Показания и противопоказания к инъекционной анестезии

При выборе метода и средства обезболивания необходимо учитывать пол, возраст, общее состояние больного, а также характер и объем предполагаемого вмешательства. Поэтому перед лечением больного необходимо тщательно обследовать, собрать анамнез: выяснить, какие были заболевания, какие принимал ранее медикаментозные препараты, как лечится в настоящее время, подвергался ли какому-либо вмешательству с проведением анестезии, наркоза, были ли аллергические реакции, если были, то на какие лекарственные средства и т. д.

Во время осмотра больного и беседы с ним определяется психическое состояние. Если необходимо, проводят дополнительные исследования. Со всеми больными у врача должен быть хороший контакт.

Наиболее распространенный и доступный аппликационный метод обезболивания. Аппликационный метод прост, безвреден для пациента. Показан во всех случаях болевой чувствительности при препарировании интактных зубов под коронки и другие виды несъемных протезов.

Для аппликационной анестезии применяют следующие препараты: нафэстезин (75% раствор); 4% спиртовая вытяжка из прополиса; жидкость ПДД; 1 % раствор пальфиума, 70% тримекаиновая паста и другие. Чтобы правильно провести анестезию, врач должен знать зоны повышенной чувствительности. На поверхности резцов, клыков, премоляров, моляров самыми опасными зонами являются: область шейки, контактные поверхности резцов, а также область между бугорком и режущим краем; медиальная стенка клыка на уровне шейки и наибольшая вогнутость оральной их поверхности; оральный скат щечного бугра верхних премоляров рядом с фиссурой и при-шеечная область, апроксимальные поверхности на уровне шейки зуба; оральный скат медиальных щечных бугров, дно фасеток стирания моляров в молодом возрасте, для верхних моляров опасная медиальная контактная стенка на уровне шейки, для нижних — оральная поверхность, для всех моляров — верхушки бугров, а также оральные и вестибулярные стороны шейки зуба.

При препарировании режущего края резцов, если они чувствительны, достаточно бывает втереть пасту «наф» или другие обезболивающие вещества. Чувствительные же зоны одиночных зубов обезболивают втиранием жидкости ПДД или применяют физические методы. При этом нужно помнить, что слой твердых тканей до пульпы здесь тонкий.

Добиваясь безболезненности препарирования, не следует забывать о том, что возможны сошлифовывание значительного слоя тканей и нанесение чрезмерной травмы и ожога пульпы, которые вызывают гиперестезию или воспаление пульпы. Для предупреждения осложнений мы рекомендуем ориентироваться на данные, приведенные в табл. 1. Если аппликационный метод не дал желаемых результатов, применяют инъекционное обезболивание. Кроме того, инъекционная анестезия показана при препарировании значительных слоев ткани (эмали и дентина), как это наблюдается при препарировании одиночных зубов с резко выраженным экватором, конвергенции зубов, вертикальном перемещении. При гиперестезии тканей (в пришеечной области), множественном препарировании резцов (для шинирования при пародонтозе) желательно применять транквилизаторы, инъекционную анестезию и физические методы обезболивания.

При патологической стираемости, подготовке зуба под фарфоровую коронку, при множественном препарировании также показана инъекционная анестезия,

Для инъекционной анестезии применяют 2% раствор новокаина (во время препарирования небольшого количества зубов с нерезко выраженным экватором под металлические коронки при гиперестезии твердых тканей).

Обезболивание 2% раствором тримекаина показано при препарировании большого количества зубов с выраженным экватором, при формировании полостей под вкладки, обработке зубов под полукоронки, коронки для опорных кламмеров.

При препарировании большого количества зубов с резко выраженным экватором, при патологической стираемости, феномене Попова—Годона, изготовлении шин и полукоронок, формировании полостей под вкладки, фарфоровые коронки, то есть когда приходится снимать значительный слой твердых тканей зубов с живой пульпой, используют 2% раствор лидокаина. Чтобы не допустить ожога пульпы при глубоком обезболивании, периодически охлаждают зуб.

Перед назначением инъекционного обезболивания у больного выясняют, нуждается ли он в премедикации, не было ли у него раньше непереносимости анестетических препаратов, не отмечалось ли заболеваний Крови, печени, почек, сердца. Это поможет правильно подобрать вещество для обезболивания.

Инъекционную анестезию применяют при препарировании интактных зубов. Больному в предварительной беседе рассказывают о данном виде обезболивания. Место укола смазывают 1—2% раствором лидокаина или дикаина. Обычно используют для обезболивания 2—3 мл вещества. К данному количеству раствора добавляют одну каплю адреналина.

Н. В. Шарагин, Е. В. Зорян, В. Д. Нешпа испытывали изопропан с амидопирином в качестве средства премедикации при проведении инъекционного обезболивания лидокаином и тримекаином. Авторы отмечают, что на фоне премедикации через 10 мин после инъекции лидокаина наступает глубокая анальгезия — болевой порог увеличивается по сравнению с исходным на 72—80%.

В литературе есть сообщение об испытании веществ, синтезированных на основе мепивкаина, 2-хлорпрокаина гидрохлорида, ксилонестра-30, фоликаина.

Таким образом, для инъекционной анестезии применяют 1—2% растворы новокаина, 0,25%, 0,5%, 1% растворы тримекаина (мезокаина). Необходимо учитывать, что тримекаин токсичнее новокаина. Для проведения инфильтрационной анестезии применяются 0,25—0,5% растворы препарата, для проводниковой — 1—2%. Доза 2% раствора новокаина для однократного введения не должна превышать 25—30 мл одновременно. Для замедления всасывания анестетического вещества и удлинения фазы обезболивания применяют препараты, суживающие сосуды: 0,1% хлористо-водородный адреналин, мезатон, норадреналин. Используют также 1—2% раствор лидокаина (ксилокаин, ксикаин, лигнокаин). Для однократного применения расходуется не более 50 мл 1% раствора или до 20 мл 2% раствора лидокаина.

Противопоказанием к применению инъекционной анестезии являются непереносимость этого препарата, нарушение функции печени, почек, последние месяцы беременности, расстройство кровообращения и т. д.

Из осложнений, возникающих при применении местной анестезии, И. Н. Бажанов, С. С. Ганина отмечают отлом инъекционной иглы, образование гематомы, повреждение нервного ствола иглой.

Вследствие попадания анестетического вещества в ток крови возможны отравления, которые выражаются возбуждением, а затем депрессией сердечной деятельности, угнетением дыхания. При попадании в сосуд тримекаина возможны снижение артериального давления и коллапс. При повреждении надкостницы образуется отек. В результате повреждения иглой внутренней крыловидной мышцы может быть контрактура челюстей. Это осложнение проходит спустя 2—4 сут.

При блокаде лицевого нерва или его ветвей наступает парез. Он проходит самостоятельно по окончании действия анестетика. Анестезия подглазничного нерва вызывает диплопию. При обезболивании твердого нёба возможно сдавление сосудов и их разрыв.

Появление красных пятен на коже, кожного зуда, потливости, чувства жара, побледнения кожи лица, обморочного состояния свидетельствует о идиосинкразии к препарату. В этих случаях вводят 1—2 мл 1% раствора димедрола или 1—2 мл 2,5% раствора дипразина, супрастин в комплексе с 10 мл 10% раствора кальция хлорида.

Гиперреакцией организма на введение лекарственного вещества является анафилактический шок, который выражается в покраснении кожи. Быстро наступает цианоз, падает артериальное давление, появляется боль в груди, слабеет пульс. Отмечают урежение сердечных сокращений, потерю сознания, затрудненное дыхание. Возможен летальный исход. Таким больным в область введения анестетика для замедления всасывания его немедленно вводят 0,5 мл 0,1% раствора адреналина. Такое же количество адреналина вводится и внутривенно. Внутривенно и подкожно вводят 1—2 мл 3% раствора преднизолона. Показано в этих случаях также внутривенное введение 500 мл 5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида. С раствором глюкозы вводят 10 мл 4% эуфиллина, 2 мл 2,5% раствора дипразина или 2 мл 2% димедрола.

При назначении повышенной дозы новокаина, тримекаина возможно отравление. При небольшом отравлении отмечаются тошнота, головокружение, жар, сведение конечностей, при тяжелом присоединяется возбуждение, развиваются судороги, затем угнетение и остановка дыхания.

При легком отравлении больному обеспечивают состояние покоя, дают понюхать нашатырный спирт; в тяжелых случаях внутривенно вводят 1—2 мл 10% раствора тио-пентала-натрия, проводят искусственное дыхание, назначают сердечно-сосудистые препараты.

Если необходимо быстрое обезболивание, анестетическое вещество вводят при помощи безыгольного инъектора БИ-8 через слизистую оболочку полости рта. К манипуляции можно приступать сразу после введения препарата. При неправильном обращении с инъектором из осложнений отмечают разрез слизистой оболочки в месте введения и кровотечение. Из места инъекции возможно выделение кровянистой жидкости. Специального лечения осложнения не требуют. Возникшие гематомы не нагнаиваются.

Больным, которые при удовлетворительном общем состоянии испытывают страх перед вмешательством, целесообразно. перед манипуляцией назначать транквилизаторы.

Н. Н. Бажанов, С. С. Ганина за 30—40 мин до проведения манипуляции рекомендуют больным давать 0,005 трифтазина. Осложнений не отмечают. Авторы выработали показания к применению кратковременного наркоза в стоматологической практике. Существуют абсолютные и относительные показания к наркозу. Из абсолютных показаний отмечают непереносимость местных анестетических веществ, невозможность провести стоматологические вмешательства под местной анестезией и при помощи других способов и методов обезболивания.

Относительные показания к наркозу: чувство страха перед вмешательством; детский возраст; пороки развития, заболевания центральной нервной системы (олигофрения); односеансное лечение пульпита или периодонтита; множественное удаление зубов; наличие обширных инфильтратов, которые могут препятствовать проведению местного обезболивания; острые воспалительные процессы в полости рта (абсцесс, периостит); заболевания сердечнососудистой системы и дыхательных путей (пороки сердца, гипертоническая, ишемическая болезни сердца, бронхиальная астма, пневмосклероз), заболевания эндокринной системы (тиреотоксикоз, недостаточность надпочечников).

В зависимости от характера стоматологических вмешательств общее обезболивание в стадии анальгезии применяют также и при выполнении не очень болезненных манипуляций (препарирование зубов под коронки, обработка кариозных полостей). Для этого используют трилен, азота закись с кислородом, пентран.

При выполнении очень болезненных стоматологических манипуляций (лечение острого пульпита, периодонтита, сложное и множественное удаление зубов, вскрытие периостита, абсцесса, удаление кисты, резекция верхушки корня) рекомендуется ингаляционный наркоз в стадии III1—III2 газонаркотической смесью фторотана, азота закиси и кислорода, а также трилена, фторотана, азота закиси и кислорода.

При выполнении стоматологических операций длительностью 5—6 мин (удаление зубов, вскрытие периостита, абсцесса, вправление вывиха нижней челюсти) может быть рекомендован внутривенный наркоз сомбревином. Иногда внутривенное введение сомбревина дополняют ингаляцией азота закиси, фторотана, пентрана.

При выполнении одномоментной санации показана сбалансированная анестезия сомбревином и седуксеном.

При коронарной недостаточности, атеросклерозе, тахикардии, при наличии аллергических реакций, врожденных пороках сердца и другой сердечно-сосудистой патологии рекомендуется использовать ингаляционные наркотические средства: азота закись, фторотан, пентран в малых концентрациях. В этих случаях сомбревин нужно назначать очень осторожно.

Применение сомбревина противопоказано также при остром алкогольном опьянении, эпилепсии, выраженной сердечно-сосудистой недостаточности, гемолитической анемии, шоковых состояниях, низкой холинэстеразной активности, при наличии контрактуры жевательный мускулатуры, вызванной воспалительным процессом. При одномоментной санации полости рта авторы считают наиболее перспективным фракционное введение седуксена.

Следует ограничить применение сбалансированной анестезии седуксеном с сомбревином при более длительных стоматологических манипуляциях, при тиреотоксикозе, некомпенсированном диабете, заболевании сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, а также у лиц, постоянно пользующихся снотворными и анальгетическими средствами.

Абсолютных противопоказаний к проведению наркоза нет, но существуют относительные, обусловленные сопутствующими заболеваниями: сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации; инфаркт миокарда; выраженная анемия; острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, пневмония; тяжелая форма бронхиальной астмы; частые приступы эпилепсии; острые заболевания паренхиматозных органов; заболевания надпочечников; длительный прием глюкокортикоидных препаратов; выраженный тиреотоксикоз; некомпенсированный сахарный диабет; алкогольное опьянение и т. д.

Повышенная эмоциональная возбудимость больного перед манипуляцией является показанием к применению метоксифлурана. Сердечно-сосудистая патология не является противопоказанием, так как данный метод безопасен.

Анестезию ротиланом можно применять при малых стоматологических вмешательствах, так как этот метод позволяет манипулировать без выключения сознания. Масочный наркоз газонаркотической смесью фторотана, азота закиси и кислорода показан при выполнении любых стоматологических вмешательств. Возможна комбинация наркоза с местной анестезией. Осложнений не отмечают.

Из противопоказаний отмечают повышенное внутричерепное давление, травму головы, эпилепсию, беременность, а также работу в день манипуляции на транспорте и др.

Отмечены осложнения при применении транквилизаторов— тошнота, рвота, головокружение, сонливое состояние.

Показанием для применения физических методов обезболивания являются болевые ощущения при препарировании эмали и дентина. Для обезболивания эмали применяется сила тока от 10 до 40 мкА, для обезболивания дентина на фронтальных зубах — 2—6 мкА. При обезболивании передних зубов у больных в возрасте 30—35 лет рекомендуется увеличить силу тока до 16—18 мкА, для более старшего возраста — до 20—30 мкА.

Если больной панически боится предстоящей манипуляции, можно провести несколько сеансов электросна.