Показания и противопоказания к психологическому консультированию

В виду поразительной неинформированности публики насчёт возможностей и ограничений традиции КПТ (что выяснилось дополнительно и на этом форуме) – решил “запилить” небольшой справочный материал и по этой теме. Т.к. в моей практике это направление – фундаментельное и ведущее, также это поможет клиентам сориентироваться.

Основные Проблемы и Задачи, с которыми работает КПТ

Как известно – в основном и прежде всего когнитивно-поведенческая терапия разрабатывалась и продолжает развиваться в области эмоциональных расстройств (клинических и не-клинических). Таким образом, основными категориями проблем, для которых именно КПТ является “золотым стандартом” в цивилизованных странах, являются:

1) Депрессия и спектр депрессивных состояний

2) Фобии (социофобия, агорафобия и другие специфичные варианты), генерализованное тревожное расстройство (ГТР) и весь спектр тревожно-фобических расстройств.

3) В частности – также ОКР (Обсессивно-Компульсивное Расстройство, или “невроз навязчивостей”), ПТСР (Пост-Травматическое Стрессовое Расстройство) и Паническое Расстройство (Панические Приступы/Атаки).

4) Также, есть большой массив материалов и свидетельств, показывающий эффективность КПТ в работе с различными видами расстройств “агрессивного спектра” (гнев, ненависть, обида, ревность-зависть и т.п.); однако чаще всего это за пределами строго клинической практики.

5) Кроме этого – КПТ является популярным сопроводительным вмешательством и при “большой психиатрии” – к которой традиционно относятся Шизофрения (во всех её формах), Биполярно-Аффектное Расстройство и иные психотические/суб-психотическое состояния. 

Естественно, если речь о той или иной форме “психиатрии”, т.е. расстройств явно клинического уровня – КПТ не является “унитарным” подходом к лечению, а только частью комплексной системы терапии. Так:

– Показана повышенная эффективность “гибрида” из КПТ и фармакотерапии (медикаментозной), в частности, при большом депрессивном расстройстве; 

– Дополнительно – комбинация КПТ и гипнотерапии такеж демонстрирует хороший прирост эффекта (при этом не влияя на стоимость и продолжительность терапии); в частности, это справедливо для острых стрессовых расстройств и совладания с болевыми синдромами.

Также – существуют продвинутые формы КПТ, специально разработанные для эффективной работы с Расстройствами Личности: речь о Схема-Терапии (Д. Янг) и Диалектической Поведенческой Терапии (М. Линехан). Таким методами успешно лечатся такие расстройства, как нарциссическое, пограничное, обсессивно-компульсивное (ригидное) и некоторые иные.

Спектр аддиктивных расстройств, или “зависимостей” (алкоголизм, наркомания, не-химические аддикции включая “любовную” и т.п.) – также исследован, но опять же, одна и сама по себе КПТ личность из аддикции не вытаскивает. При этом, как часть системной работы (в которую также обычно входят регулирующая обстановка, определённая медикаментозная помощь и “трудо-терапия”) – КПТ рекомендована и в этих случаях.

Консультирование методами КПТ.

Традиционно – консультирование “приравнивается” к терапии, если используется не-медицинская модель психопатологии. Однако, тем не менее – когнитивно-поведенческая традиция “подписывается” под такой дискриминацией (т.е. “больная” и “здоровая” психика имеют место быть).

В таком случае – если речь о психологическом консультировании, то подразумевается работа со здоровыми людьми, без клинических расстройств, по решению их эмоциональных, практических трудностей и по достижению жизненных целей; методы КПТ в этом плане также эффективны, а конкретнее – в следующих областях:

– Эмоциональные проблемы и расстройства, не являющиеся клиническими “диагнозами”, но так или иначе создающие трудности индивиду в его жизнедеятельности (те же депрессивные, тревожные и т.п. состояния и реакции).

– Проблемы, связанные со стрессом и его контролем; как вмешательства при кризисных инцидентах, так и профилактические методы обучения и тренировки навыков совладания со стрессом. Сюда же можно вольно определить и весьма эффективные стратегии КПТ для совладания с хроническими болями (и иными вариациями того, что традиционно именуют “психосоматикой”).

– Проблемы практические (“поведенческие”): к ним можно отнести – дефицит мотивации и дисциплины (напр., прокрастинация), “перфекционизм”, отсутствие целей либо умений по их достижению, и многое иное.

– Проблемы межличностные, социальные: взаимоотношения всех сортов (Детско-Родительские и иные Семейные; Парные-Романтические; Деловые и Партнёрские, и т.п.).

Показания для КПТ

Здесь рассмотрим требования к клиенту, которые являются желательными для получения максимальной выгоды от когнитивно-поведенческой терапии. Насчёт расстройств – см. выше.

Вообще, здесь хороший и ёмкий образ уместен – КПТ подходит для всех, кто в плане развития психики и когнитивных функций в частности хотя бы равен школьнику 10-12 лет. Почему именно этот возраст – по Пиаже, здесь уже формируются формальные умственные операции; а согласно Олпорту – именно в этом же возрасте начинает развиваться рациональный самоконтроль.

Более специфически – речь о том, что для получения пользы от КПТ много, в принципе, не нужно:

– Когнитивный уровень, как уже указано, на стадии формальных операций; две основных функции этой стадии развития – уверенное абстрактное мышление (т.е. умение оперировать идеями и понятиям, нежели только образами и предметами) и способность к гипотетико-дедуктивному рассуждению. Также некоторые авторы сюда же относят способность к “принятию перспектив” (т.е. изменению “точки отсчёта”, отвлечению от исключительно собственной “эгоцентрической” перспективы) и мета-когнитивную осознанность (т.е. “думать о том, как я думаю”).

+ Плюс, конечно, все продукты развития предыдущих стадий: в частности, сенсо-моторное и пространственное (“кинестетическое”, на что делают упор в телесно-фокусированных подходах) и наглядно-образное и символическое мышление (которое акцентируют “имагинативные” направления, типа НЛП, ЭОТ и ИНП).

– Хотя бы минимально эффективные способности к поддержанию само-дисциплины и, желательно, мотивации в самостоятельной работе (это входит в “рациональный самоконтроль”, по Олпорту).

– Отсутствие критических дефектов и дефицитов внимания, памяти и речевого поведения (т.е. владение языком общения устно и письменно).

Стоит при этом отметить, что существуют и модификации КПТ (в основном поведенческой направленности), специально адаптированные для детской “аудитории” и пациентов с дефицитами в развитии. Тем не менее, основные методы работы ориентируются именно на указанные требования.

UPD. от коллег: всё вышесказанное в силе – но стоит добавить, что гуляющий в народе миф о специфических складах личности, которым подходит та или иная терапевтическая модель – не совсем миф. Так, КПТ в первую очередь ориентируется на людей с такими хорошо развитыми и выраженными атрибутами, как системное аналитическое мышление, способности к выявлению алгоритмов и общих принципов, привычка полагаться на разум, нежели на интуицию и эмоции. Хотя выглядит как обычные возможности взрослого человека.

И из практики можно сказать – да, работать с персонажами, демонстрирующими заметный “ранг” в указанных атрибутах (это, как правило – врачи, инженеры, юристы, программисты…), для специалиста КПТ не работа, а “песня” (в том ключе, что продуктивность вмешательств заметно выше). Впрочем, если клиент из “иной категории” – это всё достаточно быстро развивается.

“Противопоказания” для КПТ.

Вообще говоря, их нет 🙂 Никакого формального списка проблем и расстройств, при которых, например, “КПТ нельзя, но гештальт/психоанализ/ТОТ можно”, не существует и быть не может.

Единственные серьёзные противопоказания – острые психотические состояния (галлюцинации, бред и иные позитивные/негативные симптомы) и критические органические нарушения нервной системы, сказывающиеся на когнитивных и волевых функциях. Как можно заключить – это справедливо для любой психотерапии немедикаментозной, не только для КПТ.

Полезные и Предпочтительные Характеристики Клиента для КПТ.

Это не столько показания – сколько “супер-показания”; некоторые особенности и свойства личности клиента, которые позволят ему получить максимум из когнитивно-поведенческой работы (впрочем, можно философски поразмыслить, что эти атрибуты сами по себе позволяют получить “максимум от жизни” вообще…):

1) Активное “партнёрское” участие в терапевтическом процессе (т.е. вовлечение в процесс на равных со специалистом, при сохранении понимания, кому это в первую очередь нужно).

2) Проактивный подход (создание необходимых обстоятельств для изменений).

3) Инициативность и оперативность (готовность решать дела как можно скорее).

4) “Драйв” и решительность в достижении целей (т.е., это твёрдая готовность делать всё, что потребуется, столько сколько нужно, и что бы ни случилось, ради достижения важных результатов).

5) Способности к долговременной концетрации и фокусу внимания на основных вопросах.

6) Реалистичное и адекватное представление о том, чего можно и нельзя достичь с помощью психотерапии и консультирования.

7) “Радикальная” личная ответственность за достижение целей и результатов (это не “отвечать за всё происходящее”, а просто понимать, что в любом случае за тобой определённая доля этой ответственности, который больше ни у кого нет).

8) Способность гибко и оперативно переключаться в мышлении и обсуждении с конкретного уровня на абстрактный, и обратно.

9) Достаточная способность извлекать смысл из метафор, историй и аналогий.

10) “Высокий Порог Фрустрации”: готовность и способность осознанно переживать необходимый дискомфорт ради продуктивной работы.

11) Развитая эмпатия и адекватный (для зрелой личности) уровень эгоцентризма.

12) Креативность и чувство юмора 🙂