Показания и противопоказания к обезболиванию

Определяя показания к различным видам местного обезболивания, целесообразно руководствоваться следующими общими положениями. Местное обезболивание показано у ослабленных и истощенных больных, у стариков и лиц пожилого возраста, у людей, страдающих дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, т. е. тогда, когда современное общее обезболивание — интубационный наркоз с мышечными релаксантами и ИВЛ сопряжено со значительным риском. Речь идет, естественно, об операциях, осуществление которых возможно под местным обезболиванием. Следует всегда помнить о том, что обезболивание не должно быть опаснее самой операции. При кратковременных, небольших операциях всегда предпочтительнее местное обезболивание. Как правильно подчеркивают К. Horatz, G. Schontag (1979), «малые наркозы связаны с большим риском».

Определяя степень риска современного общего обезболивания, не следует забывать о «наркозных» смертях и других тяжелых последствиях общего обезболивания.

О смерти от наркоза на операционном столе сообщает P. Lauwers (1978) из Бельгии. J. Wig и соавт. (1979) из Англии опубликовали случай остановки сердца на операционном столе, связанной с наркозом.

D. Langrehr и соавт. (1978) на основании анализа 95 506 наркозов при различных хирургических вмешательствах выявили ряд следующих тяжелых осложнений: у 68 больных после наркоза возникла острая дыхательная недостаточность, в том числе у 14 — связанная с остаточной кураризацией и у 30—с наркотической депрессией дыхания, и лишь У 24 больных она была следствием сердечно-легочной недостаточности от основного заболевания. У 59 больных на операционном столе наступила асистолия или фибрилляция желудочков. У 23 из них авторы не могут исключить связь летального исхода с операцией и наркозом.

Н. Miichler (1978) описал опасности и осложнения общего обезболивания, связанные с техническими дефектами наркозных и дыхательных аппаратов, приводящими к острой тяжелой интоксикации или вызывающими разрыв легочной ткани с развитием пневмоторакса и пневмомеди-астинума. По данным В. Smallhout (1978), значительно возросло число смертей, причиной которых является наркоз. Эта цифра достигла 25— 30% операционной летальности, что связано, по мнению автора, с расширением показаний к общему обезболиванию.

J. Van de Walle (1978), рассматривая случаи наркозной смерти и исключив чисто хирургические осложнения у крайне тяжелобольных, стоящих, по его определению, «одной ногой в могиле», выявил следующие причины смерти во время общего обезболивания: неправильная оценка состояния больного перед операцией, недостаточное или невнимательное наблюдение над физиологическими параметрами во время анестезии, методические ошибки в проведении наркоза и некомпетентность анестезиолога. О несчастных случаях при анестезии по результатам опроса 2000 практических анестезиологов сообщают J. Utting и соавт. (1979): за 1970—1977 гг. отмечено 602 случая, из которых смертельный исход наступил в 277. В качестве основных причин смерти и тяжелых поражений головного мозга отмечены следующие: технические ошибки— 163, сопутствующие заболевания — 37, дефекты ведения послеоперационного периода — 33, передозировка наркотических препаратов— 18, повышенная чувствительность к препаратам — 16. Среди 163 технических ошибок чаще всего встречались ошибки при интубации (50), неисправность аппарата (40), аспирация желудочного содержимого (22), гипотония (16), гипоксия (11), подача, вместо кислорода закиси азота (16) или С02 (14).

Приведенные данные свидетельствуют об известном риске при общем обезболивании. Их следует учитывать, определяя показания к местному обезболиванию при операциях, позволяющих избежать наркоза. При этом, естественно, хирург обязан хорошо и свободно владеть избранным им методом местной анестезии. Недостаточное владение методом местного обезболивания — основное противопоказание к его применению.

Одним из общепризнанных показаний к местному обезболиванию являются амбулаторные операции. О широком применении местной анестезии при амбулаторных хирургических вмешательствах пишут и зарубежные хирурги [DecheneJ., 1978; Wallstab G., 1978, и др.]. Обобщая опыт 19 376 хирургических вмешательств, проведенных в амбулаториях ГДР G. Wallstab отмечает, что 14 473 проведены с использованием различных видов местного обезболивания. При этом инфильтрационная анестезия была использована у 8643 больных, проводниковая по Оберсту — у 5424, проводниковая субакси-лярная — у 144, внутрикостная — у 140, другие виды проводниковой анестезии — у 82 больных, внутривенная регионарная анестезия — у 40 больных. Приведенные данные свидетельствуют о том, что в амбулаторной практике у наибольшего числа больных оказалась показанной местная инфильтрационная анестезия.

Противопоказаниями к применению местного обезболивания является в первую очередь повышенная индивидуальная чувствительность больного к местным анестетикам, детский возраст (моложе 10 лет), оперативные вмешательства у больных с повышенной нервно-психической возбудимостью. Местная анестезия противопоказана при экстренных операциях, связанных с острой кровопотерей, где необходимо немедленное вмешательство для остановки кровотечения. Противопоказаниями для местной инфильтрационной анестезии служат и выраженные фиброзные изменения в тканях.

Ряд противопоказаний связан с использованием адреналина в составе обезболивающего раствора. Это в первую очередь тяжелые формы гипертонической болезни, стенокардия, коронарокардиосклероз, нарушения сердечного ритма.

Некоторые из указанных противопоказаний можно преодолеть при сочетании местного обезболивания с НЛА и общей анальгезией.

Осложнения местного обезболивания. Осложнения при различных видах проводниковой, спинномозговой и перидуральной анестезии приведены в соответствующих главах. Здесь мы остановимся на осложнениях местной инфильтрационной анестезии, связанных главным образом с передозировкой анестетика или адреналина в составе обезболивающего раствора. При передозировке новокаина и его аналогов, возможной при использовании концентрированных растворов или проникновения слабых растворов анестетика непосредственно в кровяное русло через поврежденный сосуд (интравазально), наблюдаются следующие признаки интоксикации: со стороны центральной нервной системы — симптомы раздражения мозговых оболочек: беспокойство, судороги, делириозное состояние, коматозная депрессия, при ее прогрессировании — остановка дыхания. Со стороны сердечно-сосудистой системы: покраснение кожи, повышение артериального давления, тахикардия; при нарастании признаков интоксикации — коллапс, брадикардия, исчезновение пульса и остановка сердца.

Следует учитывать, что токсичность местного анестетика увеличивается пропорционально квадрату его концентрации. Лучший способ предупреждения интоксикации — использование для местного обезболивания слабых, разбавленных растворов анестетика.

Лечение осложнений. В легких случаях рекомендуется ингаляция кислорода и купирование судорог введением барбитуратов в наркотических дозах, при тяжелых осложнениях следует вводить сердечные и сосудосуживающие средства, переливать кровезаменители, проводить ИВЛ через маску или интубационную трубку, массаж сердца и весь комплекс реанимационных мероприятий.

Как известно, в состав обезболивающего раствора часто входит адреналин — вазоконстриктор, увеличивающий длительность анестезии и уменьшающий резорбцию анестетика, а следовательно, и его токсичность. Этот своеобразный «химический турникет» позволяет получать хороший обезболивающий эффект при более низких концентрациях местного ацестетика. Однако передозировка адреналина может вызвать явления интоксикации в виде беспокойства, страха, тремора, похолодания кожи, одышки, головной боли; в тяжелых случаях бывают нарушения сердечного ритма, фибрилляция желудочков.

Возможны осложнения типа аллергических реакций из-за индивидуальной повышенной чувствительности к тому или иному анестетику, они проявляются в виде уртикарной сыпи, отека, бронхо- и ларингоспазма, в тяжелых случаях возможен анафилактический шок. При лечении анафилактических реакций применяют кортико-стероиды, антигистаминные препараты, при спазмах бронхов — кислородные ингаляции, бронхо- и спазмолитические средства.

Методы лечения при интоксикации различными местными анестетиками описаны в главе II.

Профилактикой возможных осложнений местного обезболивания являются: целенаправленное выяснение анамнестических данных о повышенной индивидуальной чувствительности к препарату, клиническое обследование для выявления противопоказаний, тщательное соблюдение дозировок анестетиков и методики обезболивания, позволяющей избежать интравазальных инъекций раствора.

Осложнением местной анестезии следует считать и недостаточное обезболивание, так называемую «гипостезию». Она возможна при затянувшейся операции или пренебрежении определенными методическими приемами. Если дополнительные инъекции обезболивающего раствора не обеспечат должной анестезии, то следует ввести диазепам или малые дозы фентанила. При неэффективности этих мер переходят к общему обезболиванию.

Кузин М. И., Харнас С. Ш. Местное обезболивание, 1982