Противопоказания для оперативного лечения

Показания и противопоказания к оперативному лечению опухолей.

Показаниями для хирургического лечения являются новообразования небольшого размера — диаметром до 2 см, эпителиальные новообразования кожи, развившиеся на фоне руб-цовой ткани, радиорезистентные опухоли. Как правило, хирургический метод лечения может быть рекомендован при кожном роге, опухолях из придатков кожи, гигантской кондиломе Бушке—Левенштейна, базальноклеточном раке, плоскоклеточном раке кожи и ряде дру гих злокачественных новообразованиях.

Частота рецидивирования эпителиальных новообразований кожи после их хирургического иссечения при сроках наблюдения в течение 5 лет варьируется от 6,8 до 41,4%, а при сроке наблюдения до 10 лет — от 16 до 50%. Столь существенные различия в частоте рецидивирования после хирургического метода лечения (хотя это относится и ко всем методам лечения) обусловлены различиями размеров новообразований, клинико-мор-фологических форм, степени инвазии, лока-изации и доступности новообразования для полного хирургического иссечения. Так, при диаметре базалиомы менее 2 см рецидив после хирургического лечения наступает в 0,5%, при диаметре от 2 до 4 см — в 10%, при диаметре, превышающем 4 см, и наличии явлений деструирующего роста в подлежащие тка-ни — в 22% случаев. Чаще всего рецидивирует базальноклеточный рак с краевой инфильтрацией и инфильтрирующие формы со склерозированием опухоли, расположенные на коже носа (40%), щек и периорбиталь-ной области (соответственно 21 и 18%), а также волосистой части головы (10%). Как было отмечено ранее, одним из главных принципов хирургического иссечения эпителиальных новообразований кожи является обязательное иссечение опухоли в пределах здоровой гкани, при базалиоме и кератоакантоме следует отступать на 0,5-1,0 см. а при плоскоклеточном раке кожи и базалиоме типа ulcus rodens — на 1-2 см от края опухоли.

В ряде случаев при обширных очагах поражения для закрытия раневого дефекта применяются кожно-пластические операции, которые осуществляются, в основном, путем пересадки кожи на питающем лоскуте или с использованием свободного кожного лоскута.

Наиболее часто встречающимся осложнением после хирургического метода лечения является формирование келоидного рубца, который развивается примерно в 11% случаев. С целью предотвращения этого осложнения следует учитывать ряд факторов, способствующих его развитию. В частности, хирургическое вмешательство не следует проводить ранее чем через год после окончания приема изотретиноина. К развитию келоида предрасполагают и анатомические особенности — он чаще развивается после хирургических вмешательств на участках кожи, испытывающих натяжение или непосредственно покрывающих костные выступы, а также на верхней части рук, спины, грудине, плечах, углу нижней челюсти и мочке уха.

Противопоказаниями для хирургического метода лечения эпителиальных новообразований кожи являются сахарный диабет, непереносимость обезболивающих средств, а также невозможность технически полного иссечения опухоли ввиду особой ее локализации (периорбитальная область, нос и ушные раковины).

После хирургического удаления опухоли косметический эффект обычно бывает очень хорошим. Однако этот метод не предотвращает развития рецидивов. В частности, после хирургического иссечения рецидивируют от 3.4 до 55% базалиом.

Исключительно важным обстоятельством при хирургическом иссечении является использование метода микроскопического контроля краевой зоны опухоли, удаленной в момент оперативного вмешательства. При удалении опухоли под гистологическим контролем удается получить наименьший процент рецидивов — 4,5%.

Метод «микрографической хирургии по Мохсу», разработанный в 1936 г. F.E. Mohs, является самым аккуратным методом удаления злокачественной опухоли, обеспечивающим контролируемое серийное микроскопическое исследование ткани, взятой непосредственно у больного и зафиксированной химическим способом in situ при помощи пасты с хлоридом цинка. Ткань для замораживания, получения срезов и последующей микроскопии систематически удаляется по специальной схеме до тех пор пока в срезе не перестают определяться признаки злокачественной опухоли.

Методика операции по Мохсу. В зоне расположения опухоли хирургическим лезвием, наклоненным под углом 45°, иссекается блюдцеобразный кусочек ткани. При традиционном хирургическом удалении, в отличие от метода Мохса, разрез проводится перпендикулярно коже. Взятый биоптат разрезается на части, как пирог. Срезы маркируют и помещают в специальный контейнер (чашку Петри) Используя рисованное изображение пациента, составляют карту для точного нанесения участка, откуда была взята ткань опухоли. После этого ткань передают гистологу, который производит гистологические срезы в горизонтальной плоскости таким образом, чтобы ткани, лежащие в глубине, и периферические края кожи вокруг всей опухоли стали доступными для микроскопического исследования. При обнаружении опухоли удаляют дополнительные слои ткани, операция же продолжается до тех пор, пока хирург не достигает слоя, свободного от опухолевых клеток.

Процедура «микрографической хирургии по Мохсу» весьма сложна, требует большой точности и специального обучения хирургов. Обычно она проводится амбулаторно, под местной анестезией. Вмешательство может состоять из нескольких циклов. Метод чаще используется при лечении опухолей лица и при других важных в косметическом отношении локализациях, а также при рецидивирующих раках кожи, особенно в случаях, когда раковые клетки продолжают находиться в рубце и границу рецидивирующей опухоли нельзя определить точно. Он показан при склеродермоподобной базалиоме, выбухающей дерматофибросаркоме; базалиоме и плоскоклеточном раке кожи, располагающихся в местах, где велика вероятность рецидива (носогубная складка, внутренний угол глаза, ушная раковина и др.) или в местах, где необходимо максимальное сохранение здоровой ткани (кончики крыло носа, губа, ухо, головка полового члена и др.).

– Также рекомендуем “Кюретаж. Электрокоагуляцию.”

Оглавление темы “Принципы лечения опухолей кожи.”:

1. Показания и противопоказания к оперативному лечению опухолей.

2. Кюретаж. Электрокоагуляцию.

3. Криохирургия. Особенности криохирургии при лечение опухолей кожи.

4. Лазерная хирургия. Особенности лазерной хирургии при лечении опухолей кожи.

5. Фотодинамическая терапия в онкологии. Показания и противопоказания к фотодинамической терапии.

6. ПУВА-терапия. Показания и противопоказания к ПУВА-терапии.

7. Лучевая терапия опухоли. Значение лучевой терапии в дерматоонкологии.

8. Локальная гипертермия при лечении опухоли. Химиотерапия опухоли кожи.

9. Цитостатики при лечении опухоли. Мази для лечения опухоли кожи.

10. Ретиноиды при лечении опухоли. Назначение ретиноидов при опухолях кожи.

Общие требования к хирургическим вмешательствам (операциям)

1. Основные предоперационные исследования. Перед любой хирургической операцией должны быть проведены следующие исследования:

– Основные лабораторные исследования для плановых операций: клинический анализ крови, определение уровня электролитов в крови, исследование гемостаза, ВИЧ-тестирование

– Рентгенография органов грудной клетки и электрокардиография (ЭКГ) у пациентов старше 40 лет

В зависимости от возраста, анамнеза и состояния здоровья пациента могут потребоваться дополнительные исследования.

2. Абсолютные противопоказания к операции:

– Пациент находится в неоперабельном состоянии

– Не подписано информированное согласие на плановую операцию (должно быть получено не менее чем за 1 день до операции)

3. Относительные противопоказания к операции. Относительные противопоказания возникают при несоответствии между необходимостью хирургического лечения, вызванной заболеванием, объемом предполагаемой операции и риском невмешательства. Это несоответствие во многом определяется местными и временными факторами.

Противопоказания, относящиеся исключительно к видеоассистированным эндоскопическим операциям, постоянно пересматриваются.

В отношении онкологических операций и вмешательств при септических состояниях необходима дополнительная сдержанность.

4. Общая информация о пациенте и согласие:

а) Информация о ходе лечения: продолжительность госпитализации, необходимость в интенсивной терапии, дренажи, необходимость в активном сотрудничестве при физиотерапии, дыхательные упражнения и т.п.

б) Отказ от некоторых вредных привычек в период госпитализации, особенно от курения (если необходимо, внесите запись в историю болезни или в форму согласия).

в) Общие сведения о пациенте и согласии на операцию:

– Осложнения заживления раны, расхождение раны

– До- и послеоперационное кровотечение

– Переливание аллогенной крови, возможность забора аутокрови до операции

– Спаечная кишечная непроходимость

– Образование рубца/послеоперационная грыжа

– Тромбоэмболические осложнения

– Для лапароскопических операций: может потребоваться переход к открытому доступу, что не считается осложнением.

Следует понимать, что замечания о частоте послеоперационных осложнений в последующих главах основываются на средних показателях, полученных из литературных данных.

5. Операционные стандарты:

а) Предоперационные:

– Профилактика тромбоза: компрессионные чулки, ранняя активизация пациента, назначение гепарина

– Рассмотрите возможность предоперационной антибактериальной профилактики/терапии и при необходимости проведите ее.

– После травмы: помните о профилактике столбняка. – Убедитесь, что пациент ничего не ел и не пил не менее 6 часов перед операцией, а при стенозе выходного отдела желудка или парезе кишечника возможно и дольше; в случае сомнений, введите назогастральный зонд.

– Сообщите в патологоанатомическую лабораторию о необходимости проведения срочных гистологических исследований перед операцией по поводу злокачественного новообразования и уточните, например, при подозрении на лимфому или саркому, потребуется ли исследование нативного макропрепарата.

– Запланируйте интраоперационную лучевую терапию, если она показана и доступна.

– Перед операцией назначьте пациенту необходимую физиотерапию и дыхательные упражнения.

– Введите центральный венозный катетер. В этом случае может быть проведена рентгеновская верификация его положения и назначено предоперационное парентеральное питание, если требуется.

– Обеспечьте доступность кровезаменителей (ЭМ, СЗП, тромбоцитарного концентрата, аутокрови).

Побрейте место операции или воспользуйтесь химическими депиляторами.

б) Интраоперационные:

– Возьмите посевы (также из травматических ран).

– Для документации используйте цифровой фотоаппарат. – После вскрытия брюшной полости следует провести краткую, но полную пальпаторную ревизию, если это возможно без какого-либо существенного дополнительного риска.

в) Послеоперационные:

– Профилактика тромбоза.

– Профилактика стрессовой язвы: антациды, Н2-блокаторы, блокаторы протонной помпы, раннее энтеральное питание.

– Начало кормления определяется по следующим критериям: рефлюксу через назогастральный зонд, аускультации кишечных шумов, отхождению стула и/или газов, результатам ультразвукового исследования органов брюшной полости. Последовательность: вначале разрешите небольшие глотки воды или чая, затем питье без ограничений, затем йогурт/галету/белый хлеб и, наконец, обычную диету.

Послеоперационные меры для стимуляции двигательной активности кишечника: внутривенное введение препаратов с третьего дня (например, метоклопрамид), при упорной послеоперационной атонии кишечника после абдоминальных операций (и после полного заживления всех анастомозов) возможно внутривенное введение пиридостигмина бромида или 250 мг эритромицина (действие мотилина), назначение клизмы или пероральных слабительных (например, Gastrografin = исследование и лечение).

– Контроль брюшной полости в послеоперационном периоде с помощью ультразвукового исследования: задержка жидкости в желудочно-кишечном тракте, свободная жидкость в брюшной полости, перистальтические движения, растяжение полых органов.

– Послеоперационное скопление жидкости (серома, гематома, билома, абсцесс) можно пунктировать под контролем ультразвукового исследования и, если необходимо, дренировать чрескожно при условии стабильного клинического состояния пациента (Sonnenberg, Otto или аналогичные катетеры).

– Активные подкожные дренажи удаляйте на 2-й день после операции.

– Швы в области лица и шеи снимайте через 4-6 дней, а другие швы – на 10-12 день.

– Уведомите пациента о возможности реабилитационной программы после выписки из стационара и при необходимости планируйте ее в сотрудничестве с социальными работниками.

– Объясните необходимость и ход какого-либо, возможно длительного, послеоперационного наблюдения и лечения, например, при онкологическом заболевании.

– Информируйте пациентов о группах взаимопомощи.

6. Лапароскопические операции:

– Предоперационная дезинфекция пупочной области накануне

– До- и послеоперационное введение назогастрального зонда и мочевого катетера.

– При эндоскопических операциях могут, потребоваться особые положения пациента, отличающиеся от традиционных. Как правило, положение ногами вниз на 10-20 градусов (положение, обратное положению Тренделенбурга) используется при операциях в верхних отделах живота, а положение Тренделенбурга с наклоном в 10-20 градусов – при операциях в нижних отделах брюшной полости.

Для экспозиции боковых областей брюшной полости также требуются соответствующие положения. В ходе операции бывает необходимо несколько раз изменить положение пациента, что требует его стабильной фиксации на операционном столе.

– Также рекомендуем “Как правильно держать и использовать скальпель?”

Оглавление темы “Советы молодым хирургам”:

1. Советы при раке предстательной железы
2. Советы при нарушении мочеиспускания
3. Советы детским урологам
4. Что надо знать хирургам об организации современной медицины в США?
5. Советы хирургам по защите от инфекций передающихся через кровь
6. Советы по этике в отделении интенсивной терапии
7. Общие требования к хирургическим вмешательствам (операциям)
8. Как правильно держать и использовать скальпель?
9. Как правильно держать, использовать зажим и иглодержатель?
10. Техника перевязывания и перевязывания с прошиванием в хирургии