Показания и противопоказания местной анестезии у детей

Местная анестезия является одной из самых распространённых процедур в стоматологической практике, а местные анестетики – одними из наиболее часто используемых лекарственных препаратов. В арсенале врача-стоматолога это сильное тактическое средство, без которого большинство современных протоколов лечения невыполнимы.
Лекарства, дающие конкретный результат, как правило, дают и конкретные осложнения, в случае с местными анестетиками. Перечень их общеизвестен. Однако проблема местной анестезии в детской стоматологии включает в себя несколько сложных и особенно актуальных вопросов, на которые мы бы хотели обратить внимание в данной статье.
Проведение любого вида лечения у ребенка сложнее, а количество неудач и осложнений выше, чем у взрослых пациентов при аналогичных вмешательствах. В первую очередь это связано с анатомическими, физиологическими и психоэмоциональными особенностями ребёнка, что необходимо учитывать в педиатрической практике врача-стоматолога. Это приобретает первостепенное значение в вопросе анестезии, и чем ребенок младше, тем риск выше.
Особенно остро вопрос проведения местной анестезии становится у детей в возрасте до 4-х лет. На сегодняшний день мы не располагаем эффективными и безопасными средствами местного обезболивания для этой возрастной группы. Как показывает клинический опыт, необходимость в местной анестезии возникает при лечении детей 4-х лет и младше. В практике большинства врачей, работающих с детьми, найдётся немало случаев, когда медицинское вмешательство требует обезболивания. Однако продолжительность и сложность вмешательства не всегда оправдывает введение ребенка в наркоз. Наиболее оптимальным выходом в данной ситуации остается проведение инъекционной анестезии, аналогично тому, как это делается у более старших детей, но обязательно с учетом особенностей раннего детского возраста.
Исходя из фармакологических свойств, наиболее эффективными препаратами в стоматологии сегодня являются анестетики на основе артикаина и мепивакаина. Это доказано клинической практикой, но применение их, равно как и патентованных форм, содержащих эти анестетики, не показано у детей до 4-х лет, ввиду отсутствия данных об эффективности и безопасности. Такие исследования не проводились. Поэтому врач фактически не имеет средств для решения поставленной перед ним клинической задачи. Однако в реальной клинической практике детям до 4-х лет, во время стоматологического лечения, проводятся местные анестезии препаратами на основе артикаина и мепивакаина. Несмотря на отсутствие официальной статистики по данному вопросу, анализ частоты и структуры осложнений при проведении местного обезболивания у детей в возрасте до 4-х лет свидетельствует о накопленном положительном опыте наших и зарубежных специалистов. Серьезной проблемой для практической стоматологии является отсутствие легального статуса данной манипуляции, а также протоколов, регламентирующих дозу лекарства, порядок и технику проведения местной анестезии у детей до 4 лет.
В связи с большим интересом и актуальностью, данная тема обсуждалась на международной экспертной конференции «No pain – less stress. Vision or reality for dental patients?» (Германия, Мюнхен 13-14 апреля 2011 года), организованной ЗМ ESPE. В результате дискуссии выяснилось, что отсутствие полномасштабных исследований в этой области не позволяет экспертной группе представить официальные рекомендации по применению местных анестетиков у детей до 4-х лет, несмотря на имеющийся положительный клинический опыт в настоящее время проведены исследования фармакологических свойств артикаина у детей в возрастной группе от 4-х до 12-й лет, которые убедительно свидетельствуют о его вьсокой эффективности и безопасности. Есть основания предполагать, что аналогичные результаты могут быть получены и у детей от 2-х до 4-х лет.
Данные, полученные в результате таких исследований, будут очень важны для практической стоматологии. Вместе с тем, имеется ряд проблемных моментов при их выполнении, которые, прежде всего, связаны с биоэтическими аспектами научно-исследовательской работы.
В настоящее время в Институте стоматологии АМН Украины (г Одесса) рассматривается вопрос о целесообразности и методологии проведения исследований фармакологических свойств местных анестетиков у детей в возрасте от 2-х до 4-х лет. Наиболее вероятно, что объектом исследования станет фармакокинетика артикаина.
Артикаин имеет ряд существенных преимуществ по сравнению с мепивакаином и лидокаином, основными из которых являются его относительно малая системная токсичность, меньший период полувыведения и большая анестезирующая активность.
Еще одна проблема, связанная с проведением местной анестезии у детей, это возможность проявления аллергических реакций на местные анестетики. Данные, полученные Центром диагностики аллергических реакций в стоматологии, при ИС АМНУ (1158 детей в возрасте от 5-й до 18-й лет) свидетельствуют о том, что истинные аллергические реакции на местные анестетики, содержащие артикаин и мепивакаин, встречаются редко. Как правило, они регистрировались с 12-и, 13-й летнего возраста. В раннем возрасте более вероятны токсические реакции и реакции, связанные с неспецифической либерацией гистамина и других биоактивных веществ из базофилов и тучных клеток (тканевых базофилов).

Довольно часто данные анамнеза, полученные врачом от родителей, представлены различными аллергоподобными проявлениями, значительная часть которых в основе имеют токсические реакции. Родители могут ошибочно ассоциировать их с аллергией, тем самым вводя в заблуждение врача.
Для своевременного выявления аллергических реакций на местные анестетики необходимо выполнять требования приказа АМН и МОЗ Украины №127/18 от 2.04.2002г. Для помощи практическим врачам Центр диагностики аллергических реакций в стоматологии при ИС АМНУ проводит обучающие семинары по диагностике лекарственной аллергии на местные анестетики.

Токсические реакции на местные анестетики у детей довольно распространены и в большинстве случаев встречаются при проведении мандибулярной анестезии. Данный вид анестезии широко используется при лечении кариеса и его осложнений в молочных молярах нижней челюсти. При этом врач вводит 2/3, либо целую карпулу местного анестетика. Такое количество препарата в анатомически опасной области у ребенка существенно повышает риск лекарственной интоксикации. Было замечено, что во многих случаях токсическая реакция на местный анестетик имеет две стадии. Первая стадия характеризуется сильным нервным возбуждением ребёнка, тахикардией и гипертензией, и проходит относительно быстро. Во второй стадии картина обратная – брадикардия, гипотензия, выраженное апатичное состояние, ребенок крайне вяло реагирует на внешние раздражители, засыпает в кресле.

Если ребёнок после анестезии (особенно мандибулярной) в процессе лечения ведёт себя слишком спокойно или начинает засыпать в кресле – это опасный признак интоксикации.

В целях профилактики данного осложнения при анестезиях на нижней челюсти у детей, рекомендуется применять так называемое «правило десятки». Суть его в следующем. Если количество полных лет ребёнка в сумме с порядковым номером зуба дают 10 или меньше, то для обезболивания этого зуба будет достаточно инфильтрационной анестезии. Например, ребёнку 4-х лет требуется провести витальную ампутацию или экстирпацию пульпы в 84 зубе, соответственно, это IV зуб на нижней челюсти справа, его порядковый номер – IV. Подсчитываем: 4+ ІѴ=8, что меньше 10. Вывод: для обезболивания 4 зуба у 4-х летнего ребенка достаточно произвести инфильтрационную анестезию по стандартной методике. При этом достаточно будет только одной инъекции с щёчной стороны. Если необходимо удаление зуба, рекомендуется добавить небольшое количество анестетика с язычной стороны.
Критерием эффективности при данной технике анестезии будет полная аналгезия операционного поля. Косвенным критерием – онемение губы, как и при мандибулярной анестезии. Спинка и кончик языка с рабочей стороны, как правило, не немеют
В соответствии с «правилом десятки» аналгезии адекватной для любого вида лечения можно добиться, вводя от 1/6 до 1/4 объёма карпулы. Также важно, чтобы анестезия проводилась в значительно менее опасной анатомической области.
В случаях, когда необходимо прибегнуть к мандибулярной анестезии, её целесообразнее производить иглой для проводниковой анестезии. Она имеет больший диаметр и длину по сравнению со стандартными иглами для подслизистых инъекций. Доказано, что интенсивность боли при вколе иглы не зависит от её диаметра, но чем игла тоньше, тем больше вероятность попадания в кровеносный сосуд. Кроме того, такой способ анестезии даёт возможность провести обезболивание в три этапа. Отсутствие боли во время проведения анестезии у детей является очень важным моментом и является залогом дальнейшего успешного лечения.
Резюме.
Нет сомнений в том, что местная анестезия в детской стоматологии является незаменимой манипуляцией. Также следует признать, что риск осложнений при местной анестезии в детском возрасте выше, но структура их будет иной. Наш опыт и опыт наших коллег свидетельствует о том, что наиболее распространенным видом осложнений являются токсические реакции. Они относятся к группе предсказуемых осложнений, следовательно, особое внимание врача должно быть обращено на дозу анестетика, время и технику его введения. Крайне актуальным вопросом остаётся наличие рекомендаций и протоколов для проведения анестезий у детей до 4-х лет, выработанных в ходе соответствующих исследований.
Мы надеемся, что решения, принятые в результате детального рассмотрения и изучения вышеперечисленных вопросов, сделают детскую стоматологию эффективнее и безопаснее.