Показания и противопоказания применения психотерапии

Показания для проведения психотерапии – принципы определения

В нашей статье будет описан ряд важных принципов, которые должны быть учтены при определении показаний к применению психотерапии.

1. Тщательная диагностика перед назначением психотерапии. Разумеется, первое условие при определении показаний к психотерапии — тщательная диагностика. Она должна основываться на врачебном и психологическом обследовании с использованием всех современных методов. Психиатрической диагностике нередко ставили в упрек то, что она не имеет никакой связи с последующей терапией.

Однако сегодня в практике детской и подростковой психиатрии обязательно оцениваются моменты, важные для формулировки терапевтических целей, например уровень развития, интеллект, особенности личности, школьная, профессиональная и семейная ситуация. Необходимость такого подхода учитывается и в некоторых классификационных схемах. Эти аспекты включены в многоосевую классификационную схему психических заболеваний детского и подросткового возраста (Remschmidt, Schmidt).

2. Адекватность метода психотерапии конкретному психическому нарушению. При лечении детей и подростков должны использоваться различные методы. Показанием для применения конкретного метода служат сведения его эффективности при данной патологии. Например, моносимптомные фобии и зоофобии лучше всего поддаются поведенческой терапии; успешность этого метода подтверждена практикой.

Между тем при кризах идентичности в подростковом периоде более целесообразно использовать глубинно-ориентированные методы, так как симптоматика этих кризов настолько разнородна и обширна, что подход с позиций теории научения столкнется здесь со значительными трудностями (Remschmidt).

3. Соотнесение метода с возрастом и уровнем развития пациента. Это вполне очевидное требование в повседневной жизни часто трудно выполнимо. Однако каждый терапевт должен задумываться над тем, соответствует ли метод, на который он возлагает свои надежды, возрасту и уровню развития пациента. Этот очень важный подход нужно рассмотреть здесь несколько подробнее, придерживаясь представлений, уже излагавшихся нами ранее (Remschmidt).

Ранний детский возраст (от 3 до 6 лет) характеризуется такими признаками, как развитие речи, воображения и ориентировки. Эти возрастные особенности следует учитывать при любой форме терапии: здесь требуется применение проективных (неречевых или относительно независимых от речи) методов и использование игр. Как вспомогательные средства хорошо зарекомендовали себя сцено-тесты, игры с куклами, рисунки и всякого рода игры-фантазии.

Предлагаемые ребенком проекции могут использоваться как в диагностических, так и в терапевтических целях и часто позволяют определенным образом контролировать ход лечения. С применением этих методик возможна как индивидуальная терапия ребенка с одновременным консультированием матери или иного опекающего ребенка лица, так и одновременная терапия матери и ребенка с постепенным вовлечением матери в терапевтический процесс.

Поведенческая терапия в виде различных методов тоже возможна уже в раннем детском возрасте. Она может успешно применяться при раннем детском аутизме, при фобиях и состояниях страха, при тиках, психомоторном беспокойстве, энкопрезе и энурезе, а также при резко выраженной онихофагии и сосании большого пальца.

Школьный возраст (от 6 до 10 лет) характеризуется глубинным поворотом детских переживаний в направлении реальности, более длительной фиксацией интересов, а также возрастающей способностью к слиянию с группой.

По Hart de Ruyter, на этой стадии особое значение приобретает защитный механизм регрессии; при этом важно, в каких обстоятельствах он проявляется (только в фантазиях, как реакция на фрустрацию, или в повседневном поведении) и в какой форме выражается (в эмоциональных проявлениях, как регресс в развитии или в форме импульсивного и неконтролируемого поведения). Эти моменты должны учитываться и при психотерапии.

Вербальный подход к ребенку теперь более осуществим, чем в раннем детском возрасте; в процессе терапевтических коммуникаций целесообразно использовать творческие методы. В этом возрасте особое значение приобретают также методы функциональной тренировки.

Пубертатный период и юношеский возраст в плане психологии развития характеризуются рядом глубинных психических и психосоциальных изменений (половое созревание, развитие образа «Я» и обретение идентичности, противостояние авторитетам в семье, школе и обществе) (Remschmidt).

Эти изменения создают особые проблемы при попытках терапевтического воздействия любого рода:

• Начало и продолжение терапии часто затрудняется уже просто из-за отсутствия каких-либо жалоб у подростков.

• Роль терапевта труднее определить и осуществить, чем при лечении взрослых или же детей младшего возраста.

• Еще одна трудность связана со специфическими проблемами этого периода (отказ от ретроспективной оценки, центрированность на актуальных проблемах, отклонение предложений о помощи и авторитетов и т. д.).

Эти моменты, затрудняющие психотерапию, явились поводом для разработки специальных методов лечения подростков.

4. Тщательный выбор наилучших условий для проведения терапии. Выбор наилучших условий для проведения психотерапии подразумевает решение двух вопросов: где проводить лечение (в стационаре или на дому) и какой подход (индивидуальный или групповой) использовать. Эти вопросы всегда следует решать, опираясь на данные об эффективности отдельных методов и учитывая возможности создания доверительных отношений с ребенком, подростком и семьей.

Проведения стационарной психотерапии, как правило, требуют следующие обстоятельства:

• тяжелое и/или хроническое течение заболевания;

• наличие опасности для самого пациента и/или окружающих;

• необходимость отделить пациента от семьи;

• отсутствие возможностей для амбулаторной или полустационарной терапии по месту жительства (относительное показание).

В отношении последнего из перечисленных моментов выяснилось, что направление в стационар в регионах с хорошо организованной амбулаторной службой имеет место не реже, чем в регионах с недостаточно развитой сетью, но продолжительность стационарного лечения в первом случае существенно меньше (Remschmidt, Walter, 1989).

Показания к полустационарной психотерапии (в дневных стационарах):

• желание сократить время пребывания в стационаре;

• отказ от стационарного лечения;

• необходимость подготовки к стационарной терапии.

В то время как первые из этих показаний кажутся очевидными, третье требует пояснения. Довольно часто пациенты и их родители с предубеждением относятся к психиатрическим клиникам. Такие иррациональные опасения могут быть устранены при проведении полустационарной терапии. Родители чувствуют себя намного спокойнее, если ребенок вечером находится дома. После лечения в дневном стационаре нередко становится возможным избежать принудительного направления на стационарную терапию (например, при нервной анорексии или тяжелых школьных фобиях).

Что касается заболеваний, которые можно лечить в дневном стационаре, то здесь не имеется каких-либо ограничений, если только нет отмеченных выше показаний для срочного направления на стационарное лечение.

Показания к психотерапии в домашних условиях

Предпосылками для выбора этой формы терапии, которая в определенных случаях может быть продолжением стационарной или полустационарной терапии, служат следующие факторы (Eisert et al.):

• по меньшей мере одно из опекающих ребенка лиц во время проведения лечения должно находиться дома;

• жилище должно быть достаточно просторным, чтобы присутствие психотерапевта не стесняло других членов семьи;

• в семье должен соблюдаться порядок;

• врач и больной должны жить поблизости (время в пути не более 30-40 минут).

Обязательными условиями проведения психотерапии на дому следует считать готовность родителей к сотрудничеству; хорошие отношения между родителями и ребенком, а также гарантии со стороны родителей, что все назначения врача будут выполняться.

В настоящее время имеется положительный опыт психотерапии на дому целого ряда расстройств: неврозов, нервной анорексии, энуреза и энкопреза, ожирения, эмоциональных и поведенческих нарушений, гиперкинетического синдрома (Remschmidt, Schmidt).

Противопоказания включают необходимость стационарного лечения или полустационарной терапии. Несмотря на обнадеживающие предварительные результаты (Reimer, Remschmidt, Schmidt), пока еще нельзя сказать, что этот метод эффективен во всех случаях.

5. Интеграция различных приемов в единый терапевтический план. В предлагаемой книге внимание сосредоточено на методах психотерапии. Однако при лечении психических заболеваний в детском и подростковом возрасте регулярно применяются и иные, непсихотерапевтические методы, причем различные методы взаимно дополняют друг друга.

Их интеграция достигается с помощью единого терапевтического плана, который может быть сформулирован при любых условиях терапии (например, при амбулаторной или полустационарной терапии, при лечении на дому, семейной терапии и т. д.). Он должен исходить из симптоматики и проблем пациента, содержать точный диагноз с дополнительной информацией, касающейся терапии, точно формулировать терапевтические цели, учитывать конкретные лечебные мероприятия (включая всех участвующих лиц), семью и окружение и, наконец, отражать временное рамки, в которых предположительно будет проводиться терапия. В этом терапевтическом плане в зависимости от характера расстройства и имеющихся условий психотерапия часто бывает решающим звеном, которое вместе с тем должно постоянно рассматриваться в контексте с другими методами лечения. Впрочем, значимость отдельных методов нередко может меняться в процессе терапии. Например, при нервной анорексии в критическом, опасном для жизни периоде заболевания доминируют соматотерапевтические мероприятия. В дальнейшем по мере восстановления веса эти методы лечения заменяются индивидуальной психотерапией; у самых юных пациентов решающую роль играет семейная терапия. Позднее в зависимости от симптоматики иногда требуется назначение тимо-лептиков или нейролептиков.

– Также рекомендуем “Границы психотерапии детей и подростков”

Оглавление темы “Психотерапия”:

1. Межличностная психотерапия – методы, цели
2. Психосоматическая медицина (консилиарная психиатрия и психотерапия) – задачи, принципы, методы
3. Социальная психиатрия – проблемы, задачи
4. Психиатрическое обеспечение – сферы и учреждения социальной психиатрии и социотерапии
5. Специальные социотерапевтические методы в социальной психиатрии – принципы социотерапии
6. Психиатрические диагнозы по МКБ 10
7. Психотерапия как метод лечения – определение, требования
8. Классификация методов психотерапии
9. Показания для проведения психотерапии – принципы определения
10. Границы психотерапии детей и подростков

Комплексный подход в лечении различных заболеваний, учитывающий наличие в этиопатогенезе трех факторов (биологического, психологического и социального), обусловливает необходимость корригирующих воздействий, направленных на каждый фактор, соответствующий его природе. Это означает, что психотерапия как основной или дополнительный вид терапии может применяться в комплексной системе лечения пациентов с самыми разнообразными заболеваниями. Однако удельный вес психотерапевтических воздействий, их общая направленность, объем и глубина определяются рядом факторов, которые и рассматриваются как показания к психотерапии (индикация). Показания к психотерапии определяются ролью психологического фактора в этиопатогенезе заболевания, а также возможными последствиями перенесенного ранее или текущего заболевания.

Наиболее существенным показанием к психотерапевтической работе с конкретным пациентом является роль психологического фактора в возникновении и течении болезни. Чем больше удельный вес психологического фактора в этиопатогенезе заболевания, тем более показана психотерапия и тем большее место она занимает в системе лечебных воздействий. Иными словами, чем более выражена психогенная природа заболевания (то есть чем более выражена психологически понятная связь между ситуацией, личностью и болезнью), тем более адекватным и необходимым становится применение психотерапевтических методов. Показания к психотерапии также обусловлены возможными последствиями заболевания. Понятие «последствия заболевания» можно конкретизировать. Они могут быть связаны с клиническими, психологическими и социально-психологическими проблемами. Во-первых, это возможная вторичная невротизация – манифестация невротической симптоматики, вызванная не первичными психологическими причинами, а психотравмирующей ситуацией, в качестве которой выступает основное заболевание. Во-вторых, это реакция личности на болезнь, которая может как способствовать процессу лечения, так и препятствовать ему. Неадекватная реакция личности на болезнь (например, анозогнозическая или, напротив, ипохондрическая) также нуждается в коррекции психотерапевтическими методами. В-третьих, возможны психологические и социально-психологические последствия. Тяжелая болезнь, изменяющая привычный образ жизни пациента, может приводить к изменению социального статуса; невозможности реализации и удовлетворения значимых для личности отношений, установок, потребностей, стремлений; к изменениям в семейной и профессиональной сферах; сужению круга контактов и интересов; снижению работоспособности, уровня активности и мотивационных компонентов; неуверенности в себе и снижению самооценки; формированию неадекватных стереотипов эмоционального и поведенческого реагирования. В-четвертых, в процессе хронического заболевания возможна динамическая трансформация личностных особенностей, то есть формирование в ходе болезни личностных особенностей (повышенной сенситивности, тревожности, мнительности, эгоцентричности), нуждающихся в корригирующих воздействиях. Безусловно, что в каждом конкретном случае показания к психотерапии определяются не только нозологической принадлежностью, но и индивидуально-психологическими особенностями пациента, в том числе, его мотивацией к участию в психотерапевтической работе.