Показания и противопоказания при пороках сердца

Пороки — это патология анатомических структур сердца, которые влияют на нормальное функционирование кардиоваскулярной системы. Дефектам могут быть подвержены клапаны, отверстия между камерами, сосуды и стенки сердца.

На ранних стадиях при своевременном выявлении и назначении поддерживающего лечения возможна медикаментозная терапия, однако с развитием тяжелой симптоматики, показано хирургическое вмешательство для коррекции дефекта. Поскольку прогрессирование порока заставляет сердце перестраивать свою работу под неблагоприятные условия, лечение важно проводить как можно раньше.

Показания для хирургического лечения пороков сердца

Ниже приводятся основные показания к радикальному лечению, то есть те ситуации, в которых не оперировать пациента нельзя.

Коарктация аорты:

• Выраженная коарктация или рекоарктация (повторное сужение просвета после первичной коррекции) с длительно текущей гипертензией;
• Стеноз аорты, существенно влияющий на гемодинамику;
• Планирование беременности;

Аортальный стеноз:

• Выраженная сердечная недостаточность;
• Беременные и женщины, планирующие беременность;
• При градиенте систолического давления выше 60 мм.рт.ст.;
• 2, 3, 4 стадия порока;

Митральный стеноз:

• Чистый или превалирующий стеноз 2,3,4 стадии.

Трикуспидальный стеноз:

• Тяжелое сужение трёхстворчатого клапана с выраженной симптоматикой;
• Пациенты с ТС, подверженные оперативному вмешательству на клапанах левого сердца.

Стеноз легочных артерий:

• Дисплазия или кальцификации створок клапана;
• Значительная регургитация.

Дефект межпредсердной перегородки:

• Выраженное шунтирование крови слева направо;
• Развитие правожелудочковой недостаточности;
• Рецидивирующие инфекции легких;
• Суправентрикулярные тахиаритмии.

Дефект межжелудочковой перегородки:

• Большой дефект
• Отсутствие выраженной обструктивной патологии легких

Методики оперативного вмешательства при различных дефектах

Коарктация аорты:

• Баллонная ангиопластика;
• Стентирование;
• Пластика аорты синтетическими материалами.

Аортальный стеноз:

• Вальвулопластика;
• Протезирование;
• Транскатетерная замена аортального клапана.

Митральный стеноз:

• Перкутанная баллонная комиссуротомия;
• Протезирование.

Трикуспидальный стеноз:

• Перкутанная баллонная вальвулопластика;
• Протезирование;
• Комиссуротомия.

Дефект межжелудочковой перегородки:

• Катетеризация сердца;
• Открытое хирургическое вмешательство по замещению дефекта;

Дефект межпредсердной перегородки:

• Катетеризация сердца с установкой специальной заплатки;
• Открытое вмешательство с подключением пациента к аппарату искусственного кровообращения.

В тяжелых случаях, при наличии сочетанной патологии, например, дилатационной кардиомиопатии, решить проблему порока может только пересадка сердца.

На данный момент активно ведутся разработки аппаратов, выполняющих функцию насоса крови.

Иногда по результатам обследования и состоянию больного, хирургические вмешательства с целью коррекции дефекта могут оказаться неэффективными, или даже угрожать жизни пациента. В таком случае разрабатывается комплекс мероприятий по обеспечению паллиативной терапии.

Возможные осложнения

Коарктация аорты:

• Формирование аневризмы;
• Хрипота, в связи с возможным интраоперационным повреждением возвратного гортанного нерва (анатомически связан с аортой);
• Паралич диафрагмы, причиной которого является повреждение диафрагмального нерва;
• Хилоторакс (накопление в плевральной полости лимфы при повреждении грудного лимфатического протока;
• Постокоарктотомический синдром – уникальная проблема, возникающая в ранний послеоперационный период. Связанный с увеличением тока крови в сосуды брюшной полости, проявляется болью в животе и рвотой.

Аортальный стеноз:

• Гематома в месте введения катетера в бедренную артерию;
• Аритмии;
• Иммунные реакции при имплантации клапана биологического происхождения;
• Эндокардит;
• Гемолитические реакции в случае необходимости в переливании крови.

Митральный стеноз:

• Повреждение сердца катетером;
• Деформация створок клапана вследствие баллонной комиссуротомии;
• Эмболия сосудов головного мозга элементами клапана, кальцинатами.

Трикуспидальный стеноз

• Тромботические события;
• Постоперационные нарушения ритма сердца;
• Эндокардит;
• Механический клапан может вызывать разрушение эритроцитов, что приводит к анемии и гемолитической желтухе.

Дефект межжелудочковой и межпредсердной перегородок:

• Инфекционные осложнения со стороны места постановки катетера;
• Гематома мягких тканей бедра;
• Аллергическая реакция на ренгенконтрастный препарат;
• Отторжение материала, который применялся для перекрытия дефекта;
• Повреждение катетером крупного сосуда;
• Осложнения, связанные с торакотомией (разрезом грудной клетки), такие как инфекция послеоперационной раны, расхождение швов, болевой синдром;

Особенности реабилитационного процесса

Коарктация аорты:

• После оперативного вмешательства все силовые нагрузки противопоказаны, поскольку существует риск расслоения аорты;
• Пациент должен находиться под контролем кардиолога;
• После коррекции порока необходимо провести МРТ или ангиографию для контроля эффективности лечения;
• Активные терапевтические меры должны быть приняты по отношению сопутствующих заболеваний, особенно хронической сердечной недостаточности, гипертензии, и ишемической болезни сердца.

Аортальный стеноз:

• Контрольные осмотры у кардиолога дважды в год с записью ЭКГ и ЭХО-КГ;
• Пациенты с установленными механическими клапанами должны получать антикоагулянтную терапию варфарином пожизненно и проходить регулярный контроль коагулограммы.

Митральный стеноз:

• Ежегодное проведение эхоКГ и ЭКГ;
• Антикоагулянтная терапия для пациентов с трансплантированными клапанами;
• Терапия сопутствующих заболеваний.

Трикуспидальный стеноз:

• Пожизненная антикоагулянтная терапия с контролем свертывания;
• Назначение противоаритмических препаратов в случае нарушения сердечного ритма;
• Имплантация клапана биологического происхождения (трупного или свиного) может потребовать повторения операции из-за изнашиваемости данного типа имплантов.

Независимо от типа операции, каждому кардиологическому больному необходимо пересмотреть свой образ жизни и внести в него некоторые изменения, такие как:

• Отказ от спиртного;
• Прекращение курения;
• Сокращение употребления пищевой соли;
• Замена животных жиров растительными;
• Физическая активность, учитывая функциональные возможности сердца и сосудов;
• Профилактика инфекционных заболеваний (своевременная вакцинация).

Стоимость вмешательства

Сколько стоит операция по исправлению дефекта сердечной мышцы — вопрос, который интересует каждого пациента с данной патологией. На данный момент времени стоимость процедуры достаточно высока. В большинстве это обусловлено дороговизной протеза или сложной техникой процедуры. Часто причиной немалой цены может стать использование определенного оборудования в ходе интервенции.

Выводы

На данный момент разработано множество эффективных методик коррекции пороков сердца, выполнить которые можно в кардиологических центрах. Нормализация физиологического кровотока значительно улучшает прогноз на здоровье и жизнь пациента. Несмотря на то, что на хирургическом исправлении дефекта, лечение не заканчивается (часто требуется пожизненная терапия антикоагулянтами и регулярные медосмотры), своевременно выполненная операция при пороке стоит качественной и полной жизни.

Пороки сердца — группа заболеваний, характеризующихся нарушением анатомического строения сердечных клапанов или перегородок. Проявляются обычно нарушением гемодинамики.

Данные заболевания встречаются как у взрослых, так и у детей и могут быть связаны с рядом факторов. Чтобы понять, что такое порок, нужно знать не только причины возникновения данного заболевания, но и то, как оно влияет на общее функционирование организма.

Классификация

Чтобы разобраться в том, какие бывают пороки сердца, необходимо знать их классификацию. Для начала следует сказать, что имеются врожденные и приобретенные пороки.

В зависимости от локализации поражения, бывают следующие виды пороков:

• Патологии клапанов.
• Патологии перегородок.

Согласно количеству пораженных структур, выделяют следующие виды пороков сердца:

• Простые. Поражение одного клапана.
• Сложные. Поражение нескольких клапанов.
• Комбинированные. Сочетание недостаточности и стеноза в одном клапане.

Классификация пороков сердца также учитывает уровень общей гипоксии организма. В зависимости от этого фактора, выделяют следующие виды:

• Белые. Достаточное снабжение тканей и органов кислородом. Цианоз не формируется.
• Синие. Раннее проявление гипоксии, формирование центрального цианоза.

Также для правильной классификации врожденных форм используется таблица по Мардеру:

Причины возникновения

Этиология врожденных форм представлена различными хромосомными нарушениями. Также определенную роль играют экологические факторы. В том случае, если мама во время беременности болела краснухой, у ребенка выявляется следующая тройка синдромов:

1. Катаракта.
2. Глухота.
3. Врожденные аномалии сердца. Чаще всего это может быть тетрада Фалло (комбинированный врожденный порок, в состав которого входят стеноз выходного тракта правого желудочка, дефект межжелудочковой перегородки, смещение аорты, гипертрофия правого желудочка).
4. Помимо краснухи, влияние на эмбриональное развитие сердечно-сосудистой системы оказывают следующие инфекционные агенты:

• Вирус простого герпеса.
• Аденовирус.
• Цитомегаловирус.
• Микоплазма.
• Токсоплазма.
• Бледная трепонема.
• Листерия.

Этиология врожденных пороков достаточно широка. К ней можно отнести употребление беременной женщиной алкоголя и наркотических средств. Доказано тератогенное влияние на плод амфетаминов.

Несмотря на то что по наследству пороки не передаются, наличие в семейном анамнезе сердечно-сосудистых патологий повышает риск возникновения клапанных пороков сердца у детей. Также некоторые специалисты говорят о возможном развитии врожденного порока у следующих поколений при близкородственном браке.

Причиной приобретенных пороков развития сердца чаще всего является острая ревматическая лихорадка. Помимо этого, этиология включает следующие заболевания:

• Атеросклероз.
• Сифилис.
• Аутоиммунные заболевания.
• Травмы сердца.

Основные проявления

Патофизиология врожденных пороков сердца в большей степени заключается в нарушении нормального кровообращения. Чаще всего этому способствует:

1. Повышение сопротивления току крови, приводящее к гипертрофии соответствующего сердечного отдела.
2. Создание порочного сообщения между обоими кругами кровообращения.

Очень часто оба этих патогенетических механизма могут комбинироваться. В связи с этим можно выделить следующие признаки пороков сердца:

• Одышка.
• Патологические шумы.
• Обморочные состояния.
• Цианоз.
• Сердцебиение.
• Нарушение ритма.
• Периферические отеки на ногах.
• Асцит (скопление жидкости в брюшной полости).
• Гидроторакс (скопление жидкости в плевральной полости).

Стоит заметить, что компенсированные пороки чаще всего протекают бессимптомно и выявляются при проведении профилактического осмотра. Основные симптомы пороков сердца проявляются тогда, когда организм уже не может своими силами справляться с нарушениями гемодинамики.

Диагностика

На основании одних лишь симптомов, выявленных при проведении осмотра, постановка диагноза «порок сердца» невозможна. Для этого врачу необходимо проведение ряда физикальных и инструментальных методов. Непосредственно при первом посещении специалиста играет большую роль пропедевтика внутренних болезней, в частности, аускультация и пальпаторное обследование.

Чтобы понимать, как определить порок сердца, важно знать основные инструментальные методы, применяемые в диагностике подобных заболеваний. Применяются следующие исследования:

1. Электрокардиография. Электрокардиограмма поможет выявить изменения в работе сердца. ЭКГ при пороках сердца не играет большой роли и чаще всего помогает выявить последствия заболевания.
2. Эхокардиография. Это ультразвуковая диагностика, предназначенная для тщательного изучения функциональных и морфологических особенностей сердца.
3. Фонокардиография – методика, позволяющая отобразить тоны сердца в графическом виде.
4. Рентген. Позволяет выявить конфигурацию сердца, а также обнаружить транспозицию сосудов.

Современная педиатрия особое место в определении врожденных аномалий отводит пренатальному выявлению. Такая диагностика пороков сердца проводится в несколько этапов. Первоначальный этап лежит на плечах обычного гинеколога, а после подозрения на наличие изменений беременная женщина направляется к специалисту по фетальной эхокардиографии.

Лечебные мероприятия

Основной метод терапии большинства сердечных пороков — хирургический. Тем не менее с целью снижения интенсивности прогрессирования заболевания, а также нормализации кровообращения, применяются следующие группы препаратов:

1. Антикоагулянты. Их применение объясняется необходимостью в снижении риска тромбообразования.
2. Мочегонные средства. Диуретики нужны для снятия отечного синдрома, а также компенсирования сердечной недостаточности.
3. β-блокаторы. Необходимы для снижения нагрузки на сердце и нормализации давления.
4. Ингибиторы АПФ. Как и предыдущие препараты, нужны для борьбы с артериальной гипертензией.
5. Антиаритмические средства. Применяются при пороках, во время которых отмечается нарушение ритма сердца.
6. Вазодилататоры. Снижают нагрузку на сердце.

О том, как лечить порок сердца в каждом конкретном случае, сможет ответить только врач, предварительно проведя диагностику. Крайне важно соблюдать все врачебные рекомендации и употреблять препараты строго в указанной дозировке.

Методы хирургического лечения порока сердца у взрослого человека и у детей достаточно разнообразны. Лечение применяется как при приобретенных, так и при врожденных пороках. Показания к проведению оперативного вмешательства напрямую зависят от степени нарушения гемодинамики. При врожденных формах и при наличии препятствия току крови проводятся следующие вмешательства для его устранения:

• Рассечение клапанного сужения в легочном стволе.
• Иссечение суженных участков в аорте.

В том случае, если порок сопровождается переполнением малого круга, необходимо ликвидировать патологический сброс крови. Это достигается за счет проведения следующих мероприятий:

• Перевязка открытого аортального протока.
• Ушивание имеющегося дефекта межпредсердной или межжелудочковой перегородки.

Помимо вышесказанного, при врожденных формах применяются следующие операции пороков сердца:

1. Пластика клапана.
2. Протезирование.
3. Реконструкция.

Реконструкция применяется при сложных патологиях, которые сопровождаются не только нарушением клапанного аппарата, но и неправильным расположением крупных сосудов.

Длительное время считалось, что оперативное лечение врожденных пороков сердца должно проводиться в пятилетнем возрасте или даже позже. Однако уровень медицины в настоящее время позволяет производить хирургическую коррекцию в первые годы жизни.

При приобретенных патологиях клапанного аппарата основным оперативным вмешательством является протезирование. Больному на место поврежденного клапана устанавливается искусственный.

При приобретенных стенозах с целью устранения имеющегося препятствия проводится пластика клапана.

Осложнения

Чтобы понимать, чем опасен порок сердца, нужно знать, какие последствия могут проявиться. Основные осложнения связаны с формированием недостаточности кровообращения. Выделяют следующие её виды:

1. Левожелудочковая недостаточность.
2. Правожелудочковая недостаточность.

Одним из основных признаков тяжелой левожелудочковой недостаточности является одышка, сопровождающаяся выделением пенистой мокроты кровавого оттенка. Ее цвет объясняется наличием особых клеток. Клетки сердечных пороков представлены альвеолярными макрофагами, содержащими гемосидерин. Наличие данных клеток наблюдается при инфаркте легкого или же застое в малом круге кровообращения. И именно из-за них мокрота при данных патологиях обладает “ржавым” цветом.

Сестринский процесс

Сестринский процесс при пороках сердца играет большую роль в повышении качества жизни пациента. Данный процесс преследует следующие цели:

1. Повышение качества жизни больного до приемлемого уровня.
2. Минимизация возникающих проблем.
3. Помощь самому больному и его родным в адаптации к заболеванию.
4. Поддержка основных потребностей пациента или их полное восстановление.

При сердечных пороках данный процесс проводится в несколько этапов. На первом этапе медицинская сестра должна определить основные потребности больного. Второй этап заключается в постановке сестринского диагноза и выявлении основных проблем больного, среди которых нужно выделить следующие:

• Физиологические. В эту группу входят все осложнения основного диагноза.
• Психологические. Тревога относительно изменения качества жизни, а также страх ухудшения прогноза заболевания. Также сюда относится недостаток знаний и умений по общему уходу за здоровьем.
• Проблемы безопасности. Внимание следует уделить повышенному риску инфицирования, неправильному применению назначенных лекарственных средств, а также риску падений при возникновении обморочного состояния.

Третий этап заключается в определении целей, которые должна поставить перед собой медицинская сестра, чтобы облегчить общее состояние больного. В четвертый этап входит реализация всех сестринских вмешательств, которые необходимо провести согласно протоколу лечения и диагностики порока. Последний этап — оценка того, насколько эффективно был проведен сестринский уход, проводится не только медицинской сестрой, но и ее непосредственным начальством, а также самим больным.

Профилактические мероприятия

Профилактика пороков сердца — крайне важный комплекс мероприятий, позволяющий снизить риск возникновения нарушений в работе клапанного аппарата сердца. Стоит отметить, что с целью профилактики врожденных пороков будущей маме нужно соблюдать следующие рекомендации:

1. Своевременная постановка на учет.
2. Регулярное посещение гинеколога в установленные сроки для профилактического осмотра.
3. Правильное питание.
4. Исключение вредных привычек.
5. Коррекция сопутствующих заболеваний.
6. При отсутствии прививки от вируса краснухи, произвести вакцинацию приблизительно за 6 месяцев до планируемого зачатия.
7. Профилактический прием фолиевой кислоты.

Главной причиной приобретенных пороков сердца является ревматизм. Именно поэтому одним из основных профилактических мероприятий является предотвращение развития острой ревматической лихорадки.

Также рекомендуется следующее:

• Ведение здорового образа жизни.
• Правильное питание.
• Своевременное лечение обострений хронических патологий.
• Санация инфекционных очагов.

После лечения взрослых и подростков от ревматизма рекомендуется проведение бициллинопрофилактики.

Также для того, чтобы снизить проявления ревматического процесса, а также предупредить возможные последствия рекомендуется проводить массаж при пороках сердца. Выделяют следующие показания для массажа:

• Неактивная стадия заболевания.
• Период снижения основных проявлений.
• Сформировавшаяся недостаточность кровообращения.

В период активных воспалительных изменений в сердечных оболочках применение массажа не допускается.