Проба с калием противопоказания

Электрокардиография (ЭКГ) — основной и самый распространенный инструментальный метод диагностики ишемической болезни сердца (ИБС). Депрессия или элевация сегмента ST на ЭКГ, инверсия и другие альтерации зубца Т, особенно связанные с физическим или психоэмоциональным напряжением, достоверно указывают на патологию коронарных ­сосудов.

Разнообразие клинических проявлений ИБС, распространенности и локализации поражений коронарных артерий в сочетании с низкой специфичностью изменений сегмента ST и зубца Т обусловливают трудности диагностики коронарной патологии. Связь ангинозного приступа при ИБС с физическим напряжением позволяет применять нагрузочные пробы: характерные изменения ЭКГ при физической нагрузке почти однозначно связаны с патологией коронарных ­артерий.

При снятии пробы с физической нагрузкой выполняются приседания, ходьба или бег на месте, наклоны или отжимания, выполняемые с разной интенсивностью и в разном темпе, что не позволяет унифицировать и стандартизировать диагностические физические ­нагрузки.

Применяемые сегодня велоэргометрия (ВЭМ) и проба на бегущей дорожке (тредмил-тест) дают возможность дозировать физическую нагрузку в килограммометрах (кг*м), джоулях (дж) или в единицах МЕТ (метаболический эквивалент, 1 МЕТ соответствует уровню основного обмена: 3,5 мл кислорода на 1 кг массы тела за минуту). Уровень потребления кислорода отражает функциональное состояние организма, прежде всего — состояние сердечно-сосудистой системы. Высокое потребление кислорода при физической нагрузке характерно для тренированных людей, снижение этого показателя свидетельствует об истощенных резервах сердечной ­мышцы.

Ступенчатая проба Мастера, выполняемая в темпе, заданном стуком метронома, была первой попыткой стандартизировать ЭКГ пробу с физической нагрузкой, позволяла с известной степенью достоверности сравнивать результаты различных лабораторий и оценивать динамику прогрессирования болезни или успехи в реабилитации ­пациента.

Диагностическая нагрузочная проба

Пациентам с кардиалгией для верификации диагноза ИБС проводится проба с физической нагрузкой на велоэргометре или на тредмиле. Выбор методики исследования зависит от технических возможностей лаборатории, от предпочтений и в меньшей степени — от физического состояния ­пациента.

Кому‑то из пациентов легче выполнить упражнение на велоэргометре, другим удобнее воспользоваться бегущей дорожкой. Людям с избыточной массой тела (более 100–110 кг) предлагается тредмил, как и пациентам с сопутствующей патологией нижних конечностей (болезни суставов, сосудистая патология), которым бывает тяжело выполнить упражнение на ­велоэргометре.

Женщинам предпочтительно назначать бегущую дорожку, при прочих равных условиях они на тредмиле выполняют большую по мощности нагрузку, соответственно, достигается большее значение ЧСС. При выполнении пробы на велоэргометре женщины и пациенты старшего возраста прекращают нагрузку до достижения субмаксимальной ЧСС по экстракардиальным причинам (усталость, боли в ногах и т. п.), соответственно, проба оказывается незавершенной и диагностически ­незначимой.

Диагностическая проба с физической нагрузкой назначается пациентам с исходно неизмененной ЭКГ, на которой сегмент ST располагается на изолинии. Связано это прежде всего с тем, что положительная нагрузочная проба предполагает в классическом случае депрессию сегмента ST более 1 мм (0,1мВ) или его элевацию более 2 мм (0,2 ­мВ).

Прием бета-блокаторов и коронаролитиков, а также сосудорасширяющих лекарственных препаратов отменяется за 1–2 суток до исследования. Если по клиническим причинам отменить прием этих препаратов невозможно (загрудинные боли на фоне отмены медикаментов), интерпретация результатов исследования будет крайне затруднена, а сама проба будет лишена диагностического ­смысла.

Особый случай

Среди противопоказаний к проведению нагрузочных проб отсутствует депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т (имеются в виду отведения, где зубец Т облигатно положительный). В то же время к назначению нагрузочной пробы у таких пациентов необходимо подходить с осторожностью, а специалистам функциональной диагностики учитывать некоторые особенности при проведении исследования и оценке его ­результатов.

Диагностический алгоритм у пациентов с исходной депрессией сегмента ST и отрицательным зубцом Т должен включать проведение фармакологических проб с обзиданом и хлористым калием. Положительный результат пробы (подтягивание сегмента ST и инверсия зубца Т из отрицательного в положительный) расценивается как признак, отвергающий диагноз поражения коронарных артерий. Полезно также провести активную ортостатическую пробу — регистрацию ЭКГ в положении лежа и стоя, в ряде случаев депрессия ST исчезает, сегмент подтягивается к изолинии. Такая динамика ЭКГ ставит диагноз коронарной патологии под сомнение. При гипервентиляции (не менее 20 глубоких и частых дыхательных движений) положительная проба заключается в нормализации показателей ЭКГ. Положительную пробу с гипервентиляцией обусловливают симпато-адреналовые механизмы, диагноз ИБС в этом случае можно ­исключить.

Проба с физической нагрузкой у пациентов с исходно измененной ЭКГ (депрессия ST и инверсия Т) проводится с сугубой осторожностью. Если при минимальных нагрузках (25 и 50 вт) с увеличением ЧСС сегмент ST возвращается к изолинии, то такую динамику ЭКГ следует расценивать как признак отрицательной пробы, отвергающей поражение коронарных артерий у ­пациента.

Положительная проба

Критерии положительной пробы: появление типичного ангинозного приступа, развитие во время пробы нарушения ритма или проводимости (мерцательной аритмии, атриовентрикулярной блокады, частых экстрасистол и др., депрессия сегмента ST более 2 мм при проведении пробы, инверсия зубца Т в отрицательную фазу). При положительной пробе следует отметить ЧСС, при которой появились указанные признаки, двойное произведение, максимальную мощность нагрузки или величину МЕТ при появлении критериев прекращения ­пробы.

По результатам проведения пробы с физической нагрузкой выдается заключение:
а) положительная проба,
б) отрицательная проба
в) сомнительная или 
г) недостоверная (незавершенная, неинформативная) ­проба.

Отрицательная проба

Заключение об отрицательной пробе формируется при отсутствии клинических и ЭКГ-признаков нарушения коронарного кровообращения. При этом следует обратить внимание на достижение пациентом субмаксимальной ЧСС (75–85 % от максимальной для его возраста ЧСС) и выполнение им нагрузки не менее 150 вт (12 МЕТ). Например, достижение ЧСС 150 мин-1 при нагрузке 125 вт не позволяет сделать вывод об отрицательности пробы, поскольку субмаксимальная ЧСС достигнута при нагрузке менее 150 вт. Если же при нагрузке 150 вт достигнута ЧСС 130 мин-1, что составляет менее 75 % максимальной ЧСС — пробу все же следует расценивать как отрицательную. Собственный опыт и данные медицинской литературы позволяют утверждать, что больные ИБС не способны выполнить нагрузку 150 вт с ЧСС менее ­субмаксимальной.

Сомнительная проба

Проба считается сомнительной, если во время ее выполнения наблюдается смещение сегмента ST до 1 мм, если отмечается типичный болевой приступ без ишемических изменений на ЭКГ, если нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, сердечные блокады, пароксизмальная тахикардия) не позволили завершить ­тест.

Неинформативная проба

Проба может быть прекращена из‑за выраженной одышки, болей в суставах или в голенях до достижения пациентом субмаксимальной ЧСС при выполнении им нагрузки малой или средней мощности (менее 150 вт), при этом клинических и электрокардиографических критериев прекращения пробы не отмечается. Как правило, пациенты в этих случаях не достигают субмаксимальной ЧСС. Результаты таких проб расцениваются как ­неинформативные.

Толерантность к физической нагрузке позволяет оценить эффективность проводимого лечения и реабилитационных ­мероприятий.

При физической нагрузке артериальное давление повышается. При исходном систолическом АД 160 мм рт. ст. и более от проведения теста следует отказаться, если в процессе выполнения пробы АД повышается до 230 мм рт. ст., пробу следует прекратить. Оценка результатов пробы проводится по общепринятым критериям, дополнительно оценивается тип реакции кровообращения на нагрузку как гипертензивный (неадекватный прирост АД на каждой ступени ­нагрузки).

Определение толерантности к физической нагрузке

Толерантность к физической нагрузке — это важный показатель у больных ИБС, в частности, после перенесенного инфаркта миокарда, стентирования коронарных сосудов, операции аортокоронарного шунтирования. Толерантность к физической нагрузке позволяет оценить эффективность проводимого лечения и реабилитационных ­мероприятий.

Для определения толерантности используется, как правило, методика ступенчато возрастающих нагрузок на велоэргометре с шагом 25–30 вт, длительность каждой ступени нагрузки не менее 3 минут (время, за которое развивается состояние steady state, — стабильный уровень потребления кислорода миокардом). При выполнении пробы на тредмиле мощность нагрузки задается скоростью движения ленты и углом ее наклона к горизонту, оценка толерантности осуществляется в единицах ­МЕТ.

Следует отметить, что количество ступеней нагрузки должно быть не более четырех, физическая детренированность, усталость, другие экстракардиальные причины ограничивают физическую работоспособность и повлияют на оценку результатов. Пробу не следует проводить излишне долго. Критериями прекращения пробы служат общепринятые клинические и электрокардиографические критерии (возникновение ангинозного приступа, динамика сегмента ST и зубца Т на ЭКГ, достижение субмаксимальной ЧСС). Мощность физической нагрузки, соответствующая толерантности, или величина МЕТ определяется по предыдущей выполненной ступени нагрузки. Так, если тест прекращен при выполнении нагрузки 100 вт, толерантность определяется как 75 вт. Если субмаксимальная ЧСС была достигнута при нагрузке 8 МЕТ, а предыдущая ступень тредмила была 6 МЕТ — толерантность определяется как 6 ­МЕТ.

Практическое значение имеет соотношение МЕТ различным видам деятельности, приведенным в ­таблице.

Клиницист (кардиолог или терапевт), должен знать показания и противопоказания к проведению пробы с физической нагрузкой, должен четко сформулировать задачу перед врачом функциональной диагностики, знать основные методические принципы проведения нагрузочных тестов, чтобы адекватно и критично оценить их результаты и практическое ­значение.

Калиевая и обзидановая пробы широко применяются в клинической практике для дифференциальной диагностики ИБС и нейроциркуляторной дистонии. Эти пробы назначаются в основном при наличии изменений конечной части желудочкового комплекса. Пробы наиболее демонстративны при отрицательных и сглаженных зубцах Т. Калиевую и обзидановую пробы проводят натощак. Перед началом проб регистрируют исходную ЭКГ в 12 отведениях. При проведении калиевой пробы больному дают выпить 5-6-8 г хлорида калия, растворенного в 100 мл воды. Повторные ЭКГ-исследования осуществляются через 45-60-90 минут в 12 общепринятых отведениях.

При проведении пробы с обзиданом больному дают внутрь 40-60 мг обзидана (анаприлина, индерала). Повторные ЭКГ-исследования проводятся через 45-60-90 минут после приема препарата.

Пробы можно считать положительными при временной нормализации зубца Т на ЭКГ или выраженной положительной его динамике. Положительная динамика или преходящая нормализация з. Т после приема калия и /или/ обзидана наблюдается в тех отведениях, где до пробы они были отрицательными. В большинстве случаев это грудные отведения. Проба считается отрицательной в тех случаях, когда прием препарата не сопровождается появлением динамических изменений на ЭКГ.

Для больных с хронической ИБС характерна отрицательная проба с калием и обзиданом. У этих больных инверсия з. Т после приема препаратов сохраняется. Для больных с нейроциркуляторной дистонией характерен положительный результат пробы с калием и обзиданом. У этих больных соли калия и обзидан способствуют превращению сниженных или отрицательных з. Т в положительные или обусловливают их существенную положительную динамику. Иногда эти пробы вызывают нормализацию з. Т. Улучшение ЭКГ происходит при отсутствии изменений частоты сердечных сокращений. Динамика ЭКГ отсутствует у больных миокардитами различных этиологий.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Прошедшие годы практически не изменили классических подходов к диагностике ОИМ, основывающихся на тщательной оценке клинических проявлений болезни, исследовании ЭКГ и биомаркеров. Почти 100-летний исторический опыт свидетельствует, что диагностика ОИМ нередко представляла и продолжает представлять непростую проблему для клинициста. Появление новых технологических возможностей периодически заставляет переосмысливать диагностические критерии ОИМ. Современные технологии позволяют выявлять мелкие (менее 1 г.) очаги некроза в миокарде. Значение ЭКГ в диагностике ОИМ трудно переоценить. Это не только важнейший инструмент диагностики, но и первостепенный фактор в выборе стратегии начальной (прежде всего, реперфузионной) терапии.

Ультразвуковое исследование сердца, наряду с ультразвуковым исследованием сосудов являются незаменимыми в современной кардиологии. С помощью данных методов исследования возможно оценить функцию и структуру сердца – камеры, клапанный аппарат, работу миокарда в реальном времени. С использованием допплеровского метода стала возможной оценка потоков крови внутри камер сердца, на клапанах, в сосудах, более точная количественная оценка сократимости миокарда.

Современная эхокардиография располагает широким спектром диагностических методик. Эхокардиография и УЗИ сосудов в медицинской практике используется для диагностики врожденных и приобретенных пороков сердца, кардиомиопатии, перикардита, патологии артерий и вен головного мозга, нижних конечностей, органов брюшной полости, почек, при обследовании пациентов с ишемической болезнью сердца.

ЛИТЕРАТУРА

1. Беленков Ю.Н. Ультразвуковая диагностика в кардиологии. М., 2010.

2. Бородулин В.И. Справочник по неотложной медицинской помощи, М.: «Мир и Образование», 2010.

3.Вагнер Г.С. Практическая электрокардиография Мариотта (перевод с английского под редакцией проф. В.Н.Хирманова).- Москва, Binom Publishers; Спб., Невский диалект, 2012.

4. Верткин А.Л., Хубутия М.Ш. Руководство по скорой медицинской помощи, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.

5. Джанашия П.Х., Шевченко Н.М., Олишевко С. В. Неотложная кардиология, М.:БИНОМ, 2010.

6. Зарецкий В.В., Ольбинская Л.И. Клиническая эхокардиография, М., 2011.

7. Иссельбахер К., Браунвальд Е., Вилсон Дж. с соавт. Справочник Харрисона по внутренним болезням, СПб.: Питер Пресс, 2010.

8. Комитет экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Лечение острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ. Российские рекомендации. Кадиология 2010.

9. Никишова В.Н.Францева Е.Ю. Кардиология, М.:Эксмо, 2011.

10. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии.- М.: Медицина, 2010, с.453-464.

11. Перепеч Н. Б., Рябов С. И.. Кардиология: Руководство для врачей, Том 2, М.:СпецЛит, 2008.

12. Руксин В.В. Неотложная кардиология, СПб.: Невский диалект, 2010.

13. Трешкур Т.В., Бернгардт Э.Р. Атриовентрикулярные блокады. Клиника, диагностика, показания к электрокардиотерапии. Под редакцией член.- кор. РАМН, профессора Е.В. Шляхто.- Спб.: 2009.

14. Трешкур Т.В., Порядина И.И. Редкий вариант взаимоотношений двух водителей ритма при полной поперечной блокаде..- 2008.

15.Фрид М., Грайнс С. Кардиология в таблицах и схема, М.:Практика, 2010.

16. Чазов Е.И. Неотложные состояния. Диагностика и лечение, М.: Медицина, 2012.

17. Чирейкин Л.В., Шубик Ю.В., Медведев М.М., Татарский Б.А. Чреспищеводная электрокардиография и электрокардиостимуляция.- Спб., Инкарт, 2009.

18. Шиллер Н. В., М.А. Осипов. Клиническая эхокардиография. Москва. 2010.