Противопоказания детям с открытым овальным окном

Что это за дефект, и какова его физиология

Открытое овальное окно в сердце у новорожденного – вариант нормы. Для чего оно нужно? Кровообращение у плода запускается к началу второго триместра беременности. Как и у взрослого, сердце у малыша имеет четыре камеры:

На третьей неделе внутриутробного развития уже имеется стенка, разделяющая предсердия – первичная межпредсердная перегородка (МПП) с широким отверстием.
На пятой неделе беременности оно зарастает, но появляется новое – вторичное (напротив которого образуется овальное окошко в сердце у ребенка), а справа от первичной перегородки формируется ещё одна стенка.
К концу седьмой недели первичная МПП превращается в клапан, прикрывающий овальное окно.

Плод не дышит, а его «пунктом газообмена» является плацента, следовательно, организму малый круг кровообращения не нужен. Вместо этого у него есть:

артериальный проток – сосуд, соединяющий аорту с легочной артерией;
овальное окно – отверстие между желудочками.

Будущий ребенок получает насыщенную кислородом кровь из материнской плаценты, откуда она по двум пупочным артериям течет в нижнюю полую вену. Туда же поступает и венозная кровь из внутренних органов малыша. Эта смешанная кровь (артериальная – матери и венозная – плода) вливается в правую половину сердца.

Окно между предсердиями необходимо для максимального попадания крови в левые отделы сердца, а затем – в аорту. Оставшейся части крови в правом предсердии достаточно для оксигенации ткани легких.

Как включается малый круг кровообращения

С первым криком, когда насыщенная кислородом артериальная кровь матери перестает поступать, у новорожденного повышается концентрация углекислого газа. Рецепторы сосудов «подают сигнал» о гипоксемии в дыхательный центр головного мозга. Оттуда импульс идёт к скелетной мускулатуре ребер, под действием которого та расширяется. Давление внутри грудной полости снижается, и в легкие устремляется поток воздуха, тем самым расправляя их.

В момент первого вдоха:

Значительно увеличивается давление внутри левого предсердия.
Происходит прижатие клапана к овальному окну.
Перекрывается сообщение между предсердиями.
Потоки артериальной (из легких) и венозной (из внутренних органов) крови уже не пересекаются.

Начинают функционировать два круга кровообращения. Впоследствии вторичная перегородка спаивается со стенкой сердца. У большинства людей в месте овального окна формируется овальная ямка.

Почему не закрывается отверстие

Если закрытие межпредсердного сообщения формируется в период внутриутробного развития, такие младенцы рождаются с серьезными нарушениями функций сердечной и дыхательной систем либо гибнут ещё до появления на свет. Фактически открытое овальное окно в сердце у ребенка является приспособительным механизмом, а не врожденной аномалией.

У 50 % людей клапан с сердечной стенкой срастается к концу двенадцатого месяца жизни. Если они не спаиваются до двухлетнего возраста, кардиологи относят состояние к малым аномалиям развития сердца (МАРС).

Отличительные особенности МАРС:

нет значительного нарушения гемодинамики;
симптомы практически отсутствуют, а если имеются, то не характеризуются специфичностью.

С открытым овальным окном живет 25 – 30 % взрослого населения. У некоторых размеры клапана являются недостаточными для полного закрытия отверстия. Первичная МПП может перекрывать сообщение, но не срастаться с межпредсердной стенкой. Если давление в правой половине сердца повышается, клапан откроется, и часть венозной крови через желудочек попадет в аорту.

Основной причиной МАРС специалисты считают генетическую предрасположенность. Наличие соединительнотканной дисплазии у матери значительно повышает вероятность их возникновения. Факторы риска рождения ребенка с открытым овальным окном:

курение будущей мамы;
употребление беременной некоторых медикаментов;
неблагоприятное воздействие окружающей среды.

Педиатры отмечают, что у недоношенных открытое овальное окно наблюдается значительно чаще, чему у малышей, появившихся на свет после 36-й недели гестации. У взрослых клапан, прикрывающий отверстие между предсердиями, может открыться:

после чрезмерных физических нагрузок, например у спортсменов;
при наличии кессонной болезни в анамнезе;
у людей с тромбофлебитом после перенесенных эпизодов тромбоэмболии легочной артерии.

Иногда дефект между предсердиями сочетается с другими, более серьезными аномалиями сердца.

Симптомы и поведение ребенка

Незакрытое овальное окно в сердце у ребенка в большинстве случаев не характеризуется клиническими проявлениями. Родители могут даже не подозревать об имеющейся особенности. Дальше, в подростковом возрасте, отмечаются:

снижение толерантности к физическим нагрузкам;
склонность к обморокам;
расстройства дыхания.

Заподозрить открытое овальное окно у вашего малыша врач может при:

бледности кожи;
шуме при аускультации сердца;
периодически возникающей синюшности (цианозе) носогубного треугольника у ребенка во время подвижных игр, крика, кашля;
если респираторные болезни «преследуют» вас значительно чаще, чем других детей;
когда ваш сын или дочка отстает в росте от сверстников;
если ребенок жалуется на усталость, головокружение, головные боли, одышку при физических упражнениях.

Обнаружение варикозной болезни вен и тромбофлебита у лиц моложе 30 лет также может натолкнуть врача на мысль о возможном незакрытом овальном отверстии. Ребенок младшего возраста не всегда способен точно описать свое состояние, а тинэйджер, стараясь казаться старше и самостоятельнее, иногда склонен скрывать болезненные симптомы. Постарайтесь не откладывать визит к врачу при даже незначительных изменениях в здоровье.

Критерии диагноза

Международная классификация болезней 10 пересмотра рекомендует дефект межпредсердной перегородки и открытое овальное отверстие кодировать в карточке одним шифром – Q 21.1. Но на практике врачи разделяют эти два состояния (таблица ниже).

Отличия	Дефект межпредсердной перегородки	Открытое овальное окно
По патогенезу	Отверстие может быть обусловлено нарушением формирования как первичной, так и вторичной перегородок	Разрыв либо недостаточные размеры клапана овального окна
По локализации	Может располагаться в любом участке	На дне овальной ямки, с внутренней стороны правого предсердия
По анатомическим особенностям	Дефект в виде отверстия	Имеет клапанное строение
По нарушению гемодинамики	Кровь может поступать из одного предсердия в другое в обоих направлениях	Сброс крови чаще происходит справа налево

Данные УЗИ

«Золотым стандартом» определения врожденных аномалий сердца кардиологи называют эхокардиографию. Врач ультразвуковой диагностики судит о наличии открытого овального отверстия по следующим критериям:

двухмерная эхокардиография: перерыв сигнала от перегородки в месте локализации овальной ямки, постепенное клиновидное утончение к краям дефекта, отсутствие перегрузки объемом правой половины сердца, парадоксальные движения преграды между предсердиями;
допплер-эхокардиография: турбулентные потоки крови в месте расположения овального окна, показатели кровотока в правом желудочке и легочной артерии соответствуют норме.

Наиболее информативным считается чреспищеводное эхокардиографическое обследование. Но данный вид диагностики возможен лишь для взрослых или в подростковом возрасте.

Дополнительные методы обследования

Чтобы определиться с тактикой ведения пациента, важно знать, как отверстие в межпредсердной перегородке влияет на функцию сердца. Врачи делают электрокардиографию в состоянии покоя и после физической нагрузки. Это поможет исключить аритмию и нарушение проводимости.

Взрослым рекомендуется рентгенография органов грудной полости, что даст возможность судить о степени гипертрофии правого предсердия, выявит застойные явления в легких.

Дети с малыми аномалиями развития сердца нуждаются в консультации пульмонолога и иммунолога. Наличие хронических очагов инфекций может усугубить состояние ребенка, поэтому необходимо заглянуть в кабинет к отоларингологу, посетить зубного врача.

Возможные осложнения

Большинство родителей и педиатров справедливо считают, что наличие открытого овального окна здоровью ребенка не угрожает. Такому мнению способствует утверждение популярного детского врача – Евгения Олеговича Комаровского: данное состояние – не порок развития сердца. Действительно, при малых размерах отверстия человек может заниматься спортом, работать и учиться, а юноши даже подлежат призыву для прохождения армейской службы.

Но в определенных условиях открытое овальное окно может стать причиной следующих неблагоприятных состояний у взрослых:

Парадоксальная венозная эмболия – попадание микротромба, пузырька жира или воздуха из системы вен в левое предсердие, а затем проникновение его в большой круг кровообращения. Такое состояние способно спровоцировать транзиторную ишемическую атаку или инсульт.
Мигрень при открытом овальном окне часто протекает с аурой. Возникает она обычно у женщин старшего возраста при сбросе крови справа налево.
Platypnea-orthodeoxia – синдром, который характеризуется одышкой, возникающей в стоячем положении и утихающей в лежачем. Обычно наблюдается при сочетании открытого овального отверстия с деформацией МПП.
Синдром обструктивного апноэ во сне.

У некоторых людей с открытым овальным окном после мигрени либо ишемической атаки развивается транзиторная глобальная амнезия – синдром расстройства памяти и неспособности воспринимать новую информацию.

Лечение

Отверстия диаметром 4 – 5 мм имеют высокие шансы закрыться самостоятельно. Подходы к терапии открытого овального окна индивидуальны, зависят не только от размеров дефекта, но и от наличия повышения давления в легочном стволе, степени гиперплазии миокарда, риска развития осложнений.

Детям с отсутствием клинических проявлений и стабильными размерами дефекта медикаментозная терапия не показана.

Если у вашего ребенка диагностировано открытое овальное окно, он нуждается в периодических осмотрах кардиолога.

Что может случиться с овальным окном при жизни:

закрытие;
сохранение постоянных размеров;
расширение дефекта по мере взросления.

Некоторые родители дают ребенку витаминные комплексы и биологически активные добавки, прибегают к лечению травами, но эффективность такой терапии не доказана.

Показания к хирургической коррекции сообщения между предсердиями:

признаки перегрузки правого предсердия и желудочка;
возникновение сердечной недостаточности;
наличие осложнений.

Осуществляется транскатетерное закрытие отверстия в межпредсердной перегородке. К сердцу человека через крупные сосуды с помощью катетера проводится окклюдер (см. фото ниже), который играет роль заплатки. Манипуляция выполняется под контролем рентгена и УЗИ.

С профилактической целью операция не показана даже людям определенных профессий, хотя имеющиеся данные медицинской литературы подтверждают, что выполнение транскатетерной окклюзии может способствовать предотвращению кессонной болезни у дайверов.

Стоит упомянуть возможные неблагоприятные последствия вмешательства:

эмболизация окклюдером;
инфекционные осложнения;
эрозии аорты либо перикарда;
фибрилляция предсердий;
тромбоз окклюдера;
возникновение нового дефекта МПП.

К поздним осложнениям транскатетерной процедуры специалисты относят возникновение резидуального шунта (остаточного сброса крови в левое предсердие) и формирование на окклюдере тромба. Следует тщательно обсудить с врачом все «за» и «против» оперативного устранения дефекта. Проведение закрытия овального окна значительно улучшило состояние пациентов с мигренью, platypnea-orthodeoxia синдромом, способствовало предотвращению повторных ишемических инсультов у взрослых. При этом детские кардиологи не рекомендуют проводить хирургическое устранение дефекта МПП у грудничков, считая оптимальным для радикальной коррекции возраст от 2 до 5 лет.

Открытое овальное окно у взрослого

Отмечается высокая вероятность ишемического инсульта у молодых женщин с открытым овальным окном, страдающих мигренью.

У взрослых после осмотра и УЗИ кардиологи отмечают такие факторы риска осложнений:

размеры овального окна – более 4 мм;
напряжение межпредсердной перегородки при маневре Вальсавы;
шунтирование даже небольшого количества крови влево;

Иногда врачи назначают антикоагуляты и антиагреганты с целью профилактики развития инсульта и других тромбоэмболических осложнений.

Источник

Что скрывается за диагнозом «открытое овальное окно»? Таит ли данная аномалия угрозу для жизни? Какие причины ее вызывают? Насколько она распространена? Какого лечения требует? На эти и другие вопросы портала interfax.by ответила врач-кардиолог высшей квалификационной категории, внештатный городской специалист по кардиологии г. Гомеля Ирина Забиран.

Противопоказания детям с открытым овальным окном

1. Открытое овальное окно – это порок сердца?

– Нет, открытое овальное окно относят к малым аномалиям развития сердца. Все дети рождаются с отверстием между левым и правым предсердиями с наличием клапана. У здоровых доношенных детей при нормальных условиях развития открытое овальное окно обычно закрывается и перестает действовать в первые 12 месяцев жизни. Иногда процесс зарастания «окошка» затягивается до 2 лет. Бывают случаи, когда окно остается открытым до 5 лет и даже на протяжении всей жизни.

2. Насколько распространена данная аномалия?

– Распространенность ее достаточно высока. По статистике, открытое овальное окно сердца имеют 40-50% здоровых детей в возрасте до 5 лет и от 10 до 35% (по разным данным) взрослого населения.

3. Каковы причины незаращения овального окна?

– Как я уже отмечала, все дети рождаются с открытым овальным окном сердца. В большинстве случаев клапан закрывается плотно и полностью зарастает соединительной тканью – открытое овальное окно исчезает. Иногда отверстие закрывается частично или не зарастает вообще. И тогда при определенных условиях (например, при надсадном кашле, плаче, крике, напряжении передней брюшной стенки) происходит сброс крови из правой предсердной камеры в левую. Основная причина такой патологии – генетический фактор. Доказано, что незаращение клапанной заслонки сохраняется у людей с предрасположенностью к передающейся по наследству соединительнотканной дисплазии (нарушение развития соединительной ткани). О снижении прочности и образования коллагена в соединительной ткани также свидетельствует патологическая подвижность суставов, снижение эластичности кожи, пролапс («провисание») сердечных клапанов, миопия и др.

Противопоказания детям с открытым овальным окном Незаращение овального окна у детей может быть обусловлено и такими факторами, как:

– воздействие неблагоприятной экологии, особенно в период беременности;

– прием во время беременности нестероидных противовоспалительных средств (эти лекарственные препараты вызывают снижение уровня простагландинов в крови, отвечающих за закрытие овального окна);

– прием алкоголя и курение во время беременности;

– преждевременные роды (у недоношенных детей данная патология диагностируется чаще).

У взрослых открытие клапана овального окна могут провоцировать значительные физические нагрузки. В группе риска спортсмены, занимающиеся тяжелой атлетикой, борьбой, атлетической гимнастикой, а также водолазы и дайверы, погружающиеся на значительную глубину. У последних вероятность развития кессонной болезни в 5 раз выше.

4. Какими осложнениями, последствиями чревато открытое овальное окно?

– Большинство людей с этой аномалией не подозревают о ней и ведут обычный образ жизни. Открытое овальное окно обычно не вызывает гемодинамических нарушений и не оказывает негативного воздействия на здоровье человека. Осложнения могут возникать при увеличенном в размере открытом овальном окне. Так, если оно превышает 7-10 мм в диаметре (по данным эхокардиографии), увеличивается риск образования тромбов в сердце. Это может спровоцировать формирование парадоксальной эмболии, которая проявляется признаками транзиторной ишемической атаки или инсульта, инфаркта миокарда, инфаркта почки.

5. По каким признакам можно заподозрить эту аномалию?

– Чаще всего заболевание выявляется случайно при других обследованиях или при осложнениях. Открытое овальное окно не имеет специфических внешних проявлений и в большинстве случаев протекает латентно, иногда может сопровождаться скудной симптоматикой.

Косвенными признаками открытого овального окна могут являться: резкая бледность или цианоз кожи в области губ и носогубного треугольника при физическом напряжении (плаче, крике, кашле, натуживании, купании ребенка); склонность к частым простудным и воспалительным бронхолегочным заболеваниям; замедление физического развития ребенка (плохой аппетит, недостаточная прибавка в весе); низкая выносливость при физических нагрузках, сочетающаяся с симптомами дыхательной недостаточности (одышкой и тахикардией); внезапные обмороки и симптомы нарушения мозгового кровообращения (особенно у пациентов молодого возраста, при варикозной болезни вен, тромбофлебите нижних конечностей и малого таза).

Противопоказания детям с открытым овальным окном Пациентов с открытым овальным окном могут беспокоить частые головные боли, мигрень, синдром постуральной гипоксемии – развитие одышки и снижение насыщения артериальной крови кислородом в положении стоя с улучшением состояния при переходе в горизонтальное положение.

6. В каком возрасте обычно обнаруживают открытое овальное окно?

– Чаще всего эта аномалия диагностируется у 5-6-летних детей, когда педиатры начинают обследовать их перед школой. Выслушивают шум в сердце, который к этому возрасту перестает считаться нормой, и направляют маленьких пациентов на дополнительные обследования. Также открытое овальное окно нередко обнаруживают у юношей 15-17 лет в период плановых медицинских осмотров лиц допризывного возраста.

7. Какими методами диагностируют данную аномалию?

– Для установления точного диагноза используются инструментальные исследования и методы визуализации: ЭКГ (в покое и после физической нагрузки), обычная и доплерэхокардиография, дополненная пробой с пузырьковым контрастированием и пробой с натуживанием (пробой Вальсальвы), рентгенография грудной клетки, зондирование полостей сердца.

При открытом овальном окне на электрокардиограмме могут быть изменения, свидетельствующие о повышении нагрузки на правое предсердие. У лиц старшего возраста с открытым овальным окном могут выявляться рентгенологические признаки увеличения правых камер сердца и повышение объема крови в сосудистом русле легких.

У детей старшего возраста, подростков и взрослых «золотым стандартом» обнаружения открытого овального окна является чреспищеводная эхокардиография. Она позволяет провести дифференциальную диагностику с дефектом межпредсердной перегородки – настоящим пороком сердца.

Наиболее информативный, но более агрессивный метод диагностики открытого овального окна – зондирование сердца. Его проводят непосредственно перед оперативным лечением в специализированном кардиохирургическом стационаре.

8. Какого лечения требует открытое овальное окно?

– При отсутствии симптомов открытого овального окна лечение не назначается. У детей в возрасте до 4-5 лет окно может закрыться самостоятельно.

Пациентам с открытым овальным окном при наличии эпизода транзиторной ишемической атаки или инсульта в анамнезе для профилактики тромбоэмболических осложнений назначается системная терапия антикоагулянтами и дезагрегантами (варфарином, аспирином).

Необходимость устранения открытого овального окна определяется объемом шунтированной крови и его влиянием на работу сердечно-сосудистой системы. При небольшом сбросе крови, отсутствии сопутствующей патологии и осложнений операция не требуется.

При выраженном патологическом сбросе крови из правого предсердия в левое выполняют малотравматичную рентгенэндоваскулярную окклюзию открытого овального окна. Операцию проводят под рентгенологическим и эхокардиоскопическим контролем с помощью специального окклюдера, который, раскрываясь, полностью закупоривает отверстие.

При появлении у пациента незначительных жалоб на работу сердечно-сосудистой системы врачи могут назначить препараты, обеспечивающие дополнительное питание сердечной мышцы (магне В6, панангин, аналоги L-карнитина, коэнзима Q).

9. Каких рекомендаций по образу жизни необходимо придерживаться при открытом овальном окне?

– Пациентам с открытым овальным окном рекомендуется ежегодно посещать врача-кардиолога и делать эхокардиографию (УЗИ сердца).

Противопоказания детям с открытым овальным окном Необходимо следить за тем, чтобы ребенок выполнял режим дня, не страдал от физических и психоэмоциональных перегрузок. В рационе питания следует придерживаться белковой диеты, употреблять достаточное количество овощей и фруктов. Также нельзя запускать любые, даже самые, на первый взгляд, незначительные инфекции: любой сбой организма может негативно отразиться на работе сердца. Детям старшего возраста с открытым овальным окном противопоказано заниматься плаванием, нырянием с аквалангом и некоторыми видами физической нагрузки, где требуются задержки дыхания.

При наличии подобной аномалии сердца опасность для жизни представляют профессии водолаза, дайвера. При быстром опускании на глубину газы, растворенные в крови, превращаются в пузырьки, которые способны проникнуть через шунт овального окна в артерии и вызвать эмболию, ведущую к смерти. По этой же причине люди с открытым овальным окном не допускаются к профессиональной деятельности, связанной с перегрузками (пилоты, космонавты, машинисты, диспетчеры, водители, операторы, аквалангисты, экипаж подводных лодок, кессонные рабочие). Опасно заниматься и любительским дайвингом.

Выполненная операция по поводу открытого овального окна позволяет пациентам вернуться к обычному ритму жизни без ограничений. В первые 6 месяцев после операции необходимо принимать антибиотики для профилактики развития бактериального эндокардита.

Обследование на наличие открытого овального окна желательно пройти пациентам с варикозной болезнью, тромбофлебитом, нарушением мозгового кровообращения, хроническими заболеваниями легких, поскольку у них может развиться парадоксальная эмболия. При обнаружении риска тромбообразования врач назначает лекарства, разжижающие кровь.

При проведении любых оперативных вмешательств у пациентов с открытым овальным окном необходимо проводить профилактику тромбоэмболии, а именно: эластическое бинтование нижних конечностей (ношение компрессионного белья) и назначение антикоагулянтов за несколько часов до операции. О наличии данной аномалии нужно обязательно предупреждать своего лечащего врача.

Беседовала Ирина Барейко

Источник