Противопоказания для операции на почках
Широкое внедрение ранней диагностики рака почек при помощи ультразвукового исследования, мультиспиральной компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и т.д. привело к увеличению случаев своевременного обнаружения небольших опухолей. Их лечение можно проводить без полного удаления органа, что безусловно является существенным плюсом для пациента. Резекция участка почки может проводиться разными способами, что позволяет хирургу индивидуально подходить к каждому случаю и подбирать оптимальную тактику оперативного вмешательства.
Показания и противопоказания к операции
Операция резекция почки выполняется не только при злокачественных новообразованиях данной локализации. В перечень показаний входят и другие заболевания и состояния, среди которых можно отметить:
- Доброкачественные новообразования, которые имеют высокий риск малигнизации.
- Образование в паренхиме органа камней, которые не удается удалить консервативными способами.
- Туберкулез почки.
Решение о необходимости проведения операции всегда выносится индивидуально. При этом, хирург учитывает, насколько сильно нарушена функция органа, а также принимает во внимание возможные риски и потенциальную пользу для пациента.
Противопоказания к резекции зависят от диагноза, который выставлен пациенту. При злокачественных новообразованиях, эта операция не проводится при разрыве опухоли или поражении более 1/3 органа. В этих случаях выполняется нефрэктомия (удаление почки целиком). В других случаях, резекции почки не проводят, если у пациента имеются сопутствующие заболевания, при которых имеется высокий риск развития послеоперационных осложнений. В этом случае назначается необходимое лечение, после которого снова рассматривается вопрос о целесообразности проведения операции.
Подготовка к резекции почки
Перед проведением операции пациенту назначается комплексное обследование, в которое входят следующие лабораторные и инструментальные методы:
- Общеклинические анализы крови и мочи.
- Коагулограмма.
- Функциональные пробы почек.
- Посев мочи.
- Электрокардиография.
- Рентгенография легких.
- УЗИ почек.
- МСКТ почек, МРТ, ангиография.
При необходимости, в план диагностики могут быть включены и другие методы, а также назначены консультации профильных специалистов. Перед операцией с пациентом беседует анестезиолог и хирург. Им необходимо рассказать о ранее проведенных оперативных вмешательствах, аллергии на лекарственные препараты, перенесенных заболеваниях и т.д.
За неделю до проведения резекции почки, по назначению врача необходимо прекратить прием препаратов, снижающих свертывающую способность крови или других лекарственных средств, которые могут привести к развитию осложнений.
Особенности операции
Резекция почки может выполняться различными способами, что позволяет хирургу планировать предстоящее вмешательство с учетом особенностей конкретного клинического случая. В настоящее время актуальны три методики:
- Иссечение полюса почки.
- Секторальная резекция.
- Энуклеация опухолевого узла.
Операция может выполняться как открытым, так и закрытым (лапароскопическим) способом. Любой тип резекции проводится под общей анестезией. Если данное вмешательство выполняется по поводу злокачественных новообразований и имеется подозрение на распространение опухолевого процесса, то дополнительно удаляется близлежащая подкожная жировая клетчатка и лимфоузлы. В остальном у каждого метода имеются свои особенности.
Иссечение полюса почки проводят в пределах 1 см здоровых тканей. Технически наиболее трудно проводить резекцию верхней части органа, ввиду высокого риска повреждения почечной артерии и вены с последующим развитием ишемии и гибелью тканей.
Операция проводится в следующей последовательности:
- Подача наркоза, операционный доступ.
- Выделение артериального и венозного стволов почки и их пережатие. Если артерия полностью снабжает область опухоли, то она пересекается и перевязывается.
- Удаление патологического участка с захватом здоровых тканей в пределах 5 мм.
- Остановка кровотечения из поврежденных сосудов почки.
- Установка дренажей, ушивание послеоперационной раны, наложение стерильной повязки.
Секторальная резекция проводится в тех случаях, когда опухоль имеет размеры до 5 см, но при этом не прорастает в полостную систему и почечные синусы. Техника операции схожа с предыдущим методом, однако в этом случае удаляется не полюс, а сектор почки.
Энуклеация опухолевого узла является малотравматичной и относительно простой операцией. Ее проводят в тех случаях, когда новообразование локализуется в среднем сегменте или в воротах почки. Первоначальные этапы вмешательства остаются теми же — после наркоза и формирования доступа хирург выделяет и пережимает сосуды почки. Затем опухоль тупым способом (без разрезов) отслаивается от здоровых тканей. Если новообразование не определяется на поверхности почки визуально, то в таких случаях выполняется надрез в наиболее доступном для энуклеации узла месте (согласно УЗИ и другим инструментальным исследованиям). Образованный дефект заполняется жировой тканью или фиброзной капсулой и ушивается.
Во всех случаях резицированная ткань направляется на патоморфологическое исследование. Удаленные ткани отправляют в гистологическую лабораторию, где их подготавливают, заливают в парафиновые блоки, нарезают на предметные стекла, окрашивают и изучают под микроскопом.
Лапароскопическая резекция почки
Современная хирургия делает упор на малоинвазивные вмешательства. К таким относится лапароскопическая резекция почки. Однако операцию удается провести не у всех пациентов ввиду различных размеров опухоли и ее расположения. Сложности могут возникнуть в том случае, когда новообразование локализовано глубоко в паренхиме почек и находится очень близко к крупным сосудам или чашечно-лоханочной системе.
Данный способ резекции, как и остальные, проводится под общим наркозом, но имеет существенные отличия. При лапароскопической операции не требуется рассекать большой мышечный массив, нарушать целостность ребер и вскрывать плевральные синусы. Для доступа к почке достаточно выполнить несколько небольших разрезов в области живота, через которые в брюшную полость хирург введет специальные эндоскопические инструменты. С их помощью можно выполнять все необходимые манипуляции.
Лапароскопические вмешательства постепенно становятся стандартом во многих клиниках. Они позволяют проводить эффективное лечение, при этом характеризуются высокой степенью безопасности и более быстрой реабилитацией.
Осложнения резекции
В послеоперационном периоде могут возникнуть следующие осложнения:
- Нагноение послеоперационной раны.
- Формирование наружного мочевого свища.
- Местный рецидив опухоли, что чаще всего связано с недостаточным объемом резекции.
- Паранефральная почечная гематома.
- Кровотечение.
- Нефросклероз с частичной или полной потерей функции и развитием почечной гипертензии.
Ранняя послеоперационная летальность при проведении резекции чаще всего связана с местом распространения онкологического процесса или тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которые имелись до операции.
Послеоперационный период
Как правило, пациент находится в условиях стационара на протяжении 4-5 дней после проведения резекции. В этот период времени отслеживается количество отделяемой мочи, назначаются лабораторные анализы и исследования, выполняется уход за дренажами и раной. Лечащий врач назначает препараты, которые помогают снять боль и предотвратить развитие инфекционных осложнений.
После выписки, процесс восстановления продолжается в домашних условиях. Пациент получает список рекомендаций, которому необходимо в точности следовать. Обычно требуется ограничить физические нагрузки, следить за рационом, отказаться от вредных привычек. Полное восстановление отмечается через 6-8 месяцев.
Источник
Резекция почки — это вид органосохраняющей операции, при которой удаляется поражённая часть органа, что не мешает дальнейшему его функционированию. Иными словами, если невозможно консервативное лечение, этот вид вмешательства является оптимальным, так как альтернативой является только удаление органа (нефрэктомия). Проведение резекции почки менее травматично, хотя и сопряжено с большими техническими сложностями, чем просто её удаление, что требует высокой квалификации и опыта хирурга.
Показания к операции
- Травмы почки с повреждением её паренхимы (ножевые ранения, закрытые тупые травмы почки, огнестрельные открытые ранения и так далее).
- Заболевания (туберкулёз почки, эхинококковая киста) с ограниченным повреждением почечной ткани.
- Нефролитиаз — например, при камне в нижней почечной чашке проводят резекцию нижней доли.
- Опухоли почки, как доброкачественные, так и злокачественные, не выходящие за её пределы.
Благодаря улучшению диагностики, опухоль почки выявляется на начальных этапах развития, когда её размеры позволяют провести органосохраняющую операцию. Резекция почки при раке является самым частым примером этого хирургического вмешательства.
Суть резекции почки
Для удобства оператора резекция правой почки осуществляется в положении пациента на левом боку, и наоборот. Пациента фиксируют специальными валиками в этом положении, создавая своеобразный наклон в противоположную сторону. Операция проводится под наркозом.
В процессе операции пережимают почечную ножку (в её составе артерия, вена и мочеточник) и производят резекцию опухоли или поражённой части с учётом архитектоники и особенностей кровоснабжения органа.
Раньше чаще применялась операция с широким открытым доступом, когда для доступа к почке делали разрез не менее 10 см. Сейчас часто используется лапароскопическая резекция почки: для ввода камеры и специального оборудования в забрюшинное пространство делают 3 небольших разреза.
Резекция с помощью эндоскопической аппаратуры более предпочтительна как с точки зрения лучшей визуализации во время операции, так и меньшей травматичности, кровопотери, более короткого реабилитационного периода и многих других преимуществ.
С другой стороны, для каждого вида резекции существуют свои показания и противопоказания. Выбор хирургического вмешательства, необходимого в каждом конкретном случае, остаётся за врачом.
Возможные осложнения
Частота осложнений после резекции почки невысока, однако требует проведения возможной профилактики. О потенциальных осложнениях пациента предупреждают до операции.
Из общих осложнений чаще встречаются следующие:
- Возможно кровотечение как во время операции, так и после неё. При массивных кровотечениях могут проводить переливание крови.
- Инфаркт, инсульт, тромбоэмболия сосудов — все эти осложнения требуют тщательного дооперационного исследования состояния свёртывающей системы крови, органов сердечно-сосудистой системы. Для их профилактики используют антикоагулянты, а на время операции и раннего послеоперационного периода рекомендуют надевать чулки из компрессионного трикотажа.
- Операционная травма расположенных рядом с почкой органов встречается не чаще, чем в 1% случаев.
- Развитие пневмонии как осложнение проведения анестезии в раннем послеоперационном периоде (менее 1%).
- Инфекция мочевыводящих путей, для профилактики назначают антибактериальную терапию.
Поперечная и клиновидная резекция почки
Из местных осложнений возможно развитие инфекции в зоне послеоперационной раны, подтекание мочи или крови, образование грыжи или гематомы. Для их профилактики в зоне раны оставляют дренаж, по которому осуществляется контроль отделяемого, а также проводят осмотр раны, обработку и смену повязки.
В позднем послеоперационном периоде возможно развитие рецидива опухоли.
Следует учесть, что после резекции почки осложнения развиваются значительно реже, чем после нефрэктомии. Ранняя активизация после операции является профилактикой развития пневмонии, тромбоэмболии, послеоперационных запоров.
Особое значение имеет соблюдение рекомендаций врача в реабилитационном периоде.
Реабилитация после резекции почки
Несмотря на благополучный исход хирургического вмешательства, оно имеет характер обширной полостной операции, поэтому заживление не проходит быстро и безболезненно. Кроме того, если резекция почки проводилась по поводу злокачественного новообразования, нельзя не учитывать, что восстановление онкологических пациентов происходит хуже.
Для того, чтобы знать, как вести себя во время восстановительного периода и чего ожидать, рассмотрим ранний и поздний послеоперационный период.
Реабилитация в стационаре
В первые сутки после резекции почки обычно пациент находится в отделении реанимации, где за ним круглосуточно наблюдает врач-анестезиолог.
После операции следят за динамикой анализов мочи и крови, проводят контроль отделяемого из дренажной трубки, а также состояния раны, с целью своевременной диагностики возможных осложнений.
Обычно в течение первых суток не удаляют катетер из вены, а продолжают через него проведение инфузионной терапии. Для беспрепятственного выделения мочи и контроля за мочеотделением в первые сутки оставляют введённым мочевой катетер. А в качестве профилактики послеоперационного пареза и вздутия живота используют назогастральный зонд.
Если ранний послеоперационный период протекает спокойно, пациент может самостоятельно пить воду, живот не вздут, газы отходят, назогастральный зонд и катетер из вены и мочевого пузыря удаляют. Через сутки возможен перевод в общую палату.
Самостоятельный стул должен восстановиться в течение 3-х суток после операции, несмотря на то, что приём пищи был значительно уменьшен. Если этого не произошло, нужна очистительная клизма.
Несмотря на ощущение усталости и разбитости, с разрешения врача важно проводить раннюю активизацию: делать гимнастику, подниматься и ходить сначала в палате, опираясь на кровать, потом по коридору. В первые сутки обычно проводят обезболивание наркотическими, а позже — ненаркотическими анальгетиками.
В листе назначений может быть написано «обезболивание по потребности», поэтому можно подойти к медсестре и попросить сделать инъекцию, чтобы не терпеть боль. Болевой синдром может усилить парез кишечника.
Дренаж обычно удаляют на 3−5 сутки, а швы — на 7−10-е сутки.
Выписка и ранний реабилитационный период
Вопрос о выписке решается положительно при отсутствии осложнений, наличии самостоятельного стула и умеренном болевом синдроме.
Первые полтора месяца являются ответственным периодом: возвращение к привычным домашним делам не должно сопровождаться нарушением назначений врача, а именно:
- рекомендуется щадящий режим дня с дневным отдыхом,
- ограничение физических нагрузок, в том числе длительных поездок;
- соблюдение диеты, способствующей регулярному опорожнению кишечника;
- обязательно двигательная активность в виде гимнастики и неспешных прогулок.
Пока состояние иммунитета ослаблено, важно избегать контакта с инфекционными больными и сквозняков. Чихание и кашель могут быть не только болезненными ощущениями, но и причиной формирования послеоперационной грыжи. А пневмония может легко присоединиться к застойным явлениям в лёгких, так как болезненность в зоне послеоперационной раны приводит к неосознанному ограничению дыхательных движений.
Послеоперационный бандаж позволит уменьшить болезненность в зоне раны при ходьбе, дыхании и снизит вероятность послеоперационных осложнений в виде расхождения швов или формирования грыжи.
На 10-й день после операции обычно готово гистологическое заключение, после чего врачи определяются с дальнейшей тактикой лечения.
Считается, что приступать к труду, не связанному с тяжёлыми нагрузками, можно не раньше, чем через 3-и недели, а желательно через 1,5 месяца.
Поздний реабилитационный период
Считается, что полное восстановление после резекции почки происходит не ранее, чем через год после операции.
Чувство патологической усталости обычно уменьшается через два месяца после операции, тогда пациент и готов вернуться к обычному ритму жизни. Если доступ к почке осуществлялся через разрез на животе, рекомендуется носить послеоперационный бандаж до полугода и не поднимать тяжести больше 4−5-и кг.
Визиты к врачу и контроль показателей крови и мочи необходимо проводить не реже, чем раз в квартал. Если операция проводилась по поводу рака почки, доктор может назначить дополнительные исследования (например, КТ) для контроля состояния оперированной почки.
Все сроки носят ориентировочный характер и значительно колеблются в разных клинических ситуациях.
Питание после резекции почки
После любой полостной операции развивается послеоперационный парез кишечника. Для выведения кишечника из так называемого послеоперационного стресса важно не раздражать его (острое нельзя!) и не перенапрягать. С этой целью требуется исключить продукты, которые вызывают повышенную секрецию, трудно перевариваются или провоцируют брожение и повышенное газообразование.
Восстановление нормального функционирования желудочно-кишечного тракта после операции является важнейшей задачей. Мало того, что вздутие живота и отсутствие стула утяжеляют состояние пациента после операции, раздутые петли кишечника могут привести к послеоперационной эвентрации органов (при доступе через переднюю брюшную стенку) или развитию кишечной непроходимости. Поэтому пациента мучают вопросами по поводу самостоятельного отхождения газов и проведения очистительной клизмы.
Диета первых дней
Диета после резекции почки не сильно отличается от правил питания после других полостных операций. В первые сутки это вода без газа, можно клюквенный или брусничный морс, почечные сборы, ромашку, отвар шиповника.
Обычно в этом периоде объём выпитой жидкости должен составлять не менее 2,5 литров, так как происходит дегидратация организма. Удаление части почки не сопровождается нарушением её функционирования, поэтому специфического ограничения водной нагрузки, как, например, после нефрэктомии, проводить не нужно.
Однако в определённых клинических ситуациях (например, резекция единственной почки, наличие хронической почечной недостаточности или заболеваний сердца, сопровождающихся отёками) врач может порекомендовать уменьшить объём выпитой жидкости до одного литра в сутки.
Пища должна быть свежеприготовленная, в небольших количествах — на один приём. Сначала можно попробовать йогурт, творог, некрепкий бульон из постной говядины. Несколько позже — кусочек отварного диетического мяса (крольчатина, говядина или куриная грудка).
Лучше, если продукты, принимаемые в пищу в раннем послеоперационном периоде, будут предварительно подвергнуты тщательной термической и механической обработке, например, суп с фрикадельками, тефтели.
Слизистые супы и кашки на воде мягко стимулируют моторную деятельность кишечника и обладают обволакивающим действием. Хлеб должен быть немного чёрствым, можно с отрубями, если нет врождённых ферментопатий.
Обогатит организм витаминами и будет полезна для реализации самостоятельного стула отваренная и потёртая свекла или морковь, в которую можно добавить несколько капель растительного масла.
Несмотря на волнение родственников по поводу ограниченного бюджета стационаров, скудное питание в столовой — это подчас то, что необходимо.
Питание дома
После выписки соблюдать правила здорового питания намного сложнее: состояние стабилизируется и всё чаще случаются привычные «перекусы».
С одной стороны, резекция почки — операция, не требующая соблюдения специальных диет. С другой стороны, организм ослаблен заболеванием и перенесённой операцией. Поддержать его витаминизированной и полезной пищей — это значит провести профилактику послеоперационных осложнений, помочь быстрее восстановиться.
Важно изменить привычки питания, возможно, всей семьи. Рекомендуемая диета полезна как послеоперационным больным, так и людям с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и склонностью к запорам.
Адекватный и регулярный питьевой режим является залогом работы почек в определённом режиме (без перегрузок) и стабильного опорожнения кишечника. Лучше принимать пищу небольшими порциями 5−6 раз в день.
Важнейшая задача — восполнение белкового, минерального и витаминного дефицита, сформировавшегося в пред-и послеоперационный период. С ней помогут справиться постное мясо, морская рыба, яйца, овощи и фрукты, зелень, молочные продукты, разваристые кашки, овощные крем-супы. Предпочтительные формы кулинарной обработки пищи — отварная и запеченная.
Особого внимания заслуживают блюда на пару — омлет, творожное или мясное суфле, нежные кнели. Полезны для функции кишечника печёные яблоки, изюм, курага, чернослив, любые кисели.
Важно составлять разнообразное меню с учётом предпочтений и индивидуальных особенностей организма. При наличии тех или иных ферментопатий (классический случай — лактазная недостаточность и непереносимость молочных продуктов) определённые виды продуктов могут провоцировать вздутие живота, нарушение переваривания пищи. Таких продуктов нужно избегать или пробовать другие формы их обработки.
Необходимость соблюдения послеоперационной диеты можно рассматривать как шанс научиться давать организму всё необходимое и обогатить себя новыми знаниями о приготовлении здоровой пищи.
К методикам питания, требующих жёстких ограничений или резкого уменьшения ассортимента потребляемых продуктов, следует относиться с осторожностью. Особенно это касается диет для онкологических пациентов.
Источник