Противопоказания для назначения кортикостероидов при кератите
Глюкокортикоиды при глазных болезнях. Противопоказания к назначению глюкокортикоидов в офтальмологииГлюкокортикоиды (кортикостероиды) весьма популярны при лечении глазных болезней. Они заслуженно считаются сильными противовоспалительными, десенсибилизирующими и иммунодепрессивными средствами. Однако уже местное применение этих лекарств, не требующее больших доз, может давать нежелательные побочные эффекты. Офтальмологам известно замедление регенерационных процессов в глазу, ухудшение течения и более частое проявление его вирусных (герпетических) заболеваний, образование помутнений в хрусталике под влиянием стероидов. Описаны также трофические поражения роговицы, мидриаз, птоз, расстройства аккомодации, помутнения стекловидного тела, застойные диски, аллергические реакции в виде конъюнктивита и поверхностного кератита [Марголис М. Г., 1972]. Очень тяжелые и отнюдь не редкие осложнения вызывают стероидные препараты при их общем применении: симптомы болезни Иценко—Кушинга, особенно у детей, задержка их роста, в любом возрасте миопатии, эмоциональные и нервно-психические нарушения, остеопорозы, васкулиты, изменения гемостаза и иммуногенеза, гормонозависимость, желудочно-кишечные страдания от дискомфорта в эпигастрии до язв желудка и пр. Полной прямой зависимости развития указанных побочных реакций и осложнений от препаратов, длительности их применения, доз, возраста, пола, характера заболеваний при лечении кортикостероидами нет. Одни больные хорошо переносят лечение, проводимое годами, нередко принимая лекарства в больших дозах, у других же отрицательные явления возникают через 3—4 нед при использовании средних доз. Тем не менее значительно больше побочных реакций дают естественные глюкокортикоиды (кортизон, гидрокортизон), причем осложнения наступают тем чаще, чем выше дозы и длительнее применение этих средств. Значительно лучше переносят больные современные синтетические препараты среднего (триамцииолоп, преднизолон, преднизон, метилредпизолон), длительного (дексаметазон, бетаметазон, параметазон) и пролонгированного действия (кеналог). Однако следует учитывать их особенности. Так, противовоспалительный эффект триамцинолона в 1,5—2 раза выше, чом иредпизолоиа, поэтому его молено назначать больным с высоким артериальным давлепием, нарушениями углеводного обмена и пожилым людям. Преднизон и преднизолон меньше, чем кортизон и гидрокортизон, влияют на артериальное давление, электролитпый обмен, задержку жидкостей, но обладают повышенным ульцерогенным действием, в связи с чем не показаны больным гиперацпдным гастритом и язвенной болезнью желудка.
Дексаметазон, противовоспалительный эффект которого в 4— 10 раз выше, чем преднизолона, оказывает действие, в 30 раз превышающее действие последнего на кору надпочечников, поэтому должен назначаться короткими курсами и под контролем функционального состояния этой коры. Отмена препарата возможна только при медленном снижении его доз до минимальных. Параметазон и особенно кеналог, одна инъекция которого действует в течение 7г—1 мес, в силу их лучшей переносимости показаны для длительного применения при хронических заболеваниях и могут назначаться (кеналог) даже амбулаторно. Отрицательное действие гормонов уменьшают диета, а также некоторые лекарственные препараты. Для применения внутрь, как правило, требуются меньшие дозы, чем при парентеральном введении. При лечении болезней глаза первый путь предпочтительнее второго. Отмеченные выше особенности современных кортикостероидных препаратов позволяют в нужных случаях с большой пользой назначать их больным сахарным диабетем, ожирением, пептическими язвами желудка, а также больным старше 60 лет и беременным, хотя все эти болезни и состояния считались противопоказаниями к гормонотерапии. «Важно правильно выбрать препарат, определить наиболее рациональный метод и время введения гормона с одновременным введением препаратов, нейтрализующих побочное действие кортикостероидов» [Егорова Л. И. и др., 1978]. Однако в указанных случаях дозы препаратов должны быть снижены на 25—30%. Для большинства больных достаточны средние дозы глюкокортикостероидов; лишь по особым показаниям их можно повышать до максимальных. Длительность гормонотерапии глазных болезней, как правило, должна быть небольшой: курсы от 10 до 25—30 дней, реже 1,5 — 2 мес. Доза наиболее высока в первые 2—8 дней лечения и постепенно снижается в последующие дни. Например, дозу дексаметазона нужно снижать по 1/4 таблетки, преднизолона — по 0,5 — 1 таблетке каждые 2—4 дня. При отдельных хронических заболеваниях глаза или затрагивающих орган зрения общих страданиях (болезни Стилла, Фелти, ревматизм и др.) требуются более длительные курсы гормонотерапии, для которых более пригодны глюкокортикостероиды длительного и пролонгированного действия. – Также рекомендуем “Витаминотерапия при глазных болезнях. Кардиологические препараты в офтальмологии” Оглавление темы “Препараты в офтальмологии. Трудовая экспертиза при болезнях глаз”: |
Источник
Во врачебных сообществах активно обсуждают спорную тему – применение глюкокортикоидов при новой коронавирусной инфекции.
19 мая в журнале Clinical Infectious Diseases вышла статья американских авторов «Раннее применение кортикостероидов коротким курсом у госпитализированных пациентов с COVID-19» Редакция портала МирВрача подговила краткий перевод основных моментов статьи.
Доказанной противовирусной или иммуномодуляторной терапии для лечения COVID-19 в настоящее время нет. Прогрессирование заболевания связано с провоспалительным ответом организма хозяина, что натолкнуло авторов на мысль оценить роль ранней кортикостероидной терапии у пациентов со средним и тяжелым течением COVID-19.
Методы
Авторы выполнили квази-экспериментальное исследование в многоцентровой системе здравоохранения Мичигана с 12 по 27 марта 2020 года. Были включены взрослые пациенты с подтвержденным средним и тяжелым течением COVID-19. Протокол был внедрен 20 марта, с использованием раннего короткого курса метилпреднизолона в дозе от 0,5 до 1 мг/кг/сутки внутривенно, поделенной на два введения, в течение трех дней. Были оценены исходы в группе со стандартной терапией и в группе с ранними кортикостероидами.
Первичным комбинированным критерием оценки (конечной точкой) стали необходимость усиления терапии в виде перевода из обычного отделения в отделение интенсивной терапии, прогрессирование дыхательной недостаточности с необходимостью ИВЛ и смертность. Всех пациентов наблюдали как минимум еще 14 дней после оценки.
Результаты
Были пронализированы данные 213 пациентов: 81 (38%) в группе стандартной терапии и 132 (62%) в группе с ранними кортикостероидами.
Комбинированная конечная точка достигалась со значимо меньшей частотой в группе с ранними кортикостероидами (34,9% по сравнению с 54,3%, р=0,005). Этот эффект наблюдался в каждом индивидуальном компоненте комбинированного критерия. Значительное снижение медианы длительности госпитализации также наблюдалось в группе с ранними кортикостероидами (8 дней по сравнению с 5 днями, р<0,001).
Обсуждение
Данные о пользе применения кортикостероидов при COVID-19 противоречивы. По мнению авторов статьи ключевым является фактор времени. От начала появления симптомов до появления дыхательных нарушений проходит в среднем 5-7 дней. Ранний курс кортикостероидов, в частности, метилпреднизолона, при возникновении диспноэ, может замедлять прогрессирование в фазу гипервоспаления, требующую усиления лечебных тактик. В данном исследовании трехдневный курс метилпреднизолона начинали на сроке в среднем 2 дня от момента госпитализации и 8 дней от начала симптомов. Однако применение кортикостероидов на более поздних стадиях заболевания (медиана 5 дней от момента госпитализации), как было в группе со стандартной терапией, не приводило к такому же положительному эффекту, пишут авторы. Остальные препараты назначались между группами с одинаковой частотой.
Заключение
Применение раннего короткого курса метилпреднизолона у пациентов со средним и тяжелым течением COVID-19 снижало необходимость в усилении терапии и улучшало клинические исходы, – к такому выводу пришли авторы статьи, однако отметили, что исследование имеет ряд ограничений. В ближайшее время необходимы дальнейшие исследования для определения возможной роли кортикостероидов в лечении ряда пациентов с COVID-19 при высоком риске клинического ухудшения, определяемого на ранних сроках заболевания с помощью прогностических маркеров или клинических средств прогнозирования, подчеркивают они.
Источник
Источник
Ингаляционное или системное введение кортикостероидов безопасно в лечении детей с хроническими респираторными заболеваниями
Кортикостероиды незаменимы при лечении детей с хроническими респираторными заболеваниями, однако иногда вызывают тяжелые побочные эффекты. Врачи во главе с Фернандесом изучили имеющуюся литературу, включая данные реестра и эпидемиологические исследования, на предмет выявления побочных эффектов лечения на срок до 2 недель. Результаты исследования были опубликованы в The British Medical Journal (BMJ).
Кортикостероиды — краеугольный камень лечения многих распространенных заболеваний дыхательных путей у детей, включая круп и бронхиальную астму. Предыдущие исследования, посвященные изучению использования кортикостероидов при хронической астме, продемонстрировали возможность возникновения краткосрочных и долгосрочных побочных эффектов. Несмотря на то что кортикостероиды продемонстрировали эффективность для острого лечения многих респираторных симптомов, врачи сталкиваются со значительной неопределенностью относительно краткосрочной безопасности, особенно среди самых маленьких детей.
Исследователи обнаружили 85 статей, в том числе 68 рандомизированных клинических испытаний. В исследованиях более 11 500 детей в возрасте от 6 лет с острыми респираторными жалобами получали системные или ингаляционные кортикостероиды в течение максимум двух недель.
Не было выявлено никаких существенных различий в исследованиях между ингаляциями и плацебо в распространенности тяжелых инфекций, системных инфекций, респираторных инфекций и проблем с голосом.
В исследованиях не упоминалось увеличение случаев кровотечений, рвоты, болей в животе или диареи как при системном введении, так и при вдыхании кортикостероидов. При приеме дексаметазона у детей немного чаще возникали боли в животе.
Тремор и поведенческие изменения были более частыми у кортикостероидов, чем у плацебо, но различия в целом не были значительными. Головные боли реже регистрировались при применении кортикостероидов.
Покраснение, сыпь, зуд и ощущение жжения не были значительно частыми у детей, принимающих кортикостероиды или плацебо, а также между дексаметазоном и другими агентами.
Существенных изменений электролитного баланса также не наблюдалось. В двух исследованиях с повторной краткосрочной терапией врачи обнаружили снижение общего роста с использованием ингаляционных кортикостероидов. Была также выявлена небольшая задержка роста в исследовании с высокими дозами флутиказона.
Однако в некоторых других исследованиях такие эффекты не были обнаружены. В пяти исследованиях ученые определили биомаркеры для здоровья костей. В основном концентрация остеокальцина и щелочной фосфатазы была снижена в начале исследования, но не в конце краткосрочного лечения.
Авторы делают вывод из своего анализа, что в существующих исследованиях существует мало существенных различий между кортикостероидами и плацебо, ингаляционными и системными агентами или различными стероидами при лечении детей с острым респираторным дистрессом. Поэтому кратковременная терапия такими препаратами представляется вполне безопасной для детей.
Ученые отмечают, что во многих исследованиях сообщалось о недостаточных побочных эффектах или они были слишком малы для достижения значительных результатов. Кроме того, нельзя исключать замедление роста из-за многократного использования препаратов. Дети были на 0,1 см короче при повторной кратковременной терапии ингаляционными кортикостероидами. Результат двух исследований также вошёл в метаанализ.
Источник
Кузнецова Э.В., Рыхлов А.С.
ФГОУ ВПО “Саратовский ГАУ им. Н.И Вавилова”,
г. Саратов
В ветеринарной практике для лечения воспалительных заболеваний переднего отрезка глаз широко используют глюкокортикостероиды (ГК): гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон, бетаметазон. Дексаметазон в 7 раз активнее преднизолона и в 35 раз активнее кортизона. Применяется ГК капельно, в виде субконъюнктивальных и парабульбарных инъекций. Назначение этих препаратов должно быть обоснованным. Их не следует назначать при неуточненном диагнозе.
Побочные эффекты глюкокортикоидов обусловлены, прежде всего, воздействием на клеточный метаболизм. Уменьшение усвоения глюкозы тканями, ускорение разрушения белков, торможение регенеративных процессов путем ингибирования роста фибробластов и синтеза коллагена.
Абсолютными противопоказаниями для назначения ГК являются:
• дефекты поверхностного эпителия роговицы травматического характера;
• вирусные инфекции (в особенности, вызванные вирусом простого герпеса);
• грибковые поражения глаз;
• острые формы гнойных инфекций глаза (при отсутствии адекватной противоинфекционной терапии).
Осложнения, вызываемые применением ГК:
• Назначение дексаметазона при свежих поверхностных травмах может приводить к увеличению размеров эрозии (при длительном применении эрозия может занимать всю поверхность роговицы). При этом прозрачность роговицы снижается незначительно, при боковом освещении поверхность шероховатая, отсутствует блеск и зеркальность роговицы. Края эрозии, как правило, ровные, сглаженные. Инъекция глазного яблока отсутствует или выражена незначительно. При резком прекращении закапывания ГК в 70% случаев развивается “синдром отмены”, который проявляется усилением или появлением смешанной инъекции глазного яблока, слезотечения, блефароспазма. Поверхность эрозии мутнеет, на ней может появляться сероватый или желтоватый налет, язвы, вплоть до перфорации роговицы. Таким образом, отмена глюкокортикоидов должна быть постепенной. Чем больше был период инстилляций, тем сложнее проходит отмена. Наиболее оптимальной оказалась следующая схема (при применении дексаметазона больше 10 дней): уменьшение кратности инстилляций глазных капель (2 раза в день – 2-3 дня, 1 раз в день – 3 дня, через день – 3 дня). Если на фоне отмены препарата усиливается слезотечение, блефароспазм, то целесообразен переход на более слабые ГК (гидрокортизон), затем на нестероидные противовоспалительные препараты (дикло-ф, наклоф). Параллельно необходимо назначать антибактериальные препараты широкого спектра действия. Наиболее эффективны представители фторхинолоновых производных, поскольку они высокоактивны против палочковой и кокковой флоры, а также хламидий, что препятствует присоединению вторичной инфекции и гнойному расплавлению роговицы. Подключают корнеопротекторы (актовегин, офтагель). Особенно тяжелые осложнения мы наблюдали при назначении дексаметазона (капельно или парабульбарно) при травмах глазного яблока нанесенных кошачьими когтями. Возможно развитие симпатической офтальмии второго глаза. Это является показанием для энуклеации травмированного глазного яблока.
• При вирусных инфекциях под действием дексаметазона (особенно при herpes simplex) может наблюдаться распространение процесса, происходит углубление и расширение инфильтратов. На поражения роговицы, обусловленные вирусом, наслаиваются нейродистрофические изменения. В результате образуется большой очаг изъязвления с ландкартообраазными очертаниями. Почти вся роговица вокруг отечна. Местами очаг начинает рубцеваться, местами видны эпителиальные вздутия, пузырьки, свежие инфильтраты. Перфорация наступает только в случае очень длительного лечения кортикостероидами. Назначение ГК необходимо только при герпетических кератоувеитах и васкуляризации роговицы. При герпетическом поражении конъюнктивы и роговицы необходимо проводить лечение медицинскими противовирусными препаратами, содержащими ацикловир (глазная мазь “Зовиракс”) и иммунными препаратами (интерферон) в виде инстилляций, которые животные хорошо переносят.
• Инфицирование грибковой флорой происходит чаще всего после мелких повреждений роговицы: соломинкой, деревянными частицами, землей или злаками. Спустя 2-3 дня после травмы появляется беловатое (при белых кандидозах), или сероватое (плесневые грибки) помутнение роговицы. Оно напоминает фликтену, но в отличие от нее, имеет вид плотной сухой массы. Инфильтрат несколько выступает и окружен демаркационной бороздой распавшейся роговичной ткани. Инфильтрат легко выскабливается или отторгается самостоятельно при адекватной терапии. Грибковая инфекция также может присоединяться при длительном лечении антибиотиками. Применение ГК приводит к распространению процесса. При поверхностном распространении на роговице образуется белое пятно с мелкозернистыми краями. При более глубоком проникновении инфекции развивается картина, напоминающая дисковидный кератит. Хорошо зарекомендовал себя при лечении вышеперечисленных травм комбинированный препарат “Колбиоцин”, который имеет в своем составе противогрибковый компонент – колистина мезилат и антибиотики хлорамфеникол и тетрациклин. При длительном местном применении антибиотиков необходимо проводить общую противогрибковую терапию.
• При применении кортикостероидов (особенно в виде парабульбарных инъекций) острые гнойные конъюнктивиты могут осложняться кератитами, язвами роговицы, вплоть до перфорации и разрушения глазного яблока. Местная форсированная антибиотикотерапия (инстилляции глазных капель каждый час в 1-й день, затем 5-6 раз в день в течение 3-5 дней) дает положительные результаты. Комбинированные антибактериальные препараты (“Колбиоцин”), тобрамицин, ципрофлоксацин, наиболее эффективны. С 3-го дня можно присоединять корнеопротекторы. Молодые животные, которым ранее не проводилась антибиотикотерапия, хорошо реагируют на лечение более слабыми антибиотиками (левомицетин, тетрациклин). При отсутствии положительной динамики через 2 – 3 дня препарат следует поменять.
Исходами перенесенных кератитов является формирование соединительнотканных рубцов, приводящих к образованию стойких помутнений различных по насыщенности и протяжению. Значение помутнений занимающих периферическое расположение невелико. При локализации в оптической зоне даже небольшие помутнения могут приводить к значительному снижению зрительных функций. Наиболее слабое, еле заметное помутнение называют “облачковидным”, более насыщенное – “пятно”, интенсивное – бельмо, которое имеет свою степень тяжести по отношению к операции кератопластики.
• Стероидная глаукома, возникающая при длительном использовании (свыше месяца) глюкокортикостероидных глазных капель проявляется увеличением глазного яблока в размере, роговица, как правило, мутнеет, теряет блеск, зеркальность – развивается кератопатия. Сохранить глаз в этих случаях удается при возможности отмены инстилляций дексаметазона. Назначение гипотензивных глазных капель (окупрес, окумед) в течение месяца нормализует внутриглазное давление. Прогноз сомнительный. Часто присоединяется вторичная инфекция.
• Использование ГК свыше 3 месяцев может привести к развитию стероидной катаракты. К этому времени обычно развивается кератопатия или дистрофия роговицы.
Под нашим наблюдением находились 14 кошек и 12 собак, которым проводилось лечение ГК без достаточных на то оснований.
Энуклеацию глазных яблок произвели 3 кошкам и 4 собакам. Две кошки (персидской породы) с герпетическим поражением глаз и развившейся на фоне длительного применения ГК стероидной катаракты и глаукомы. Одна кошка – травма роговицы кошачьим когтем. После парабульбарного введения дексаметазона и назначения его в виде капель на 3 день произошла перфорация роговицы с выпадением и ущемлением в рану радужки.
Двум собакам (мопс и бульдог) с герпетическим кератитом удалено глазное яблоко (кератопатия, стероидная глаукома). Во втором глазу при назначении противовирусного, антибактериального лечения, назначения мидриатиков получены положительные результаты. На месте инфильтратов роговицы – помутнения в виде пятен. Одна собака с гнойной язвой роговицы – расплавление и перфорация роговицы. Развитие симпатической офтальмии в здоровом глазу. Одна собака – длительное лечение коньюнктивита невыясненной этиологии ГК – развитие стероидной глаукомы и катаракты.
У 9 животных исход – помутнение роговицы в виде бельм и пятен. У остальных – нежные облачковидные помутнения роговицы или полное восстановление прозрачности.
У 3 животных – рецидивы 1 раз в 3-4 месяца.
Заключение:
Необходим более обоснованный подход к назначению глюкокортикоидных препаратов в лечении заболеваний глаз у животных. Их не следует назначать при неуточненном диагнозе. Имеет большое значение проведение дифференциальной диагностики различных видов воспалительных заболеваний и травм переднего отрезка глаз, поскольку неправильное применение ГК может приводить к более тяжелым последствиям, чем само заболевание.
Summary
Kuznetsova E.V., Rykhlov A.S.: Complications caused by groundless use of glucocorticosteroids (GC) when treating infections and traumatic ege lesions. Federal State Educational Establishment of Higher Professional Training “Saratov State Vavilov Agrarian University”, Saratov, Russia
Et is said about contradictions for GC use when treating eye diseases. Complications caused by GC use Examples from practice.
Источник