Препараты золота побочные действия
Согласно медицинским исследованиям, препараты золота для лечения ревматических заболеваний в настоящее время занимают первую строчку рейтинга по эффективности среди прочих базисных медикаментов. У большинства пациентов их применение помогает добиться значительного улучшения, во внушительном проценте случаев – стойкой ремиссии. В среднем успешным лечение за счет основанных на золоте составов становится у 80% пациентов. В медицинской практике при артрите ревматической природы соединения золота активно используются с 1929 г.
Общая информация
В настоящее время не установлен точный механизм, согласно которому препараты, содержащие золото, влияют на человеческий организм. Предположительно, эти вещества накапливаются в фагоцитах мононуклеарного типа. Анализы выявили повышенную концентрацию соединений в синовиальной суставной оболочке. В этих органических тканях медикаментозные средства сохраняются продолжительное время, замедляя активность макрофагов, нейтрофилов, а также представление антител Т-хелперам. Становятся менее активными патологические иммунные реакции, замедляется генерирование ревматоидного фактора. Становится менее выраженным производство простагландинов, ответственных за активизацию воспалительного очага.
Установлено, что соли золота – препараты, способные замедлить прогресс ревматоидного артрита. Наиболее выраженный эффект дает продолжительный медикаментозный курс. Средство может стать причиной ремиссии, длящейся в некоторых случаях до пяти лет. В отдельных ситуациях медикаментозная терапия помогает нормализовать структуру костей, пораженных эрозией. Позитивный прогресс сопровождается ослабеванием болевого синдрома, в кровеносной системе приходит в норму СОЭ. Применение такой группы медикаментов позволяет отказаться от негормональных противовоспалительных составов.
Когда поможет?
Назначают препараты золота при ревматоидном артрите суставной формы. Прибегать к этим средствам (довольно токсичным для организма) следует лишь в случае, если продолжительный курс лечения негормональными противовоспалительными не показал желаемого эффекта. Не удастся обойтись без средств на основе золота, если артрит склонен к быстрому прогрессу, протекает очень агрессивно, костные эрозии возникают рано. Чем существеннее титры ревматоидного фактора, тем оправданнее назначение таких препаратов в конкретном случае.
Лечение препаратами золота практикуют, если ревматоидный артрит подтвержден, сомнений в диагнозе нет и быть не может. Нельзя начинать использовать средство в первые шесть недель прогресса болезни, так как есть вероятность ошибочного определения патологии. Наибольшую эффективность медикаментозный курс дает на раннем этапе заболевания. Стойкая контрактура, последствия артрита, деформации – все это такого рода препаратами скорректировать не получится. В случае серонегативного типа рассматриваемая группа медикаментов относительно малоэффективна.
«Кризанол»
Этот препарат золота для лечения ревматоидного артрита основан на кальциевом глюконате, под который отводится треть всего объема, и кальциевом же ауротиопропанолсульфонате, которого в медикаменте 70%. В продаже представлен пятипроцентной суспензией в масле. Производитель фасует средство по ампулам для одноразового использования, объем одного экземпляра – 2 мл. Медикамент предназначен для введения в мышечный ткани. В одном миллилитре содержится 17 мг золота.
Планируя применение препаратов коллоидного золота, впрочем, как и любых других, предварительно необходимо проверить реакцию организма на медикаментозный курс. Предполагая оптимальным для лечения «Кризанол», необходимо сперва поставить пробную инъекцию в мышечные ткани. Больному вкалывают пятипроцентный раствор в количестве миллилитра или вдвое меньше, через семь суток повторяют процедуру. При адекватной переносимости средством продолжают пользоваться раз в неделю, повысив дозировку до стандартных 2 мл. Длительность лечебной программы достигает восьми месяцев.
Продолжая терапию
При хорошей переносимости и выраженной эффективности препарат золота «Кризанол» используют далее, делая между процедурами введения двухнедельные интервалы. За одну инъекцию больному вводится 2 мл препарата. Длительность такого этапа достигает четырех месяцев. При существенном улучшении состояния, убедительной и стойкой ремиссии интервалы увеличивают до трех недель, сохраняя прежнюю дозировку.
Суммарный медикаментозный курс длится год, два, иногда – дольше, практически без перерывов. Это практикуют только при наличии убедительного улучшения состояния больного. Первые подвижки обычно можно заметить после четырех месяцев регулярного введения инъекций «Кризанол», то есть на этапе получения больным суммарно 200-400 мг основного вещества. Далее признаки улучшения должны увеличиваться.
«Санокризин» и «Миокризин»
Оба эти медикамента эффективны при ревматоидном артрите. Препарат золота под названием «Санокризин» используется по аналогичной описанной ранее программе. Предназначен для внутримышечного введения. Разовая дозировка – 50 мг, из которых на долю золота приходится половина объема.
Под наименованием «Миокризин» в аптеках представлен медикамент в ампулах для инъекционного введения. Одно введение предполагает получение 20-50 мг лекарственного средства, в которых содержится 10-25 мг золота. Химический компонент, обеспечивающий средству эффективность – ауротиояблочная кислота, соль натрия. Для проверки переносимости средство используют в количестве 20 мг. В рамках основного терапевтического курса разовая дозировка – 50 мг. Препарат предназначен для введения в мышечные ткани.
«Ауранофин»
Это средство известно также под наименованием «Ридаура». Препарат золота при ревматоидном артрите принимают внутрь. В продаже представлен таблетированный медикамент; один экземпляр содержит 0,003 г активного компонента. На сутки показано использовать 6 мг, разделенных на два этапа. Если переносимость удовлетворительная, терапевтический курс показывает выраженный результат, медикаментозная программа будет неопределенной по продолжительности – иногда полгода, иногда – полтора, иногда – еще больше.
Последствия: положительные и отрицательные
Препараты жидкого золота могут провоцировать довольно нежелательные и тяжелые побочные реакции. Приблизительно каждый десятый больной на фоне терапевтического курса сталкивается с воспалительными процессами на слизистой ротовой полости, на кожных покровах возникают зудящие участки, покрытые высыпаниями. С частотой одного случая на каждые 10-100 человек встречается выпадение волос, воспаление глазной роговицы, лихорадочное состояние. Аналогична частота встречаемости почечных нарушений – нефротический синдром, наличие в урине белковых включений.
Препараты жидкого золота могут стать причиной нарушения стула. Особенно высока вероятность такого побочного эффекта, если выбран «Ауранофин». В среднем у 1-10% пациентов встречается апластическая анемия. Употребление золотых составов сопряжено с вероятностью печеночных поражений, лейко-, тромбоцитопении.
Если пациенту назначен медикаментозный курс средствами, основанными на золоте, следует регулярно брать образцы урины, крови для общего и биохимического исследования. Срочной отмены требует состояния, при котором концентрация белковых фракций в урине превышает 0,2 г/л, эритроцитов – 5-10 г/л. Важно проверять функциональность печени, анализировать активность ферментов.
Категорически нельзя!
Препараты золота не применяют, если ревматодиный артрит сопровождается истощением, ему сопутствуют васкулит или висцерит. Нельзя использовать такие средства при стойком нарушении функциональности ЖКТ, кожных покровов, печени, почечной системы. Средствами не лечат беременных женщин, пациентов, страдающих гемоцитопенией.
Нюансы терапии
Если употребление препаратов золота стало причиной осложнения, необходимо корректировать состояние с применением пятипроцентного раствора унитиола. Медикамент вводят в мышечные ткани, разовая дозировка – 5 мл. В некоторых случаях оптимальный курс – «Преднизолон». Вещество назначают на сутки в количестве 15-60 мг. Такое чаще практикуется, если прием средств на золоте стал причиной гемоцитопении. Кроме того, основной курс отменяют.
Если установлен серонегативный тип артрита, провести тест на переносимость средств на золоте можно, но обычно реакция пациента отрицательна.
«Тауредон»
Под этим наименованием изготавливают препарат золота, угнетающий генерирование лимфоцитных антител. Кроме того, контролируется работа клеток плазмы. «Тауредон» – базовый вариант коррекции аутоиммунных патологий. Под его влиянием замедляется антигениндуктивная активность лимфоцитов, угнетается фагоцитоз, стабилизируются мембраны, укрепляется коллаген. В среднем клинические проявления улучшения можно впервые заметить на 9-17 неделе курса, к моменту, когда больной суммарно уже получил 300-800 мг.
После инъекции препарат золота в крови регистрируется в максимальной концентрации приблизительно спустя четыре часа после постановки укола. Иногда показатели достижимы уже через 3 ч, в других случаях уходит вдвое больше времени. Повышенное накопление золота отмечается в ретикулоэндотелиальной системе. Довольно высокое содержание устанавливают в надпочечниках, определенных почечных тканях. Низок уровень накопления медикамента в костной системе, мышечных тканях.
Нюансы кинетики
Вскоре после введения «Тауредон» вступает в реакцию с альбуминами сыворотки крови, связывается практически полностью. Спустя сутки после инъекции в сыворотке наблюдается до 80% максимальной концентрации. 83-90% основного соединения элиминируется почками, прочие объемы – через кишечный тракт.
Достичь равновесной концентрации при разовой дозировке 50 мг удается в среднем через полтора месяца. Если использовать «Тауредон» дважды в неделю, вводя по 25 мг медикамента, перед очередной процедурой в кровеносной системе концентрация вещества оценивается приблизительно в 3,5 мкг/мл.
Длительность полувыведения оценивается в среднем в 27 суток.
Когда и как поможет?
«Тауредон» назначают при ревматоидном юношеском, псориатическом артрите. Препарат золота показан для глубокого введения в мышечные ткани. При процедуре необходимо использовать строго стерильные одноразовые приборы. Запрещено нагревать медикамент перед введением.
В настоящий момент нет систематизированной информации об оптимальной дозировке «Тауредона», нет сведений, на основе которых можно было бы назначать средство. Рекомендованные дозы нельзя назвать стандартными. В каждом отдельном случае нужно выбирать формат лечения, ориентируясь на реакцию организма больного.
Первичный этап – пробный, направлен на определение оптимальной дозировки. Необходимо оценить уровень переносимости, выбрать подходящие объемы. Сперва «Тауредон» используют в минимальной концентрации, постепенно добиваясь насыщения организма, после чего практикуют поддерживающий курс, за счет которого в организме сохраняется стабильный уровень золота.
Лечение: взрослые
Первое время «Тауредон» используют дважды в неделю. Первая, вторая, третья инъекции содержат 10 мг медикамента, следующие три – вдвое больше. С седьмой процедуры можно дважды в неделю вводить 50 мг препарата или один раз в неделю вдвое больший объем. Такую дозировку сохраняют, пока не будет наблюдаться выраженный клинический эффект. Недопустимо превышать максимальный допустимый объем активного вещества – 1,6 г. Если по мере достижения этого количества не удалось увидеть улучшения, терапию отменяют.
При наблюдении эффективности для поддержания результата «Тауредон» используют раз в две недели в количестве 50 мг или один раз в месяц во вдвое большей концентрации. Такой курс длится месяцы, годы. Длительность определяется активностью патологии. По мере надобности корректируют дозировку, ориентируясь на состояние пациента. Нельзя превышать максимальные количества для взрослых.
Дети: особенный случай
Для несовершеннолетних дозы «Тауредона» подбирают, ориентируясь на вес. Поначалу назначают из расчета на каждый килограмм массы 0,7-1,0 мг действующего вещества. Когда удалось добиться эффекта, поддерживающую терапию практикуют, 1-2 раза в месяц ставя инъекции вещества в количестве миллиграмма на каждый килограмм.
Если вес ребенка менее 20 кг, в первую неделю используют 5 мг один раз, затем от 11 до 24 недель подряд вводят по 10 мг, после чего раз в две недели ставят инъекции препарата в количестве миллиграмма на килограмм. Если патологический процесс постепенно затухает, между инъекциями увеличивают промежутки с двух до трех, затем – до четырех недель.
При весе 20-30 кг поначалу назначают 10 мг препарата, затем вдвое больше на срок от 11 до 24 недель, после чего раз в две недели вводят поддерживающую дозу, рассчитанную исходя из веса.
Риски и опасности
Как и другие препараты золота, «Тауредона» может стать причиной кожных отрицательных реакций. Употребление медикамента сопряжено с опасностью воспалительных процессов на слизистых полости рта. Возможен дерматит, отдельные участки кожи могут зудеть. Есть риск появления в урине белковых включений. Возможна анемия, может развиться лейко-, тромбоцитопения, у некоторых сбивается гемопоэз. Все эти отрицательные эффекты встречаются довольно часто (до 10% пациентов отмечают что-либо из указанного списка).
Выявлено, что «Тауредон» может в редких случаях стать причиной синдромов Стивена-Джонсона, Лайелла и других тяжелых форм воспалительных и кожных реакций. Есть риск энцефалопатии на фоне приема средств золота – это специфический нефрит, сопровождающийся нефротическим синдромом. Есть риск панцитопении, анемии апластического типа.
Известны единичные случаи возникновения на фоне применения препаратов золота воспалительного очага в бронхах, альвеолах. Есть риск желудочных спазмов, энтероколита, легочного фиброза, красного плоского лишая. Возможны некротические процессы в клетках печени, иммуносупрессия, нехватка иммуноглобулинов, нейропатия, нарушение целостности и функциональности сетчатки, нервной системы глаза. Могут потерять оттенок, начать отслаиваться ногти. Такие ответы на лечение встречаются крайне редко и служат показанием к срочной отмене курса.
Нужно ли мне это?
Отзывов о препаратах золота немало, поскольку практика их применения довольно широкая. Преимущественно пациенты, использовавшие составы под руководством доктора, отмечали, что улучшение состояния было достаточно существенным, чтобы негативные эффекты не мешали продолжать терапию. Самостоятельное применение всегда приводило к нежелательному итогу.
Золото бывает разное
Между прочим, в аптеках можно найти препарат «Черное золото». Он не имеет ничего общего со средствами, используемыми против ревматоидного артрита, и предназначен для мужчин, желающих повысить свою половую активность. Средство содержит относительно безопасные компоненты, тем не менее перед его употреблением стоит посоветоваться со специалистом, поскольку есть риск негативного ответа организма. Чтобы избежать неприятных сюрпризов, рекомендовано сперва прийти на прием к лечащему доктору.
Распространены препараты золота для керамики. Такие вовсе не предназначены для лечения людей, но используют в промышленности и художественных ремеслах. Составы разработаны для обработки керамических поверхностей, эффектного и изысканного декорирования произведений искусства.
Источник
На фоне парентерального введения солей золота побочные реакции в среднем наблюдаются у трети больных с колебаниями от 5 до 80% (D. A. Gordon, 1993). При этом частота и спектр побочных эффектов парентеральных препаратов и ауранофина существенно различаются, Например, поражение слизистых и некоторые другие тяжелые осложнения, наблюдаемые при введении внутримышечном введении препаратов, реже встречаются при приеме ауранофина (J. R. Ward и соавт., 1983). Прервать лечение из-за токсических реакций вынуждены около 30% больных, леченных парентеральными препаратами золотом, и только 5%, принимающих ауранофин.
Имеются данные об иммуногенетической предрасположенности к развитию некоторых токсических реакций на фоне кризотерапии. Протеинурия и тромбоцитопения чаще наблюдаются у носителей HLA-DR3: относительный риск протеинурии составляет 32, тромбоцитопении — 9.
Побочные эффекты кризотерапии (по D. A. Gordon, 1993)
Побочный эффект | Парентеральные препараты золота | Ауранофин |
Поражение кожи и слизистых оболочек: | ||
дерматит/стоматит | +++ | +++ |
зуд | +++ | +++ |
алопеция | ++ | + |
крапивница | ++ | + |
трофические изменения ногтей | ++ | + |
хризиазис/пигментация фотосенсибилизация | ++ | + |
++ | + | |
Нарушение костномозгового кроветворения: | ||
лейкопения | ++ | ++ |
тромбоцитопения | ++ | ++ |
эозинофилия | +++ | ++ |
лимфоцитопения | + | ++ |
апластическая анемия | ++ | + |
Нарушение функции почек: | ||
протеинурия | +++ | ++ |
гематурия | + | ++ |
нефротический синдром | ++ | ++ |
почечная недостаточность | ++ | + |
Поражение ЖКТ: | ||
энтероколит | ++ | +++ |
Поражение печени: | ||
некроз гепатоцитов | ++ | + |
холестатическая желтуха | ++ | + |
Поражение поджелудочной железы: | ||
панкреатит | ++ | ++ |
Поражение легких: | ||
легочная инфильтрация | ++ | ++ |
Поражение нервной системы: | ||
полинейропатия | ++ | ++ |
энцефалопатия | ++ | ++ |
Постинъекционные реакции: | ||
нитроидные (вазомоторные) | + | ++ |
анафилактические | ++ | + |
миалгия/артралгия | +++ | ++ |
Поражение глаз: | ||
хризиазис роговицы и хрусталика | +++ | ++ |
конъюнктивит | ++ | + |
ирит/язвы роговицы | ++ | + |
Другие: | ||
металлический привкус во рту | +++ | +++ |
головные боли | ++ | ++ |
Примечание:
+++ — частые;
++ — редкие;
+ — очень редкие
Поражение кожи и слизистых оболочек
Дерматит и стоматит относятся к числу самых частых побочных эффектов кризотерапии — 6080% от их общего количества. Дерматит может проявляться разнообразными кожными высыпаниями, в большинстве случаев сопровождается кожным зудом, длится до 2 мес., может сочетаться с другими токсическими проявлениями: трофическим изменением ногтей, эозинофилией, протеинурией. Поражение кожи и слизистых иногда ассоциируется с синтезом IgE антител к вводимым препаратам золота (J. Betza и соавт., 1983).
Развитие дерматита является основанием для отмены препарата до полного исчезновения всех кожных проявлений. В последующем допускается попытка возобновления лечения, но в очень низких дозах с постепенным их увеличением. Интересно, что у некоторых больных развивается контактная аллергия на золотые украшения (I. P. Wicks и соавт., 1988). Редким кожным осложнением кризотерапии является изменение окраски кожи (серый или голубой цвет) в сочетании с гиперпигментацией, которое получило название “хризиазис”. Имеются данные о том, что развитие кожно-слизистых осложнений ассоциируется с присутствием в сыворотках антител к Ro (M. Tishler и соавт., 1994).
Поражение почек
Поражение почек может проявляться транзиторной протеинурией, микроскопической гематурией и нефротическим синдромом (C. L. Hall и соавт., 1987). Частота протеинурии нарастает при увеличении дозы препарата (A. Cats, 1976), но иногда она исчезает, несмотря на продолжение лечения. В некоторых случаях повторное назначение препаратов золота, но в меньших дозах, после прекращения лечения в связи с развитием протеинурии позволяет избежать рецидивов протеинурии (A. V. Klinkhoff и A. Teufel, 1994).
Тяжелым ранним осложнением кризотерапии является нефротический синдром, который ассоциируется с носительством HLA-B8/DR3 (C. L. Hall, 1989). Нефротический синдром редко приводит к почечной недостаточности и обычно заканчивается выздоровлением после отмены препаратов. Поражение почек крайне редко развивается на фоне приема ауранофина, что, несомненно, является достоинством этого препарата.
Гематологические нарушения
К гематологическим осложнениям кризотерапии относят эозинофилию, лейкопению, агранулоцитоз, тромбоцитопению, анемию, панцитопению, апластическую анемию. Иногда повышение уровня эозинофилов коррелирует с увеличением концентрации сывороточного IgE. Тромбоцитопения является редким (1-3%), но потенциально смертельным осложнением кризотерапии (J. D. Adachi и соавт., 1987), иногда развивается через много месяцев после прекращения лечения и ассоциируется с носительством HLA-DR3. Механизмы тромбоцитопении связывают как с костномозговой супрессией, так и с синтезом антител к тромбоцитам.
Необходимо иметь в виду, что если кризотерапия вызывает тромбоцитопению, то она, как правило, развивается и на фоне применения других базисных противоревматических препаратов, включая ауранофин (M. J. Wijnands и соавт., 1990; F. V. Cicuttini и соавт., 1988). В отличие от тромбоцитопении нейтропению и лимфопению не относят к числу серьезных побочных эффектов кризотерапии. Самым тяжелым осложнением лечения препаратами золота является панцитопения, связанная с аплазией костного мозга, часто заканчивающаяся смертельным исходом (A.
Yan и P. Davis, 1990).
Иногда лечение препаратами золота приводит к генерализованной гипогаммаглобулинемии, вплоть до синдрома комбинированного иммунодефицита взрослых, сопровождающегося тяжелыми инфекционными осложнениями (B. G. A. Stuckey и соавт., 1986; J. C. Olson и соавт., 1986; D. O. Hascard и D. Macfarlane, 1988).
Поражение легких
Легочные осложнения кризотерапии проявляются непродуктивным кашлем, одышкой, плевральными болями. При рентгенологическом исследовании выявляются инфильтраты, а при функциональном исследовании — изменения, характерные для рестриктивного поражения легких (“золотое” легкое). Поражение легких, как правило, развивается у больных, получивших суммарно не менее 500 мг препарата золота, и купируется при их отмене и назначении ГК.
Поражение ЖКТ
У некоторых больных, преимущественно женщин среднего возраста, на фоне парентерального введения небольших доз препарата развивается тяжелый энтероколит, нередко приводящий к летальному исходу (A. G. Fam и соавт., 1986). Клинически это осложнение проявляется болями в животе, диареей, тошнотой, рвотой, лихорадкой. Диарея существенно чаще развивается при лечении ауранофином, чем парентеральными препаратами золота. У 5% больных, леченных ауранофином, развитие диареи является основанием для прекращения лечения.
Холестатическая желтуха с гипергаммаглобулинемией, повышением уровня трансаминаз и щелочной фосфатазы, часто сопровождающаяся эозинофилией, — хорошо известное осложнение лечения препаратами золота, как правило, развивающееся в ранние сроки терапии и связанное с реакцией гиперчувствительности (J. Edelman и соавт., 1983). Редким осложнением кризотерапии является панкреатит (A. D. Eisemann и соавт., 1989).
Поражение UHC
Поражение ЦНС может протекать по типу синдрома Гийена— Барре, энцефалопатии или пареза черепно-лицевых нервов (A. G. Fam и соавт., 1984). На фоне лечения ауранофином описано развитие энцефалопатии и моторной невропатии. (P. Gambari и соавт., 1984).
Поражение глаз
Частота отложения золота в роговице и хрусталике четко связана с кумулятивной дозой.
Постинъекционные реакции
Нередко наблюдаются постинъекционные реакции вазомоторного (нитроидного) типа, проявляющиеся слабостью, головокружением, тошнотой, рвотой, покраснением лица, снижением АД. Особенно часто они встречаются у лиц, получающих на фоне внутримышечного введения препаратов золота ингибиторы АПФ (L. A. Healey и Backes, 1989).
Невазомоторные реакции характеризуются болями и отеком суставов, миалгиями, которые появляются через 6-24 ч после введения препаратов. В целом развитие постинъекционных реакций не является основанием для прерывания лечения. Столь широкий спектр токсических реакций на фоне парентерального лечения препаратами золота диктует необходимость тщательного клинико-лабораторного наблюдения за больными.
Рекомендации по наблюдению за больными в процессе лечения препаратами золота:
1. Тщательный сбор анамнестических данных о лекарственной аллергии, поражении кожи, почек.
2. Полный общий анализ крови, мочи, биохимический профиль.
3. Повторный общий анализ крови и мочи каждые 1-3 нед.
4. Прерывание лечения при появлении перечисленных выше клинических симптомов или лабораторных нарушений, таких, как эозинофилия, лейкопения, анемия, гематурия, протеинурия.
5. Учитывая возможность вазомоторных реакций, следует вводить препарат в положении больного лежа, не назначать ингибиторы АПФ.
6. Не назначать препараты беременным и кормящим женщинам.
Лечение токсических осложнений кризотерапии
Большинство побочных реакций купируются при отмене препарата в течение нескольких недель. Дерматит контролируется антигистаминными препаратами, стероидными мазями, при генерализованном дерматите помогают ГК. Умеренные или высокие дозы ГК (20-60 мг/день) в большинстве случаев оказываются эффективными при нефротическом синдроме, тромбоцитопении, в меньшей степени — при энтероколите, поражении легких, гематологических нарушениях. Больным, которые не реагируют на ГК, целесообразно назначать хелирующие препараты (D. A. Gordon, 1993). Имеются данные о возможности коррекции гематологических нарушений на фоне лечения солями золота с помощью рекомбинантного ГМ-КСФ. Недавно для лечения этого осложнения стали использовать пересадку костного мозга.
Е.Л. Насонов
Опубликовал Константин Моканов
Источник