Показания и противопоказания к сохранению одиночно стоящих зубов и корней
Вопрос об удалении одиночно стоящих зубов на верхней и нижней челюстях решается различно. На верхней беззубой челюсти условия для фиксации протеза более благоприятны, чем на нижней. Относительно большая площадь протезного ложа в сочетании с выраженным небным сводом и сохранившимся альвеолярным отростком обеспечивают хорошую фиксацию полного съемного протеза. Это обстоятельство позволяло расширить показания к удалению одиночно стоящих зубов на верхней челюсти, так как они являются не столько подспорьем, сколько помехой в фиксации протеза, мешая созданию замыкающего клапана. Фиксация же протеза верхней челюсти на одиночно сохранившемся зубе с помощью кламмера не всегда бывает надежной. Опорный зуб при этом быстро становится подвижным и его приходится удалить. Следует заметить, что такие протезы в области естественных одиночно стоящих зубов часто ломаются, что также служило поводом к удалению этих зубов.
Исключение из этого правила делалось для тех больных, у которых на одной стороне верхней челюсти сохранялся клык, а на другой имелся хорошо выраженный альвеолярный бугор. Клык и бугор создавали два пункта, обеспечивая устойчивость протеза. Однако показания к удалению одиночно стоящих зубов на верхней челюсти нельзя рассматривать только с точки зрения фиксации протеза. Необходимо учитывать также, пользовался ли больной ранее протезами или последние ему будут изготовлены впервые.
Сохранение хотя бы одного зуба при наличии хорошо выраженного альвеолярного отростка и альвеолярного бугра позволяет уменьшить протезный базис и облегчает привыкание больного к протезу. С этой точки зрения у некоторых пациентов желательно сохранение одиночно стоящего зуба на верхней челюсти.
Исчезновение последней пары антагонистов приводит к потере фиксированной высоты прикуса и сложной перестройке нервной регуляции деятельности жевательных мышц. Удаление последнего зуба, даже если он был лишен антагониста, означает также исчезновение ощущения жевания на естественных зубах. Если первое удаление зуба можно рассматривать как первый удар по единству зубного ряда, то удаление последнего зуба означает окончательное завершение его распада, после чего челюсти как в функциональном, так и морфологическом отношении приобретают совершенно новые качества. Вот почему показания к удалению и сохранению одиночно стоящего зуба должны быть строго обоснованы не только с точки зрения возможностей протезирования, но и с точки зрения влияния на физиологию органов полости рта.
Опыт убеждает нас в том, что в ряде случаев сохранение одиночно стоящих зубов на верхней челюсти нецелесообразно. Однако имеются доводы в пользу их сохранения. В одних случаях показания к сохранению-являются абсолютными, в других относительными. К абсолютным показаниям относятся плохие условия для фиксации полного съемного протеза при врожденных расщелинах твердого и мягкого неба, микрогнатии, изъянах твердого неба, приобретенного происхождения, рубцах переходной складки и протезного поля.
К относительным показаниям следует отнести неуверенность больного в возможности хорошей фиксации полного съемного протеза на верхней челюсти и повышенный рвотный рефлекс. Опасение за исход протезирования дает право врачу расширить показания к сохранению указанных зубов. Если неуверенность больного в исходе протезирования полным съемным протезом часто удается побороть внушением, то борьба с повышенным рвотным рефлексом не у всех больных заканчивается победой врача. Уменьшение протезного базиса позволяет избежать этого осложнения, но это возможно только при кламмерной фиксации протеза. Конечно, больному следует объяснить, что срок пользования подобными протезами невелик.
При желании оставить тот или иной одиночно стоящий зуб следует учитывать его место в плане протезирования, т. е. функциональную ценность. Клинический опыт показывает, что нецелесообразно сохранение центральных и боковых резцов, особенно при значительной атрофии альвеолярных отростков и плоском небе. Протез будет действовать в этом случае как рычаг. Отвисание его в силу собственной тяжести, а также под действием клейкой пищи будет создавать опрокидывающий момент, вызывающий перегрузку пародонта опорного зуба.
Мало удобны для кламмерной фиксации одиночно стоящие премоляры верхней челюсти, поскольку они имеют небольшую высоту коронки и слабо выраженный экватор. Наиболее удобны для указанных целей клыки и моляры.
Отношение к одиночно стоящим зубам нижней челюсти совершенно иное. Условия для крепления полного съемного протеза на нижней челюсти в большинстве своем неблагоприятны. Небольшое протезное ложе, наличие на границе его такого подвижного органа, как язык, делают фиксацию нижнего полного съемного протеза трудной проблемой. Поэтому любой зуб с подвижностью второй степени на какое-то время может послужить подспорьем в укреплении протеза.
Но большинство одиночно стоящих зубов перед протезированием нуждается в специальной подготовке. Как правило, они имеют удлиненную клиническую коронку и соответственно уменьшенную длину корня. Увеличение внешнего рычага вызывает функциональную перегрузку зуба, что неблагоприятно сказывается на его пародонте.
Больные, имеющие одиночно стоящие зубы, как правило, являются людьми пожилого возраста. Сосудистая система их претерпевает различные изменения, ограничивающие их функциональные возможности. Артерии пародонта тоже не являются исключением из этого правила. Изменения сосудов сказываются и на способности периодонта зуба амортизировать жевательное давление.
Удлинение внеальвеолярной части зуба приводит к тому, что его коронка выходит за пределы окклюзионной поверхности, мешая в дальнейшем правильной постановке зубов.
Для того чтобы устранить несоответствие между внеальвеолярной и внутриальвеолярной частью зуба и тем самым уменьшить последствия функциональной перегрузки зуба, необходимо укоротить клиническую коронку с предварительным депульпированием зуба или без него (по соответствующим показаниям).
Источник
Удаление одиночно стоящих (последних) зубов на верхней и нижней челюстях. На верхней беззубой челюсти условия для фиксации протеза благоприятнее, чем на нижней. Относительно большая площадь протезного ложа в сочетании с выраженным небным сводом и сохранившимся альвеолярным отростком, отсутствие активно подвижных мягких тканей дают возможность в подавляющем большинстве случаев обеспечить хорошую фиксацию полного съемного протеза. Это обстоятельство позволило расширить показания к удалению на верхней челюсти одиночно стоящих зубов, которые препятствуют созданию краевого замыкающего клапана. Фиксация протезов за счет удерживающих Кламмеров, расположенных на одиночно сохранившихся зубах, не всегда бывает надежной; зубы вскоре становятся подвижными и приходится их удалять. Кроме того, протезы часто ломаются в области одиночных естественных зубов, что служит поводом к их удалению.
Исключение из этого правила считается возможным в тех случаях, когда на одной стороне верхней челюсти сохраняется клык, а на другой — хорошо выраженный альвеолярный бугор, те. имеются два пункта анатомической ретенции.
На основании накопленного клинического опыта и данных специальной литературы в cложившиecя представления о показаниях к удалению одиночно стоящих зубов следует внести дополнения. До сих пор показания к удалению зубов рассматривали лишь как способ улучшения фиксации протеза, не считаясь с тем, пользовался ли больной ранее протезами или получает их впервые. Мало обращали также внимания на нарушение физиологических процессов в полости рта, следующих за удалением последнего зуба. Удаление последнего зуба для многих пациентов представляет серьезную психологическую проблему.
Сохранение хотя бы одного зуба при наличии хорошо выраженного альвеолярного отростка и альвеолярного бугра, с другой стороны, позволяет облегчить привыкание к протезу С этой точки зрения желательно сохранение в некоторых случаях одиночно стоящих зубов на верхней челюсти. Кроме того, зуб посредством сосудистой и нервной систем связан со всем организмом. Удаление его не только делает челюсть беззубой, но и нарушает физиологию полости рта в целом и ее связь с организмом. В результате потери последней пары антагонистов прикус становится нефиксированным, что приводит к сложной перестройке нервной регуляции функции жевательных мышц. Удаление же последнего зуба, если он и не имел антагониста, влечет за собой исчезновение ощущения жевания на естественных зубах. Если удаление первого зуба можно рассматривать как начало нарушения единства зубных рядов, то удаление последнего зуба означает завершение этого процесса, после чего челюсти приобретают новые качества как в морфологическом, так и в функциональном отношении. Таким образом, показания к удалению или сохранению одиночно стоящих зубов должны быть обоснованы не только с учетом возможностей протезирования, но и с точки зрения влияния такого удаления на физиологические процессы в полости рта.
Опыт показал, что в большинстве случаев сохранение одиночного (последнего) зуба на верхней челюсти нецелесообразно. Однако имеется ряд доводов в пользу его сохранения и в целях эффективности протезирования. В одних случаях показания к сохранению зуба являются абсолютными, в других — относительными. К абсолютным показаниям относятся плохие условия для фиксации полного протеза. Это бывает при врожденной расщелине твердого и мягкого неба, микрогнатии, приобретенных дефектах твердого неба, рубцах в области переходной складки и протезного ложа, мешающих созданию замыкающего клапана. Относительными показаниями являются неуверенность больного в возможности хорошей фиксации полного съемного протеза на верхней челюсти и повышенный рвотный рефлекс. Опасение за исход протезирования служит основанием для расширения показаний к сохранению указанных зубов.
Уменьшение протезного базиса — лучший способ снятия повышенного рвотного рефлекса, но это возможно только при кламмерной фиксации протеза. Больному надо объяснить положительные и отрицательные стороны сохранения зуба, а также предупредить, что срок пользования таким протезом небольшой.
При желании оставить тот или иной одиночно стоящий зуб следует учитывать его функциональную ценность. Клинический опыт показывает, что нецелесообразно сохранение центрального или бокового резца, особенно при большой атрофии альвеолярных отростков и плоском небе. Протез действует в этом случае как рычаг. Отвисание его в силу тяжести, а также под действием вязкой пищи создает момент, вызывающий перегрузку пародонта оставшегося одиночного резца.
Для проволочных удерживающих кламмеров не всегда удобны и премоляры. Их небольшая щечная поверхность недостаточна для фиксации плеча кламмера, и эти зубы также быстро расшатываются. Но ценность их возрастает, если применяются телескопические коронки или когда имеются такие условия (выраженный альвеолярный отросток, высокое небо и др.). Наиболее приемлемы для указанной клыки и моляры.
Крепление протеза проволочным удерживающим кламмером при наличии одиночно стоящего зуба нецелесообразно; здесь особенно наглядно проявляется отрицательное влияние кламмера на пародонт опорного зуба. Это было одной из причин, побудивших расширить показания к удалению одиночных зубов. Более удобными оказались телескопические коронки, которые за последние годы стали шире применяться в практике протезирования. Телескопическая система включает как удерживающие, так и опирающиеся элементы. Преимущество ее перед обычным опорно-удерживающим кламмером заключается в том, что наружная телескопическая коронка монтируется в протез, а это позволяет создать непрерывный круговой клапан из слизистой оболочки путем получения функционального оттиска с челюсти.
Здесь имеется сочетание механического способа укрепления протеза за счет телескопической коронки и функциональной присасываемости, что дает возможность, во-первых, достигнуть хорошей фиксации протеза за счет разницы атмосферного давления и, во-вторых, устранить его сбрасывание и опрокидывание. Таким образом, зуб способствует лучшей фиксации протеза, а последний в свою очередь предохраняет зуб от функциональной перегрузки. Следовательно, применение телескопического способа крепления протеза позволяет расширить показания к сохранению одиночно стоящего зуба на верхней челюсти.
Отношение к одиночно стоящему (последнему) зубу на нижней челюсти более щадящее. Условия для фиксации полного съемного протеза на нижней челюсти более сложные, и каждый зуб, даже со ІІ степенью подвижности, может временно послужить для укрепления протеза.
Для большинства одиночно стоящих зубов требуется специальная подготовка, прежде чем они могут быть использованы с целью протезирования. Как правило, эти зубы имеют удлиненную внеальвеолярную часть и соответственно укороченную внутриальвеолярную. Увеличение внешнего конца рычага вызывает функциональную перегрузку зуба, что неблагоприятно сказывается на состоянии его пародонта.
Перегрузка зуба особенно вредна, если она не совпадает с его продольной осью, таким образом вывихивающее действие. С этой точки зрения зубы с удлинившейся клинической коронкой неудобны для кламмерной фиксации протеза. Удлинение внеальвеолярной части зуба приводит еще и к тому, что его коронка выходит за пределы окклюзионной поверхности зубного ряда, препятствуя правильной постановке зубов.
Чтобы устранить несоответствие между внеальвеолярной и внутриальвеолярной частями зуба и тем самым предупредить его функциональную перегрузку, следует укоротить коронку зуба с предварительным депульпированием или без него. Затем покрыть ее колпачком, на вестибулярной поверхности сделать напайку для плеча кламмера и зуб поставить на приточке, прикрывая культю корня. Можно изготовить перекрывающий протез.
Источник
Инфо
Помимо сохранения корней разрушенных зубов, при подготовке зубных рядов к протезированию является определение показаний к сохранению или удалению зубов с пораженным опорным аппаратом.
Поражение опорного аппарата зуба характеризуется двумя признаками: появлением патологической подвижности зуба и атрофией лунки. Эти признаки могут сочетаться и не сочетаться. Наблюдаются случаи, когда имеется выраженная патологическая подвижность зуба при сохранении лунки, и, наоборот, может быть значительная атрофия лунки, а зуб сохраняет достаточную устойчивость.
В определении степени поражения опорного аппарата зуба нельзя исходить только из величины патологической подвижности, поскольку последняя весьма часто характеризует наличие воспалительного процесса, в опорных тканях зуба или наличие травматической перегрузки. При определении степени поражения опорного аппарата зуба следует руководствоваться степенью атрофии лунки, характеризующей остаточную выносливость опорного аппарата к нагрузке. Однако при решении вопроса о сохранении или удалении зубов с пораженным опорным аппаратом нельзя исходить только из состояния опорного аппарата того или иного зуба. В основе решения должно лежать состояние всей зубочелюстной системы, что устанавливается данными амфодонтограммы. Например, в ослабленном зубном ряду важно сохранить каждый зуб с поражением I, II и III степени. Сохранение зубов с поражением опорного аппарата III степени в более сильном зубном ряду может быть нецелесообразным. Кроме того, важно учесть возможную перестройку зубной системы ортопедическими методами, при которой зубы с поражением опорного аппарата III степени, соединенные неподвижно в блок, могут образовать достаточно устойчивую систему, способную вынести необходимое жевательное давление или опору для съемного зубного протеза. Последнее обосновывается тем, что соединенные в блок два зуба с поражением опорного аппарата II степени, если исходить только из простого сложения цифр остаточной выносливости опорного аппарата, по выносливости к нагрузке составят один зуб с интактным опорным аппаратом. То же составят три-четыре зуба, соединенные в блок при поражении опорного аппарата III степени. Следует также учесть, что каждый сохраняемый зуб уменьшает протяженность дефекта, чем уменьшается площадь протеза, воспринимающая на себя жевательное давление и передающая его на опорные зубы.
Решение вопроса о сохранении или удалении зубов с пораженным опорным аппаратом, как правило, должно находиться также в зависимости от возможностей блокирования их с другими зубами. При поражении II и III степени оставление зубов вне блока недопустимо, особенно при последующем протезировании съемным пластиночным протезом. Зубы с поражением опорного аппарата I степени, находящиеся вне блока, также не могут быть использованы для укрепления на них съемного пластиночного протеза, но могут оставаться вне блока, если с обеих сторон имеют соседей, а сам зуб выключен из перегрузки. Таким образом, блокирование зубов с патологическими изменениями в их опорном аппарате является одним из элементов подготовки зубных рядов к протезированию.
Бесспорному удалению подлежат: 1) зубы, имеющие атрофию лунки более чем на 3/4 длины лунки; 2) зубы с атрофией лунки на 3/4 ее длины, имеющие патологическую подвижность, если они не могут быть блокированы с другими зубами; 3) зубы с атрофией лунки на половину ее длины и больше, расположенные в более сильном зубном ряду, если усиление ослабленного зубного ряда, т. е. уравновешивание сил зубных рядов, не может быть достигнуто ортопедическими приемами;. 4) зубы с атрофией лунки на 1/4 и более, если они сместились и располагаются вне зубного ряда, косметически уродуют зубные ряды, мешают рациональному протезированию и не могут быть ортодонтиче-скими приемами установлены на место, а потеря их нерезко ослабляет зубной ряд по сравнению с зубным рядом-антагонистом; 5) сохранившиеся зубы на верхней челюсти, мешающие эффективному протезированию; 6) сохранившиеся зубы на нижней челюсти, где даже блокирование их даст лишь кратковременный эффект (до нескольких месяцев), а больной ранее пользовался зубными протезами. Если больной протезированию подвергается впервые, зубы на нижней челюсти в указанном выше состоянии нужно сохранить, что облегчит адаптацию больного к протезу.
Огромное значение при подготовке зубных рядов к протезированию при наличии в них зубов с пораженным опорным аппаратом, подлежащих удалению и сохраняемых, подлежащих блокированию, необходимо придавать последовательности проведения хирургических и ортопедических вмешательств. Вначале следует блокировать сохраняемые зубы и лишь после этого удалять зубы, которые нельзя сохранить. В этом случае зубы, подлежащие удалению, выполняют роль «ограничителей нагрузки жевательного аппарата»: поскольку смыкание зубов болезненно, они защищают другие зубы с менее пораженным опорным аппаратом. При удалении зубов-«ограничителей» больной обычно увеличивает нагрузку на остающиеся зубы, в результате чего перегружает зубы с пораженным опорным аппаратом, намеченные к сохранению. Перегрузка переводит зубы в следующую стадию поражения, в результате чего их приходится удалять.
Еще по теме:
Источник