Противопоказания для экстракорпорального кровообращения

Противопоказания для экстракорпорального кровообращения thumbnail

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 22 июня 2020;
проверки требуют 9 правок.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО, ЭМО) — инвазивный экстракорпоральный метод насыщения крови кислородом (оксигенации) при развитии тяжёлой острой дыхательной недостаточности. ЭКМО используется в неонатологии для купирования тяжёлой дыхательной недостаточности у новорожденных вследствие болезни гиалиновых мембран (РДСН) и других патологий, в кардиологии при острой сердечной недостаточности и для поддержания жизнедеятельности при проведении операции на открытом сердце совместно с аппаратом искусственного кровообращения, а также в других отраслях медицины.

История[править | править код]

Впервые метод экстракорпоральной оксигенации был применён в 1952 году в Великобритании у больного с дыхательной недостаточностью. В 1953 году впервые успешно проведена операция на открытом сердце с искусственной перфузией и оксигенацией крови. В 1965 году пузырьковый оксигенатор впервые использован у новорождённого, умирающего от дыхательной недостаточности. В 1969 году группой врачей под руководством T.G.Baffes впервые использован мембранный оксигенатор для искусственного кровообращения у детей. В 1970 году компания Avecor создала мембранный оксигенатор, ставший прообразом всех современных аппаратов ЭКМО.

Механизм[править | править код]

Схема подключения аппарата к новорождённому через ВАК, артериальный и венозный катетеры вводятся в левое и правое предсердие соответственно.

Устройство аппарата ЭКМО.

Для проведения ЭКМО к больному подсоединяют мембранный оксигенатор. Существует два способа подключения — вено-артериальная канюляция (ВАК) и вено-венозная канюляция (ВВК). При ВАК кровь забирается из венозного русла, очищается, насыщается кислородом и подаётся в артериальное русло. ВАК рекомендуется к применению у новорождённых, а также у взрослых с компенсированным инфарктом миокарда. При ВВК кровь забирается и возвращается в венозное русло. ВВК может применяться у взрослых с изолированным поражением лёгких. Для соблюдения физиологических механизмов забор и вливание крови осуществляется максимально близко к сердцу. ВАК предпочтительнее, так как при этом способе не происходит смешивание артериальной и венозной крови. ВВК требует вдвое большую поверхность мембран оксигенатора, поэтому на практике данный способ применяется реже.

При проведении процедуры новорождённым для компенсации объёма крови, циркулирующего в аппарате, используется донорская кровь.

ЭКМО является симптоматической терапией, не устраняющей фактор развития заболевания.

Клинические исследования[править | править код]

Клинические исследования, проведённые в 1999 году R.K. Firmin и H.M. Killer на клинической группе из 522 больных (192 новорожденных, 161 ребёнка, 169 взрослых) показали, что применение ЭКМО имеет максимальную эффективность при сепсисе (выживаемость 78%) и остром лёгочном повреждении (68%). Наихудший результат метод показал при сердечной недостаточности (42%).

В 2007 году эффективность ЭКМО у новорождённых при тяжёлой дыхательной недостаточности методом кокрановского обзора исследовали D. Elbourne, D. Field и M. Mugford. Во всех испытаниях выявлено убедительное положительное влияние ЭКМО на снижение смертности у новорождённых с тяжёлой дыхательной недостаточностью.

Показания[править | править код]

ЭКМО показана больным с острой тяжёлой дыхательной недостаточностью при неэффективности традиционной терапии с искусственной вентиляцией лёгких до развития необратимых изменений в органах и тканях. Номинальным показателем необходимости ЭКМО является напряжение кислорода в артериальной крови ниже 50 мм. рт.ст. при содержании кислорода во вдыхаемой смеси более 50 %.

Противопоказания[править | править код]

Абсолютными противопоказаниями являются: непереносимость (аллергическая и вследствие болезней крови) антикоагулянтов, терминальное состояние, полиорганная недостаточность, неконтролируемый метаболический ацидоз, иммуносупрессия, повреждения ЦНС.

Относительными противопоказаниями являются: проведение ИВЛ более 7-10 дней, миокардиальная дисфункция при инотропной поддержке, тяжёлая лёгочная гипертензия, остановка сердца и возраст старше 65 лет.

Возможные осложнения и недостатки[править | править код]

Использование донорской крови может вызвать аллергическую реакцию и привести к развитию шока. Кроме того, для исключения свёртывания крови в аппарате на протяжении всего времени использования ЭКМО пациенту вводят антикоагулянты, что может спровоцировать тромбоцитопению, кровоизлияния в головной мозг и в полости в месте канюляции, усиленный гемолиз. Недостаточность или неэффективность антикоагулянтов может привести к тромбообразованию и закупорке механизмов аппарата ЭКМО. Неисправность аппарата может вызвать воздушную эмболию сосудов, отказ аппарата фатален для пациента.

Главными недостатками метода являются необходимость наличия дорогостоящего оборудования, высококвалифицированного персонала и высокая стоимость процедуры. В Великобритании, где в среднем проводится 200 процедур ЭКМО в год, стоимость одного дня ЭКМО составляет 10 тысяч фунтов стерлингов (около 12 тысяч евро). При малом количестве аппаратов ЭКМО (например, на 60-миллионное население Великобритании приходится всего 4 ЭКМО-центра) транспортировка пациента в тяжёлом состоянии к аппарату не всегда целесообразна.

Читайте также:  Противопоказания по состоянию здоровья

См. также[править | править код]

  • Оксигенотерапия
  • Оксигенатор

Примечания[править | править код]

Ссылки[править | править код]

  • «Рекомендации по проведению экстракорпоральной мембранной оксигенации ( ЭКМО) у больных в критических состояниях». (по материалам R.K. Firmin and H.M. Killer) Perfusion; 1999 Jul. Vol 14 Issue 4 P 291-7
  • Мирончик Ю. А. «Экстракорпоральная мембранная оксигенация». Минск, октябрь 2010.
  • Elbourne D, Field D, Mugford M. Extracorporeal membrane oxygenation for severe respiratory failure in newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD001340. DOI: 10.1002/14651858.CD001340.

Источник

Лекции.Орг

Искусственное кровообращение (экстракорпоральное кровообращение) — метод временной полной или частичной замены с помощью специальных устройств насосной функции сердца и газообменной функции легких. Показания: при операциях на открытом сердце и кровеносных сосудах, для проведения которых необходимо выключение сердца из кровообращения. В условиях искусственного кровообращения проводят коррекцию врожденных и приобретенных пороков сердца, осуществляют хирургическое лечение поражений венечных артерий, сосудов сердца, сложных нарушений сердечного ритма, удаление опухолей сердца, а также его трансплантацию. Аппарат искусственного кровообращения (АИК) состоит из оксигенатора, теплообменника, артериального насоса с регулируемой производительностью (искусственное сердце), магистралей для тока крови, одного или нескольких микрофильтров для улавливания из крови во время искусственного кровообращения пузырьков газа, агрегатов форменных элементов и других микроэмболов, систем для отсасывания крови из операционной раны (коронарный отсос) и дренирования левого желудочка сердца, измерительных устройств для определения производительности насосов, температуры крови в артериальной и венозной магистралях, перфузионного давления, расхода газов, уровня крови в оксигенаторе и т.д. Детали аппаратов искусственного кровообращения, непосредственно соприкасающиеся с кровью (оксигенаторы, магистрали, микрофильтры и т.д.), производят в стерильном виде для одноразового пользования. АИК заправляют плазмозамещающими растворами (реополиглюкин, желатиноль, лакислотасол, изотонический раствор натрия хлорида, раствор глюкозы и др.), гепарином, корригирующими растворами (гидрокарбонат натрия, хлорид калия, трисамин) и иногда добавляют свежую (давностью до 3—5 дней) донорскую кровь или эритроцитную массу. После окончания искусственного кровообращения гепарин нейтрализуют введением протамина сульфата. Наиболее грозное осложнениесиндром гомологичной крови, обусловливающий развитие «шокового легкого» и почечно-печеночной недостаточности.

Понятие о пересадке сердца.

Пересадка (трансплантация) сердца — хирургическая операция по замене сердца пациента на сердце донора. Показана при тяжелых заболеваниях сердца, при которых другие операции невозможны или крайне рискованы, а ожидаемая продолжительность жизни без пересадки сердца невелика. Собственное сердце при этом может быть удалено (ортотопическая пересадка) или оставлено (гетеротопическая пересадка). Доступ: торакотомия. Хирургическая техника. В настоящее время разработано множество вариантов пересадки сердца, однако широко распространены только две из них: биатриальная (двухпредсердная) техника, разработанная R. Lower и N. Shumway предполагает соединение донорского сердца с организмом реципиента по левому и правому предсердиям, легочной артерии и аорте, в то время как более современная бикавальная техника вместо соединения по правому предсердию предполагает использование верхней и нижней полых вен. Считается, что при использование бикавальной техники позволяет уменьшить риск нарушений ритма и проводимости у реципиента после пересадки сердца. Противопоказания.Не проводится в случаях наличия у пациента опухолей, тяжелой формы сахарного диабета, хронической почечной недостаточности, тяжелых форм заболеваний печени, чрезмерных повреждений периферических сосудов, тяжелых психических заболеваний, алкоголизма, наркомании.

Осложнения: отторжение нового сердца, пневмонии, кровотечения, образование кровяных сгустков, заболевание коронарных артерий.

Операции на пищеводе.

Удаление инородных тел.

Показания:инородные тела в пищеводе.

Доступы: перорально с помощью эзофагоскопа.

Техника:Удалять инородные тела из пищевода можно с помощью жёстких и гибких эзофагоскопов. Просвет жёсткого эзофагоскопа довольно большой, и через него можно провести самые разнообразные инструменты необходимого размера. Выбор вида эндоскопа для удаления инородного тела зависит от: характера, размера, формы и структуры инородного тела; его локализации и развившихся осложнений; состояния и возраста больного; наличия соответствующих инструментов; опыта эндоскописта. Большинство инородных тел из пищевода можно удалить во время фиброэзофагоскопии. Общие технические требования при удалении инородных тел: все манипуляции следует производить под постоянным визуальным контролем; извлекать инородное тело безопаснее при постоянной подаче воздуха для расправления складок и увеличения просвета органа; захватывание инородного тела должно быть прочным, а извлечение плавным, без насилия и форсирования, особенно в местах физиологических сужений, где легко повредить стенки пищевода; после извлечения инородного тела необходимо немедленно произвести диагностическую эзофагоскопию, чтобы исключить повреждения пищевода и уточнить состояние стенок пищевода в зоне, где находилось инородное тело. Если инородное тело расположено так, что его невозможно извлечь из пищевода, применяют следующий прием: проводят тело в желудок, поворачивают его и извлекают в выгодном положении. Острый предмет, внедрившийся в стенку, извлекают из неё с помощью щипцов, а удаляют с помощью петли. Осложнения: перфорация пищевода с развитием околопищеводных абсцессов и гнойного медиастинита.

Читайте также:  Психические противопоказания для управления транспортным средством

Бужирование пищевода.

Показания.При рубцовых сужениях пищевода.

Методыбужирования пищевода: слепое через рот (при небольших сужениях и сравнительно прямом ходе канала стриктуры); под контролем эзофагоскопа (позволяет снизить число перфораций); бужирование за нить орто- и ретроградно (при гастростоме и тяжёлых стриктурах пищевода с извитым ходом); по проводнику; пневмодилатацией.

Осложнения: перфорация пищевода, гнойно-воспалительные заболевания, дивертикулы пищевода.

Доступы к грудному отделу пищевода.

При повреждениях верхне-грудного отдела пищевода используют чресшейный доступ (чресшейной медиастинотомии). Разрез кожи и platizma осуществляют продольно вдоль переднего края m.sternocleidomastoideus мышцы на стороне повреждения пищевода. Затем отодвигают щитовидную железу с трахей и n.recurrens медиально, m.sternocleidomastoideus и сосуды шеи – латерально и широко обнажают боковую стенку пищевода. При необходимости приходится пересекать лопаточно-подъязычную мышцу и нижнюю щитовидную артерию.

Чресплевральный доступ– для наложения швов на грудной отдел пищевода. Доступ связан с возможной травмой целого комплекса важных образований: заднего средостения, зоны дуги аорты, перикарда, корня легкого, аортального сплетения, ветвей блуждающего нерва и симпатического ствола. После выполнения торакотомии легкое отводят кпереди и обнажают медиастинальную плевру. Медиастинальную плевру вскрывают в продольном направлении.

Чрезбрюшинный доступ является доступом выбора при разрывах нижнее-грудного и абдоминального отделов пищевода, включая спонтанные разрывы.

Важным элементом пищевода является мобилизация левой доли печени, без чего манипуляция на уровне абдоминального и нижнегрудного отделов пищевода затруднены.Отводят желудок вниз и влево, оттеснив левой рукой печень вниз и натянув левую треугольную связку, захватывают ее длинным зажимом. Потягивая за зажим, связку под контролем зрения рассекают на протяжении 10-12 см, не доходя до опасного участка, где расположены печеночные вены. Захваченную зажимом треугольную связку необходимо лигировать, так как в редких случаях в ней проходит небольшой желчный проток, пересечение которого приводит к истечению желчи в брюшную полость. После лигирования связки левую долю печени отводят вниз и вправо, и удерживают ее в таком положении большим печеночным зеркалом. Вторым зеркалом оттесняют влево дно желудка и селезенку. В результате широко открывается область кардии и пищеводного отверстия диафрагмы. Перед рассечением диафрагмы необходимо надежно прошить и перевязать с обеих сторон от предполагаемого разреза нижнюю диафрагмальную вену. Удобнее начинать прошивание и перевязку дистального отрезка этой крупной вены, располагающегося слева от намеченного разреза диафрагмы, т.к. в противном случае просвет ее спадется и при прошивании ее можно случайно ранить. Потягивая за нити, как за держалки, остроконечными ножницами рассекают диафрагму от переднего края пищеводного отверстия строго кпереди на протяжении 10-12 см.

Резекция пищевода.

Показания: опухоли, рубцовые сужения, диффузный гнойный медиастинит вследствие перфорации пищевода.

Доступы:правосторонняя заднебоковая торакотомия.

Техника:Традиционным методом резекции пищевода является двухэтапная резекция пищевода и желудка по Льюису. Первый этап операции включает лапаротомию и мобилизацию желудка, во время второго этапа выполняется правосторонняя торакотомия, удаляется опухоль, а пищеводно-желудочный анастомоз накладывается в грудной клетке. Альтернативным вариантом двухэтапной резекции пищевода является трехэтапная операция по Мак Киону, которая включает мобилизацию шейного отдела пищевода для наложения анастомоза пищевода с желудочной трубкой на шее. Достоинствами этой операции являются возможность выполнить более проксимальную резекцию пищевода, наложение анастомоза на шее, что приводит к снижению летальности и более быстрому выздоровлению, а также возможность выполнить более обширную лимфаденэктомию. Трансхиатальная резекция пищевода “вслепую” позволяет избежать выполнения торакотомии. При этом мобилизация пищевода выполняется из брюшной полости через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы, а сверху — через разрез на шее, выполненный вдоль переднего края левой m..sternocleidomastoideus.

Осложнения:кровотечения, протекание из области анастомоза, дыхательная или сердечная недостаточность.

Читайте также:  Отвар валерианы противопоказания к применению

Эзофагопластика.

Показания: рубцовые сужения, опухоли пищевода.

Доступы: впереди грудины.

Техника: Способ формирования антиперистальтического трансплантата из большой кривизны желудка по Гаврилиу. Рассекают листок париетальной брюшины слева и сзади от селезенки. Селезенку и поджелудочную железу мобилизуют до уровня аорты и отводят кпереди. Рассекают передний листок желудочно-поджелудочной связки и у ворот селезенки перевязывают сосуды, не повреждая желудочных ветвей селезеночной артерии, удаляют селезенку. Желудочно-поджелудочную связку сохраняют. Большой сальник отделяют от желудка, не повреждая желудочно-сальниковой артерии. Затем с помощью сшивающих аппаратов из большой кривизны выкраивают трубку диаметром 2-2,5 см, не повреждая ветвей левой желудочно-сальниковой артерии. Сформированную из стенки желудка трубку проводят подкожно, загрудинно или внутриплеврально на шею, где соединяют с пищеводом.

Недостатком: операционная травма в связи со спленэктомией, невозможность использования у больных с сочетанным поражением пищевода и желудка без дополнительной дренирующей желудок операции и сохраняющийся патологический дуоденогастральный рефлюкс. Небольшой диаметр трансплантата не позволял формировать на шее антирефлюксный анастамоз.

Альтернативный способ восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта у больных загрудинная эзофагопластика. Один из этапов шунтирующей операции — формирование загрудинного туннеля. После формирования толстокишечного трансплантата в положении больного на спине справа, слева и под мечевидным отростком впереди брюшины на одном уровне перфорируют в поперечном направлении диафрагму. Диаметр центрального отверстия 1,5 см, боковых — 0,7 см, расстояние между разрезами — 2,5 см. Через разрезы вводят троакары, сначала — центральный троакар, к которому подсоединяют инсуфлятор и вводят в него торакоскоп с боковой оптикой, а затем боковые троакары, через которые вводят эндоскопические инструменты с электокоагуляционными разъемами для формирования загрудинного туннеля. В загрудинную клетчатку через разъем центрального троакара вводят газ, объем которого зависит от типа телосложения пациента. Введение слишком большого объема может привести к ятрогенным осложнениям — напряженной эмфиземе средостения, экстраперикардиальной тампонаде сердца. На следующем этапе сформированный в ретростернальной клетчатке туннель соединяется с шейным доступом, произведенным для обнажения пищевода. После извлечения троакаров из диафрагмы поперечные разрезы соединяют и формируют вход в туннель, достаточный для проведения через него на шею толстокишечного трансплантата завершают операцию по общепринятой методике. Дренируют сформированный туннель, брюшную полость и шейную рану.

Осложнения: недостаточность швов анастомоза, некроз трансплантата, ранение грудного лимфатического протока.

Хирургическое лечение атрезий и свищей грудных отделов пищевода у детей.

Показания:атрезии и свищи грудных отделов пищевода.

Доступы:торакотомия.

Атрезия пищевода относится к тяжелым порокам развития, неизбежно приводящим к смерти, если не поставлен диагноз или ребенок не оперирован. В большинстве случаев атрезия пищевода сочетается с трахеопищеводным свищом. Основная цель операции при атрезии пищевода – ликвидация сообщения пищевода с трахеей и обеспечение возможности энтерального питания. Идеально наложение прямого анастомоза «конец-в-конец». Если при торакотомии после отсечения от трахеи дистального сегмента пищевода диастаз между сегментами составляет более 1,5 см, прямой анастомоз не показан. В этих случаях предлагается несколько вариантов. Лучшим является фиксация после отсечения от трахеи дистального отрезка пищевода к паравертебральной фасции с оставлением на его верхней границе танталовой скрепки. Проксимальный отрезок пищевода не выделяется. Накладывается гастростома для питания. Для удлинения верхнего сегмента пищевода до нижнего проводится слепое бужирование широким катетером или бужом 2 раза в день. Затем накладывается прямой анастомоз. Из верхнего отрезка пищевода постоянно на протяжении всего времени бужирования пищевода отсасывается слизь. Нередко при подобной ситуации после ликвидации нижнего трахеопищеводного свища верхний сегмент выводится на шею с формированием эзофагостомы. Для кормления больного также накладывается гатростома. Пластика пищевода производится в возрасте от 6 до 12 месяцев.

Г.А. Баиров предлагает двойную эзофагостомию без наложения гастростомы с последующей пластикой пищевода сегментами кишки. Первым этапом двухмоментной операции и состоит из ликвидации пищеводно—трахеальных свищей, выведения орального сегмента пищевода на шею и создания из дистального его отрезка свища для питания ребенка в послеоперационном периоде. Поступающее через нижнее эзофагостомическое отверстие молоко не вытекает после кормления, так как при этой операции остается сохраненным кардиальный жом.

Дата добавления: 2016-10-22; просмотров: 2061 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов

Читайте также:

Рекомендуемый контект:

Поиск на сайте:

© 2015-2020 lektsii.org – Контакты – Последнее добавление

Источник