Показания или противопоказания к применению местных анестетиков
Абсолютные противопоказания:
– введение детям до 4-х лет;
– недавно перенесенный инфаркт миокарда;
– пароксизмальная тахикардия и другие тахиаритмии;
– неконтролируемое повышение артериального давления;
– закрытоугольная глаукома;
– не контролируемый препаратами гипертиреоз;
– не контролируемый препаратами сахарный диабет;
– бронхиальная астма, лечение которой проводится кортикостероидами;
– феохромоцитома (опухоль надпочечников);
– аллергические реакции на сульфиты или вспомогательные компоненты анестетика.
Говоря об аллергических реакциях на препараты артикаина, следует отметить, что аллергия на адреналин невозможна, т. к. он является гормоном, который вырабатывается у каждого человека. Что касается артикаина, то согласно данным литературы документально не зафиксировано случаев аллергической реакции на препарат в чистом виде.
Относительные противопоказания:
– одновременный прием трициклических антидепрессантов, ингибиторов МАО, ß-адреноблокаторов, кокаина.
Особые указания
Препарат нельзя вводить внутривенно, не рекомендуется проводить инъекцию в область воспаления.
Ввиду содержания сульфитов, у некоторых пациентов возможны развития острого приступа удушья, нарушение сознания, шок. У больных бронхиальной астмой риск развития этого осложнения очень высок. Беременным также показано щадящее применение данных препаратов, так как имеются данные о небольшом проникновении их через плаценту. В грудное молоко растворы артикаина не проникают в значительном количестве в связи с чем применяются во время лактации.
При проведении инфильтрационной и проводниковой анестезии в стоматологии у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (хроническая сердечная недостаточность, патология коронарных сосудов, стенокардия, нарушения ритма, инфаркт миокарда в анамнезе, артериальная гипертония), цереброваскулярными расстройствами, с наличием паралича в анамнезе, хроническим бронхитом, эмфиземой, сахарным диабетом, гипертериозом, а также при наличии выраженного беспокойства целесообразно использовать препараты артикаина с низким содержанием адреналина, каковым выступает ультракаин Д-С (содержание адреналина 6 мкг в 1 мл).
В специальных тестах не было выявлено отчетливого влияния препарата на операторскую деятельность. Однако в связи с тем, что предоперационное беспокойство больного и стресс, обусловленный оперативным вмешательством, могут оказывать влияние на эффективность деятельности, врач-стоматолог должен в каждом конкретном случае индивидуально решать вопрос о допуске пациента к управлению транспортным средством или к работе с механизмами.
Применение местных анестетиков в рекомендованных дозах — сравнительно безопасно (за исключением аллергических реакций). Статистика осложнений и побочных явлений при проведении местной анестезии не очень точна и связана скорее с погрешностью выбора препарата и его дозировке.
Практика использования местных анестетиков должна учитывать индивидуальную максимальную дозу применяемых препаратов. Обычно она определяется в соответствии с массой тела пациента.
Стоматолог должен всегда стремиться к достижению эффективного обезболивания, используя минимальное количество анестетика. Рекомендации, в этой связи, предлагают использовать дозу, не превышающую 50 % от максимального значения токсической дозы.
В тех случаях, когда объем проводимого стоматологического вмешательства требует применения местных анестетиков в дозировке, превышающей 50 % значение максимальной дозы, необходимо обеспечить возможность оказания пациенту анестезиологического пособия, включающего свободный доступ для внутривенных инъекций, ингаляцию кислорода, вспомогательную или искусственную вентиляцию легких.
Весьма важно перед применением местной анестезии собрать следующие анамнестические данные:
– применялась ли ранее местная анестезия;
– имелись ли осложнения местной анестезии;
– имелись ли аллергические реакции на местные анестетики;
– определить факторы риска (хронические заболевания).
Источник
Местное обезболивание – это локальная потеря чувствительности тканей, созданная искусственно с помощью химических, физических либо механических средств в целях безболезненного выполнения операций при полном сохранении сознания больного.
Различают следующие виды местной анестезии:
· Анестезию нервных окончаний терминальную анестезию, которая может быть осуществлена смазыванием, орошением. Охлаждением (поверхностная анестезия), инфильтрацией раствором анестетика и методом «тугого ползучего инфильтрата» футлярная анестезия по А.В. Вишневскому.
· Проводниковую анестезию, при которой обезболивание может быть достигнута анестезией нервных стволов и ганглиев, внутрисосудистым или внутрикостным введением анестетика, а также введением препарата в спинномозговой канал или эпидуральное пространство.
Показания и противопоказания к местной анестезии.
Показания к местной анестезии:
1. Вид и объем операций (не большие полостные операции до 1-1,5 часа, не полостные операции на мягких тканях).
2. Непереносимость общего наркоза из-за сопутствующих заболеваний, тяжелого состояния.
3. Отказ больного от общего обезболивания.
4. Пожилой возраст и ослабленные больные.
Противопоказания для местной анестезии:
1. Отказ больного от местной анестезии.
2. Непереносимость препаратов новокаина.
3. Психические заболевания.
4. Нервное возбуждение.
5. Детский возраст.
6. Объем операций.
Особенности проведения некоторых видов местной анестезии.
Анестезия смазыванием или орошением. Этот вид анестезии слизистых оболочек растворами местноанестезирующих средств чаще применяется в офтальмологии, оториноларингологии, урологии и эндоскопической практике. Слизистая оболочка носовых ходов, полости рта, глотки, гортани, бронхов и др. лишается чувствительности через 4-8 минут после 1-2-кратного их смазывания 3-5% раствором новокаина, 0,25-2% раствором дикаина.
Анестезия охлаждением. Эта анестезия применяется в хирургии редко, только при поверхностно расположенных гнойниках. Чаще местное охлаждение используют для снятия болей при ушибах мягких тканей и заболеваниях опорно-двигательного аппарата (спортивная травма, артроз). Анестезия охлаждением осуществляется распылением на кожу хлорэтила, точка кипения которого +12-13 градусов.
Инфильтрационная анестезия. В основе инфильтрационной анестезии лежит пропитывание тканей в области оперативного вмешательства анестезирующим раствором, действующим как на нервные окончания, так и на нервные стволы. В настоящее время для инфильтрационной анестезии применяются 0,25-0,5% растворы новокаина. Вначале тонкой иглой новокаин вводят внутрикожно, при этом кожа приподнимается и кожные поры становятся более заметными. Такой участок кожи напоминает лимонную корочку. После образования «лимонной корочки» длинными иглами осуществляют послойно инфильтрацию тканей снаружи внутрь без их рассечения.
Анестезия по Вишневскому. Этот метод был разработан А.В. Вишневским в 1923-1928 годах и назван им местной анестезией по способу ползучего инфильтрата. Анестезия по Вишневском строго послойна. После образования «лимонной корочки», как при инфильтрационной анестезии, хирург туго нагнетает анестезирующий раствор в подкожную жировую клетчатку. После этого он производит разрез кожи и подкожной жировой клетчатки и, как только доходит до апоневроза, создает тугой инфильтрат под ним и т.д. Таким образом, хирург действует попеременно скальпелем и шприцем. Под местной анестезией по Вишневскому можно оперировать и больных с воспалительными заболеваниями (карбункул, флегмона). Для этого вида анестезии используют 0,25 % раствор новокаина.
Проводниковая или регионарная анестезия. Это вид местного обезболивания, который осуществляется путем воздействия обезболивающего раствора на ствол чувствительного нерва, в результате которого прекращается проведение болевого импульса из операционного поля в головной мозг.
Анестезия пальцев по Лукашевичу-Оберсту. На основание пальца накладывают марлевый или резиновый жгутик, дистальнее от него по обеим сторонам сухожилия разгибателя пальца (с внутренней и наружной стороны) вводят по 2 мл 2% раствора новокаина. Действия анестетика проявляется менее чем через 15 минут, и только после наступления полного обезболивания можно приступить к вскрытию гнойника, обработке раны, удалению ногтя.
Новокаиновые блокады. Паранефральная проводится в точке пересечения 12 ребра и длинных мышц спины в положении больного лежа на боку раствором новокаина 0,25% до 100 мл. Паранефральной блокадой блокируют солнечное и поясничное сплетения. Применяется с лечебной и диагностической целью. Межреберная анестезия проводится при переломах, трещинах ребер, ушибах грудной клетки, межреберной невралгии. Используется 2% раствор новокаина.
Осложнения при проведении местной анестезии и их профилактика.
Осложнения, связанные с применением анестезирующих средств, в основном обусловлены их передозировкой. Отравления очень редко наблюдаются при использовании новокаина, но дикаин, совкаин и др. препараты могут вызвать отравления, проявления которого в зависимости от тяжести можно разделить на 3 стадии.
Для 1 стадии характерны головокружения, бледность кожных покровов, быстро нарастающая общая слабость, появление холодного пота, расширение зрачков, слабое наполнение пульса, тошнота, иногда рвота.
2 стадия – отравление. Для нее характерны двигательное возбуждение, затемнение сознания, появление судорожного приступа с клоническими и тоническими судорогами, чувство страха, развитие галлюцинаций, сильная дрожь, частый пульс слабого наполнения, рвота.
В 3 стадии возбуждения ЦНС сменяется угнетением, сознание исчезает, дыхание становится поверхностным и неправильным, может произойти остановка дыхания вследствие паралича дыхательного центра.
Для профилактики отравлений при использовании концентрированных растворов анестезирующих средств необходимо перед их применением за 40 минут назначать прием барбитуратов.
Уход за больным после местной анестезии.
1. Постельный режим-покой.
2. Специальное положение больного или части тела.
3. Груз или холод на рану.
4. Своевременно вводить болеутоляющие и успокаивающие средства.
5. Защищать повязку.
6. Воздержание от приема пищи и воды – индивидуально.
7. после окончания действия местной анестезии, дополнительные обезболивающие средства решать с врачом.
Вопросы для закрепления по теме:
«Местная анестезия»:
1. Назовите виды местной анестезии.
2. Перечислите основные местно-анестезирующие средства.
3. Какие показания для проведения местной анестезии вы знаете?
4. Перечислите противопоказания для местной анестезии.
5. Какие осложнения после местной анестезии вы знаете?
6. Как осуществлять уход за больным после местной анестезии?
Тема: «Понятие об операции. Предоперационный период»
План лекции:
1. Этапы лечения хирургического больного в стационаре.
2. Понятие о предоперационном периоде, его целях и задачах.
3. Диагностика хирургических заболеваний.
4. Виды операций.
5. Подготовка больного к плановым и экстренным операциям.
6. Особенности предоперационной подготовки детей и лиц пожилого и старческого возраста.
7. Транспортировка пациента в операционную с учетом состояния.
Больной, поступивший в стационар, последовательно проходит несколько этапов. Прежде всего, решают диагностические задачи: устанавливают заболевание, определяют его характер, стадию развития, осложнения и др. Затем обследуют состояние больного и определяют вид предстоящего лечения (консервативное или хирургическое), показания и противопоказания к нему. После этого проводят консервативное лечение больного или подготавливают его к операции. Очень ответственным этапом является операция, которая требует подготовки операционных залов, инструментария, лекарственных средств, перевязочного материала.
Во многом успех лечения определяет послеоперационный этап – пребывание больного в отделении реанимации и интенсивной терапии и в хирургическом отделении.
Понятие о предоперационном периоде, его целях и задачах.
Предоперационный период – это период с момента поступления больного в хирургическое отделение до проведения операции. Предоперационный период состоит из двух периодов:
1. Диагностический период – уточняется диагноз, определяется состояние органов и систем, определяются показания к операции;
2. Период предоперационной подготовки.
Основная задача предоперационного периода – максимально возможное уменьшение опасности операции.
Источник
Местно-анестезирующие средства – это вещества, которые снижают чувствительность нервных окончаний и замедляют проведение возбуждения по чувствительным нервным волокнам.
При соприкосновении с тканями устраняют болевую чувствительность и блокируют передачу импульсов. При углублении анестезии выключается температурная и другие виды чувствительности, в последнюю очередь – рецепция на прикосновение и давление. Действие это обратимое и избирательное.
По хим структуре
1.Сложные эфиры: 1.1. новокаин (прокаин) 1.2.дикаин (тетрокаин) 1.3. анестезин
2.Амиды: 2.1. артикаин 2.2. лидокаин 2.3. мепивакаин 2.4. прилокаин 2.5. тримекаин 2.6. бупивакаин 2.7. этидокаин
По практическому применению местноанестезирующие средства подразделяют на следующие группы.
1. Средства, применяемые для поверхностной анестезии: кокаин (2-5%), дикаин (0,25-2%), анестезин (5-10%), лидокаин (1-2%).
2. Средства, применяемые для инфильтрационной анестезии: новокаин (0,25-0,5%), тримекаин (0,25-0,5%), лидокаин (0,25-0,5%).
3. Средства, применяемые для проводниковой анестезии: новокаин (1-2%), тримекаин (1-2%), лидокаин (0,5-2%).
4. Средства, применяемые для спинномозговой анестезии: тримекаин (5%).
Механизм действия местных анестетиков. Установлено, что при действии этих препаратов снижается проницаемость мембран нервных волокон для натрия. Снижается также энергообеспечение транспортных систем ионов через мембраны нервных волокон (в результате нарушения о-в процессов в тканях уменьшается продукция АТФ и др.энергетических субстратов. Это приводит к угнетению образования ПД и препятствует генерации и проведению нервного возбуждения.
Требования к анестетикам: высокая избирательность действия, низкая токсичность, короткий латентный период, высокая эффективность, опред.продолжительность действия, минимум побочных эффектов, резорбтивное действие, хорошо растворяться в воде, хорошо храниться.
Показания.для местного обезболивания, купирования гипертонического криза, почечной колики, для лечения язвенной болезни желудка и 12-й кишки, язвенного колита, геморроя, трещин заднего прохода.
Побочные эффекты. Наиболее серьезные побочные эффекты новокаина связаны с аллергическими реакциями, проявление к-рых различно – от кожной сыпи до анафилактического шока. Поэтому при использовании препарата требуется тщательный сбор аллергологического анамнеза и постановка проб на индивидуальную чувствительность.
Средства, применяемые для инфильтрационной и проводниковой анастезии. Механизм действия и фармакологическая характеристика препаратов. Применение в стоматологической практике.
Средства, применяемые для инфильтрационной анестезии: новокаин (0,25-0,5%), тримекаин (0,25-0,5%), лидокаин (0,25-0,5%).
Средства, применяемые для проводниковой анестезии: новокаин (1-2%), тримекаин (1-2%), лидокаин (0,5-2%).
Новокаин – препарат используемый в основном для инфильтрационной и проводниковой анестезии.
Фармакодинамика. Препарат оказывает местно-анестезирующее и резорбтивное действие. Основные эффекты при всасывании.
1.Влияние на центральную нервную систему: угнетает чувствительность двигательной зоны коры, подавляет висцеральные рефлексы, стимулирует деятельность дыхательного центра.
2.Влияние на вегетативную нервную систему: холиноблокирующее действие обусловлено снижением высвобождения ацетилхолина под действием новокаина и проявлением у препарата ацетилхолинэстеразной активности.
3.Влияние на функции пищеварительного канала: снижает тонус гладких мышц и уменьшает перистальтику, угнетает секрецию пищеварительных желез.
4.Влияние на сердечно-сосудистую систему: гипотензивное и антиаритмическое действия.
5.Уменьшает диурез.
6.Угнетает углеводный и жировой обмены.
Показания.для местного обезболивания, купирования гипертонического криза, почечной колики, для лечения язвенной болезни желудка и 12-й кишки, язвенного колита, геморроя, трещин заднего прохода.
Побочные эффекты. Наиболее серьезные побочные эффекты новокаина связаны с аллергическими реакциями, проявление к-рых различно – от кожной сыпи до анафилактического шока. Поэтому при использовании препарата требуется тщательный сбор аллергологического анамнеза и постановка проб на индивидуальную чувствительность.
Тримекаин. Препарат, преимущественно используемый для инфильтрационной и проводниковой анестезии. Несколько токсичнее новокаина, но в 2-3 раза активнее. Может быть использован для спинномозговой анестезии.
Лидокаин. Препарат универсального применения (для всех видов анестезии). Оказывает действие в 2,5 раза сильнее и в 2 раза продолжительнее новокаина. Токсичность не высокая. На тонус сосудов не влияет. Широко используется в кардиологии как противоаритмическое средство.
Источник
Универсальным противопоказанием для всех местных анестетиков служит индивидуальная непереносимость препарата или аллергия к средствам, имеющим с данным средством перекрестные реакции (что имеет особое значение для эфиров ПАБК). Остальные противопоказания – индивидуальны для каждого препарата.
Противопоказания к применению отдельных местных анестетиков приведены в таблице 17.5.
Таблица 17.5. Противопоказания к применению отдельных местных анестетиков.
| Препараты | Противопоказания |
| Прокаин | Детский возраст (до 14 лет), экстренные операции, сопровождающиеся острой кровопотерей, выраженные фиброзные изменения в тканях (для анестезии методом ползучего инфильтрата). |
| Тетракаин | Детский возраст (до 10 лет), тяжелые соматические заболевания. С осторожностью – снижение активности холинестеразы в плазме, аритмии, а-в-блокада, шок, беременность, период лактации |
| Бензокаин | С осторожностью – детский возраст (до 2 лет), период лактации |
| Лидокаин | Метгемоглобинемия, тяжелые кровотечения, инфекционное поражение в месте предполагаемой анестезии, септицемия, артериальная гипотензия, шок, СССУ, а-в-блокада II-III ст., выраженная брадикардия, артериальная гипотензия, кардиогенный шок, сердечная недостаточность II-III ст., нарушения внутрижелудочковой проводимости, тяжелая печеночная и/или почечная недостаточность, тяжелая миастения, эпилептиформные судороги (в т. ч. в анамнезе). Суправентрикулярные аритмии. Беременность, период лактации (только по строгим показаниям), детский возраст (до 12 лет) |
| Тримекаин | СССУ, выраженная синусовая брадикардия, а-в-блокада, кардиогенный шок. С осторожностью – печеночная недостаточность, почечная недостаточность, сердечная недостаточность. |
| Мепивакаин | Тяжелые заболевания печени, порфирия, тяжелая миастения, С осторожностью – беременность, пожилой возраст, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет. |
| Бупивакаин | Тиреотоксикоз, сердечная недостаточность, артериальная гипотензия, кардиогенный или гиповолемический шок, печеночная недостаточность, детский возраст (до 12 лет). Не применяется для в/в регионарной анестезии. С осторожностью – беременность, период лактации. |
| Артикаин | Мегалобластная В12-дефицитная анемия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная тахиаритмия, закрытоугольная глаукома, заболевания ЦНС, хроническая гипоксия, бронхиальная астма. С осторожностью роженицам с преэклампсией, кровотечениями в III триместре беременности. |
Кроме характеристик самого местного анестетика (его эффективности, фармакокинетических характеристик – абсорбции, экскреции, нежелательных эффектов и т. д.), на безопасность анестезии влияет ряд факторов, связанных с пациентом. Перед проведением местной анестезии у больного необходимо собрать анамнез, выяснить наличие сопутствующих заболеваний, вредных привычек, базисную лекарственную терапию, которую он, возможно, получает. Необходимо узнать, применялась ли ранее местная анестезия, были ли какие-либо осложнения при этом. Врач стоматолог должен знать полный терапевтический диагноз пациента, включая стадию заболевания, имеющиеся осложнения и степень их компенсации, знать симптомы возможного обострения, дату последнего визита пациента к лечащему врачу (терапевту, кардиологу, врачу общей практики и т. п.). Перед началом анестезии необходимо измерить частоту пульса, АД, частоту дыхания. Собранная таким образом информация может содержать сведения о наличии факторов риска.
Факторы, влияющие на безопасность местной анестезии:
– Возраст (дети, пациенты пожилого и старческого возраста).
– Вес (избыточная масса тела).
– Физиологическое состояние (включая беременность, лактацию).
– Сопутствующие заболевания (эпилепсия, нарушения сердечной проводимости, брадикардия, застойная сердечная недостаточность, стенокардия, ИМ давностью менее 6 месяцев, порфирия, анемия, нарушения функции печени и почек, хроническая дыхательная недостаточность, бронхиальная астма, гипертиреоз, сахарный диабет).
– Клиническое состояние в момент оказания стоматологической помощи.
– Базисная медикаментозная терапия.
– Аллергоанамнез, лекарственная непереносимость.
– Васкуляризация, воспаление в зоне воздействия.
Самым надежным способом предупреждения осложнений анестезии служит соблюдение режима дозирования с недопущением превышения предельно допустимых доз (табл. 17.6).
Таблица 17.6. Максимально допустимые дозы местных анестетиков.
| Анестетик | Доза (мг/кг) | |
| без вазоконстриктора | с вазоконстриктором | |
| Прокаин | ||
| Лидокаин | 4,5 | |
| Мепивакаин | 4,5 | 6,5 |
| Бупивакаин | 1,3 | |
| Артикаин | 7 – взрослые (5 – дети) |
Если объем стоматологического вмешательства требует применения местного анестетика в дозе более 50% максимально допустимой, то необходимо обеспечить возможность оказания пациенту при необходимости реанимационного пособия, включающего свободный доступ для внутривенных инъекций, ингаляцию кислорода, вспомогательную или искусственную вентиляцию легких.
Для предотвращения внутрисосудистого введения местного анестетика рекомендуется проводить аспирационные пробы до и во время каждого введения, не превышать объемы растворов, рекомендуемые для данного вида стоматологического вмешательства.
Прием пищи разрешается только после восстановления чувствительности.
Местная анестезия при беременности. Использование местных анестетиков у беременных, особенно в больших дозах, способно неблагоприятно сказаться на состоянии плода. Наиболее безопасен артикаин, применение которого возможно в течение всего периода беременности. Кардиотоксичность бупивакаина у беременных выражена в наибольшей степени, вследствие чего у них он не применяется.
Местная анестезия при лактации. Местные анестетики проникают в грудное молоко в малых количествах. Артикаин считается наиболее безопасным местным анестетиком у кормящих женщин.
Местная анестезия у детей. Перед проведением местной анестезии у ребенка врач стоматолог должен собрать подробный анамнез и получить согласие родителей на планируемое лечение. Важно разъяснить ребенку понятным для его возраста языком, что будет делать врач, и для чего это нужно.
У детей младшего возраста место укола обезболивают, используя поверхностную анестезию. Для проведения анестезии используют тонкие и короткие иглы. Дозу анестетика рассчитывают в зависимости от массы тела. Препарат при введении должен быть комнатной температуры, раствор вводят медленно.
Местная анестезия у пациентов пожилого и старческого возраста. У пациентов этой группы часто имеются возрастные изменения: снижение функции почек и печени, гипопротеинемия, снижение массы тела. Это может привести к относительной передозировке местного анестетика и развитию нежелательных эффектов. У этой категории пациентов дозу препарата рекомендуется снижать примерно на треть.
Местная анестезия при выраженном нарушении функции печени, почек: доза местного анестетика так же должна быть снижена и необходим тщательный контроль развития возможных нежелательных действий.
Источник