может все еще иметь структуру истерии. Симптомы не обязательно связаны со специфическими диагностическими синдро­мами, как мы обычно полагаем (Гринсон, 1959а; Ран­гелл, 1959; Ароне, 1962). Иногда приходишь к реальному диагнозу только в конце длительного анализа.

Как правило, предполагают, что наличие фобий оп­ределяет тревожную истерию, но сегодня мы знаем, что фобии могут быть у истериков, страдающих навязчиво­стями, депрессивных и шизоидных пациентов. То же са­мое верно для конверсионных симптомов, психосомати­ческих симптомов, сексуальных затруднений и т. д. Присутствие специфического симптома обнаруживает некоторые аспекты патологии пациента, но не говорят о том, является это патологическое образование цен­тральным или периферическим, является оно предо­минантным или минорным фактором в структуре лично­сти пациента.

Хотя диагноз говорит нам очень много о патологии, он может сообщить относительно немного о здоровых ресурсах пациента (Кнайт, 1952; Вальдхорн, 1960). Не­которые случаи навязчивостей дают блестящих пациен­тов, тогда как другие — неанализируемых. Категория пациентов, находящихся под вопросом, куда относятся перверсивные и пограничные случаи, имеет различные здоровые ресурсы. Тем не менее, именно их запас ценных качеств, а не патология могут быть определяющим фактором в назначении терапии. Оценка пациента в целом должна быть в центре внимания скорее, чем клинический диагноз патологии. Найт (1952) придавал этому большое значение в прошлом, и Анна Фрейд в своей новой книге (1965) делает это главным тезисом [65] по отношению к детям. (См. также Анна Фрейд и др., 1965.)

Ценным методом в подходе к проблеме анализиру­емости является изучение готовности пациента к спе­цифическим требованиям психоаналитической терапии. Как было сказано выше, психоаналитическое лече­ние — длительная, всеобъемлющая, дорогая терапия и, кроме того, весьма болезненная. Таким образом, толь­ко пациенты с сильной мотивацией будут работать ис­кренне в аналитической ситуации. Симптомы пациента или дисгармоничные черты характера должны вызы­вать достаточно сильные страдания, чтобы он был спо­собен вынести трудности лечения. Невротические стра­дания должны мешать основным аспектам жизни паци­ента, и. осознание своего состояния должно поддержи­вать его, если его мотивации ослабевают. Тривиальные проблемы или желание родных, любимых или работода­телей не являются достаточным основанием для проведе­ния психоаналитического лечения. Научная любознатель­ность или желание профессионального продвижения не мотивируют анализируемого предпринять глубокое аналитическое переживание, хотя это и комбинируется с адекватными терапевтическими нуждами. Пациент, который требует быстрых результатов или имеет вто­ричную выгоду от своей болезни, также не имеет необ­ходимой мотивации. Мазохисты, которые нуждаются в невротических страданиях, могут войти в анализ и поз­же стать привязанными к боли, причиняемой лечением. Они представляют собой трудную проблему для оценки с точки зрения мотивации. Дети мотивированы совер­шенно иначе, чем взрослые, и также нуждаются в оцен­ках с различных точек зрения (А. Фрейд, 1965, Глава 6).

Психоанализ требует от пациента наличия способ­ности выполнять более или менее последовательно и повторно те функции Эго, которые находятся в проти­водействии друг другу. Например, для того, чтобы при­близиться к свободной ассоциации, пациент должен быть способен регрессировать в своем мышлении, позволять мыслям возникать пассивно, снять контроль над мысля­ми и чувствами и частично отказаться от проверки ре­альности. Кроме того, мы также ожидаем, что пациент понимает нас, когда мы сообщаем ему что-то; когда он проделывает некоторую аналитическую работу над собой; [66] контролирует свои действия и чувства после сеан­са и входит в контакт с реальностью. Несмотря на свой невроз, поддающийся анализу пациент, как ожидают, имеет гибкие и эластичные функции Эго (Найт, 1952; Ловенштейн, 1963).

Свободная ассоциация, в сущности, приводит к об­нажению болезненных интимных деталей частной жизни. Из этого следует, однако, что подходящий пациент должен обладать высоким уровнем честности и интегри­рованности характера. Это также требует способности умно рассказывать о неуловимых комбинациях эмоций. Люди с тяжелым мышлением и расстройствами речи также не совсем подходят для анализа (Феничел, 1945а; Кнопп и др., (1960). Импульсивные, не способные выдер­жать ожидания, фрустрации или болезненных аффек­тов, — эти люди также плохие кандидаты для психо­анализа.

Другая группа факторов, которая должна быть при­нята во внимание, — это внешняя жизненная ситуация пациента. Иногда тяжелая физическая болезнь может истощить мотивацию пациента или исчерпать его энер­гию, необходимую для психологической работы. Кроме того, бывает, что невроз является меньшим злом по сравнению с какой-то разрушительной болезнью или несчастной жизненной ситуацией. Пациенты, находя­щиеся на вершине волнующей любовной аферы, также обычно не способны работать в анализе. [67]

Присутствие раздраженного, воинственного, назойли­вого мужа, жены или родителя может сделать анализ временно неосуществимым. Невозможно работать анали­тически на поле битв. Должна быть- некоторая воз­можность для размышления и интроспекции вне аналити­ческого сеанса. Кроме того, существуют такие практи­ческие моменты, как время и деньги, оба весьма су­щественные. Психоаналитическая клиника может смяг­чить финансовый стресс, но пока неизвестно ничего, что могло бы заменить психоаналитическое лечение. Дефицит доступных психоаналитиков является реальной пробле­мой.

Все предшествовавшие рассуждения помогут при оп­ределении, показан или противопоказан психоанализ для конкретного пациента. Годы клинической работы учат нас, что только в процессе анализа можно с уверен­ностью определить, подходит ли пациент для психоана­лиза. Очевидно, существует слишком много вариантов и неизвестных и для любого другого реального терапев­тического метода. Фрейд (19136) осознавал эту пробле­му и утверждал, что только «пробный анализ», прово­димый в течение нескольких недель, может дать точ­ное «зондирование» ситуации. Феничел (1945а) согла­сен с этой точкой зрения, но Гловер обнаружил, что две трети английских аналитиков ее не разделяют (1955, с. 261—350).

Я полагаю, что это различие во мнениях основывает­ся, скорее, на тактике, чем на существе дела (Экстейн, 1950). Оно происходит из клинических находок, из мне­ния, что определенный интервал времени, отведенный для испытательного периода, усложняет аналитическую ситуацию. Я считаю полезным определять мою точку зрения для своего пациента, следуя генеральной линии: во-первых, я говорю пациенту, что я считаю психоанализ наилучшим лечением для него, выслушиваю его реак­цию и жду его решения. Если он соглашается, тогда (во-вторых) объясняю ему роль свободной ассоциации и предлагаю ему попытаться поработать этим методом (третий шаг), подразумевая, что мы оба будем четче осознавать необходимость выбора психоанализа после того, как поработаем некоторое время вместе.

Я умышленно говорю о неопределенно долгом вре­мени, так как опыт показывает, что оно может очень [68] сильно разниться. Если пациент начинает анализ, мне требуются месяцы, а иногда и годы, чтобы прийти к оп­ределенному решению, и этот промежуток времени все увеличивается по мере того, как я практикую. Также много легче отказать тому, кто не подходит для психо­анализа, для работы со мной, в частности, чем быть уверенным в хорошем терапевтическом результате. Это будет обсуждаться более детально во втором разделе, во втором томе, посвященном первым аналитическим сеансам и результату.

Дополнительный список литературы.

Источник