Противопоказания для хирургического лечения митрального стеноза

Площадь митрального отверстия в норме составляет 4 – 6 см2, сужение отверстия до 2,5 см предшествует развитию симптомов заболевания. При уменьшении площади отверстия митрального клапана до 1,0 – 1,5 см2 появляются симптомы сердечной недостаточности II-IV функционального класса (NYHA).

Этиология:

Воспалительные процессы: ревматизм – основная причина.
Врожденная патология.
Системные коллагенозы – хронический вальвулит.
Инфильтративное поражение клапана (карциноидный синдром, мукополисахаридозы)
Другие причины: выраженный кальциноз кольца митрального клапана, обструкция опухолью (миксомой).

Клиника поражения митрального клапана

Тяжелый митральный стеноз приводит к выраженной одышке, резко снижающей переносимость нагрузки. Давление в левом предсердии почти всегда превышает 25 мм рт. ст., течение заболевания осложняется легочной гипертензией, фибрилляцией предсердий, тромбоэмболическим синдромом. Фибрилляция предсердий: возникает при гемодинамически значимом митральном стенозе в 80% случаев и может привести к резкому ухудшению состояния в результате внезапного повышения давления в левом предсердии и отека легких. Тромбоэмболии артерий большого круга возникают в 20% случаев, у 80% таких больных имеется мерцательная аритмия. Эмболии множественные, в 25% случаев – повторные; в половине случаев происходит эмболия церебральных артерий.

При выраженной легочной гипертензии (более 50 – 60 мм.рт.ст.) выживаемость составляет менее 3х лет.

Диагностика митрального стеноза

Основывается на опросе, физикальном осмотре, рентгенографии грудной клетки и ЭКГ. Но методом выбора является ЭХОКГ, кроме подтверждения диагноза митрального стеноза, позволяющая оценить степень его выраженности. Определение среднего трансмитрального градиента позволяет судить о тяжести митрального стеноза: Средний трансмитральный градиент 15 – 25 мм рт.ст, скорость раннего трансмитрального кровотока более 1,9мс (норма до 1мс) свидетельствует в пользу значительного или тяжелого митрального стеноза соответственно. Как правило это симптомные пациенты с сердечной недостаточностью II – IV ФК по NYHA. Средний трансмитральный градиент 5 – 9мм рт.ст . наблюдается при умеренном митральном стенозе и характерен для асимптомных пациентов.

ЭХОКГ критерии оценки тяжести митрального стеноза с учетов расчета площади митрального клапана:

незначительный – площадь 2.0-2.5кв.см.
умеренный – 2.0-1.0 кв.см.
значительный – 1.0-0.75
тяжелый- 0.75-0.5кв.см.

Катетеризацию и ангиографию обычно проводят перед операцией, для исключения ИБС (при наличии факторов риска).

Показания к оперативному лечению митрального стеноза

Классификация рекомендаций и уровни достоверности в формате АКК/ААС:

Класс I: Состояния, при которых есть доказательства и/или общее согласие, что процедура или метод лечения является благоприятным, полезным и эффективным.
Класс II: Состояния, при которых есть противоречивые доказательства и/или расхождение во мнениях о полезности/эффективности процедуры или метода лечения.
Класс II А: Вес достоверность/мнение в пользу полезности/эффективности.
Класс II Б: Польза/эффективность менее хорошо установлены достоверностью/мнением.
Класс III: Состояния, при которых есть доказательства и/или общее мнение, что процедура/метод лечения не полезны, не эффективны, а в некоторых случаях могут быть вредны.

Кроме того, уровни достоверности в поддержку рекомендаций изложены следующим образом:

Уровень достоверности А: Данные получены из многочисленных рандомизированных клинических испытаний.
Уровень достоверности В: Данные получены из единичных рандомизированных исследований или нерандомизированных испытаний.
Уровень достоверности С: Только единодушное согласие экспертов, отдельные исследования случаев и стандарты лечения.

КЛАСС I

1. Вмешательство на МК показано симптомным пациентам (III-IV ФК по NYHA) с умеренным или тяжелым митральным стенозом, когда: 1) чрескожная митральная баллонная вальвотомия невозможна; 2) чрескожная митральная баллонная вальвотомия противопоказана из-за тромба левого предсердия, несмотря на антикоагуляцию или из-за наличия сопутствующей умеренной – тяжелой МР; 3) морфология клапана не пригодна для чрескожной митральной баллонной вальвотомии у пациента с повышенным хирургическим риском. (Уровень достоверности: B)

2. Симптомным пациентам с умеренным – средним митральным стенозом, у которых также есть умеренная – тяжелая митральная недостаточность, показано протезирование МК, если невозможо выполнить пластику клапана. (Уровень достоверности: C)

КЛАСС II А

Протезирование митрального клапана показано пациентам с тяжелым митральным стенозом и тяжелой легочной гипертензией (систолическое давление легочной артерии больше 60 мм рт.ст.) с симптомами I-II ФК по NYHA, которые не рассматриваются на чрескожную митральную баллонную вальвотомию или пластику МК. (Уровень достоверности: C)

КЛАСС II Б

Целесообразно выполнение пластики МК у асимптомных пациентов с умеренным или тяжелым митральным стенозом, у которых были повторные эмболические события во время проведения адекватной антикоагуляции и с подходящей морфологией клапана. (Уровень достоверности: C)

КЛАСС III

Пластика митрального клапана не показана пациентам с легким митральным стенозом. (Уровень достоверности: C)

Протезирование митрального клапана

При протезировании митрального клапана доступ к клапану осуществляется несколькими путями:

1. Через боковую стенку левого предсердия – разрез проходит ниже и параллельно межпредсердной борозде (борозде Ватерстоуна);
2. Через крышу левого предсердия;
3. Через межпредсердную перегородку – такой доступ предпочтителен при наличии выраженного спаечного процесса в полости перикарда.

В случае выбора метода лечения в пользу протезирования митрального клапана одной из основных целей является максимальное сохранение геометрии левого желудочка. Поэтому нередко протезирование митрального клапана выполняют с частичным или полным сохранением задней створки, частичным или полным сохранением передней створки, или обеих створок. Если створки митрального клапана сохранить невозможно (выраженный кальциноз) створки иссекают, но сохраняют подклапанный хордо-паппиллярный аппарат. После иссечения створок митрального клапана и тщательной декальцинации фиброзного кольца последнее прошивается П-образными швами. С целью предотвращения прорезывания фиброзного кольца швы укрепляют тефлоновыми прокладками.

Для протезирования используются биологические или механические протезы.Для выбора размера имплантируемого протеза диаметр фиброзного кольца измеряют специальными калибраторами.

Причиной отказа от биологического протезирования митрального клапана может быть не только молодой возраст пациента, но и следующие условия: небольшой размер полости левого желудочка (КДО).

Выбранный протез имплантируют в митральную позицию путем прошивания его оплетки. При протезировании биологическим протезом важной задачей является предотвращения перекрывания выносящего тракта левого желудочка рогами протеза. После фиксации протеза оценивают подвижность запирательных элементов механического протеза или коаптацию створок биологического клапана. При отсутствии ограничений их подвижности места доступов (боковая стенка или крыша левого предсердия, или межпредсердная перегородка и правое предсердие) герметизируют двумя рядами швов.

Источник

Если больным в четвертой стадии, у которых периодически повторяются вспышки ревмокардита, отказывать в операции, то окажется, что большинство из них вообще невозможно оперировать. В то же время есть наблюдения, в частности в клинике А. Н. Бакулева, говорящие о том, что после удачной операции частота вспышек ревмокардита резко уменьшается. Вот поэтому сейчас многие хирурги говорят о том, что затихающий ревмокардит при резком стенозе четвертой ст. не служит противопоказанием к операции (Бакулев, Бейли). Противопоказаны случаи активного ревматизма с повышенной температурой, со значительными сдвигами в картине крови.

Однако во всех случаях обострения ревмокардита рекомендуется провести предоперационную подготовку салицилатами, пенициллином и дигиталисом в течение трех-четырех недель. Если после этого будет достигнута полная нормализация общих показателей крови и состояния, то оперативное вмешательство при четвертой стадии проводить можно.

При второй и третьей стадиях отношение к ревмокардиту должно быть другое. У больных этой стадии имеется полная или относительная компенсация и рисковать новым обострением ревматизма после операции ни в коем случае нельзя. У таких больных нужно откладывать операцию на несколько месяцев, добиваясь полной ликвидации вспышки ревматизма. Нам такая установка А. Н. Бакулева вполне импонирует.

При септическом эндокардите больных оперировать нельзя.

операция при митральном стенозе

Клинически выявляющееся поражение других клапанов, комбинированное с митральным стенозом, по мнению большинства хирургов, является противопоказанием к вмешательству. Конечно, очень важно определить степень поражения других клапанов и их долю участия в расстройствах гемодинамики. К сожалению, очень трудны количественные определения степени стеноза или недостаточности в других клапанах при выраженном митральном стенозе.

В настоящее время за границей все шире применяются комбинированные операции на нескольких клапанах с одновременной митральной комиссуротомией, с расширением трехстворчатого или аортального клапана. Бейли сделал более 200 одновременных вальвулотомии митрального и аортального клапанов.

Недостаточность митрального клапана при выраженном стенозе не служит противопоказанием к операции. Однако при этом не рекомендуется очень сильно расширять клапан (Гуляев). Конечно, в тех случаях, когда удается выявить превалирование недостаточности, оперативное вмешательство не показано. Бейли определяет незначительную недостаточность, когда при систоле возвращается в предсердие 1 мл крови, заметную — 10 мл, выраженную —30— 40 мл, и резкую — 100 мл и более.

Мы отказываем в операции тем больным, у которых при записи давления в левом предсердии вторая (желудочковая) волна выше первой (предсердной).

При высоком давлении в легочной артерии (выше 100 мм рт. ст.) и фиброзе легких, по Бейли, операция не противопоказана, если есть надежда, что пациент ее перенесет, хотя прогноз значительно ухудшается.

– Читать далее “Комиссуротомия при сердечной недостаточности. Противопоказания к операции при сердечной астме”

Оглавление темы “Диагностика и лечение митрального стеноза”:

1. Четвертая стадия митрального стеноза. Декоменсация сердечной деятельности при митральном стенозе

2. Пятая стадия митрального стеноза. Дифференциация митрального стеноза

3. Классические методы митрального стеноза. Инструментальная диагностика митрального стеноза

4. Признаки аортальных пороков. Стеноз аортального клапана

5. Поражения трехстворчатого клапана. Легочное сердце

6. Течение митральных стенозов. Поражение органов и систем при митральном стенозе

7. Показания к операции при митральном стенозе. Когда делать операции при митральном стенозе?

8. Противопоказания к операции при митральном стенозе. Операция при четвертой стадии митрального стеноза

9. Комиссуротомия при сердечной недостаточности. Противопоказания к операции при сердечной астме

10. Предоперационная подготовка при митральном стенозе. Анестезия при митральном стенозе

Источник

Цели лечения

Улучшение прогноза и увеличение продолжительности жизни.
Облегчение симптомов заболевания.

Показания к госпитализации

Клинические проявления митрального стеноза, не поддающиеся адекватному контролю в амбулаторных условиях.
Прогрессирующее увеличение сердца или снижение его сократительной способности.
Наличие показаний для оперативного лечения.

Немедикаментозное лечение

При отсутствии жалоб пациентам рекомендуют ограничить интенсивные физические нагрузки. При декомпенсации заболевания и наличии симптомов ХСН рекомендовано ограничение приёма натрия в пищу.

Медикаментозное лечение

Медикаментозную терапию назначают для контроля симптомов митральном стеноза, например при подготовке к хирургическому вмешательству.

Диуретики снижают давление в ЛП и облегчают симптомы, связанные в малом круге кровообращения. В то же время, препараты этой группы необходимо применять с осторожностью, так как возможно снижение сердечного выброса. β-Адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов (верапамил и дилтиазем) снижают ЧСС в покое и при нагрузке, улучшая наполнение ЛЖ за счёт удлинения диастолы. Эти препараты могут облегчить симптомы, связанные с физической нагрузкой, их применение особенно показано при синусовой тахикардии и ФП.

Фибрилляция предсердий

ФП – частое осложнение митрального стеноза, особенно у лиц старшего раста. Риск тромбоэмболии при наличии мерцательной аритмии значительно увеличивается (10-летняя выживаемость таких больных составляет 25% по сравнению с 46% у больных с синусовым ритмом).

Показания к назначению непрямых антикоагулянтов (варфарин назначают под контролем МНО; стартовая доза составляет 2,5-5,0 мг):

митральный стеноз, осложнённый ФП (пароксизмальная, персистирующая или постоянная форма);
тромбоэмболические осложнения в анамнезе, даже при сохранённом синусовом ритме;
тромб в ЛП;
размер ЛП >55 мм.

Терапию проводят под контролем МНО; целевой уровень МНО составляет от 2,0 до 3.0.

Если у больного возникают эмболические осложнения, несмотря на проводимую антикоагулянтную терапию, рекомендуют добавить ацетилсалициловую кислоту в дозе 75-100 мг/сут (альтернатива — дипиридамол или клопидогрел). Следует отметить, что рандомизированные контролируемые исследования антикоагулянтной терапии у больных с митральным стенозом не проводили, и рекомендации основаны на экстраполяции данных, полученных в когортах больных с ФП.

Так как появление ФП у больных с митральным стенозом сопровождается декомпенсацией сердечной недостаточности, первостепенное значение имеет терапия, направленная на урежение частоты сокращения желудочков. Как упоминалось, препаратами выбора могут быть β-адреноблокаторы, верамил или дилтиазем. Возможно также применение дигоксина, однако узкий терапевтический интервал и худшая, но сравнению с β-адреноблокаторами, способность предотвращать учащение ритма при нагрузках ограничивают его использование. Электрическая кардиоверсия также имеет ограниченное применение при персистирующей ФП, так как без хирургического лечения митрального стеноза вероятность рецидива очень высока.

Хирургическое лечение

Основной метод лечения – хирургический, так как на сегодняшний день отсутствуют лекарственные средства, способные замедлить прогрессирование стеноза. Процедура выбора – чрескожная баллонная митральная вальвулопластика. Кроме того, применяют пластику и протезирование митрального клапана.

Показания для проведения баллонной митральной вальвулопластики

Декомпенсация порока (сердечная недостаточность по NYHA II, III или IV ФК) при умеренном или тяжёлом и при соответствующей морфологии митрального клапана, отсутствии тромба ЛП и сопутствующей умеренной или тяжелой митральной регургитации (класс I, уровень доказанности А).
При отсутствии симптомов и умеренном или выраженном митральном стенозе соответствующей морфологии митрального клапана и наличии лёгочной гипертензии (систолическое давление в лёгочной артерии больше 50 мм рт.ст.) в отсутствие тромба ЛП и сопутствующей умеренной или тяжёлой митральной регургитации (класс I, уровень доказанности С).
Проведение баллонной митральной вальвулопластики целесообразно пациентам с умеренным или выраженным митральным стенозом с кальцинированными, жёсткими створками клапана, с III-IV ФК сердечной недостаточности по NYHA, а также больным, которым противопоказано хирургическое лечение или оно сопряжено с высоким риском (класс IIа, уровень доказанности С).

Показания к пластике (открытая комиссуротомия) или протезированию митрального клапана

Сердечная недостаточность III-IV ФК при умеренном или тяжёлом митральном стенозе, когда:

– невозможно выполнить баллонную митральную вальвулопластику;

– баллонная митральная вальвулопластика противопоказана в связи с тромбом в ЛП, несмотря на терапию антикоагулянтами, или в связи с сопутствующей умеренной или тяжёлой митральной регургитацией;

– морфология клапана не подходит для баллонной митральной вальвулопластики (класс I, уровень доказанности В).

При умеренном или тяжёлом митральном стенозе и сопутствующей умеренной пли тяжёлой митральной регургитации (показано протезирование клапана, если невозможно проведение пластики) (класс I, уровень доказанности С).
Целесообразно протезирование митрального клапана при тяжёлых митральном стенозе и лёгочной гипертензии (систолическое давление в лёгочной артерии более 60 мм рт.ст.), симптомах сердечной недостаточности I-II ФК, если не предполагается выполнение баллонной митральной вальвулопластики или пластики митрального клапана (класс IIа, уровень доказанности С).

Дальнейшее ведение

Пациентов с митральным стенозом без симптомов декомпенсации необходимо обследовать ежегодно: сбор жалоб, анамнеза, осмотр, рентгенография грудной клетки и ЭКГ. Если состояние пациента изменилось за предшествующий период или по результатам предшествующего обследования выявлен выраженный митральный стеноз, показано проведение ЭхоКГ. Во всех остальных случаях это исследование ежегодно проводить необязательно. Если пациент жалуется на сердцебиение, рекомендовано проведение холтеровского мониторирования ЭКГ для выявления характера нарушений ритма сердца.

Профилактика рецидивов острой ревматической лихорадки. Важнейший вопрос тактики дальнейшего ведения больных митральным стенозом— профилактика рецидивов острой ревматической лихорадки препаратами пенициллина пролонгированного действия. Терапию назначают пожизненно, а также всем больным после хирургической коррекции порока (в том числе для профилактики инфекционного эндокардита). Назначают бензатина бензилпенициллин в дозе 2,4 млн ЕД взрослым и 1,2 млн ЕД детям внутримышечно 1 раз в месяц.

Приём антикоагулянтов непрямого действия. Терапия варфарином (пожизненно) показана всем пациентам после протезирования митрального клапана механическим протезом. Пациентам с биопротезами или после реконструктивных операций на митральном клапане пожизненная терапия варфарином показана при ФП, ХСН, систолической дисфункции ЛЖ (фракция выброса <30%) В остальных остальных случаях назначают варфарин первые три месяца с последующим переходом на ацетилсалициловую кислоту.

При беременности больным с незначительным и умеренным стенозом можно назначать только медикаментозное лечение. Применение диуретиков и β-адреноблокаторов безопасно. При необходимости проведения антикоагулянтной терапии назначают инъекции гепарина, так как приём варфарина противопоказан.

Информация для пациента

При установленном диагнозе митрального стеноза необходимо придерживаться определённых рекомендаций:

избегать чрезмерной физической нагрузки, переохлаждений;
посещать лечащего врача не реже 1 раза в год для контроля симптомов заболевания и проведения ЭхоКГ;
проводить профилактику рецидивов заболевания препаратами пенициллинового ряда 1 раз в 4 нед в течение 10 лет после последнего эпизода ревматической лихорадки или, по крайней мере, до 40-летнего возраста;
выполнять все рекомендации лечащего врача;
ограничить употребление поваренной соли и жидкости;
советоваться с лечащим врачом о необходимости антибактериальной профилактики инфекционного эндокардита в случае планируемых операций в ротовой полости, желудочно-кишечном и урогенитальном трактах;
срочно обратиться к врачу при появлении одышки, кровохарканья, отёков на ногах, лихорадки, необъяснимой слабости и утомляемости.

Прогноз

Митральный стеноз обычно прогрессирует медленно и протекает с длительным периодом компенсации. Более 80% пациентов выживают в течение 10 лет при отсутствии симптомов или умеренно выраженных признаках ХСН (ФК I-II по NYHA). 10-летняя выживаемость декомпенсированных и неоперированных больных значительно хуже и не превышает 15%. При формировании тяжёлой легочной гипертензии средний срок выживаемости не превышает 3 лет.

Шостак Н.А., Аничков Д.А., Клименко А.А.

Приобретенные пороки сердца

Опубликовал Константин Моканов

Источник