Показания и противопоказания к применению амальгамы

Тема 12: Пломбирование полостей I – V классов по Блэку амальгамами.

Вопросы для самоподготовки:

1. Определение «амальгамы». Виды.

2. Состав серебряной амальгамы, свойства придающие амальгаме каждый из

компонентов, входящих в ее состав.

3. Методы амальгамирования и фазы, из которых состоит затвердевшая амальгама.

4. Положительные свойства и недостатки серебряной амальгамы.

5. Показания и противопоказания к применению

6. Этапы пломбирования амальгамой.

7. Гигиенические аспекты работы с амальгамой.

Письменные задания:

1. Запишите составы серебряной амальгамы и свойства, придающие амальгаме

каждый из компонентов.

2. Запишите способы уменьшения в амальгаме гамма-2 фазы.

3. Запишите этапы с амальгамой.

4. Запишите в тетрадь гигиенические аспекты работы с амальгамой.

Ситуационная задача:

1. Приготовленная амальгама имеет тусклую поверхность, при сжатии образует

трещины. Объясните, с чем это связано, может ли использоваться эта амальгама

для восстановления кариозного дефекта. Определите дальнейшую тактику врача.

2. При пломбировании амальгамой, врач в качестве изолирующей прокладки

использовал изолирующий лак. Оцените действие врача, какие возможны

осложнения?

Определение «амальгамы». Виды.

Амальгамойназывается сплав ртути с одним или несколькими металлами. При смешивании ртути с частицами металлов образуются пластичные, быстро твердеющие сплавы. Этот процесс носит название амальгамирование. На сегодняшний день в стоматологии ещё могут использоваться серебряная и медная амальгамы.

Состав серебряной амальгамы, свойства придающие амальгаме каждый из

Компонентов, входящих в ее состав.

Серебряная амальгама – сплав, который состоит из
серебра (65-66%);
олова (29-32%);
меди (2-6%);
цинка ( до 1%) и ртути.

Ag – обеспечивает прочность, уменьшает текучесть, повышает коррозийную стойкость

Sn – замедляет процесс твердения, ускоряет амальгамирование, увеличивает усадку, уменьшает прочность и твердость

Cu – повышает прочность, обеспечивает хорошее краевое прилегание пломбы к краям полости, способствует получению более однородной массы при приготовлении амальгамы

Zn – улучшает манипуляционные свойства, делает амальгаму менее хрупкой, более пластитчной, предотвращает образование оксидов

3. Методы амальгамирования и фазы, из которых состоит затвердевшая амальгама.

В результате реакции амальгамирования ( при взаимодействии вышеукзанных металлов со ртутью) образуются интерметаллические соединения ” серебро-ртуть” и “олово-ртуть”, которые выступают в качестве матрицы, связывающей непрореагировавшие частицы исходного сплава “серебро-олово”.

Затвердевшая амальгама состоит из трех интерметаллических соединений, или фаз:

– гамма-фаза – частицы исходного сплава

– гамма-1-фаза – соединение “серебро-ртуть”

– гамма-2-фаза – соединение “олово-ртуть”

Наиболее устойчивой является гамма-фаза, далее – гамма-1-фаза, затем – гамма-2 фаза.Последняя подвержена коррозии, уменьшает прочность пломбы.

В последние годы были разработаны амальгамы без гамма-2 фазы за счет увеличения в составе сплава процентного содержания меди (до 20%). Кроме того, в сплаве стали использовать частицы сферической, а не игольчатой (как раньше) формы, что повысило прочностные характеристики металлического сплава.

Положительные свойства и недостатки серебряной амальгамы.

“+” свойства:

– высокая прочность и твердость

– пластичность

– устойчивость к ротовой жидкости

– хорошие манипуляционные качества

– относительная дешевизна

– хорошая полируемость

– бактерицидные свойства

“-” свойства:

– отсутствие адгезии к твердым тканям зуба

– высокая теплопроводность (раздражающее действие на пульпу)

– усадка при твердении

– неэстетичность

– могут вызывать гальванизм, при наличии в полости рта у пациента других металлических конструкций (например, протезов)

– необходимость строгого соблюдения санитарно-гигиенических норм при изготовлении во избежание отравления персонала

Показания и противопоказания к применению

Показания к применению:

-Пломбирование полостей I класса

-Пломбирование полостей II класса

-Пломбирование полостей V класса (на молярах)
Противопоказания

1. при наличии в полости рта явлений гальванизма.

2. при использовании зубов под металлические ортопедические конструкции;

3. при наличии ортопедических конструкций в полости рта;

4. пломбирование фронтальной группы зубов;

5. при необходимости проведения лучевой терапии челюстно-лицевой области; при сильно разрушенных коронках зубов.

Читайте также:

Рекомендуемые страницы:

©2015-2021 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-06-11
Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных

Серебряные амальгамы

«Классическая» серебряная амальгама представляет собой сплав, состоящий из серебра (65—66%), олова (29—32%), меди (2-6%) и цинка (до 1%). Этот сплав смешивается с ртутью.

Каждый из компонентов амальгамы придает ей определенные «положительные» и/или «отрицательные» свойства:

— серебро обеспечивает пломбе прочность, уменьшает текучесть амальгамы, способствует расширению ее в полости, повышает коррозийную стойкость;

— олово замедляет процесс твердения, увеличивает усадку, уменьшает прочность и твердость, ускоряет процесс амальгамировании сплава;

— медь повышает прочность, обеспечивает хорошее прилегание пломбы к краям полости, способствует получению более однородной массы при приготовлении амальгамы;

— цинк улучшает манипуляциопные свойства (лучше поддается обработке во время притирания и уплотнения), предотвращает образование оксидов, делает амальгаму менее хрупкой, более пластичной, в присутствии влаги вызывает чрезмерно высокое объемное расширение амальгамы.

Основной составной частью системы «серебро-олово» является гамма-фаза — интерметаллическое соединение серебро- олово (Ag3Sn).

Амальгамирование

Амальгамирование достигается растиранием в ступке серебряных опилок с ртутью или перемешиванием их в капсулах амальгамосмесителя. В результате образуются новые интерметаллические соединения «серебро-ртуть» и «олово- ртуть». Этот процесс происходит только на поверхности частиц сплава (см. рис. 316).

Образующиеся соединения выступают в роли матрицы, связывающей непрореагировавшие частицы исходного сплава «серебро-олово». Химически процесс амальгамирования идет следующим образом (Петрикас А.Ж., 1994):

Затвердевшая амальгама состоит из трех интерметаллических соединений, или фаз:

1) g — гамма-фаза — частицы исходного сплава;

2)  gl — гамма-1-фаза — соединение «серебро-ртуть»;

3)  g2 — гамма-2-фаза — соединение «олово-ртуть».

Наиболее прочной и устойчивой является гамма-фаза, далее следуют: гамма-1-фаза и, наконец, гамма-2-фаза. Последняя является наиболее слабым ингредиентом амальгамы. Она подвержена коррозии, уменьшает прочность пломбы.

В последние годы, достигнут большой прогресс по совершенствованию амальгам. Наиболее заметным является разработка амальгамы, свободной от фазы гамма-2 — поп gamma-2. Этого удалось достичь увеличением в сплаве процентного содержания меди (до 20%). В процессе амальгамирования медь активно конкурирует с оловом за ртуть, образуя h-фазу (ню- фаза). Фаза гамма-2 при этом не образуется. Химически процесс амальгамирования в таких амальгамах протекает следующим образом (Новиков B.C., 2003):

При работе с обычными амальгамами содержание в пломбе гамма-2-фазы можно уменьшить следующими способами:

—   строгое соблюдение соотношения «опилки/ртуть», недопущение избытка ртути;

—   соблюдение времени замешивания амальгамы (при увеличении времени замешивания содержание гамма-2- фазы увеличивается);

—   исключение повторного перемешивания амальгамы, которая начинает «схватываться»;

—   тщательная конденсация амальгамы (при этом происходит удаление фаз гамма-1 и гамма-2 из пломбы).

Другим направлением совершенствования амальгамы является изменение формы частиц сплава. Раньше применялись частицы игольчатой формы (опилки) размером не более 160 мкм. В настоящее время большое распространение получили амальгамы с тонкодисперсными сферическими частицами, размером от 4 до 40 мкм. Такие амальгамы называют иногда «сферическими». При использовании амальгам с игольчатыми частицами требуется большая сила при конденсации (т.е. уплотнении) пломбировочного материала; время твердения их больше; при твердении они имеют тенденцию к расширению. «Сферические» амальгамы требуют меньшего давления при конденсации; быстрее твердеют; легче полируются; при твердении имеют тенденцию к сжатию. Интересные результаты получены при сочетании сферических и игольчатых частиц.

Современные «сферические» амальгамы и амальгамы без гамма-2 фазы обладают целым рядом преимуществ перед традиционно применявшимися:

—   имеют большую прочность, особенно — по краю пломбы;

—   не требуют сильной конденсации;

—   лучше полируются, сохраняют свой блеск;

—   обладают более высокой коррозийной стойкостью;

—   коррозия не сопровождается выделением свободной ртути (так как образуется нерастворимая оксидная пленка па поверхности пломбы);

—   отсутствует макроскопическое расширение пломбы.

В нашей стране до недавних пор применялось дозирование порошка и ртути с помощью специальных объемных дозаторов. В настоящее время амальгама готовится путем замешивания в специальных двухкамерных одноразовых капсулах (см. рис. 317) при помощи амальгамосмесителей. В капсулах соотношение ртути и порошка точно дозировано; они герметичны, что почти исключает контакт при работе со свободной ртутью и опасность загрязнения парами ртути воздуха в кабинете.

Однако следует помнить, что капсула герметична и безопасна лишь до ее вскрытия. Поэтому при работе с капсулированными амальгамами требуется решить вопрос о безопасном хранении и утилизации использованных капсул и остатков амальгамы. Обращаем внимание стоматологов на то, что отходы, содержащие ртуть, представляют собой экологическую опасность и требуют захоронения с соблюдением специальных требований.

Положительные свойства серебряной амальгамы как постоянного пломбировочного материала:

— высокая прочность и твердость;

— пластичность;

— стабильность (устойчивость) в ротовой жидкости;

— отсутствие окрашивания твердых тканей зуба;

— хорошие манипуляционные качества;

— относительная дешевизна;

— хорошая полируемость, что уменьшает абразивный износ пломбы.

Отрицательные свойства серебряной амальгамы:

— отсутствие адгезии к твердым тканям зуба;

— раздражающее действие на пульпу за счет высокой теплопроводности пломбы (а не токсического действия ртути!);

— изменение объема при твердении (усадка);

— несоответствие цвета пломбы из амальгамы цвету эмали зуба;

— токсичность паров ртути для персонала, работающего в стоматологическом кабинете (что обусловливает необходимость выполнения строгих санитарно-гигиенических требований).

Показанием к применению серебряных амальгам является пломбирование кариозных полостей, когда нужна высокая прочность пломбы и не столь важен эстетический эффект, т.е.:

1.  Пломбирование полостей I класса.

2.   Пломбирование полостей II класса.

3.   Пломбирование полостей V класса (на молярах).

Необходимо отметить, что амальгама является достаточно

эффективным и надежным пломбировочным материалом, с помощью которого даже при неудовлетворительных условиях лечения достигается хороший клинический результат. Она применяется в стоматологии уже более 100 лет и до сих пор считается одним из лучших материалов для пломбирования полостей в жевательных зубах, особенно полостей II класса по Блеку.

Противопоказания к применению серебряных амальгам:

1.  Повышенная чувствительность или аллергия на амальгаму.

2.   Хроническая ртутная интоксикация (меркуриализм) у пациента, который работает в условиях профессиональных вредностей.

3.   Наличие в полости рта протезов из золота, стали и других металлов, особенно при их непосредственном контакте с пломбой из амальгамы.

4.   Отказ пациента (как правило, связан с опасением ртутной интоксикации или с высокими эстетическими запросами пациента).

5.   Отсутствие в лечебном учреждении условий для работы с амальгамой (напоминаем, что с современными амальгамами в герметичных капсулах допускается работать в обычном стоматологическом кабинете, разумеется, с соблюдением всех необходимых в таком случае мер предосторожности).

Пломбирование амальгамой складывается из следующих этапов:

1. Подготовка (препарирование) кариозной полости.

Кариозная полость препарируется по обычным правилам. Вместе с тем, необходимо обратить внимание на следующие моменты:

—   для увеличения долговечности пломбы более целесообразно расширение полости до так называемых иммунных зон по Блеку (для профилактики рецидивного кариеса);

—   полость формируется по классическому варианту, т.е. ящикообразной формы с прямыми углами между дном и стенками;

—   для улучшения фиксации пломбы следует создавать ретенционные подрезки в области эмалево-дентинной границы;

—   скос эмали под углом 45° делается обязательно.

2.   Наложение изолирующей прокладки.

Как известно, амальгама обладает высокой теплопроводностью. Это может привести к раздражению и хроническому воспалению пульпы зуба, поэтому под амальгаму прокладка накладывается обязательно. Для этой цели используют цинк- фосфатные, поликарбоксилатные или стеклоиономерные цементы. Прокладка при этом, в первую очередь, выполняет теплоизолирующую функцию, а в ряде случаев — улучшает фиксацию пломбы. Толщина прокладки должна быть 1 — 1,5 мм.

Иногда стенки полости дополнительно покрывают адгезивной системой. Установлено, что этот прием позволяет улучшить краевое прилегание пломбы, снизить проникновение ротовой жидкости между пломбой и тканями зуба.

3.   Приготовление амальгамы.

Смешивание с применением ступки и пестика называется ручным приготовлением амальгамы. Растирание производится до получения пластичной однородной массы. Этот способ сейчас применяется редко.

В настоящее время смешивание амальгамы осуществляется в электрических амальгамосмесителях. Время смешивания — от 15 до 60 секунд в зависимости от вида амальгамы (в соответствии с инструкцией). Такой способ называется механическим.

Правильно приготовленная амальгама при сжатии между пальцами издает крепитирующий звук и не дает трещин. Сжатие амальгамы пальцами производят в резиновых перчатках или через марлевую салфетку. Контакт амальгамы с кожей нежелателен из-за опасности токсического действия на врача ртути, а также нарушения процесса кристаллизации материала за счет пота, жира и хлоридов, что в конечном итоге приводит к нарушению прочности амальгамы и ее избыточному расширению в процессе твердения.

4.   Внесение амальгамы в полость и конденсация ее.

После смешивания амальгамы следует сразу же (в течение минуты) начинать пломбирование. Амальгама вносится малыми порциями. Каждая порция тщательно уплотняется специальным штопфером. При конденсации амальгамы на поверхности пломбы выделяется избыток ртути (жидкая амальгама, гамма-2-фаза). Ее необходимо удалить. После этого вносится следующая порция амальгамы. Полость заполняется амальгамой с небольшим избытком.

Следует отметить, что от тщательности конденсации амальгамы зависит прочность пломбы, плотность краевого прилегания и количество «лишней» ртути, оставшейся в пломбе. Чем меньше остаточной ртути в амальгаме, тем выше ее прочность, меньше текучесть и расширение. Кстати, применение «сферических» амальгам требует меньших усилий при конденсации.

5.   Моделирование пластичной амальгамы (карвинг, от англ. carving — резная работа).

Оно заключается в создании окончательной формы пломбы.

Грубое моделирование осуществляется плотным ватным тампоном, смоченным в спирте и отжатым. При этом с поверхности пломбы удаляются избытки амальгамы, особенно фаза гамма-2.

Затем приступают к тонкому моделированию пломбы. При этом острым инструментом (например, экскаватором) снимается небольшой слой на поверхности зуба у края пломбы (см. рис.318). Если эта манипуляция не выполняется, то наслоившаяся па поверхность зуба амальгама откалывается от основной массы пломбы и со временем между зубом и пломбой образуется ступенька. Кроме того, па этом этапе формируются бороздки (фиссуры) па поверхности пломбы.

6.  Блеснение.

Блеснение пломбы осуществляется в стадии твердения амальгамы, т.е. сразу после тонкого моделирования. Оно заключается в легком заглаживании гладким инструментом смоделированной поверхности пломбы. В результате этого уменьшается порозность поверхностного слоя, улучшается краевое прилегание. Этап блеснения в основном проводится при применении «высокомедных» амальгам.

Необходимо учитывать, что твердение амальгамы — процесс длительный. Поэтому целесообразно рекомендовать пациенту не подвергать такую пломбу нагрузке в течение суток (не жевать на этой стороне).

7. Шлифование и полирование пломбы.

Этот этап проводится не раньше, чем через 24 часа.

Шлифование осуществляется карборундовыми головками, финирами; полирование — щетками, полирами, полировочными головками, круглоголовчатым штопфером (вручную). Движения полировочных инструментов при этом — от центра пломбы к краям ее. При шлифовании и полировании следует избегать перегрева пломбы, так как это ведет к испарению ртути и нарушению структуры поверхностного слоя пломбы.

После шлифования и полирования пломба должна:

1)  восстанавливать анатомическую форму коронки зуба;

2)   иметь зеркальный блеск;

3)  зонд не должен задерживаться при движении по границе пломбы с тканями зуба.

Гигиенические аспекты работы с амальгамой.

С внедрением амальгамы в стоматологическую практику в середине XIX века начались дискуссии (так называемые «амальгамовые войны»), в которых на первом месте стоял вопрос о влиянии амальгамы на здоровье пациента («амальга- моносителя») и медицинского персонала. Сейчас уже никто не оспаривает того факта, что ртуть может отрицательно влиять на состояние здоровья человека. Однако все больше научных данных свидетельствует о том, что этот риск можно свести к минимуму. Следует еще раз подчеркнуть, что пломбы из амальгамы, приготовленные и наложенные компетентно («lege artis») не представляют опасности для здоровья пациента и медицинского персонала учреждений здравоохранения.

К настоящему времени разработан ряд правил и установлен объем санитарно-гигиенических мероприятий, позволяющих свести к минимуму опасность ртутной интоксикации:

1)  ртуть должна храниться в холодном месте и только в плотно закрывающихся, небьющихся емкостях;

2)  при заполнении смесителя и капсул ртутью работать надо над специальным подносом или ванночкой;

3)  отходы, содержащие ртуть, помещаются в герметичную емкость с раствором перманганата калия;

4)  упавшая ртуть должна быть собрана и помещена в емкость для отходов;

5)  пол в стоматологическом кабинете должен быть покрыт гладким линолеумом, без швов и щелей; линолеум должен перекрывать угол между полом и стеной на высоту до 5 см;

6)  стены в кабинете должны быть окрашены краской, в которую добавлена сера (связывает пары ртути);

7)  один раз в неделю должна проводиться плановая демеркуризация, т.е. обработка пола и стен 20% раствором хлорного железа;

8)  амальгамосмеситель, особенно при работе с негерметичными капсулами, должен находиться в вытяжном шкафу с принудительной вентиляцией, так как наибольшее загрязнение воздуха парами ртути происходит именно при разбрызгивании ртути в момент работы амалыамо- смесителя;

9)  для работы с амальгамой необходимо выделить отдельный кабинет, хотя современные амальгамы в герметичных капсулах разрешается применять и в обычных стоматологических кабинетах;

10)врач должен работать в халате, застегивающемся сзади, в колпаке, закрывающем волосы, в маске или респираторе;

11)при шлифовании и полировании следует избегать перегревания пломбы из амальгамы, так как при лом возможно испарение ртути;

12)при удалении («высверливании») «старой» амальгамовой пломбы следует избегать вдыхания амальгамовой пыли;

13)захоронение отходов, содержащих ртуть, должно производиться на специальных свалках и могильниках с соблюдением требований экологической безопасности.

В настоящее время, несмотря на сокращение клинического применения амальгам, ассортимент их достаточно широк (табл. 49).

Амальгамы после замешивания имеют ограниченное время «работы», в течение которого они сохраняют наилучшие свойства. Приводим справочную таблицу журнала «Praxisbedarf» (1999) с нашими дополнениями, отражающую это свойство современных амальгам (табл. 50).