Противопоказания для парентерального питания
Парентеральное питание или искусственное питание — введение в организм человека питательных веществ, минуя желудочно-кишечный тракт. В медицине под парентеральным питанием чаще всего подразумевается внутривенная инфузия препаратов белковой, жировой или углеводной природы.
Парентеральное питание в медицинской практике
Основным показанием для парентерального питания является полная или частичная невозможность больным принимать и усваивать пищу.
Полное парентеральное питание
Когда проводится внутривенное введение всех компонентов питательных веществ в объеме и соотношении, соответствующих естественным потребностям организма человека. Показания для полного парентерального питания:
- Заболевания пищевода, желудка и кишечника, сопровождающиеся непроходимостью различных отделов желудочно-кишечного тракта;
- Состояния или осложнения после операции на органах пищеварительной системы с невозможностью обычного питания;
- Острый панкреатит или тяжелая форма обострения хронического панкреатита;
- Невротическая анорексия.
Неполное или частичное парентеральное питание
Как дополнение к обычному питанию, когда оно не обеспечивает энергозатрат и поступления пластического материала в организм. Показания для частичного парентерального питания:
- Недостаточность питания при нарушении переваривания и/или всасывания пищи при заболеваниях желудка, кишечника, поджелудочной железы и печени;
- Кишечные инфекции, сопровождающиеся тяжелой рвотой или профузной диареей;
- Обширные ожоги, септические состояния;
- Некоторые формы почечной недостаточности;
- Заболевания или состояния с общим истощением организма.
Противопоказания для парентерального питания
Абсолютных противопоказаний для парентерального питания нет.
Относительные противопоказания:
- Шок любого происхождения;
- Декомпенсированная кровопотеря со снижением объема циркулирующей крови;
- Выраженная почечная и печеночная недостаточность;
- Нарушения водно-электролитного или кислотно-щелочного равновесия;
- Гипертонический криз;
- Аллергические реакции на компоненты питательной смеси.
Препараты для парентерального питания
Все препараты парентерального питания подразделяются на три группы:
Препараты для белкового питания
Это смеси аминокислот, в том числе незаменимых, или растворы белковых гидролизатов:
- Аминовен
- Гепасол-Нео
Нефрамин
Препараты для энергетического питания
Растворы углеводов и спиртов:
- Глюкоза 5% или 10 %
- Фруктоза
- Сорбитол
- Ксилитол
- Этиловый спирт
Жировые эмульсии:
- Липофундин
- Интралипид
Комбинированные средства
- Кабивен
- Нутрифлекс липид
Дополнительно при парентеральном питании применяются витаминные препараты (А, D, C, B1, B2, B6, B12), макроэлементы (Na, K, Ca, Mg,Cl) и микроэлементы (Fe, I, Cu, Co)
Методики парентерального питания
Парентеральное питание проводится после индивидуального расчета количества и соотношения компонентов питательных смесей для каждого пациента с учетом заболевания, дефицита массы тела, и под контролем динамики лабораторных данных. Для расчета применяются специальные таблицы и формулы.
Парентеральное питание не является полноценной заменой обычного питания и применяется исключительно как жизнеспасающий временный метод коррекции нарушенного метаболизма!
comments powered by HyperComments
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Парентеральная питание по определению проводится внутривенно. Частичное парентеральное питание дает только часть ежедневных потребностей в пище, подкрепляя ее прием через рот. Многие из госпитализированных пациентов получают этим методом растворы декстрозы или аминокислот. Полное парентеральное питание (ППП) удовлетворяет все ежедневные потребности в пище. Полное парентеральное питание может осуществляться в больнице или дома. Поскольку растворы для полного парентерального питания концентрированные и могут вызвать тромбоз периферических вен, то обычно используется центральный венозный катетер.
[1], [2], [3], [4], [5]
Показания для полного парентерального питания
Полное парентеральное питание назначается пациентам, у которых не функционирует ЖКТ. Широко распространенным, но еще недостаточно исследованным показанием является предупреждение недостаточности питания (менее 50 % удовлетворения метаболических потребностей), длящегося больше, чем 7 дней. Полное парентеральное питание назначается до и после лечения пациентов с тяжелой недостаточностью питания, которые не могут потреблять большие объемы пищи орально и готовятся к хирургическому вмешательству, лучевой терапии или химиотерапии. Полное парентеральное питание может снизить риск осложнений и летальность после крупных хирургических вмешательств, тяжелых ожогов, травм головы, особенно у больных с сепсисом. Пациенты с расстройствами, требующими значительного снижения функциональной активности кишечника (некоторые стадии болезни Крона, язвенный колит, тяжелый панкреатит), или дети с расстройствами (врожденные пороки; длительный понос независимо от его причины) часто также хорошо реагируют на полное парентеральное питание.
Содержание питательных веществ
Для полного парентерального питания необходимы вода (30-40 мл/кг/ сут), энергия (30-60 ккал/кг/сут в зависимости от расходов энергии), аминокислоты (1-2,0 г/кг/сут в зависимости от степени катаболизма), незаменимые жирные кислоты, витамины и минеральные вещества. У детей, которые нуждаются в полном парентеральном питании, потребности в жидкости могут отличаться, а потребности в энергии (120 ккал/кг/сут) и аминокислотах (2,5-3,5 г/кг/сут) – значительно больше.
Основные растворы для полного парентерального питания готовятся в стерильных условиях, в литровых упаковках по стандартным формулам. Обычно в день необходимо 2 л стандартного раствора. Растворы могут быть изменены на основании данных лабораторных исследований, наличия основных расстройств, гиперметаболизма или других факторов. Часто добавляются коммерчески доступные эмульсии липидов для обеспечения эссенциальными жирными кислотами и триглицеридами; 20-30 % общей энергии восполняется липидами. Однако отказ от липидов и их энергии может помочь страдающим ожирением пациентам мобилизовать эндогенные жировые запасы, увеличивая тем самым их чувствительность к инсулину.
Растворы для полного парентерального питания
Обычно используются различные растворы. Могут быть добавлены электролиты, чтобы удовлетворить потребности пациента в них.
Пациентам, у которых имеется почечная недостаточность и не находящимся на диализе, или у кого имеется печеночная недостаточность, необходимы растворы с уменьшенным содержанием белка и высоким процентом эссенциальных аминокислот. У пациентов с сердечной или почечной недостаточностью вводимый объем (жидкости) должен быть ограничен. Пациентам с дыхательной недостаточностью липидная эмульсия должна обеспечить большинство небелковых калорий, для минимизации продукции СО2 при метаболизме углеводов. Новорожденным необходимы более низкие концентрации декстрозы (17-18 %).
Начало процедуры полного парентерального питания
Поскольку центральный венозный катетер должен оставаться на месте в течение длительного времени, необходимо соблюдение строгих мер стерильности во время установки и обслуживания. Система дляполного парентерального питания не должна использоваться ни с какой другой целью. Внешняя трубка должна заменяться каждые 24 часа с момента установки первого мешка. Применение встроенных фильтров спорно и, возможно, не помогает. Белье должно храниться стерильным и обычно заменяться каждые 48 часов при полной стерильности. Если полное парентеральное питание проводится вне больницы, то пациентов нужно научить распознавать симптомы инфекции, а также им должен быть организован хороший домашний уход.
Введение раствора начинают медленно, со скоростью 50 % расчетных требований, используя 5 % раствор декстрозы для компенсации баланса жидкости. Источники энергии и азот необходимо давать одновременно. Количество стандартных единиц инсулина, добавляемого непосредственно к раствору для полного парентерального питания, зависит от уровня глюкозы в крови; если уровень нормален и конечный раствор содержит обычную 25 % концентрацию декстрозы, обычная стартовая доза – 5-10 стандартных единиц инсулина/л жидкости для полного парентерального питания.
Мониторинг полного парентерального питания
Динамика процедуры должна сопровождаться блок-схемой. Бригада специалистов-смежников по питанию, если таковая имеется, должна постоянно контролировать пациента. Масса тела, общий анализ крови, электролиты должны проверяться неоднократно (для стационарных больных ежедневно). Глюкоза крови должна проверяться каждые 6 часов, пока не стабилизируется. Поступление и выведение жидкости также должны постоянно проверяться. После стабилизации пациента анализы крови можно делать не так часто.
Должны быть сделаны тесты для оценки функции печени. Плазменные белки (например, сывороточный альбумин, возможно транстиретин или ретинолсвязы-вающий белок); протромбиновое время; осмолярность плазмы и мочи; Са, Мд и фосфат (не в ходе инфузии глюкозы) должны измеряться дважды в неделю. Полная оценка состояния питания (включая вычисление ИМТ и антропометрические измерения), должна повторяться с интервалом в 2 недели.
Осложнения полного парентерального питания
При тщательном мониторинге бригадой по питанию уровень осложнений может быть менее 5 %. Осложнения могут быть связаны с центральным венозным катетером или с обеспечением питательными веществами.
Отклонения от нормального уровня глюкозы являются достаточно характерными. Гипергликемии можно избежать, постоянно контролируя уровень глюкозы крови, регулируя дозу инсулина в растворе для полного парентерального питания и вводя инсулин подкожно при необходимости. Гипогликемия может быть устранена немедленным введением концентрированной декстрозы. Лечение, в зависимости от степени гипогликемии, заключается во внутривенном введении раствора 50 % декстрозы или инфузии 5 % или 10 % раствора декстрозы в течение 24 часов перед возобновлением полного парентерального питания через центральный венозный катетер.
Отклонения от нормальных уровней электролитов и минеральных веществ в крови должны быть откорректированы путем модификации последующих инфузии или, если срочно требуется коррекция, начиная соответствующие инфузии в периферические вены. Недостаточность витаминов и минеральных веществ встречается редко в случаях, если растворы вводятся правильно. Дегидратация может быть откорректирована введением воды и 5 % декстрозы в периферическую вену.
Гиперволемия (ее наличие можно предположить, если прибавка в весе больше 1 кг/сут) может встречаться, когда большие ежедневные потребности в энергии требуют больших объемов жидкости.
Метаболическое поражение костей, или деминерализация костей (остеопороз или остеомаляция), развивается у некоторых пациентов, получающих полное парентеральное питание более 3 месяцев. Механизм неизвестен. Прогрессирование заболевания может вызвать сильные околосуставные боли, боли в нижних конечностях и пояснице. Временное или постоянное прекращение полного парентерального питания – единственный известный метод лечения.
Побочные реакции на липидные эмульсии (в том числе одышка, кожные аллергические реакции, тошнота, головная боль, боли в пояснице, потение, головокружение) редки, но могут быстро появиться, особенно если липиды даются из расчета более 1,0 ккал / кг/ч. Может встречаться временная гиперлипидемия, особенно у больных с почечной или печеночной недостаточностью; лечение обычно не требуется. Поздние побочные реакции на липидные эмульсии: гепатомегалия, умеренное повышение в крови печеночных ферментов, спленомегалия, тромбоцитопения, лейкопения и, особенно у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом, – нарушения функции легких. Временное или постоянное замедление или остановка инфузии липидной эмульсии может предотвратить или минимизировать эти побочные реакции.
Печеночные осложнения включают дисфункцию печени, болезненную гепатомегалию и гипераммониемию. Они могут развиться в любом возрасте, но наиболее часты у младенцев, особенно недоношенных, чья печень функционально незрелая. В начале полное парентеральное питание бывает и преходящая дисфункция печени, при которой наблюдается увеличение уровней трансаминаз, билирубина, щелочной фосфатазы. Поздние или стойкие их повышения могут быть обусловлены излишними количествами аминокислот. Патогенез неизвестен. Свой вклад вносят, вероятно, холестаз и воспаление. Иногда развивается прогрессирующий фиброз. Уменьшение введения белка в таких ситуациях может оказаться полезным. Болезненная гепатомегалия свидетельствует о накоплении жира; должно быть снижено введение углеводов. У младенцев может развиться гипераммониемия. Симптомы включают сонливость, судорожные подергивания, общие параличи. Коррекция заключается в добавлении аргинина в количестве 0,5-1,0 ммоль/кг/сут. У младенцев с печеночными осложнениями надо ограничить аминокислоты до 1,0 г/кг/сут.
Осложнения со стороны желчного пузыря включают холелитиаз, застой желчи и холецистит. Эти осложнения могут быть вызваны или усугублены длительным застоем желчи в желчном пузыре. Помогает стимуляция его сокращения путем обеспечения поступления 20-30 % энергии за счет жиров и прекращения инфузии глюкозы на несколько часов в сутки. Помогает также прием пищи через рот и энтеральное питание. Некоторым пациентам с холелитиазом помогает применение метронидазола, урсодезоксихолевой кислоты, фенобарбитала, холецистокинина.
[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]
Источник
Средства для энтерального и парентерального питания
Входит в состав препаратов
АТХ:
B.05.X.B Аминокислоты
Фармакодинамика:
Источник аминокислот, предназначен для парентерального питания больных с различной патологией с низкой, нормальной или повышенной потребностью в белке, когда энтеральное питание неэффективно или невозможно. Участие в процессах метаболизма и синтезе белка.
Как и аминокислоты, поступающие с пищей и получаемые путем расщепления белков, парентерально вводимые аминокислоты поступают в общий пул свободных аминокислот плазмы крови, и из него в клетки для синтеза белков и в различные метаболические пути.
Фармакокинетика:
Аминокислоты включаются в пул свободных аминокислот организма, распределяются в интерстициальной жидкости и межклеточном пространстве. Усвоение незаменимых аминокислот – 99 %, заменимых – 97 %. Общий и почечный клиренс незаменимых аминокислот – 0,5 л/мин и 1,5 мл/мин, для большинства заменимых аминокислот – 0,6 л/мин и 3 мл/мин.
Период полувыведения зависит от возраста. Биотрансформация в печени посредством дезаминирования α-аминогрупп. Аргинин почти полностью реабсорбируется в почечных канальцах. Элиминация в виде мочевины осуществляется почками (5 % аминокислот – в неизмененном виде).
Показания:
Парентеральное питание при невозможности или неполноценности перорального и зондового питания.
Профилактика и лечение белковой недостаточности: пред- и послеоперационный периоды, травмы, ожоги, лучевая болезнь, операции на пищеводе и желудке, стеноз различных отделов ЖКТ, диффузный перитонит, остеомиелит, гипопаратиреоз, синдром мальабсорбции, продолжительная диарея, рвота, анорексия, кахексия, длительный лихорадочный синдром, отравления, токсические заболевания ЖКТ, шигеллез, диспепсия, сальмонеллез, инсульт, коматозные состояния, нефроз, амилоидоз, кровопотеря, цирроз печени, травма.
У детей:
Парентеральное питание при невозможности или неполноценности перорального и зондового питания; профилактика и лечение белковой недостаточности.
I.A30-A49.A41.9 Септицемия неуточненная
IV.E40-E46.E44 Белково-энергетическая недостаточность умеренной и слабой степени
IV.E40-E46.E46 Белково-энергетическая недостаточность неуточненная
XI.K55-K63.K63.9 Болезнь кишечника неуточненная
XI.K70-K77.K72 Печеночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках
XVII.Q38-Q45.Q45.9 Порок развития органов пищеварения неуточненный
XVIII.R50-R69.R50 Лихорадка неясного происхождения
XVIII.R50-R69.R63.3 Трудности кормления и введения пищи
XVIII.R50-R69.R64 Кахексия
XIX.T08-T14 Травмы неуточненной части туловища, конечности или области тела
XIX.T20-T32.T30 Термические и химические ожоги неуточненной локализации
XX.X40-X49 Случайное отравление и воздействие ядовитыми веществами
Противопоказания:Нарушение метаболизма аминокислот; метаболический ацидоз; гипоксия; гиперчувствительность; острые нарушения гемодинамики (травматический, операционный или ожоговый шок, массивная кровопотеря и другое), декомпенсация сердечной деятельности, кровоизлияния в мозг. Острая и подострая печеночная и почечная недостаточность, тромбоэмболические заболевания и состояния, при которых невозможно длительно проводить капельные вливания препарата (резкое возбуждение и другое).С осторожностью:Декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность, геморрагический инсульт, тромбофлебит.Беременность и лактация:
Категория рекомендаций FDA не определена. Адекватные и хорошо контролируемые исследования на человеке и животных не проводились.
Нет сведений о проникновении в грудное молоко. Аминокислоты матери проникают в грудное молоко.
Способ применения и дозы:
Вводят внутривенно капельно со скоростью 20 капель в минуту, при хорошей переносимости – до 40-60 капель в минуту. При более быстром введении возможно ощущение жара, гиперемия лица, затруднение дыхания. Суточная доза от 0,4 л (частичное парентеральное питание) до 1,5-2,0 л (полное парентеральное питание) в зависимости от потребности. Раствор перед введением необходимо подогреть до температуры тела.
У детей:
Максимальная суточная доза до 1 года: 1,5-2,5 г аминокислот на 1 кг массы в сутки (15-25 мл/кг в сутки 10 % раствора, 25-40 мл/кг в сутки 6 % раствора). 2-5 лет: 1,5 г аминокислот на 1 кг массы в сутки (15 мл/кг в сутки 10 % раствора, 25 мл/кг в сутки 6 % раствора). 6-14 лет: 1,0 г аминокислот на 1 кг массы в сутки (10 мл/кг в сутки 10 % раствора).
Побочные эффекты:
При соблюдении рекомендаций в отношении указанных мер предосторожности для конкретных препаратов, скорости введения и дозировки, побочных эффектов не наблюдается, однако возможно развитие аллергических реакций.
Частое осложнение – инфицирование места установки катетера с возможным развитием септицемии.
Тромбофлебит (вероятность развития уменьшается при инфузии гиперосмолярных растворов через центральный доступ).
Эмболия легочной артерии и тромбоз правого желудочка (чаще у детей и подростков, получающих парентеральное питание в течение длительного периода через центральный катетер).
Экстравазация с тяжелым повреждением тканей.
Атрофия слизистых оболочек и изменение ферментной активности ЖКТ; возможно развитие повышенной проницаемости, бактериемии и эндотоксемии (связано с отсутствием глутамина, разрушающегося в растворе).
Осложнения со стороны печени и желчевыводящих путей (при длительном парентеральном питании, особенно у детей): холелитиаз, холестаз (вероятно, связан с загрязнением раствора алюминием) с возможным развитием печеночной недостаточности.
Чувство жара, гиперемия лица, головная боль, тошнота, рвота, боль по ходу вены, диспноэ (при быстром внутривенном введении).
Передозировка:
Нарушение функций легких и печени.
Лечение: следует прекратить введение препарата, симптоматическая терапия. При гиперкалиемии – 200-500 мл 5 % раствора декстрозы с добавлением 1-3 МЕ инсулина на каждые 3-5 г декстрозы.
Взаимодействие:Клинически значимые взаимодействия с другими препаратами не описаны.Особые указания:
При декомпенсации сердечной деятельности препараты вводят в уменьшенных дозах, при кровоизлиянии в мозг общий объем вводимой жидкости составляет не более 2 л в сутки. При тромбофлебите препараты вводят через центральные вены.
Необходимо наличие восьми незаменимых аминокислот (L-валин, L-изолейцин, L-лейцин, L-лизин, L-метионин, L-треонин, L-фенилаланин, L-триптофан) и условно-заменимых аминокислот (при некоторых патофизиологических состояниях синтезируются в недостаточных количествах) – L-аргинина и L-гистидина.
L-форма аминокислот обеспечивает возможность их прямого участия в биосинтезе белков.
L-аргинин способствует превращению аммиака в мочевину, связывает токсичные ионы аммония, образующиеся при катаболизме белков в печени.
L-аланин и L-пролин уменьшают потребность организма в глицине.
L-изолейцин, L-лейцин, L-валин (незаменимые аминокислоты с разветвленными боковыми цепями) напрямую усваиваются периферическими тканями (их метаболизм не зависит от степени поражения печени), снижают усвоение и поступление ароматических аминокислот в ЦНС, уменьшая признаки печеночной энцефалопатии, нормализуют энергетический и азотный баланс в организме.
Инструкции
Источник