Портальная гипертензия противопоказания к операции
Лечение портальной гипертензии. Показания и противопоказания к операции при портальной гипертензииНа ранних стадиях заболевания возможно патогенетическое терапевтическое лечение, подробно описанное в курсе внутренних болезней. При хроническом течении заболевания, принявшем необратимый характер, с клиническими симптомами портальной гипертензни лечение приобретает характер лишь симптоматического. У больных с варикозно-расширенными венами пишевола и желудка, гиперспленизмом или асцитом наиболее эффективным, а иногда и единственным методом лечения является оперативное. Показания и выбор метода операции. При внутрипеченочной портальной гипертензни оперативное лечение показано при наличии варикозно-расширенных вен пищевода и рецидивов кровотечения из них. Цирроз печени, протекающий без расширения вен пищевода, но с выраженными явлениями гнперсплснизма или стойким асцитом, также является показанием к оперативному лечению при отсутствии активного процесса в печени. Выбор метода операции зависит от общего состояния больного, состояния печени и ее функций, высоты портального давления, степени расширения вен пищевода, изменений крови н операционной находки (состояние вен, предназначенных для анастомоза, степень васкуляризации опсрацконного поля). При удовлетворительном состоянии больного с относительно хорошими показателями функционального состояния печени, портальным давлением свыше 350 мм вод. ст., выраженным расширением вен пищевода и гиперспленизмом показано наложение спленоренального анастомоза. У больных с нерезко выраженным расширением вен пищевода и сравнительно невысоким портальным давлением (до 300 мм вод. ст.) можно ограничиться удалением селезенки в сочетании с оментопексней и перевязкой вен кардиального отдела желудка либо перевязкой селезеночной артерии и перемещением селезенки в за-брюшинное пространство. При циррозе печени в асцитической стадии, если давление в грудном лимфатическом протоке значительно выше, чем о вене, в которую он впадает, может быть наложен лимфовенозный анастомоз. Противопоказанием к оперативному лечению служит наличие прогрессирующей желтухи и явлений гепатита. Если при циррозе печени с варикозным расширением вен пищевода решение вопроса о выборе метода операции представляет известные трудности, то сше сложнее оно становится при кровотечении из вен пищевода: с одной стороны, массивная кровопотсря вследствие гипоксемии может привести к развитию печеночной комы, опасность которой увеличивается в зависимости от продолжительности кровотечения, с другой — тяжесть хирургического вмешательства на фоне кровопотери также может усугубить печеночную декомпенсацию. Существенное значение в решении вопроса об операции имеет время, прошедшее от начала кровотечения. Не менее сложен выбор метода операции при кровотечении из вен пищевода.
Наиболее целесообразной по своей направленности операцией, по-видимому, является наложение мезентерико-кавального или спленоренального анастомоза, однако у больных с циррозом печени в период кровотечения это связано с большим риском из-за тяжести самой операции и исходного состояния больного. В этом отношении предпочтительнее гастротомия с непосредственным прошиванием вен пищевода и кардии желудка через покрывающую их слизистую оболочку в сочетании либо со сплснэктомией, либо с перевязкой селезеночной артерии. Хотя эти операции не являются радикальными в отношении предупреждения рецидивов кровотечения, в острый период кровотечения они могут сласти жизнь больного. Отсутствие выраженных изменений печени облегчает решение вопроса о хирургическом лечении больных с синдромом внепеченочной портальной гнпертензни. Единодушное мнение большинства авторов о целесообразности раннего оперативного лечения больных портальной гипертензией полностью применимо именно к этой ее форме. При синдроме внепеченочной портальной гнпертензии со спленомегалией и гилерспленизмом методом выбора является спленэктомия в сочетании с оментопексней. Показания к операции складываются из наличия спленомегалии, высокого портального давления, изменений кровн (лейкопения, тромбоцитопения). кровоточивости слизистой оболочки носа, матки. Сплеиэктомия при этом варианте наиболее оправдана, ибо при удалении селезенки снижается портальное давление и устраняется отрицательное влияние увеличенной селезенки на костномозговое кроветворение и эндокринную систему, а также, возможно, предотвращается развитие варикозного расширения вен пищевода. Абсолютным показанием к оперативному лечению больных с синдромом внепеченочной портальной гипертензии служит наличие варикозно-расширенных вен пищевода и рецидивов кровотечения из них. Операция показана как в холодный период, так и при остро возникшем кровотечении. D период кровотечения нет оснований опасаться развития печеночной комы, что наблюдается у больных с циррозом печени и ограничивает активные действия хирурга. Операция на высоте кровотечения может сочетаться с одновременным переливанием крови и гемостатических средств. Методом выбора у больных с рецидивами кровотечения является спленоренальный или мезентерико-кавальный анастомоз. В случае невыполнимости сосудистого анастомоза производят спленэктомию в сочетании с гастротомией и прошиванием вен кардии и абдоминального отдела пищевода. Показанием к оперативному лечению при синдроме Бадда — Киари служат наличие симптомов портальной гнпертензин и нарушения кровообращения в системе нижнем полой вены, стойкий асцит с нарастающей кахексией. Оперативное лечение противопоказано при активном тромбофлебитическом процессе в нижней полой вене или печеночных венах, а также в стадии декомпенсации, когда имеются уже необратимые изменения центральной гемодинамики. Выбор метола операции зависит от локализации препятствия току крови из печени и нижней полой вены. При синдроме Бадда — Киари, обусловленном мембранозиым заращением нижней полой вены на уровне диафрагмы, показана чреспредсердиая мембранотомия нижней полой вены. В случаях продолженного стеноза нижней полой вены на уровне печеночных вен применяют обходное шунтирование. Один конец сосудистого протеза или аутовены анастомозируют с нижней полой веной ниже печени, другой — с правым предсердием. У больных с тотальным тромбозом нижней полой вены правую долю печени перемещают в плевральную полость. Операция рассчитана на образование сосудистых анастомозов между печенью и легким. – Также рекомендуем “Предоперационная подготовка при портальной гипертензии. Виды операций при портальной гипертензии” Оглавление темы “Портальная гипертензия. Патология селезенки и поджелудочной железы”: |
Источник
На ранних стадиях развития портальной гипертензии с ней можно бороться при помощи патогенетического терапевтического лечения. Если патология переходит в хроническую форму с необратимым характером, лечение предполагается только симптоматическое.
У пациентов с варикозно расширенными венами желудка и пищевода, асцитом и гиперспленизмом наиболее эффективным, а нередко и единственно возможным методом лечения является хирургическая операция.
Выбор тактики лечения для каждого пациента доктор определяет в индивидуальном порядке, учитывая особенности организма больного, стадию развития заболевания, наличие сопутствующих патологий и ряд других факторов.
Оснащенность Юсуповской больницы новейшим медицинским оборудованием, а также высокая квалификация врачей, практикующих в ней, позволяют в кратчайшие сроки провести обследование пациента, поставить достоверный диагноз и определиться с оптимальной тактикой лечения.
Показания к оперативному вмешательству и выбор метода операции при портальной гипертензии
В случае внутрипеченочной портальной гипертензии оперативное вмешательство показано при варикозно расширенных венах пищевода и рецидивах кровотечения их них. Еще одним показанием к проведению хирургического вмешательства является цирроз печени, не сопровождающийся расширением вен пищевода, но характеризующийся присутствием стойкого асцита.
Доктора Юсуповской больницы определяют оптимальный метод оперативного лечения портальной гипертензии, учитывая общее состояние больного, состояние печени и ее функций, степень расширения вен пищевода, уровень портального давления, состояние вен и прочие факторы.
При относительно хороших показателях функционального состояния печени, удовлетворительном состоянии пациента, выраженном расширении вен пищевода, а также портальном давлении выше 350 мм вод. ст. больному показано наложение спленоренального анастомоза.
У пациентов с портальным давлением до 300 мм вод. ст. и со слабо выраженным расширением вен пищевода в лечении можно ограничиться удалением селезенки, которое проводят в сочетании с перевязкой вен кардиального отдела желудка или перевязкой артерии селезенки с перемещением самой селезенки в забрюшинное пространство.
При циррозе печени в асцитической стадии, при условии, что давление в грудном лимфатическом протоке выше, чем в вене, в которую он впадает, в качестве лечения возможно наложение лимфовенозного анастомоза.
В любом случае, метод проведения оперативного вмешательства определяет врач после проведения тщательного обследования пациента, учитывая все возможные противопоказания.
Противопоказания к оперативному вмешательству при портальной гипертензии
Противопоказаниями к проведению хирургической операции при портальной гипертензии служат гепатит и желтуха. Выбор метода операции усложняется при кровотечениях из вен пищевода. С одной стороны, сильная кровопотеря может привести к печеночной коме, опасность которой напрямую зависит от длительности кровотечения, а с другой стороны оперативное вмешательство на фоне сильной кровопотери может усугублять печеночную декомпенсацию. Важное значение при принятии решения касательно проведения операции играет время с момента начала кровотечения.
Выбор оптимальной тактики лечения при портальной гипертензии
По своей направленности наиболее целесообразной является операция по наложению спленоренального или мезентерико-кавального анастомоза. Однако проведение данного оперативного вмешательства у пациентов с циррозом печени в период кровотечения является достаточно рискованным шагом. Это связано с исходным состоянием больного, а также тяжестью проведения самой операции. В данном случае доктора Юсуповской больницы рекомендуют проведение гастротомии с прошиванием кардии желудка и вен пищевода через слизистую оболочку, покрывающую их, в сочетании с перевязкой селезеночной артерии.
В случае внепеченочной портальной гипертензии со спленомегалией лечение предполагает спленэктомию в сочетании с оментопексией. Показаниями к проведению данного вида вмешательства служат: изменения состава крови в виде тромбоцитопении и лейкопении, высокое портальное давление, кровоточивость слизистых оболочек, спленомегалия.
Спленэктомия в данном случае приводит к снижению портального давления, предотвращает развитие варикозного расширения вен пищевода, устраняет негативное влияние увеличенной селезенки на эндокринную систему и костномозговое кроветворение.
При внепеченочной портальной гипертензии абсолютным показанием к проведению хирургического вмешательства является варикозное расширение вен пищевода, сопровождаемое рецидивами кровотечений из них.
Также при лечении портальной гипертензии проводят оментогепатофренопексию – операцию, подразумевающую подшивание сальника к диафрагме и печени.
Выбор метода хирургического вмешательства зависит от огромного количества факторов. Для правильного заключения касательно оптимального вида терапии при портальной гипертензии требуется высокая квалификация врача. В штат Юсуповской больницы входят ведущие доктора России, чей опыт и профессионализм позволяют проводить лечение портальной гипертензии при помощи технически сложных хирургических операций.
Записаться на прием к доктору в Юсуповскую больницу можно по телефону или через форму обратной связи на сайте.
Источник
Портальная гипертензия – повышение давления в венах брюшной полости вследствие нарушения венозного оттока через венозную систему печени. Следствием портальной гипертензии является варикозное расширение вен органов брюшной полости с истончением их стенок, что может привести к тяжелым кровотечениям, угрожающим жизни пациента.
Чаще всего портальная гипертензия развивается у больных с циррозом печени и является одним из факторов, приводящим к летальному исходу при данном заболевании. Для портальной гипертензии характерно расширение вен передней брюшной стенки, геморроидальных вен и вен пищевода. Печеночная недостаточность при циррозе печени приводит к недостаточной выработке белков свертывания крови, поэтому у этих пациентов повышенная кровоточивость. Этим обусловлена высокая летальность от кровотечений при портальной гипертензии. Даже при современном состоянии медицины летальность при кровотечении из варикозно расширенных вен составляет более 50%.
Лечение портальной гипертензии в Инновационном сосудистом центре
В Инновационном сосудистом центре для лечения портальной гипертензии применяются как классические операции по созданию сплено-ренальных анастомозов, так и экстренные эндоваскулярные операции трансъягулярного портокавального шунтирования (TIPS).
Эндоваскулярные операции выполняются на ангиографическом комплексе с дополнительным использованием визуализации воротной вены с помощью УЗИ навигации. Такие вмешательства проводятся под местной анестезией с внутривенной седацией.
Операции сплено-ренального анастомоза выполняются у сохранных пациентов, перенесших кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. Такие вмешательства мы выполняем под наркозом через доступ в левой боковой стенке живота с переходом на грудную клетку. Подобные вмешательства позволяют избежать смертельно-опасных осложнений портальной гипертензии.
Причины и факторы риска
Портальная гипертензия возникает, когда что-то препятствует кровотоку через печень, повышая давление внутри воротной вены. Эта обструкция (закупорка) может быть внутрипеченочной, подпеченочной (внепеченочной) или надпеченочной.
Внутрипеченочные причины портальной гипертензии
Основной причиной возникновения гипертензии является цирроз (в 70% случаев). Есть много причин возникновения цирроза, наиболее распространенной из них является злоупотребление алкоголем. Цирроз печени может вызвать обширный фиброз (рубцевание). Интенсивное рубцевание препятствует прохождению жидкостей через печень. Фиброз окружает сосуды в печени, что затрудняет кровообращение.
В качестве причины портальной гипертензии выступает большое количество болезней:
- Вирусный гепатит,
- Аутоиммунный гепатит,
- Фиброз печени,
- Опухолевый процесс в печени,
- Болезнь Вильсона, врожденное нарушение метаболизма меди,
- Гемохроматоз, избыточное накопление железа,
- Муковисцидоз, системное наследственное заболевание,
- Холангит, воспаление желчных протоков, связанное с инфекцией,
- Атрезия желчных путей, слабо образованные желчные протоки,
- Инфекции,
- Некоторые метаболические заболевания.
Подпеченочные причины портальной гипертензии
- Тромбоз воротной и селезёночной вены,
- Врожденные аномалии воротной вены, в частности атрезия,
- Сдавление воротной вены опухолью,
- Гематологические заболевания.
Надпеченочные причины портальной гипертензии
Эти причины вызваны обструкцией кровотока из печени в сердце и могут включать:
- Тромбоз печеночной вены, синдром Бадда-Киари,
- Травматический тромбоз нижней полой вены,
- Слипчивый перикардит, воспаление околосердечной сумки, характеризующееся увеличением проницаемости и расширением кровеносных сосудов.
Международные данные по распространенности портальной гипертензии неизвестны, хотя известно что 80% пациентов страдают от портальной гипертензии из-за внутрипеченочных причин, то есть цирроза печени.
Течение заболевания
Течение заболевания можно разбить на 4 стадии:
I стадия — начальная
Заболевание уже появилось, но ещё не может диагностироваться. Протекает бессимптомно, либо пациенты ощущают тяжесть в правом подреберье и легкое недомогание.
II стадия — умеренная
Появляются выраженные клинические симптомы заболевания. Боли в верхней половине живота, метеоризм, расстройства пищеварения (отрыжка, изжога, тяжесть в животе и т.д.), спленомегалия и гепатомегалия (увеличение печени).
III стадия — выраженная
Присутствуют все признаки и симптомы портальной гипертензии в резко выраженной форме.
IV стадия — стадия осложнений
Развивается напряженный асцит, плохо поддающийся терапии, повторяющиеся кровотечения, а также возможные осложнения.
Осложнения
Основные осложнения: желудочно-кишечные кровотечения, асцит и печеночная энцефалопатия (печеночная недостаточность, комплекс психических, нервных и мышечных нарушений).
Спленомегалия часто вызывает анемию, низкие показатели лейкоцитов и низкие показатели тромбоцитов.
Общими осложнениями, связанными с портальной гипертензией, являются аспирационная пневмония, сепсис, почечная недостаточность, кардиомиопатия, аритмии и гипотония.
Портальная гипертензия является опасным заболеванием, поскольку может вызвать кровотечение. Во многих случаях эпизоды кровотечения считаются неотложными медицинскими ситуациями, потому что смертность от варикозных кровотечений составляет около 50%. Варикоз пищевода очень распространен у людей с прогрессирующим циррозом, и считается, что у каждого из трех человек с варикозом развивается кровотечение.
Прогноз
Портальная гипертензия является осложнением основного заболевания печени. Это заболевание часто можно контролировать, а выживаемость зависит от сохранения функций печени. Чем хуже печень выполняет свои функции, тем хуже прогноз.
Более высокие показатели смертности и заболеваемости у пациентов с тяжелым и стойким желудочно-кишечным кровотечением. Смертность пациентов с диагнозом варикозного расширения вен пищевода составляет 30%.
Пациенты, которые имели хотя бы один эпизод кровотечения из-за варикоза пищевода, имеют 80% шансов повторного кровотечения в течение 1 года. У пациентов с варикозом пищевода осложнения иммунных, сердечно-сосудистых и легочных систем способствуют примерно 20-45% смертей.
Источник