Противопоказание для кормления грудью при туберкулезе у матери
Ребенок, родившийся у больной туберкулезом женщины, как правило, здоров. Внутриутробное заражение плода наблюдается только в исключительных случаях. Оно наиболее вероятно при диссеминированных формах туберкулеза у матери, при отсутствии лечения туберкулеза во время беременности и при туберкулезе половых органов у матери.
Основными путями передачи туберкулеза от матери являются гематогенный (трансплацентарный) и заглатывание или аспирация ребенком околоплодных вод.
При трансплацентарном инфицировании МБТ от матери к плоду проникают через пупочную вену, поступая в печень и далее в правые отделы сердца и в легкие. Такой путь передачи МБТ наиболее вероятен при активном диссеминированном туберкулезе у матери. Кроме того, ребенок может заразиться туберкулезом внутриутробно при инфицировании МБТ родовых путей женщин, страдающих туберкулезом гениталий.
Постнатальное заражение ребенка туберкулезом возможно при контакте с матерью-бактериовыделителем МБТ при несоблюдении санитарно-гигиенических правил. Наиболее подвержены этому недоношенные дети, дети с врожденными пороками развития, хромосомными аномалиями и невакцинированные вакциной БЦЖ на 3—7-е сутки жизни.
Туберкулез у новорожденных протекает остро с развитием генерализованных форм. В первые дни жизни его необходимо дифференцировать с врожденной микоплазменной, пневмоцистной и хламидийной инфекцией. Особенностями клинической картины у них являются преобладание интоксикационного синдрома, слабовыраженные физикальные данные в легких, гепато- и спленомегалия.
При рождении ребенка от матери, больной туберкулезом, проводится целый ряд мероприятий. Ребенка не отделяют от матери, если она небезнадежно больна. Если у матери нет МБТ в мокроте, младенец должен немедленно вацинироваться вакциной БЦЖ. В тех случаях, когда подозревается врожденный туберкулез, проводится полноценное противотуберкулезное лечение.
Если же ребенок родился здоровым, ему необходимо назначение изониазида на 2 мес. из расчета 5 мг/кг веса ежедневно один раз в день. В родильном доме дети изолируются от матерей, больных активным туберкулезом, на срок выработки у них иммунитета на прививку вакцины БЦЖ (6—8 нед.).
При тяжелых и распространенных формах туберкулеза (активный диссеминированный и фиброзно-кавернозный туберкулез) и при развитии легочно-сердечной недостаточности у матери роды наступают раньше срока. Новорожденные дети у таких матерей имеют малую массу тела и являются ослабленными. В последующем такие дети могут чаще болеть различными заболеваниями по сравнению с детьми, родившимися у здоровых матерей.
Всем родильницам с неактивным туберкулезом разрешается грудное вскармливание детей. Во время лактации им не проводится терапия противотуберкулезными препаратами.
Вопрос о вскармливании новорожденного женщинами с потерявшим активность туберкулезом при прекратившемся бактериовыделении решается совместно фтизиатром, акушером-гинекологом и педиатром. При разрешении кормления грудью таким родильницам на все время кормления проводится терапия одним-двумя противотуберкулезными препаратами.
Грудное вскармливание новорожденных не разрешается тем женщинам, которые выделяют МБТ, а также тем, у которых активный туберкулез выявлен в конце беременности или в послеродовом периоде. Им проводится полноценное лечение с применением необходимых для этого противотуберкулезных препаратов и средств активационной патогенетической терапии. После выписки из роддома такие женщины с новорожденными находятся под наблюдением противотуберкулезного диспансера, женской и детской консультаций.
У больных туберкулезом женщин роды и послеродовый период могут вызвать не только обострение туберкулезного процесса, но и такие осложнения, как гипертензии в малом круге кровообращения, развитие легочно-сердечной недостаточности, легочные кровотечения и спонтанный пневмоторакс. Развитию и обострению туберкулеза у матери в этот период времени может способствовать также кормление грудью. За такими родильницами необходимо наблюдение противотуберкулезного диспансера, женской и детской консультаций и узких специалистов общей медицинской сети.
Рентгенограмма при туберкулезе легких
– Рекомендуем вам также статью “Острые респираторные заболевания (ОРЗ) – варианты, клиника, диагностика”
Оглавление темы “Сопутствующие болезни при туберкулезе”:
- Показания для прерывания беременности при туберкулезе
- Лечение туберкулеза у беременных
- Ведение родов при туберкулезе у беременной
- Кормление грудью при туберкулезе у матери
- Острые респираторные заболевания (ОРЗ) – варианты, клиника, диагностика
- Дифференциальная диагностика рака легкого и туберкулеза
- Гастрит и язва у больного туберкулезом – диагностика, лечение
- Гепатит А и Е при туберкулезе – диагностика, лечение
- Гепатит В, С, Д при туберкулезе – диагностика, лечение
- Сахарный диабет у больных туберкулезом – диагностика, лечение
Источник
ВОЗ
Документ: методические рекомендации для Европейского Региона ВОЗ “Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста” (на русском языке). Обновлённое издание 2003 года. с. 193-195
Больные туберкулезом женщины, решившие кормить ребенка грудью, должны пройти полный курс химиотерапии. Своевременно и правильно проведенная химиотерапия является наилучшим способом предупреждения передачи ребенку туберкулезных бацилл. Все противотуберкулезные препараты совместимы с грудным вскармливанием, и принимающая их женщина может без всякой опасности кормить своего ребенка грудью. Исключение составляют женщины с вновь выявленной активной туберкулезной инфекцией, которым следует порекомендовать прекратить кормление грудью до тех пор, пока они не пройдут по меньшей мере двухнедельный курс химиотерапии. Ребенок должен пройти профилактику изониазидом и получить прививку БЦЖ [83].
Литература. [83] “Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes”, 2nd ed. Geneva, World Health Organization, 1997
Документ: “Acceptable medical reasons for use of breast-milk substitutes” (“Приемлемые медицинские причины использования заменителей грудного молока”) 2009 г
ВОЗ относит туберкулез в группу заболеваний “Состояние матери, при котором грудное вскармливание может продолжаться, однако возможно возникновение проблем со здоровьем”и указывает, что “мать и ребенок должны лечиться в соответствии с национальной программой лечения туберкулеза”
Документ: “Breastfeeding and maternal tuberculosis”. 1998 г. (“Методическое пособие по кормлению грудью в случае туберкулёза у матери”) (англ.)
приводит на с. 3 следующую таблицу по лечению матери и ребёнка (перевод мой)
| Активная форма легочного туберкулеза обнаружена до родов | Активная форма легочного туберкулеза обнаружена после родов | |||
| >2 месяцев до | <2 месяцев до | <2 месяцев после | >2 месяцев после | |
| мазок сделанный перед родами – отрицательный | мазок сделанный перед родами – положительный | |||
лечение матери кормление грудью нет необходимости в превентивной химиотерапии для ребенка БЦЖ при рождении | лечение матери кормление грудью прием иониазида ребенком в теч. 6 месяцев БЦЖ после окончания приема иониазида | лечение матери кормление грудью прием иониазида ребенком в теч. 6 месяцев БЦЖ после окончания приема иониазида | лечение матери кормление грудью прием иониазида ребенком в теч. 6 месяцев БЦЖ после окончания приема иониазида | лечение матери кормление грудью прием иониазида ребенком в теч. 6 месяцев если БЦЖ не была сделана после родов, делается после окончания приема иониазида |
Необходимо следить за прибавками веса и здоровьем малыша.
БЦЖ не делают детям с симптомами желтой лихорадки и с ВИЧ.
В отношении лечения матери пишут, что обычно применяемые препараты ioniazid, rifampicin, pyrazinamide, ethambutol не опасны во время беременности и совместимы с грудным вскармливанием. Количество лекарств, поступающих в молоко, очень небольшое, и недостаточно, чтобы уничтожить вакцину БЦЖ.
Документ: Treatment of tuberculosis, 4th edition, (“Лечение туберкулеза”, 4-е издание) 2010
приводит аналогичные рекомендации – мать и ребенок не разлучаются, кормление продолжается. Цитирую (с. 97):
8.4.1 Pregnancy and breastfeeding
Women of childbearing age should be asked about current or planned pregnancy before starting TB treatment. A pregnant woman should be advised that successful treatment of TB with the standard regimen is important for successful outcome of pregnancy. With the exception of streptomycin, the first line anti-TB drugs are safe for use in pregnancy: streptomycin is ototoxic to the fetus and should not be used during pregnancy. A breastfeeding woman who has TB should receive a full course of TB treatment. Timely and properly applied chemotherapy is the best way to prevent transmission of tubercle bacilli to the baby. Mother and baby should stay together and the baby should continue to breastfeed. After active TB in the baby is ruled out, the baby should be given 6 months of isoniazid preventive therapy, followed by BCG vaccination (5). Pyridoxine supplementation is recommended for all pregnant or breastfeeding women taking isoniazid (see section 4.8).
Перевод:
8.4.1 Беременность и грудное вскармливание
Женщин детородного возраста следует спрашивать о текущей или планируемой беременности перед началом лечения туберкулеза. Беременной женщине следует сообщить, что успешное лечение туберкулеза по стандартной схеме имеет важное значение для успешного исхода беременности. За исключением стрептомицина, противотуберкулезные препараты первой линии безопасны для применения во время беременности: стрептомицин ототоксичен для плода и не должен применяться во время беременности. Кормящая грудью женщина, больная туберкулезом, должна пройти полный курс лечения туберкулеза. Своевременная и правильно применяемая химиотерапия – лучший способ предотвратить передачу туберкулезных бацилл ребенку. Мать и ребенок должны оставаться вместе, и ребенок должен продолжать кормиться грудью. После того, как активный ТБ у ребенка исключен, ребенку следует назначить 6 месяцев профилактической терапии изониазидом с последующей вакцинацией БЦЖ (5). Прием добавок пиридоксина рекомендуется для всех беременных или кормящих женщин, принимающих изониазид (см. раздел 4.8).
Документ: Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ (описание программы и выдержки из нее)
относит открытую форму туберкулеза к возможным противопоказаниям для ГВ
по поводу лекарств пишет, что “Обычно безопасны… противотуберкулезные препараты (кроме рифабутина и ПАСК)”
безопасность противотуберкулезных лекарств на kellymom
Документ: Политика Американской Ассоциации Педиатров (AAP)
указывает активную форму туберкулеза как противопоказание для кормления грудью
Документ: статья “The Safety of Antituberculosis Medications During Breastfeeding”, Journal of Human Lactation 1998; 14; 337
статья о безопасности тех или иных противотуберкулезных лекарств на ГВ
Обсуждения
форум “материнство.ру”
- мама имеет туберкулез, но ребенок берет грудь. Кормление грудью и туберкулез (позже тема была удалена автором). В итоге ребенок сперва взял грудь, потом уже не хотел, да и родственники не поддержали инициативу. Но лечащие врачи, в т/б диспансере и в поликлинике, когда была предоставлена вся информация по болезни, которую для мамы собрали консультанты, сказали что мама может кормить. но под свою ответственность.
- Налаживать ли ГВ? давно больна закрытой формой туберкулеза, беременна, думает, кормить ли грудью. Врачи говорят, что можно. Решение мамы в итоге неизвестно.
Форум АКЕВ. Отлучение от ребенка на 6 месяцев. Выбор мамы остался неизвестен.
Источник
Информация предоставляется в ознакомительных целях, не для коммерческого использования. Никакая часть из представленного материала не может и не должна быть использована на сторонних ресурсов без разрешения авторов © .
Сочетание туберкулезной инфекции с беременностью и материнством создает перед медицинскими работники ряд профессиональных трудностей. Туберкулез не только вносит свой вклад в заболеваемость женщин в период
беременности, но и также способствует росту материнской смертности среди женщин в возрасте 15-45 лет. В Российской Федерации максимальный рост заболеваемости туберкулезом среди женщин отмечается в возрасте 25 – 34 лет.
Наиболее чувствительны к туберкулезной инфекции беременные и роженицы, а также новорожденные дети. Для беременных женщин и рожениц контакт с больным туберкулезом представляет особую опасность.
Беременные женщины и роженицы заболевают туберкулезом в 2 – 2,5 раза чаще, чем женщины репродуктивного возраста.
С увеличением срока беременности легочная ткань матери подвергается компрессии со стороны приподнятого, за счет увеличенной матки, купола диафрагмы. Создаваемое при этом давление благоприятно влияет на заживление туберкулезных очагов, если таковые имеются, способствуя уменьшению натяжения эластических структур легкого, слипанию полостей деструкции. В тоже время — это может утяжелять течение хронических заболеваний матери (бронхиальной астмы, ХОБЛ и др.). После родов возникает резкая декомпрессия в брюшной полости, купол диафрагмы, опускаясь, занимает физиологическое положение. При наличии полостей деструкции в легочной ткани эти изменения могут привести к развитию бронхогенной диссеминации.
У беременных женщин и рожениц могут развиваться как легочные, так и внелегочные формы туберкулеза.
На клиническое течение заболевания значимую роль оказывают социальные, бытовые, психологические факторы (наличие вредных привычек, место проживания, особенности питания, семейный микроклимат). Большее значение имеют особенности самого заболевания – это локализация процесса, распространенность, осложнения.
У беременных женщин туберкулезный процесс протекает неблагоприятно. Это связано с угнетением деятельности CD4-Т-хелперов в период роста и развития плода, а также с затруднениями диагностики туберкулеза, связанные, прежде всего, с ограничением проведения рентгенологических исследований, сомнительными результатами иммунологических тестов.
Также тяжело протекает туберкулез у беременных, страдающих хроническими заболеваниями. Во время беременности резко изменяются гемодинамические показатели: увеличенная матка сдавливает магистральные сосуды, возрастает объем циркулирующей крови и функциональная нагрузка на почки (выведение азотистых шлаков матери и плода). Все это неблагоприятно влияет на состояние почек в связи с активацией ренин-ангиотензин-альдестероновой системы (РААС), ростом давления в почечной артерии, что приводит к возникновению отеков и возможной эклампсии.
Повторные беременности, особенно когда женщина беременеет спустя лишь несколько месяцев после первых родов, неблагоприятно влияют на общую резистентность организма, способствуя активизации МБТ.
Выделяют две группы риска среди женщин по развитию туберкулезного процесса.
Первая группа включает в себя лиц, у которых произошел рецидив заболевания (женщины с многократными беременностями; перенесенный диссеминированный туберкулез в анамнезе; женщины, имеющие вредные привычки; беременные женщины в возрасте младше 20 лет или старше 35 лет; социально незащищенные женщины; беременность, наступившая у женщины менее чем через 1 год после завершенного курса противотуберкулезной терапии или перенесшей операцию по поводу туберкулезного инфекционного процесса).
Ко второй группе относятся лица, у которых туберкулезный процесс развился в период беременности или же после рождения ребенка (женщины с положительными иммунологическими тестами; беременные, имеющие контакт с больным туберкулезом; хронические заболевания в анамнезе).
Туберкулезный процесс неблагоприятно влияет на процесс родов, приводя к развитию риска преждевременных родов, вследствие возможной плацентарной недостаточности на фоне туберкулезной интоксикации, раннему отхождению околоплодных вод, кровотечений в послеродовый период.
Поэтому, для осуществления родоразрешения, беременную женщину необходимо госпитализировать в специализированный родильный дом. При отсутствии данного учреждения родоразрешение осуществляется в заранее подготовленном родильном зале акушерского-гинекологического учреждения здравоохранения.
В случае прогрессирования туберкулеза у матери, обострении хронических заболеваний, в первом периоде родов рекомендуется проводить кесарево сечение в экстренном порядке. Оперативное родоразрешение целесообразно также проводить при акушерской патологии (слабость родовой деятельности, преждевременное излитие околоплодных вод). Стимуляцию родовой деятельности необходимо проводить при несвоевременном излитии околоплодных вод. Медикаментозное выключение потуг во втором периоде родов осуществляется при наличии деструктивных форм туберкулеза органов дыхания (кавернозный, фиброзно-кавернозный туберкулез, диссеминированный туберкулез с распадом), а также у лиц, получающих колапсохирургическое пособие (искусственные пневмоперитонеум, пневмоторакс). Профилактику кровотечений проводят в третьем периоде родов.
Новорожденного изолируют от матери на срок 6-8 недель для развития иммунологического ответа. Ребенка переводят на искусственное вскармливание (матери с активным туберкулезным процессом грудное вскармливание запрещено), проводят вакцинацию БЦЖ. При невозможности проведения вакцинации или изоляции ребенок получает курс химиопрофилактики длительностью 3-6 месяцев.
Решение о прерывании беременности принимает беременная женщина совместно с врачами акушером-гинекологом и фтизиатром, которые руководствуются приказом МЗ РФ № 736 от 05.12.2007 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности».
Прерывание беременности проводится при следующих активных формах туберкулезного процесса в первые 12 недель:
· туберкулез органов дыхания;
· туберкулез нервной системы;
· милиарный туберкулез;
· туберкулез других органов и систем;
· туберкулез костей и суставов;
· туберкулез мочеполовых органов;
· туберкулез кишечника и брыжеечных лимфатических узлов.
К абсолютным показаниям к прерыванию беременности относят следующие формы туберкулеза:
1. Фиброзно-кавернозный и кавернозный туберкулез;
2. Диссеминированный туберкулез с хроническим течением;
3. Легочно-сердечная недостаточность при туберкулезе;
4. Сочетание туберкулеза с сахарным диабетом и другими тяжелыми хроническими заболеваниями;
5. Впервые выявленный инфильтративный туберкулез легких в фазе распада при тенденции к прогрессированию;
6. Туберкулез мочевыделительной системы, осложненный ХПН I-III степени;
7. Любые формы туберкулеза при выделении микобактерий с множественной и широкой лекарственной устойчивостью.
К противопоказаниям к прерыванию беременности относятся следующие формы туберкулеза:
1. Туберкулезный менингит;
2. Острый милиарный туберкулез легких;
3. Подострый диссеминированный туберкулез;
4. Другие остро прогрессирующие процессы.
В случае промедления прерывания беременности может развиться генерализация туберкулезного процесса. Повторную беременность следует планировать только через три года.
Беременность может быть сохранена:
■ У женщин, закончивших курс специфического лечения с клиническим эффектом, имеющих неактивный и клинически излеченный туберкулез;
■ У пациенток с ограниченными не осложненными формами активного туберкулеза любой локализации, в том числе при очаговом туберкулезе легких, ограниченном инфильтративном туберкулезе, экссудативном плеврите.
Диагностика туберкулеза в период беременности и послеродовый период проводится с использованием микроскопических, бактериологических, молекулярно-генетических, иммунологических, рентгенологических методов.
Рентгенологическое исследование проводят по строгим медицинским показаниям (приказ МЗ РФ от 2 августа 1991 года №132 ”О совершенствовании службы лучевой диагностики”). Его рекомендуется проводить после 12 недель беременности с обязательным использованием защитных просвинцованных фартуков и обязательной коррекцией направления электромагнитного пучка только на грудную клетку матери.
Лечение туберкулеза во время беременности требует участия акушера-гинеколога, фтизиатра, неонатолога.
Наиболее оптимальным методом терапии является использование комбинации противотуберкулезных средств в течение, как минимум, 6 месяцев. Применение препаратов первой группы во время беременности считаются безопасными для матери и плода.
У пациенток с лекарственно чувствительным туберкулезом и хорошей приверженностью к лечению можно добиться положительного результата в 90% случаев.
■Изониазид можно использовать даже в I триместре беременности, но данный препарат может вызвать развитие лекарственно индуцированного гепатита (обладает гепатотоксичностью). При приеме изониазида всем беременным женщинам назначают пиридоксин, так как изониазид угнетает синтез пиридоксальфосфата.
■Рифампицин, также, как и изониазид, по мнению экспертов, безопасен во время беременности. Однако у новорожденного ребенка может развиваться геморрагический синдром, поэтому таким детям должен быть назначен витамин К.
■Пиразинамид обладает высокой эффективностью при развитии туберкулезного менингита у беременных женщин, при сочетании туберкулеза и ВИЧ-инфекции, при лекарственной устойчивости к изониазиду.
■Стрептомицин стимулирует развитие врожденных уродств у плода, он противопоказан во время беременности и лактации.
Лечение туберкулеза у кормящих женщин. Окончательное решение о кормлении грудью принимает консилиум врачей (неонатолог, акушер-гинеколог, фтизиатр, клинический фармаколог). Американская педиатрическая академия рекомендует продолжать кормление ребенка грудью, если мать МБТ (-).
Отечественные федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания (2014г.) запрещают грудное вскармливание женщинам с активным туберкулезом.
Это связано с возможной передачей возбудителя воздушно-капельным путем, а также с проникновением противотуберкулезных средств в молоко матери (20% от терапевтической дозы изониазида, назначенной женщине, ребенок получает с материнским молоком). При продолжении грудного вскармливания новорожденный должен получать пиридоксин, чтобы минимизировать побочное действие препаратов ГИНК.
Лечение МЛУШЛУ-туберкулез во время беременности имеет свои особенности. Женщины, у которых был идентифицирован МЛУШЛУ-ТБ, имеют менее благоприятный прогноз. Таким пациенткам назначают препараты второго ряда. Использование ПАСК во время беременности может привести к появлению врожденных уродств у будущего ребенка. Этионамид не рекомендуют использовать беременным женщинам, так как он неблагоприятно влияет на развитие ЦНС плода.
Пациенткам, страдающим МЛУШЛУ-туберкулезом, рекомендуется проводить прерывание беременности по медицинским показаниям.
У ВИЧ-инфицированных на фоне использования противотуберкулезных средств и антиретровирусной терапии возможно развитие побочных реакций, неблагоприятно сказывающихся на здоровье будущего ребенка.
Спектр средств, использующихся для лечения ВИЧ-инфекции, во время беременности ограничен. Для эфавирензы противопоказанием служит 13-неделя беременности. Также во время беременности возрастает в несколько раз риск токсичности при использовании диданозина и ставудина.
В комментариях вы можете обсудить данную статью и получить БЕСПЛАТНУЮ рекомендацию врача-фтизиатра.
Источник