Проба с клофелином противопоказания

ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÅ ÌÅÒÎÄÛ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ ÄÅÔÈÖÈÒÀ ÑÎÌÀÒÎÒÐÎÏÍÎÃÎ ÃÎÐÌÎÍÀ Ó ÄÅÒÅÉ

Í.Ë. Äàâèòèíèäçå, Þ.B. Ëîçîâàÿ, È.Ã. Ñè÷èíàâà

Îòäåëåíèå ðàäèîèçîòîïíîé äèàãíîñòèêè ÖÊÁ ÌÏÑ ÐÔ,
êàôåäðà ýíäîêðèíîëîãèè äåòñêîãî è ïîäðîñòêîâîãî âîçðàñòà ÐÌÀÏÎ,
ã. Ìîñêâà, ×àñîâàÿ óë.,3

Çàäåðæêà ðîñòà ÿâëÿåòñÿ øèðîêî ðàñïðîñòðàíåííîé ïðîáëåìîé â äåòñêîé ýíäîêðèíîëîãèè. Äàííîå ñîñòîÿíèå íîñèò ãåòåðîãåííûé õàðàêòåð, è ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíî ðàçëè÷íûìè ýòèîïàòîãåíåòè÷åñêèìè ôàêòîðàìè. Îäíà èç ïðè÷èí, âûçûâàþùàÿ çàäåðæêó ðîñòà- íàðóøåíèå ñåêðåöèè ñîìàòîòðîïíîãî ãîðìîíà (ÑÒÃ). Äåôèöèò ÑÒà â îòñóòñòâèè ëå÷åíèÿ ïðèâîäèò ê âûðàæåííîé çàäåðæêå ôèçè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ. Ñâîåâðåìåííàÿ äèàãíîñòèêà ýòîé ïàòîëîãèè è àäåêâàòíî ïðîâîäèìàÿ çàìåñòèòåëüíàÿ òåðàïèÿ ïðåïàðàòàìè ãîðìîíà ðîñòà ïîçâîëÿåò áîëüíûì äîñòè÷ü ñîöèàëüíî ïðèåìëåìûõ ïîêàçàòåëåé ôèçè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ õîðîøî ðàçðàáîòàíû ìåòîäû äèàãíîñòèêè äåôèöèòà ÑÒÃ. Èññëåäîâàíèå áàçàëüíîãî óðîâíÿ ÑÒà ìàëîèíôîðìàòèâíî, ò.ê. â òå÷åíèå äíÿ èìåþò ìåñòî çíà÷èòåëüíûå êîëåáàíèÿ ãîðìîíà â êðîâè. Ëèøü èñõîäíî âûñîêèé óðîâåíü ÑÒà (>10 íã/ìë), ïîçâîëÿåò áåç äîïîëíèòåëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ èñêëþ÷èòü íåäîñòàòî÷íîñòü åãî ñåêðåöèè. Íèçêèé áàçàëüíûé óðîâåíü ãîðìîíà íå ÿâëÿåòñÿ äîêàçàòåëüñòâîì åãî äåôèöèòà.  ýòîé ñâÿçè, ñ öåëüþ èññëåäîâàíèÿ ñåêðåòîðíîé ôóíêöèè ñîìàòîòðîôîâ â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå èñïîëüçóþòñÿ ðàçëè÷íûå ïðîâîêàöèîííûå òåñòû, íàïðàâëåííûå íà ñòèìóëÿöèþ ñåêðåöèè ÑÒà ôàðìàêîëîãè÷åñêèìè ïðåïàðàòàìè. Äëÿ äîñòîâåðíîé îöåíêè ñîìàòîòðîïíîé ôóíêöèè ãèïîôèçà ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîâåäåíèå íå ìåíåå 2 ñòèìóëÿöèîííûõ ïðîá. Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûìè òåñòàìè ÿâëÿþòñÿ ïðîáû ñ èñïîëüçîâàíèåì êëîôåëèíà è èíñóëèíà.
Âûøåóêàçàííûå òåñòû øèðîêî ïðèìåíÿþòñÿ äëÿ äèàãíîñòèêè ñîìàòîòðîïíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïðè îáñëåäîâàíèè äåòåé ñ çàäåðæêîé ðîñòà íà áàçå äåòñêîãî ýíäîêðèíîëîãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ ÖÊÁ ÌÏÑ. Îïðåäåëåíèå óðîâíÿ ÑÒà ïðîâîäèòñÿ â îòäåëåíèè ðàäèîèçîòîïíîé äèàãíîñòèêè ÖÊÁ ÌÏÑ ðàäèîèììóíîõèìè÷åñêèì ìåòîäîì ñ èñïîëüçîâàíèåì äèàãíîñòè÷åñêèõ íàáîðîâ ôèðìû “ÈÌÌÓÍÎÒÅՔ (×åõèÿ). Âñå ñòèìóëÿöèîííûå ïðîáû ïðîâîäÿòñÿ íàòîùàê, â ñîñòîÿíèè ëåæà, â 8-9 ÷àñîâ óòðà.
Ïðîáà ñ èíñóëèíîì. Ïîâûøåíèå ñåêðåöèè ÑÒà â îòâåò íà ãèïîãëèêåìèþ îñóùåñòâëÿåòñÿ ÷åðåç àêòèâàöèþ α2 – àäðåíåýðãè÷åñêîé ñèñòåìû, ÷òî ïðèâîäèò ê ïîäàâëåíèþ ñîìàòîñòàòèíîâîãî òîíóñà. Òåñò ñ èíñóëèíîì ïðîâîäèòñÿ ïî ñëåäóþùåé ìåòîäèêå: Ðàñòâîð èíñóëèíà (0,05 ÌÅ/êã äëÿ äåòåé äî 4 ëåò è 0,1 ÌÅ/êã äëÿ äåòåé ñòàðøå 4 ëåò) ââîäèòñÿ â/â â òî÷êå 0. Çàáîð êðîâè îñóùåñòâëÿåòñÿ èç ââåäåííîãî â v.cubitalis êàòåòåðà, ïðîõîäèìîñòü êîòîðîãî ïîääåðæèâàåòñÿ ìåäëåííîé èíôóçèåé èçîòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà, íà -15, 0, 15, 30, 45. 60, 90, 120 ìèí äëÿ îïðåäåëåíèÿ óðîâíÿ ãëþêîçû è ÑÒÃ. Íàèáîëüøåå ïàäåíèå óðîâíÿ ãëþêîçû îòìå÷àåòñÿ íà 15-30 ìèíóòå. Ìàêñèìàëüíûé óðîâåíü ÑÒà îïðåäåëÿåòñÿ, êàê ïðàâèëî, íà 60 ìèíóòå. Ãèïîãëèêåìèÿ ÿâëÿåòñÿ àêòèâèðóþùèì ñòèìóëîì ñåêðåöèè ÀÊÒà è êîðòèçîëà, ÷òî ïîçâîëÿåò èññëåäîâàòü èõ óðîâíè âî âðåìÿ ïðîâåäåíèÿ òåñòà è äèàãíîñòèðîâàòü âòîðè÷íûé ãèïîêîðòèöèçì. Ðåçóëüòàòû ïðîáû ìîæíî ñ÷èòàòü äîñòîâåðíûìè, ïðè ñíèæåíèè óðîâíÿ ãëþêîçû íå ìåíåå ÷åì äî 2,2 ììîëü/ë èëè íà 50% ïî ñðàâíåíèþ ñ èñõîäíûì óðîâíåì. Íàèáîëåå ñåðüåçíûì ïîáî÷íûì ýôôåêòîì äàííîãî ñòèìóëÿöèîííîãî òåñòà ÿâëÿåòñÿ òÿæåëàÿ ãèïîãëèêåìèÿ, â ñâÿçè ñ ýòèì ïðè ïðîâåäåíèè ïðîáû íåîáõîäèìî èìåòü 40% ðàñòâîð ãëþêîçû è ñëàäêîå ïèòüå.
Ïðîáà ñ êëîôåëèíîì. Îñíîâíûì ìåõàíèçìîì ñòèìóëèðóþùåãî äåéñòâèÿ êëîôåëèíà íà ñåêðåöèþ ÑÒà ÿâëÿåòñÿ àêòèâàöèÿ ÑÒÃ-ðèëèçèíã-ãîðìîíà. Êëîôåëèí ââîäèòñÿ per os â äîçå 0,15 ìã/ì2 ïîâåðõíîñòè òåëà â òî÷êå 0. Çàáîð êðîâè îñóùåñòâëÿåòñÿ íà -15, 0, 130, 60, 90, 120, 150 ìèíóòå. Ìàêñèìàëüíîå, ïîâûøåíèå êîíöåíòðàöèè ÑÒà íàáëþäàåòñÿ ìåæäó 90 è 120 ìèíóòîé. Êëîôåëèí ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ àðòåðèàëüíîé ãèïîòåíçèè è âûðàæåííîé ñîíëèâîñòè, â ñâÿçè ñ ÷åì, ìîíèòîðèíã ÀÄ äîëæåí îñóùåñòâëÿòüñÿ âî âðåìÿ ïðîâåäåíèÿ ïðîáû è â òå÷åíèå 3 ÷àñîâ ïîñëå åå çàâåðøåíèÿ.  ñëó÷àå çíà÷èòåëüíîãî ñíèæåíèÿ ÀÄ, ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ïðîáû ââîäèòñÿ ñòàíäàðòíûé ðàñòâîð êîôåèíà â âîçðàñòíîé äîçèðîâêå.
Îöåíêà ðåçóëüòàòîâ ñòèìóëÿöèîííûõ òåñòîâ. Ïîâûøåíèå óðîâíÿ ãîðìîíà ðîñòà >10 íã/ìë (â îáåèõ ïðîáàõ) ñâèäåòåëüñòâóåò î íîðìàëüíîì óðîâíå ñåêðåöèè ÑÒÃ. Ñòèìóëèðîâàííûé óðîâåíü ÑÒà <7 íã/ìë ïîçâîëÿåò óñòàíîâèòü äèàãíîç ñîìàòîòðîïíîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Óðîâåíü ãîðìîíà ðîñòà â ïðåäåëàõ 7-10 íã/ìë ñâèäåòåëüñòâóåò î ÷àñòè÷íîì äåôèöèòå ÑÒÃ.
Òàêèì îáðàçîì, ñòèìóëÿöèîííûå ïðîáû (ñ êëîôåëèíîì è èíñóëèíîì) ÿâëÿþòñÿ äîñòîâåðíûì è äîñòóïíûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè äåôèöèòà ÑÒÃ.

Ñîäåðæàíèå êîíôåðåíöèè | Ñåêöèÿ5

Для выявления резервных возможностей соматотропной функции гипофиза в ряде случаев проводят пробу с внутривенным введением СТГ-рилизинг-гормона, инсулина, аминокислоты аргинина, L-аргинина гидрохлорида, внутримышечным введением глюкагона или назначением внутрь леводопы (L-ДОПА) или клофелина (клонидина). Необходимым условием проведения СТГ-стимулирующих проб должно быть эутиреоидное состояние щитовидной железы. При наличии гипотиреоза показано лечение тиреоидными препаратами (курс 3-4 нед). Все пробы проводятся натощак, после ночного голодания, в положении больного лежа. Исследование гормона роста в сыворотке крови проводят до стимуляции, а также в течение 2-3 ч после нее. У здоровых людей содержание СТГ в сыворотке крови после стимуляции возрастает (более 10 нг/мл, а иногда до 20-40 нг/мл). При тотальной соматотропной недостаточности пик выброса СТГ менее 7 нг/мл, а при частичной ~ от 7 до 10 нг/мл.

У больных с гипофизарным нанизмом проба с СТГ-рилизинг-гормоном является наиболее информативной. СТГ-рилизинг-гормон вводят внутривенно из расчета 1 мкг/кг, исследуя содержание гормона роста до введения, а затем через 15, 30, 45, 60, 90 и 120 мин после введения. Пробу используют в основном с целью дифференциальной диагностики первичного (ги-пофизарного) и вторичного (гипоталамического) дефицита СТГ. При гипофизарном нанизме реакция секреции гормона роста на СТГ-рилизинг-гормон сохранена. У таких больных проба с СТГ-рилизинг-гормоном позволяет, с одной стороны, выявить резервы эндогенного гормона роста более четко и в более ранние сроки исследования, чем проба с внутривенным введением инсулина, а с другой – установить первичную локализацию патологического процесса в гипоталамо-гипофизарной системе.

Проба с внутривенным введением инсулина проводится с осторожностью (опасность тяжелого гипогликемического состояния). Проведение пробы противопоказано при содержании сахара в крови менее 3 ммоль/л, а также при надпочечниковой недостаточности с низким (ниже 140 нмоль/л) содержанием кортизола в крови в течение 8 ч. Проба основана на стимуляции гипогликемией (содержание сахара в крови менее 2,2 ммоль/л) секреции гормона роста гипофизом. Инсулин вводят внутривенно из расчета 0,1 ЕД (0,75-1,5 ЕД)/кг.

При проведении пробы с клофелином (клонидином) препарат назначают внутрь из расчета 0,15 мг/м2 с исследованием гормона роста до, а затем через 30, 60, 90, 120 и 150 мин после его приема.

У больных с гипофизарным или церебральным нанизмом на фоне гипогликемии содержание гормона роста в сыворотке крови или не изменяется, или изменяется незначительно. При положительной реакции на СТГ-рилизинг-гормон и отрицательной – на клофелин вероятный очаг поражения находится на уровне гипоталамуса. Отсутствие реакции на СТГ-рилизинг-гормон и клофелин указывает на первичное поражение гипофиза.

Раствор аргинина (10 %) вводят внутривенно в изотоническом растворе натрия хлорида в течение 30 мин из расчета 0,5 г/кг ребенку или больному с нанизмом, но не более 30 г сухого вещества взрослому человеку. Аргинин стимулирует освобождение СТГ-рилизинг-гормона. Исследование гормона роста в крови проводят натощак, а также через 15, 30, 45, 60, 90, 120 и 150 мин после внутривенного введения препарата.

У здоровых людей в ответ на введение аргинина через 30- 60 мин отмечается резкое повышение содержания гормона роста в сыворотке крови (в 8 раз и более). У больных гипофизарным нанизмом после введения аргинина уровень гормона роста в сыворотке крови не изменяется или изменяется незначительно.

L-ДОПА вводят внутрь в дозе 125 мг (масса тела 30 кг). При пероральном введении L-ДОПА всасывается, проникает в ЦНС, превращается в допамин и стимулирует допаминовые рецепторы (стимулирует освобождение СТГ-рилизинг-гормона). Исследование гормона роста в сыворотке крови проводят до, а также через 45, 60, 90, 120 и 150 мин после приема препарата. У здоровых людей через 45-90 мин после введения L-ДОПА увеличивается содержание гормона роста в сыворотке крови в 3 раза и более по сравнению с исходным, а затем постепенно снижается до исходного уровня к 3-му часу. У больных гипофизарным нанизмом после введения L-ДОПА уровень гормона роста в сыворотке крови обычно не изменяется.

После внутримышечного введения 100 мкг/м: (максимальная доза 1 мг) глюкагона максимальное повышение СТГ в сыворотке крови наблюдается через 2-3 ч. Если после стимуляции содержание СТГ в сыворотке крови превышает 20 нг/мл, то это свидетельствует об отсутствии недостаточности его секреции.

Дифференциально-диагностическое значение имеет также исследование суточного ритма секреции СТГ. У здоровых людей максимальное повышение содержания СТГ в сыворотке крови наблюдается в течение первых 2 ч сна и в 4-6 ч. При нанизме содержание СТГ в сыворотке крови снижено и в эти часы.

Гипофизарный нанизм. Диагностические пробы

См. также статьи:

• Симптомы гипофизарного нанизма
• Лечение гипофизарного нанизма

Девочка 4 года рост 89 см. вес 13500.
Родилась в 40 нед. рост 50 вес 3250 гр.
1 г. рост 69.5 см, вес 8640.
2 г. рост 79 см, вес 10040.
3 г. рост 86 см, вес 12000.
Делали ренген кистей костный возраст соответствует паспортному.
ТТГ норма. Мать рост 162 см. Отец 178 см. На теле обнаружили 5 пятен цвета кофе с молоком. Скорее всего у нас неэндокринная причина задержки роста. Может ли в этом случае ребенок во взрослом возрасте остаться с карликовым ростом? Очень боимся этого.

Пожалуйста , выложите данные на персентильной таблице

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Дополнитель ни лечений ни обследований ребенку не назначают. Говорят пока маленькая.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Нужно обследование – есть повод для серьезного анализа причин задержки роста , ТТГ далеко не единственный показатель , который оценивают и 4 года совсем не маленький возраст

Нужно ли мне просить деалть МРТ головы. Какой врач должен назначать обследование? Задаю такие вопросы т.к. педиатр в 4 года просто измерил рост и вес и отправил к эндокринологу и все.

А эндокринолог и должен наметить план обследования -от ИФР1 до проб на дефицит СТГ и решить , какие нужны инструментальные методы . Прошу прощения, что просить ? Питер не крошечный городишко и Главный педиатр -эндокринолог в городе наличествует

Мы сдали СТГ, результат 2, норма 0,3-5,7.

Нужны ПРОБЫ и ИФР1

Галина Афанасьевна, извините, что встреваю. Чисто неврологический интерес.
NatalSc, Вы пишите, что у дочери обнаружены пятна на коже. Со стороны неврологии никаких проблем не было?

Миатонический синдром. Аффектреспир. приступы редко (за последний год 1 раз). Косолапит.

Опишите пятна, их характер, размеры, локализацию, когда появились? Имеется ли сколиоз? Когда был диагносцирован миотонический синдром? Какое проводилось лечение? Осматривалась ли окулистом, и были ли обнаружены при этом какие-либо отклонения?

Окулист в мае этого года, норма. Сколиоз не ставили. но у ортопеда были в последний раз 1,5 года назад. Миотанический синдром с шести месяцев. Пятна цвета кофе с молоком всего три: одно размером 3 на 2 см на внутренней стороне правого бедра, на другой ноге примерно такого же размера но совсем бледного цвета; и три маленьких пятнышка около 1 см. на туловище по бокам, и на животе. Сегодня были на приеме у невролога, поставил под вопросом нейрофибромонтоз по пятнам. Может ли она из-за этого не расти7

Вот и у меня возникло тоже самое подозрение, что и у Вашего невролога. Если это действительно нейрофиброматоз, то тогда он, скорее всего, и является причиной задержки роста.

Ну что-нибудь можно сделать или теперь она будет карликом? Какое обследование надо пройти и у кого у невролога или эндокринолога?

Я бы все-таки рекомендовал сделать те исследования, на которые указала Галина Афанасьевна. Со стороны неврологии – желательно проведения МРТ головного мозга для возможно более раннего выявления внутричерепных неврином.

Но ведь при нейрофибромонтозе нельзя принимать гормон роста, т.к. он может привести к росту опухолей?

А что, речь уже зашла о лечении? У Вашей дочери еще нет точного диагноза. Когда он будет установлен, тогда и можно будет говорить о схемах лечения.

Были в очередной раз На приеме у эндокринолога. Нам сказали, обследоваться пока рано, ждать еще год до пяти лет; потом отправят на обслед. в москву. Отправили домой без назначений, только консульт. нейрохирурга. Нейрохирург ложит на обследование – делать кт гм. Достаточно ли информативно Кт, или необходимо добиваться мрт?

Кт так же информативно. Можно сделать КТ.

А что касается рекомендаций Галины Афанасьевны? Вы их сделали?

Нет. Наш эндокринолог сказал, что проба на гормон роста очень тяжело берется, ребенок маленький, надо ждать еще год. И в 5 лет она будет направлять на эти обследования. У нас в городе можно сдать только анализ крови на ИФР в инвитро. Хотим поехать в Москву сами. Можно ли пробу на гормон роста сдать платно, не ложась в стационар?

Можно. Обращайтесь сразу в ЭНЦ РАМН.

Только энц уже давно не РАМН – но МЗ РФ

Нас выписали из ДРБ, провели КТ. Диагноз. ЗФР. Дефицит-СТГ? Нейрофибромантоз-1. Синдром мышечной гипотании. Плоско-вальгусные стопы. Надо оформлять квоту на исследование стг. Галина Афанасьевна, просим Вашего совета. С учетом наших всех диагнозов, куда лучше просить квоту в РДКБ или ЭНЦ?

КТ результат: без общемозговой и грубой очаговой неврологической симптоматики.

Выписку можно направить в ЭНЦ

Рад, что на КТ все хорошо.
P.S. КТ – заключение так не оформляется.

Галина Афанасьевна, мы прошли обследование в питере. На момент обследование возраст 4,6 мес. рост 91 см., вес 13,90 кг. Гормоны Т4 – 19,8(норма 10-23,12); ТТГ – 2,03 (норма 0,23-3,4); Антитела к тиреоглобулину – отр (норма до 65); антитела к тиреопероксидазе отр (норма до 30); ИФР-1 50 (норма 20-250). Проба с клофелином: -30 мин. 1,01 (мМед/л); 0 мин. 1,02; через 30мин. 1,31; через 60 мин. 3,99; через 90 мин 3,5; через 120 мин 2,62; через 150 мин 2,8. ИФР-1 46,1.
Ренген кистей: Прослеживается мелкое ядро окостенения трехгранной кости, появляющиеся в 3года.
МРТ головного мозга: МР-данных за наличие патологических объемных образований в ткани головного мозга не выявлено. Множественные расширенные периваскулярные пространства.
Можно ли на основании этих данных поставить диагноз соматотропная недостаточность?

Принято использовать 2 пробы , да и заключение в выписке из Питера есть , наверно ?

В том то и дело, что диагноз поставлен, по одной пробе (т.к. низкий ифр, проба с клофелином отрицательная, задержка костного возраста, отставание в росте на 3 центили. Вторая (инсулиновая) проба так же была сдана, но ее отправили в Израиль, чтобы подключить нас к программе. Сегодня я узнала, что проба с инсулином у нас положительная. Мы уже вернулись из института домой. Я теперь не знаю что нам делать – есть ли у нас этот диагноз. Нам прописали колоть гормон роста, мы его уже получили, что теперь делать Можно ли ей колоть его???

Может ли такое вообще быть одна проба с результатом 3,99 (на пике), а вторая в норме (конкретного результата у меня нет). Или можно заподозрить что где то в анализах ошибка?

Формулировка диагноза ? Результаты пробы ? У Вас есть выписка и Вы можете запросить дополнение к ней ( вторая проба )

Выписка есть. Стоит диагноз: Изолированная соматотропная недостаточность. Результат первой пробы я написала, они решили выдать выписку без второй пробы. Результаты наверное можно запросить но уже на следующей неделе. Втора проба была сделана через 8 дней после первой. Не могла ли проба с клофелином вызвать скачок гормона, и поэтому такая вторая проба. Ребенок не рос, при поступлении в клинику рост 91, перед выпиской 92, домой приехали через 3 недели 93 см.

Нет пробы не перекрываются .
Вам может понадобиться с будущем еще консультирование – поэтому нужны данные второй пробы .

Если начну запрашивать результаты, то надо подымать вопрос о пересмотрении диагназа. А нам сейчас уже 4,7 лет и рост 93 см – все равно -3 центили. Может просто давать ей гормон роста и ехать к ним через год (они позвали). Или давать в нашем случае гормон может быть опасным?

Если дефицита нет?

Да, если все же у нее нет дефицита. А мы начнем давать лечение. И как вообще поступают если одна проба показала тотальный недостаток, а вторая в норме. Надо делать третью? Через какое время?

Да, ИФР-1 сказали что так же низкий.

В чем смысл спора , если данных нет ?