Показания и противопоказания к оперативному лечению грыж

Хирургия грыж живота ¦ Показания и противопоказания к оперативному лечению грыж живота. Оценка факторов риска осложнений при грыжесечении.

Все грыжи живота могут быть излечены только посредством выполнения соответствующего хирургического вмешательства. Исключение составляют лишь совсем маленькие дети, у которых пупочные грыжи в ряде случаев удаётся устранить консервативными методами.

В плановом порядке по относительным показаниям на операцию направляются пациенты с диагностированной неосложнённой вентральной грыжей при условии проведения полноценной предварительной подготовки. При этом обязательно учитывают степень операционного риска и выбирают наиболее оптимальный, обоснованный с точки зрения патогенеза, способ хирургического вмешательства. Более настойчиво оперироваться предлагают больным с невправимой грыжей живота.

В число абсолютных показаний входят различные варианты осложнённых форм вентральных грыж: ущемлённые любой локализации, рецидивные и постоперационные грыжи, сопровождающиеся спаечной кишечной непроходимостью и др. В целях спасения жизни оперируют лиц среднего, а также пожилого возраста, когда риск возникновения осложнений крайне велик (не смотря на сомнительную переносимость подобного мероприятия). Иногда к операции вынуждает прибегнуть угроза разрыва грыжевого мешка при истончении либо при изъязвлении кожи над выпячиванием.

Противопоказаниями к плановой операции считают гигантские вентральные грыжи у пациентов старше семидесяти лет при наличии сопутствующей декомпенсированной патологии сердца или бронхо-лёгочной системы. Повременить с хирургическим вмешательством рекомендуют при беременности, а вовсе воздержаться от него настоятельно советуют больным с циррозом печени, сопровождающимся явлениями портальной гипертензии, то есть асцитом, спленомегалией, варикозным расширением вен пищевода и прямой кишки; диабетикам в отсутствии эффекта от введения инсулина; лицам с тяжёлой хронической почечной недостаточностью, а также в тех ситуациях, когда послеоперационная грыжа возникла в результате проведения паллиативного вмешательства (например, при онкологическом процессе).

Кстати, сами по себе ни заболевания органов дыхания, ни проблемы с системой кровообращения не служат противопоказаниями к проведению грыжесечения. Тяжесть и объём хирургического вмешательства, как и операционный риск, как правило, возрастают, если осуществляется одномоментная ликвидация симультанной патологии различного профиля.

Тем не менее, при высокой квалификации хирурга, современном и качественном анестезиологическом обеспечении, глубоко продуманной предоперационной подготовке и высоком уровне последующей реабилитации пациента врачам удаётся добиваться хороших результатов.

Как показывает практика, для разных по виду, величине и клиническим характеристикам грыжевых выпячиваний характерны те либо иные осложнения, часть из которых довольно специфичны, а другие могут развиться при любых обстоятельствах. Поэтому вопрос о возможности и целесообразности оперативного вмешательства следует решать в индивидуальном порядке, руководствуясь данными комплексного обследования больного, позволяющего получить необходимую информацию о функциональном статусе больного.

(495) 506-61-01 – где лучше оперировать грыжи живота

ЗАПРОС в КЛИНИКУ

Источник

Лечение грыжи только хирургическое — герниопластика. Операция по поводу грыжи — грыжесечение. Большинство хирургов отдают предпочтение лечению в стационаре. Однако с внедрением в организацию хирургической помощи стационаров кратковременного пребывания, центров амбулаторной хирургии и различных типов дневных стационаров все большее число операций выполняют в этих условиях.

На начальных этапах развития амбулаторная герниохирургия была негативно воспринята большинством хирургов. В хирургических клиниках практиковали длительное, до 10 сут, пребывание больного в стационаре после операций с поздней их активизацией из-за боязни послеоперационных осложнений. Предложенная И.Лихтенштейном в 1974 г. методика паховой герниопластики «без натяжения» позволила значительно уменьшить болевой синдром после операции и сократить период реабилитации пациентов до 2 нед, что послужило огромным стимулом к развитию амбулаторной герниологии.

Амбулаторные операции по поводу наружных грыж живота впервые единично выполнены в конце 1970-х гг. в Ленинграде, преимущественно у молодых людей с простыми формами грыж. В течение многих лет амбулаторные операции — результат энтузиазма отдельных хирургов.

Показания и противопоказания к амбулаторному хирургическому лечению грыж

Отбор больных имеет особое значение для операций в амбулаторных условиях. Основные и наиболее часто встречающиеся противопоказания — тяжелые общие заболевания, которые могут влиять на ход операции и течение послеоперационного периода. Прежде всего это заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем:

• различные варианты хронической ИБС;

• сердечная недостаточность различного генеза;

• далеко зашедшая гипертоническая болезнь;

• бронхиальная астма.

Герниопластика в амбулаторных условиях противопоказана больным с клиническими проявлениями доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Несмотря на то что малотравматичные методики герниопластики, не сопровождающиеся выраженным послеоперационным болевым синдромом, редко приводят к нарушениям мочеиспускания после операции, пациентов необходимо наблюдать в течение 2—3 сут. Наибольшую опасность в этих случаях представляет не столько задержка мочи, сколько вспышка хронической инфекции мочевыводящих путей, которая требует неотложных мероприятий.

лечение грыж

По вполне понятным причинам не следует выполнять операции в стационаре одного дня при нарушениях свертываемости крови и психических заболеваниях. Ряд авторов обсуждают и местные противопоказания к амбулаторным операциям. Однако единства в этом вопросе нет.

A. de Vooght и соавт. считают противопоказаниями к операции в амбулаторных условиях ущемление грыжи, высокий риск, связанный с комплексом сердечно-сосудистых и легочных заболеваний или наличием одного основного системного заболевания. Амбулаторная герниопластика противопоказана одиноким больным.

А.Е.Кларк и соавт. выполнили 1098 паховых грыжесечений в амбулаторных условиях методом герниопластики «без натяжения» у пациентов в возрасте 18—92 лет и пришли к выводу, что ни возраст пациента, ни сопутствующие заболевания не могут считаться противопоказаниями к операции. Большинство больных (98%) оперированы под местной анестезией.

Решение об операции в стационаре необходимо принимать индивидуально после всестороннего предоперационного обследования с учетом состояния больного и его функциональных резервов.

Помимо пациентов, страдающих психическими заболеваниями, существует категория эмоционально лабильных больных, склонных к тревожным состояниям, неадекватным реакциям. У таких пациентов после операции даже при благоприятном послеоперационном периоде ежедневно возникают вопросы, касающиеся здоровья. Таких больных лучше госпитализировать в хирургический стационар.

Врачу не следует настаивать на амбулаторном варианте лечения, если у пациента есть какие-либо сомнения в целесообразности такой операции. Всегда есть определенная часть больных, которые по различным причинам не хотят или опасаются операции в амбулаторных условиях. С их мнением следует считаться, абсолютная добровольность — непременное условие амбулаторной помощи.

Осторожно следует решать вопрос о целесообразности герниопластики в амбулаторном стационаре при больших пахово-мошоночных грыжах. В этих случаях необходимо длительное послеоперационное наблюдение, прежде всего для своевременного выявления возможных ретенционных раневых осложнений.

В результате предварительного отбора в амбулаторный стационар значительно реже, по сравнению с традиционным стационаром, попадают пациенты с выраженными сопутствующими заболеваниями, большими и рецидивными грыжами.

Социальные факторы часто становятся решающими при определении показаний и противопоказаний к амбулаторным операциям при лечении грыж передней брюшной стенки.

Хирурги с большим опытом амбулаторной практики считают, что амбулаторная герниопластика возможна только при абсолютной добровольности пациента.

– Ознакомтесь далее со статьей “Принципы амбулаторного лечения грыж передней брюшной стенки. Операции”

Оглавление темы “Амбулаторная хирургия”:

Дифференциация острого панкреатита. Различия от холецистита, кишечной непроходимости
Консервативное лечение острого панкреатита. Лекарства
Хирургическое лечение острого панкреатита. Осложнения
Грыжи. Классификация
Клиника и признаки грыжи. Диагностика
Лечение грыж. Показания и противопоказания к амбулаторному хирургическому лечению
Принципы амбулаторного лечения грыж передней брюшной стенки. Операции
Выбор метода пластики грыж в амбулаторной хирургии. Техника
Выбор метода анестезии для амбулаторной герниопластики. Местная анестезия
Техника грыжесечения. Использование внутрибрюшного эндопротеза

Источник

Области применения

По месту локализации грыжевых ворот грыжи делятся на 5 типов:

Паховые грыжи — выпячивание происходит в область пахового канала. Это наиболее распространенный тип грыж брюшной стенки.
Пупочные грыжи — выпячивание сальника и петель кишечника происходит через пупочное кольцо.
Бедренные грыжи — происходит выхождение за пределы бедренного канала фрагмента большого сальника и кишечника. Симптомы — появление опухолевидного образования на границе паха и бедра (ниже паховой складки), боли при ходьбе.
Грыжи белой линии живота — наиболее часто располагаются по средней линии выше или возле пупка, что связано с наибольшей предрасположенностью к расхождению волокон соединительной ткани именно в этих местах.
Диафрагмальные грыжи — как правило, располагаются в области пищеводного отверстия диафрагмы. Бывают врожденными и приобретенными (посттравматические грыжи). Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может приводить к забросу содержимого желудка в пищевод, с развитием хронического воспаления. В дальнейшем длительное течение воспалительного процесса может приводить к развитию злокачественных опухолей пищевода.

К грыжам более редких локализаций относятся грыжи мечевидного отростка грудины, сухожильной перемычки прямой мышцы живота, полулунной линии, пупочного канатика, а также поясничные, седалищные, промежностные и запирательные грыжи.

Также грыжевое выпячивание может сформироваться в связи с послеоперационным дефектом брюшной стенки, возникающим при неправильном анатомо-физиологическом доступе, избыточной физической нагрузке в послеоперационном периоде или при нагноении послеоперационной раны. В этом случае герниопластика выполняется не ранее чем через 6-12 месяцев после первой операции.

Виды грыжесечения

Грыжесечение делится на несколько видов по типу пластики тканей брюшной стенки:

пластика местными тканями (аутопластика), используются собственные ткани больного;
аллопластика, примененяются синтетические материалы (сетка, протез) или донорские ткани;
комбинированный вариант (аллопластика+аутопластика).

Золотым стандартом операций по ликвидации паховой грыжи является пластика по Лихтенштейну. Ее особенностью является техника выполнения без натяжения прилежащих тканей. Использование саморассасывающейся композитной сетки дает превосходные результаты при этом методе герниопластики. Подобная методика также применяется при грыжах разных типов локализации.

Натяжная пластика дает, по сравнению с ненатяжной, значительно большее количество рецидивов, так как нагрузка на швы увеличивается в несколько раз, а соединительная ткань в месте дефекта брюшины зачастую довольно рыхлая и тонкая.

Показания к плановому грыжесечению

В плановом порядке оперируются небольшие грыжевые выпячивания, поддающиеся самостоятельному вправлению. В любом случае хирургическое вмешательство неизбежно, так что тянуть с операцией не стоит.

Показания к экстренному грыжесечению:

осложненное течение грыж любой локализации;
ущемление грыжи в области ворот, может развиваться после значительной физической нагрузки с выпячиванием в грыжевой мешок большого количества содержимого. Это осложнение опасно развитием некроза тканей, при ущемлении петель кишечника оно ведет к кишечной непроходимости;
невозможность самостоятельного вправления вследствие развития спаечного процесса между содержимым и стенками грыжевого мешка;
копростаз (закупорка грыжи каловыми массами) — чаще встречается у пациентов старческого возраста;
воспалительный процесс, в том числе развитие аппендицит (червеобразный отросток попадает в грыжевой мешок).

Предоперационная подготовка к герниопластике

Речь о длительной подготовке вести можно только в случае планового оперативного вмешательства. Для того чтобы правильно подготовиться к операции, необходимо выполнить ряд диагностических процедур и лабораторных клинических исследований. Существует стандартный пакет лабораторных анализов перед полостной операцией:

Общий анализ крови, включающий в себя лейкоцитарную формулу и количество тромбоцитов;
Коагулограмма (оценка состояния белков свертывающей системы пациента на момент исследования);
Исследование биохимических показателей (показатели уровня трансаминаз, общий белок, креатинин, щелочная фосфатаза и др.);
Определение группы крови и резус-фактора;
Исследование на ВИЧ, гепатиты В и С, реакция Вассермана .

В обязательном порядке больному, готовящемуся к операции, назначается ЭКГ, флюорография, общий анализ мочи. При наличии показаний добавляются другие исследования. Например, УЗИ брюшной области, грыжевого выпячивания или компьютерная томография, фиброгастродуоденоскопия, фиброколоноскопия.

Подготовка накануне плановой операции:

запрет на прием пищи (с 18.00) и воды (с утра);
удаление волос с операционного поля;
очистка кишечника очистительной клизмой или специальными препаратами.

Пациентам с варикозным расширением вен перед, во время и после операции необходимо применение компрессионного трикотажа (для профилактики тромбоэмболических осложнений).

Как проходит операция

Существует два типа хирургического вмешательства при грыжах различной локализации:

Операция открытым способом

В отличие от лапароскопической операции, этот вид хирургического вмешательства проходит как под общим наркозом, так и под местной анестезией. При иссечении неосложненной паховой и бедренной грыжи небольшого размера часто используется эпидуральная анестезия.

Сама операция состоит из 4-х этапов:

Открытие доступа к грыжевому мешку путем послойного рассечения тканей.
Выделение и освобождение (или иссечение) грыжевого мешка
Закрытие грыжевых ворот при помощи различных видов пластики.
Послойное ушивание послеоперационной раны.

При развитии ущемления грыжи, длительном сроке с момента ущемления и омертвении содержимого грыжевого мешка вследствие сдавления, применяется оперативное вмешательство двумя доступами — через грыжевое выпячивание и через брюшную полость. Пораженные петли кишечника удаляются, целостность кишечника восстанавливается, затем проводится вмешательство в области грыжевого выпячивания. При развитии значительных воспалительных изменений тканей пластика в области выпячивания не всегда может быть произведена одномоментно.

Снятие швов производится на 8-10 день после операции.

Лапароскопическая герниопластика

При этом виде хирургического вмешательства используется только общая анестезия.

Операция проходит при использовании специальной аппаратуры (лапароскопа) позволяющей добиться четкой визуализации операционного поля. Для удобства выполнения хирургических манипуляций брюшная полость заполняется углекислым газом. Разрез брюшной полости при этом не производится. С помощью троакаров и особых миниатюрных хирургических инструментов производится доступ в брюшную полость и пластика грыжевых ворот сетчатой «заплатой» из синтетического материала. Трансплантат надежно фиксируется танталовыми швами или скобами и со временем прорастает соединительной тканью и сосудистой сеткой, качественно обеспечивая целостность брюшной стенки.

Среди преимуществ лапараскопического метода следует отметить:

гораздо более короткий срок реабилитации (до 2-х недель);
отсутствие необходимости пребывания в стационаре (зачастую выписка происходит в день операции);
снижение риска рецидива и осложнений (в связи с более равномерно распределенной нагрузкой на швы);
значительно лучший визуально-косметический эффект (отсутствие заметных шрамов).

Противопоказания к лапароскопической операции:

выраженное ожирение;
ущемление грыжи;
сепсис;
декомпенсированная форма сердечно-сосудистых заболеваний, серьезные патологии органов дыхания;
не поддающийся медикаментозной коррекции сахарный диабет;
выраженный тромбофлебит;
цирроз печени;
большая часть онкологических заболеваний.

Грыжесечение (герниопластика)

Как действует герниопластика

Благодаря восстановлению анатомической целостности брюшинного пространства, пациенты значительно смогут улучшить качество жизни, возобновить физические нагрузки, избавиться от болевого синдрома и визуальных дефектов своего тела. Улучшается работа пищеварительной системы, пациент становится спокойнее — теперь ему не нужно жить в постоянном страхе ожидания внезапного обострения, которое может случиться в самый неподходящий для этого момент.

Перечень дополнительных специалистов и процедур которые могут понадобиться

Перед операцией необходимо исключить ряд патологий, которые могут дать серьезные осложнения во время самого хирургического вмешательства. Вам может понадобиться консультация:

кардиолога (выявление и лечение сердечно-сосудистой патологии);
сосудистого хирурга (для исключения риска тромбоэмболии при варикозном расширении вен);
анестезиолога (для выбора оптимального способа анестезии);
гастроэнтеролога (при наличии сопутствующих заболеваний органов брюшной полости, таких как холецистит, язвенная болезнь, панкреатит);
эндокринолога (для страдающих сахарным диабетом).

После герниопластики следует пройти курс реабилитации с поэтапным усилением физической нагрузки для профилактики послеоперационных осложнений. Пациентам с избыточной массой тела не лишней будет консультация диетолога. Необходимо тщательно выполнять предписания хирурга и специалиста по реабилитации по поводу режима питания и двигательной активности.

Источник