Показания и противопоказания к местному обезболиванию

Показания:

1. При массовом
   поступлении больных и ограниченном
   контингенте анестезиологов (исключая
   спинальную и перидуральную);

2. В
   амбулаторно-поликлинической практике
   в случае невозможности послеоперационного
   наблюдения за больными (исключая
   спинальную и перидуральную);

3. При проведении
   ургентных вмешательств (из-за недостаточной
   полноты обследования и неточных данных
   о сроках приема пищи);

4. В случае, если
   местное обезболивание облегчает
   выполнение самого вмешательства
   (гидравлическая препаровка);

5. При выраженных
   дистрофических или токсических
   поражениях важнейших паренхиматозных
   органов;

6. По психологическим
   мотивам (отказ больного от общей
   анестезии);

7. При необходимости
   избежать “послеоперационной болезни”
   (у пожилых больных с гиперкоагуляционным
   синдромом);

8. В случаях, если
   проведение квалифицированного общего
   обезболивания затруднено.

Противопоказания:

1. Эмоциональная
   лабильность больного;

2. Детский возраст
   оперируемого (до II—12
   лет);

3. Инфицированность
   тканей в зоне предполагаемой анестезии;

4. Деформация на
   месте предполагаемой блокады;

5. Септикопиемия;

6. Поражения нервной
   системы;

7. Геморрагический
   синдром, в том числе после антикоагулянтной
   терапии;

8. Повышенная
   чувствительность к данному местному
   анестетику;

9. Отсутствие должного
   контакта с больным (при глухо-немоте,
   сильном опьянении);

10. Психические
    заболевания больного.

11. Выраженная анемия
    и гипотония являются противопоказаниями
    к спинальной анестезии.

Преимущества
местной анестезии:

а) бе­зопасность;

б) простота методики
(не требуется участия других лиц, наличия
сложной аппаратуры);

в) дешевизна.

Недостатки:

а) невозможно
управлять функциями организма при
обширных травма­тических операциях,
особенно на органах грудной полости;

б) трудно произвести
ревизию при операциях на органах брюшной
полости, так как нет расслабления
мускулатуры;

в) не всегда можно
добиться полного обезболивания (операции
в области рубцово измененных тканей и
др.);

г) у больных с
неустойчивой психикой нежелательно
сохра­нение сознания во время операции.

Разновидности местной анестезии:

а) поверхностная
(терминальная),

б) инфильтрационная,

в) регионарная
(проводниковая)

стволовая,

плексусная,

внутрикостная,

внутривенная,

внутриартериальная,

ганглионарная
(зпидуральная и субарахноидальная
анестезия).

*внутрикостная и
внутривенная регионарные анестезии
практически не применяются и представляют
в настоящее время лишь исторический
интерес.

В клиническом
течении всех видов местной анестезии
выделяются следующие стадии:

1) введение
анестезирующего вещества;

2) выжи­дание
(действие анестезирующего вещества на
нервные элементы тка­ней);

3) полное обезболивание;

4) восстановление
чувствительности.

ПОВЕРХНОСТНАЯ
АНЕСТЕЗИЯ

Поверхностная,
или терминальная анестезиявозможна
только при операциях и манипуляциях на
слизистых оболочках, которые смазы­вают
или орошают раствором анестетика.
Поэтому этот метод в ос­новном
применяется в офтальмологии, отоларингологии
и урологии. Для анестезии используют
0,25—3% растворы дикаина, 5% раствор
ксикаина, 10% раствор новокаина. Для
поверхностной анестезии кожи применяют
метод заморажи­вания хлорэтилом.

В хирургической
клинике поверхностная анестезия наиболее
часто применяется при бронхологических
исследованиях (бронхоскопия, бронхография,
бронхоспирометрия) и лечебных процедурах
(эндотрахеальные вливания лекарственных
веществ), а также эзофагоско­пии,
гастроскопии и дуоденоскопии.

ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ
АНЕСТЕЗИЯ

Всеобщее
распространение получил метод
инфильтрационной анестезии по А. В.
Вишневскому. В основе его лежит послойная
тугая инфильтрация тканей с учетом
распространения раствора новокаина по
фасциальным футлярам — «тугой ползучий
инфильтрат».

Используются
слабые растворы новокаина — 0,25 и 0,5%
раство­ры до 1 и более литра на операцию,
причем большая часть раствора вытекает
при разрезе, что предупреждает
интоксикацию. 0,25% рас­твор новокаина
готовят на слабо гипотоническом растворе
по про­писи А. В. Вишневского.

5,0 Natrii chloridi

0,075 Kalii chloridi

0,125 Сalciichloridi

1000,0 Aq.destill.

2,5 Novocaini

Инфильтрационная
анестезия по методу А. В. Вишневского
вклю­чает следующие этапы:

• внутрикожная
  анестезия по линии разреза с помощью
  тонкой иглы с образованием «лимонной
  корочки»;

• тугая инфильтрация
  подкожной клетчатки;

• после разреза
  кожи и подкожной клетчатки введение
  новокаина под апоневроз;

• после рассечения
  апоневроза инфильтрация мышц;

• после вскрытия
  брюшной полости инфильтрация париетальной
  брюшины.

При анестезии по
А. В. Вишневскому «операция идет при
постоян­ной смене ножа и шприца. Наряду
с полным обезболиванием, тугой ползучий
инфильтрат обеспечивает и гидравлическую
препаровку тка­ней.

Регионарная
анестезия

Достоинства
регионарноых методов анестезии

1. Надёжная
   интраоперационная анестезия за счёт
   фармакологического контроля боли на
   спинальном или периферическом уровне.

2. Эффективная
   вегетативная блокада с минимальным
   влиянием на гомеостаз, эндокринно-метаболическая
   стабильность, предотвращение
   патологических рефлексов из операционного
   поля.

3. Возможность
   использования управляемой седации
   различной степени, а не выключение
   сознания, что обязательно при проведении
   общей анестезии.

4. Сокращение
   восстановительного периода после
   анестезии, повышение комфортности
   послеоперационного периода (отсутствие
   тошноты, рвоты, снижение потребности
   в наркотиках, раннее восстановление
   ментальной функции и двигательной
   активности).

5. Снижение частоты
   послеоперационных лёгочных осложнений,
   более быстрое восстановление функции
   желудочно-кишечного тракта по сравнению
   с тем, что происходит после комбинированной
   общей анестезии.

6. Уменьшение риска
   возникновения тромбоза глубоких вен
   голени (ТГВГ) и тромбоэмболии лёгочной
   артерии (ТЭЛА).

7. Сохранение
   контакта с пациентом во время операции.

8. После ортопедических
   и травматологических вмешательств,
   выполняемых в условиях регионарной
   анестезии, оптимизированы условия для
   иммобилизации повреждённой конечности.

9. Ещё более значимым
   представляется преимущество регионарной
   анестезии в акушерстве: роженица
   психологически присутствует при родах
   в условиях полной аналгезии, отсутствует
   депрессия плода, возможен ранний контакт
   матери и новорожденного.

10. Регионарная
    анестезия исключает риск развития
    злокачественной гипертермии, триггером
    которой являются релаксанты и
    ингаляционные анестетики.

11. Регионарная
    анестезия обладает меньшим потенциалом
    индукции системной воспалительной
    реакции и иммунодепрессивным эффектом
    по сравнению общей анестезией.

12. Экологическая
    целесообразность применения регионарной
    анестезии – снижение «загрязнения»
    операционных.

13. При использовании
    регионарной анестезии отмечено
    статистически достоверное укорочение
    сроков пребывания больных в ОИТ и
    длительности госпитального лечения.

В целом следует
отметить, что широкое применение
регионарной анестезии позволяет на
рациональной основе ограничить
«всепоказанность» комбинированного
эндотрахеального наркоза и избежать
тем самым нежелательных последствий
этого метода.

Для регионарной
анестезии действует принцип: чем
проксимальнее, тем эффективнее, чем
дистальнее, тем безопаснее (Гилева В.М.,
1995).

П р о в о д н и к о
в а я а н е с т е з и я (стволовая и анестезия
сплетений) считается самой безопасной.
Основными показаниями для проводниковой
анестезии являются оперативные
вмешательства на конечностях (ортопедия,
травматология, оперативная флебология,
операции на артериях и т.д.) и в
челюстно-лицевой области, которые
включают весь диапазон хирургических
вмешательств, начиная от стоматологии
и кончая сложнейшими реконструктивными
операциями.