Противопоказания для донора печени

Процесс отбора доноров для трансплантации печени стандартизован. Однако критерии «хорошей» или «плохой» печени в разных клиниках различные. Растущая потребность в проведении трансплантации печени привела к использованию донорских органов, которые раньше могли быть признаны непригодными. При этом существенного учащения случаев неудач, связанных с плохой функцией трансплантата, не произошло.

Информированное согласие даётся родственниками донора. Возраст донора может быть от 2 мес до 55 лет. Донором печени является человек, получивший черепно-мозговую травму, в результате которой наступила смерть мозга.

Поддерживают адекватную деятельность сердечно-сосудистой системы, для осуществления функции дыхания производят искусственную вентиляцию лёгких. Трансплантация печени и других жизненно важных органов от доноров с сокращающимся сердцем сводит к минимуму ишемию, которая появляется при нормальной температуре тела и в значительной степени влияет на исход трансплантации.

У донора не должно быть других заболеваний, в том числе сахарного диабета и ожирения. Гистологическое исследование должно исключить жировые изменения в печени. У донора не должно быть периодов длительной артериальной гипотензии, гипоксии или остановки сердца.

Трансплантация печени без учёта группы крови по системе АВ0 может закончиться тяжёлой реакцией отторжения. Такую печень можно использовать в случае крайней необходимости в неотложных ситуациях.

Более трудным является подбор донора по системе HLA. Доказано, что несовместимость по отдельным антигенам HLA II класса даёт преимущества, особенно в предотвращении развития синдрома исчезновения жёлчных протоков.

Донора исследуют на маркёры вирусного гепатита В и С, антитела к CMV и ВИЧ.

Детали операции у донора и реципиента обсуждаются во многих работах. После выделения печени её охлаждают введением через селезёночную вену раствора Рингера и дополнительно через аорту и воротную вену 1000 мл раствора Висконсинского университета. Введённая в дистальный конец нижней полой вены канюля обеспечивает венозный отток. После иссечения охлаждённую печень дополнительно промывают через печёночную артерию и воротную вену 1000 мл раствора Висконсинского университета и хранят в этом растворе в пластиковом пакете на льду в переносном холодильнике. Эта стандартная процедура позволила увеличить время хранения донорской печени до 11-20 ч, сделала операцию у реципиента «полуплановой» и выполнимой в более удобное время. Один и тот же хирург может произвести операции у донора и реципиента. Дальнейшее усовершенствование консервации органов включает использование автоматического устройства для перфузии после доставки печени в центр трансплантации. Жизнеспособность трансплантата можно исследовать с использованием ядерного магнитного резонанса.

При подборе донорской печени необходимо, чтобы она по возможности соответствовала по размерам и форме анатомическим особенностям реципиента. Размеры донорской печени не должны быть больше и по возможности не должны быть меньше таковых у реципиента. Иногда печень маленьких размеров имплантируют крупному реципиенту. Донорская печень увеличивается в объёме со скоростью приблизительно 70 мл в день вплоть до достижения размеров, соответствующих массе тела, возрасту и полу реципиента.

Операция у реципиента

Средняя продолжительность операции трансплантации печени составляет 7,6 ч (4-15 ч). В среднем переливают 17 (2-220) доз эритроцитной массы. Используемый аппарат, возвращающий эритроциты, позволяет сохранить приблизительно треть объёма крови, изливающейся в брюшную полость. При этом кровь аспирируют и эритроциты после многократного отмывания и ресуспендирования вводят больному.

Выделяют анатомические структуры ворот печени, полую вену выше и ниже печени. Выделенные сосуды пережимают, пересекают, после чего удаляют печень.

Во время имплантации донорской печени приходится прерывать кровоток в системах селезёночной и полой вен. В беспечёночном периоде вено-венозное шунтирование с помощью насоса предотвращает депонирование крови в нижней половине тела и отёк органов брюшной полости. Канюли устанавливают в нижнюю полую (через бедренную вену) и воротную вены, отток крови осуществляется в подключичную вену.

Веновенозное шунтирование позволяет уменьшить кровоточивость, увеличить допустимое время операции и облегчить её выполнение.

Наложение всех сосудистых анастомозов завершают до восстановления кровотока в имплантированной печени. Необходимо исключить тромбоз воротной вены. Часто встречаются аномалии печёночной артерии, и для её реконструкции следует использовать донорские сосудистые трансплантаты.

Анастомозы обычно накладывают в следующем порядке: надпечёночный отдел полой вены, подпечёночный отдел полой вены, воротная вена, печёночная артерия, жёлчные протоки. Билиарную реконструкцию обычно выполняют наложением холедохохоледохоанастомоза на Т-образном дренаже. Если у реципиента поражён или отсутствует жёлчный проток, выполняют холедохоеюностомию конец в бок с выключенной по Ру петлёй тощей кишки. Перед ушиванием брюшной полости хирург обычно выжидает примерно 1 ч для выявления и устранения оставшихся источников кровотечения.

Трансплантация частей печени (уменьшенной или разделённой печени)

Из-за трудностей в получении донорских органов малых размеров для трансплантации детям стали использовать часть печени взрослого донора. Этот метод обеспечивает получение двух жизнеспособных трансплантатов из одного донорского органа, хотя обычно используют лишь левую долю или левый латеральный сегмент. Соотношение массы тела реципиента и донора должно составлять приблизительно 3:4. В 75% случаев трансплантации печени у детей используют уменьшенный донорский орган взрослого человека.

Результаты не столь удовлетворительны, как при пересадке всего органа (годичная выживаемость составляет соответственно 75 и 85%. Наблюдается большое число осложнений, включая увеличение кровопотери во время операции и неадекватное кровоснабжение трансплантата вследствие гипоплазии воротной вены. Потеря трансплантата и билиарные осложнения у детей наблюдаются чаще, чем у взрослых.

Трансплантация печени от живого родственного донора

При особых обстоятельствах, обычно у детей, можно использовать в качестве трансплантата левый латеральный сегмент печени от живого родственного донора. Живыми донорами являются кровные родственники больного, которые должны дать добровольное информированное согласие на операцию. Это позволяет получить трансплантат при отсутствии трупного донорского органа. Такую операцию производят у реципиентов с терминальной стадией заболевания печени или в странах, где запрещена трансплантация трупных органов. При высоком уровне хирургической техники и анестезиологического пособия, а также интенсивной терапии риск для донора составляет менее 1%. Период госпитализации длится в среднем 11 дней, а кровопотеря составляет только 200-300 мл. Изредка у донора могут развиться осложнения во время операции и после неё, например повреждение жёлчных протоков и селезёнки или абсцедирование.

Эту операцию в основном выполняют у детей. Её применяли при первичном билиарном циррозе, а также при ФПН, когда отсутствовала возможность срочно получить трупную печень. Недостатком операции является также отсутствие времени для предоперационной подготовки донора, в том числе психологической, и заготовки аутологичной крови.

Гетеротопическая трансплантация добавочной печени

При гетеротопической трансплантации здоровую ткань донорской печени пересаживают реципиенту, оставляя его собственную печень. Эта операция может проводиться при ФПН, когда есть надежда на регенерацию собственной печени, а также для лечения некоторых метаболических дефектов.

Обычно используют уменьшенный трансплантат. Левую долю донорской печени удаляют, а сосуды правой доли анастомозируют с воротной веной и аортой реципиента. Донорская печень гипертрофируется, а собственная печень реципиента подвергается атрофии.

После восстановления функции печени больного иммунодепрессивную терапию прекращают. К этому времени дополнительная печень атрофируется и может быть удалена.

Ксенотрансплантация

Трансплантация печени бабуина была осуществлена у HBV- и ВИЧ-положительного больного с терминальной стадией цирроза. Ранние результаты оказались хорошими, однако через 70 дней больной умер от сочетанной бактериальной, вирусной и грибковой инфекций. Подобные операции в дальнейшем не выполнялись, что объясняется нерешенностью ряда вопросов, в том числе связанных с этической стороной проблемы и с защитой прав животных.

Трансплантация печени в педиатрической практике

Средний возраст больных детей составляет приблизительно 3 года; трансплантация была с успехом выполнена и у ребёнка в возрасте до 1 года. Основная трудность заключается в подборе донора для детей, что обусловливает необходимость использования фрагментов трансплантата, полученных в результате уменьшения или разделения взрослой донорской печени.

Рост детей и качество жизни после трансплантации печени не страдают.

Маленькие размеры сосудов и жёлчных протоков вызывают трудности технического характера. Перед операцией необходимо исследовать анатомические особенности больного с помощью КТ или, что предпочтительнее, магнитно-резонансной томографии. Тромбоз печёночной артерии наблюдается по крайней мере в 17% случаев. Часто необходимы ретрансплантации. Высока также частота билиарных осложнений.

У детей в возрасте до 3 лет годичная выживаемость составляет 75,5%. Функция почек может ухудшиться после трансплантации, что обусловлено не только применением циклоспорина. Часто развиваются инфекционные осложнения, особенно ветряная оспа, а также заболевания вызываемые вирусом EBV, микобактериями, грибами рода Candida и CMV.

Иммунодепрессия

Обычно проводится многокомпонентная терапия, выбор протокола определяется конкретным трансплантационным центром. В большинстве клиник используют сочетание циклоспорина и кортикостероидов.

Циклоспорин можно назначать в предоперационном периоде перорально. При невозможности приёма препарата внутрь его вводят внутривенно. Назначение циклоспорина сочетают с внутривенным введением метилпреднизолона.

После трансплантации циклоспорин назначают внутривенно дробными дозами, если пероральный приём препарата окажется недостаточным. Параллельно внутривенно вводят метилпреднизолон, снижая его дозу до 0,3 мг/кг в сутки к концу 1-й недели. Если возможно, терапию продолжают, назначая препарат перорально. В других трансплантационных центрах не применяют циклоспорин до трансплантации, но вместе с метилпреднизолоном назначают азатиоприн; циклоспорин начинают вводить, убедившись в адекватности функции почек. Длительную поддерживающую терапию обычно проводят циклоспорином в дозе 5-10 мг/кг в сутки.

К побочным эффектам циклоспорина относится нефротоксичность, однако клубочковая фильтрация через несколько месяцев обычно стабилизируется. Нефротоксичность усиливается при назначении таких препаратов, как аминогликозиды. Электролитные нарушения включают гиперкалиемию, гиперурикемию и снижение уровня магния в сыворотке. Возможны также артериальная гипертензия, уменьшение массы тела, гирсутизм, гипертрофия дёсен и сахарный диабет. В отдалённые сроки могут наблюдаться лимфопролиферативные заболевания. Возможно развитие холестаза. Нейротоксичность проявляется нарушениями психики, судорогами, тремором и головной болью.

Концентрация циклоспорина и такролимуса в крови может меняться при одновременном приеме других лекарственных препаратов.

Циклоспорин – дорогой препарат; из-за малой широты терапевтического действия необходим тщательный контроль за лечением. Следует определять его истинную концентрацию в крови, вначале часто, а затем регулярно через определённые интервалы времени. Выбор дозы основывается на нефротоксичности препарата. Побочные эффекты могут потребовать снижения дозы вплоть до замены циклоспорина азатиопри-ном.

Такролимус (FK506) – антибиотик из группы макролидов, несколько сходный по структуре с эритромицином. Этот препарат вызывает более сильное, чем циклоспорин, подавление синтеза интерлейкина-2 (ИЛ-2) и экспрессии рецептора ИЛ-2. Препарат использовался для спасения больных с повторными кризами отторжения трансплантированной печени. По своему влиянию на выживаемость реципиентов и жизнеспособность трансплантатов он сопоставим с циклоспорином. Такролимус реже вызывает эпизоды острого и рефрактерного к лечению отторжения и необходимость в проведении кортикостероидной терапии. Однако число побочных эффектов, требующих прекращения лечения, больше, чем при терапии циклоспорином. К ним относят нефротоксичность, сахарный диабет, диарею, тошноту и рвоту. Неврологические осложнения (тремор и головная боль) при лечении такролимусом встречаются чаще, чем при использовании циклоспорина. Основным показанием к назначению такролимуса остаётся рефрактерное отторжение.

Взаимодействие между циклоспорином (и такролимусом) и другими препаратами

Повышают концентрацию циклоспорина

• Эритромицин
• Кетоконазол
• Кортикостероиды
• Метоклопрамид
• Верапамил
• Дилтиазем
• Такролимус

Снижают концентрацию циклоспорина

• Октреотид
• Фенобарбитал
• Фенитоин
• Рифампицин
• Септрин (бактрим)
• Омепразол

Побочные эффекты азатиоприна – угнетение костного мозга, холестаз, пелиоз, перисинусоидальный фиброз и веноокклюзионная болезнь.

Миграция клеток и химеризм

У реципиентов донорской печени выявлены донорские клетки. Этот химеризм может влиять на иммунную систему хозяина, вызывая развитие толерантности к тканям донора. Через 5 лет иммунодепрессивную терапию можно прекратить, не опасаясь развития отторжения трансплантата. К сожалению, полное прекращение возможно лишь приблизительно в 20% случаев, а значительное снижение дозы препаратов – у 55% реципиентов. У больных, у которых трансплантация печени была выполнена в связи с аутоиммунным гепатитом, при снижении дозы иммунодепрессантов может развиться рецидив заболевания.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Трансплантация печени – показания и особенности

• Вирусный гепатит B и C.
• Алкогольная болезнь печени.
• Неалкогольной стеатоз.
• Генетические заболевания, поражающие печень (включая гемохроматоз и болезнь Вильсона).
• Заболевания, которые влияют на желчные протоки, такие как первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит и атрезия желчных путей. Атрезия желчевыводящих путей является наиболее распространенной причиной пересадки печени у детей.

Пересадка печени может быть показана при некоторых виды рака печени (чаще первичные формы рака печени).

Недостаток донорских органов является основным ограничивающим фактором при трансплантации печени. Оптимальный вариант — доноры, которые являются молодыми, здоровыми людьми, погибшими в результате смерти головного мозга из-за таких причин, как травма головы, внутримозговое кровоизлияние или аноксия. Относительный недостаток донорских органов привел к тому, что центры трансплантации вынуждены были заниматься забором донорских органов у пациентов, выходящих из критериев оптимального донора.

В настоящее время подбор донора для пересадки печени является стандартизованным процессом. При этом в различных медцентрах имеются свои критерии оптимального донора печени. Так как потребность в пересадке печени в последнее время выросла, стали использоваться донорские органы, которые ранее выходили из критериев непригодности к пересадке.

Для успешной трансплантации печени пациентам с терминальной стадией заболевания печени (рак печени, цирроз) важно, чтобы сохранялись критерии подходящего донора печени. Донором печени может быть человек в возрасте от 2 месяцев до 55 лет.

Важно, чтобы донор не страдал какими-либо системными заболеваниями, метаболическими и обменными нарушениями, включая диабет. Для пересадки печени годится орган без признаков жировой дистрофии, что отмечается у пациентов с ожирением.

Риск ишемических поражений ткани печени донора увеличивается в случае, если у него до момента клинической смерти отмечалось значительное снижение артериального давления, кислородного голодания, а также не было остановки сердца на долгий срок.

Еще один важный критерий подбора донорской печени — совместимость донора и реципиента по группе крови. При несовместимости групп крови может возникнуть реакция отторжения. В таких случаях трансплантация печени при отсутствии совместимости по группе крови донора и реципиента допустимо только в случае, когда имеется неотложная ситуация.

Важным считается также обследование донора печени на предмет маркеров вирусного гепатита С и В, а также ВИЧ и цитомегаловируса.

В случае, если оптимальный донор печени найдет и соответствует всем критериям, печень выделяется и охлаждается через введение раствора Рингела-Локка в селезеночную вену и аорту. Отток жидкости производится через канюлирование нижней половой вены. Затем донорскую печени снова подвергают промывке через печеночную артерию и воротную вену. Хранение печени в ходе ее транспортировки осуществляется в растворе Висконсинского университета в специальном транспортируемом холодильнике. Таким образом стало возможным хранить донорскую печень до 20 ч, что позволяет проводить операцию пациенту, который ждет донорскую печень, в удобное время, без спешки.

Если донор печени и сам реципиент находятся в одной клинике, то пересадку может проводить один хирург. В современных центрах трансплантации пригодность и жизнеспособность донорской печени может оцениваться с помощью МРТ.

Также среди критериев пригодности донорской печени можно отметить такие факторы, как размеры печени и форма. Желательно, чтобы размеры донорской печени были не больше и не меньше, чем печень реципиента. Отметим, что если реципиенту пересажена донорская печень малых размеров, она постепенно увеличивается в размерах, которые соответствуют реципиенту в плане массы тела, пола и возраста.