Противопоказания для применения местных анестетиков

Местноанестезирующие средства при контакте с чувствительными нервными окончаниями или проводниками вызывают утрату чувствительности – анестезию (от греч. aesthesis -ощущение, боль, an -отрицание). Они уменьшают или полностью устраняют поток импульсов с места болезненных манипуляций (операции) в центральную нервную систему, при этом боль снимается без выключения сознания и сохраняется контакт пациента с врачом.

К местноанестезирующим средствам предъявляют ряд требований: они должны иметь высокую избирательность и большую широту действия, низкую токсичность, не раздражать ткани, выдерживать стерилизацию и давать достаточное обезболивание тканей для проведения длительных операций; желательно, чтобы они суживали сосуды.

Угнетая немиелинизированные волокна типа С, местные анестетики снимают прежде всего болевую чувствительность, затем обонятельную, вкусовую, температурную и, в последнюю очередь, – тактильную; ощущение прикосновения и давления проводится по миелинизированным волокнам типа А. Двигательные волокна, имеющие большой диаметр, сравнительно устойчивы к действию этих препаратов, поэтому снятие чувствительности не сопровождается параличом мышц.

По химической структуре местные анестетики разделяют на две группы: сложные эфиры и амиды.

К сложным эфирам относятся прокаин (новокаин), кокаин, тетракаин (дикаин), бензокаин (анестезин). Эфирные связи нестойки, поэтому анестетики этой группы быстро разрушаются ферментами в тканях и крови и действуют непродолжительно.

К группе амидов относятся: тримекаин, лидокаин (ксилокаин, ксикаин). бумекаин (пиромекаин), мепивакаин (менивастезин, скандонест), артикаин (ультракаин, септонест), бупивакаин (маркаин). Местные анестетики группы амидов, биотрансформация которых происходит только в печени, медленнее инактивируются, действуют более длительно.

По длительности действия местные анестетики разделяют на 3 группы:

1. Короткого действия – до 30-50 мин (новокаин).

2. Средней продолжительности действия – до 45-90 мин (лидокаин, тримекаин, мепивакаин, ультракаин).

3. Длительного действия – до 90 мин и более (бупивакаин).

Местные анестетики являются слабыми основаниями, плохо растворимыми в воде, поэтому применяют их в виде кислых водорастворимых солей (например, гидрохлоридов), которые легко диффундируют во все ткани, но не обладают местноанестезирующей активностью. Последняя возвращается после гидролиза соли в тканях: освобождается анестетик-основание, хорошо растворимый в липидах, которыми богата нервная ткань. Большинство местных анестетиков имеет константу диссоциации 7,7-7,8, поэтому гидролиз возможен только в щелочной среде (при рН не ниже 7,4).

Механизм действия местных анестетиков связывают с нарушением в окончании нерва или нервном волокне электрохимических процессов, осуществляющих транспорт ионов через мембрану и проведение нервных импульсов. Обладая высокой липидорастворимостью, анестетик-основание поглощается мембраной нервного волокна, накапливаясь на ней. Внутри клетки рН ниже, чем на наружной стороне мембраны, и местные анестетики переходят в катионную форму, которая взаимодействует с рецепторами мембраны. Снижается проницаемость клеточной мембраны для ионов, особенно натрия (блокируются натриевые каналы). Заряд мембраны стабилизируется, деполяризация и потенциал действия не возникают, а значит невозможна генерация (проведение) нервного импульса. В результате импульсы, прежде всего болевые, с периферии в центральную нервную систему не поступают, что позволяет безболезненно проводить травматичные манипуляции и операции. Активность препарата зависит от растворимости в воде и жирах, а также связывания с белками мембраны нервного волокна.

Таблица 1 Физико-химические и фармакологические свойства местных анестетиков

Свойства	Новокаин	Лидокаин	Мепивакаин	Ультракаин
Константа диссоциации (рКа)	8,9	7,8	7,7	7,8
Связывание с белками в %	5,8	77	78	95
Сравнительная активность	1	2-4	2-4	3-5
Сравнительная токсичность	1	2	2	1.5

При прочих равных условиях местный анестетик тем более эффективен, чем выше концентрация его на наружной стороне мембраны нервного волокна.

В условиях воспаления, сопровождающегося локальным, тканевым ацидозом, эффект местных анестетиков снижается, так как затруднен гидролиз соли и освобождение анестетика-основания (особенно новокаина, имеющего константу диссоциации 8,9). Кроме того, наличие при воспалении гиперемии и повышенной проницаемости сосудов ускоряет всасывание анестетиков с места введения. Для усиления действия местноанестезирующих средств проводят премедикацию успокаивающими и болеутоляющими препаратами. К растворам местных анестетиков добавляют сосудосуживающие средства (адреналин, норадреналин, вазопрессин и др.). Вазоконстрикторы, замедляя резорбцию анестетика с места введения, пролонгируют и усиливают анестезию, уменьшают токсичность препарата.

В зависимости от проводимого вмешательства можно использовать различные виды местного обезболивания.

Поверхностная, концевая, терминальная или аппликационная анестезия достигается нанесением местноанестезирующего средства (в виде раствора, мази или присыпки) на слизистую оболочку, раневую поверхность, пульпу или твердые ткани зуба. Для этого вида обезболивания следует применять препараты, хорошо проникающие в ткани и воздействующие на чувствительные нервные окончания. Через неповрежденную кожу они не проходят. Для поверхностной анестезии используют кокаин. дикаин, анестезин, пиромекаин, лидокаин и тримекаин в растворах или мазях 1-5% концентрации.

Инфильтрационная анестезия достигается послойным пропитыванием тканей раствором местных анестетиков, при этом возникает блокада чувствительных нервных окончаний и волокон. Для этого вида анестезии пригодны только малотоксичные препараты (новокаин, тримекаин, лидокаин, мепивакаин и ультракаин) в низкой концентрации (0,25-0,5% растворы), поскольку для пропитывания тканей нередко требуются большие объемы препарата.

Проводниковая или регионарная анестезия достигается введением раствора анестетика по ходу нерва: блокируется проведение импульсов по нервному стволу и утрачивается чувствительность тканей, иннервируемых данным нервом. Для проводниковой анестезии используются те же препараты, что и для инфильтрационной (новокаин, тримекаин, лидокаин, мепивакаин, ультракаин и бупивакаин), однако объем вводимого анестетика меньше, а концентрация выше (1-4% растворы). Еще меньшие объемы анестетика (1-2 мл) применяют при спинномозговой анестезии, являющейся разновидностью проводниковой. Используются либо очень активные препараты (лидокаин), либо новокаин в высокой (5%) концентрации.

2.1.1.1.1. Группа сложных эфиров
2.1.1.1.2. Группа амидов

Источник

В медицине местной анестезией называют временное «отключение» чувствительности тканей в месте проведения процедур, которые могут вызвать острую боль или сильный дискомфорт. Достигается это путем блокады рецепторов, отвечающих за формирование болевого импульса, и чувствительных волокон, по которым проводятся эти импульсы проводятся в головной мозг.

Что такое местная анестезия

Главная отличительная особенность местной анестезии – нахождение человека в сознании во время ее действия. Этот вид анестезии действует на рецепторы, которые расположены ниже уровня груди. Помимо полного обезболивания местная анестезия позволяет устранить и другие тактильные ощущения, включая температурное воздействие, давление на ткани или их растяжение.

Проведение местной анестезии возможно на следующих участках:

на поверхности слизистых оболочек различных органов – трахеи, гортани, мочевого пузыря, бронхов и так далее;
в толще ткани – костных, мышечных или мягких;
по направлению нервного корешка, выходящего за границы оболочки спинного мозга.
в проводящих импульс нервных клетках спинного мозга.

Главная цель, которую преследует проведение местной анестезии, – блокирование возникновения импульсов и их передачи с сохранением сознания.

Виды местной анестезии

В медицине встречаются следующие разновидности анестезии, отличающиеся по некоторым признакам и сфере применения:

терминальная;
инфильтрационная;
регионарная;
внутрисосудистая.

Каждая разновидность имеет перечень показаний и противопоказаний, которые необходимо учитывать при их проведении.

Терминальная анестезия

Этот вид известен также как аппликационная или поверхностная анестезия. Основные сферы применения – стоматология, гастроэнтерология и проктология. От других видов терминальная местная анестезия (наркоз) отличается методом проведения: анестетики в форме спрея, геля или мази наносятся на поверхность кожного покрова или слизистых оболочек.

В проктологии местноанестезирующие гели и спрей (Катетджель, Лидохлор, Лидокаин и др.) используются при проведении проктологического осмотра и диагностических манипуляций: ректального осмотра, аноскопии, ректороманоскопии. Исследование при этом становится практически безболезненным. Также местная анестезия в проктологи применяется при проведении некоторых лечебных манипуляций: латексного лигирования геморроидальных узлов, склеротерапии геморроя, инфракрасной коагуляции внутренних геморроидальных узлов, а также при биопсии из прямой кишки.

Инфильтрационная анестезия

Применяется в стоматологии и хирургии, и представляет собой введение специальных растворов в мягкие ткани. Результатом проведения процедуры, помимо выраженного анестетического эффекта,становится повышение давления в тканях, и, как следствие, сужение кровеносных сосудов в них.

Регионарная анестезия

Этот вид подразумевает введение анестетика вблизи крупных нервных волокон и их сплетений, благодаря чему происходит обезболивание на локализованных участках. Она подразделяется на следующие виды местной анестезии:

проводниковая, с введением препаратов возле ствола периферического нерва или нервного сплетения;
спинальная, с введением препаратов в пространство между оболочками спинного мозга и «отключает» болевые рецепторы на обширном участке тела;
эпидуральная анестезия, с введением лекарств в пространство между спинным мозгом и стенками спинномозгового канала через специальный катетер.

Внутрисосудистая анестезия

Применяется преимущественно при хирургических вмешательствах на конечностях. Введение препаратов возможно только при наложении кровоостанавливающего жгута. Анестетик вводится в кровеносный сосуд, расположенный вблизи нерва, отвечающего за чувствительность конечности на участке ниже места введения препарата.

Последние годы, в связи с появление более эффективных местных анестетиков, существенно увеличилось количество проктологических операций, проводимых с использование местных анестетиков. Кроме того, нашими специалистами разработана методика комбинированного наркоза – сочетание местной анестезии и внутривенного наркоза. Это существенно снижает токсичность общего наркоза и уменьшает выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде, что позволяет пациенту быстрее восстановиться после операции.

Наиболее часто при проведении проктологических операции (геморроидэтомии, иссечении анальных трещин, небольших параректальных свищей, полипов прямой кишки) применяется параректальная блокада, а также спинальная анестезия.

Препараты для местной анестезии

Для осуществления местного обезболивания применяются следующие препараты:

Новокаин;
Дикаин;
Лидокаин;
Тримекаин;
Бупивакаин;
Наропин;
Ультракаин.

Каждый из них эффективен при проведении определенного вида анестезии. Так, Новокаин Дикаин и Лидокаин чаще применяются при необходимости обезболить кожные покровы и слизистые, в то время как более мощные препараты, такие как Наропин и Бупивакаин, используются для спинальной и эпидуральной анестезии.

Показания к проведению местной анестезии

Все методы местной анестезии имеют одинаковый перечень показаний, и применяются при необходимости на короткое время (до полутора часов) обезболить определенную область. Использовать их рекомендуется:

для проведения хирургического не полостном вмешательстве или небольших полостных операций, длительность проведения которых не превышает 60-90 минут;
при непереносимости общего наркоза;
если пациент находится в ослабленном состоянии;
при необходимости проведения диагностических процедур на фоне выраженного болевого синдрома;
при отказе пациента от общего наркоза;
у пациентов в пожилом возрасте;
когда нельзя использовать общий наркоз.

Противопоказания

Противопоказаниями к проведению местной анестезии являются следующие состояния:

нервное возбуждение;
психические заболевания;
непереносимость анестетиков;
детский возраст.

Не используют местное обезболивание и при большом объеме лечебных или диагностических манипуляций, которые могут занять много времени.

Возможные осложнения при использовании местной анестезии

Использование местных анестетиков несет определенные риски, в число которых входят несколько типов осложнений:

поражение ЦНС и проводящей системы сердца;
повреждение тканей позвоночника, нервных корешков и оболочки спинного мозга;
нагноения в месте введения анестетика;
аллергические реакции.

В большинстве случаев перечисленные проблемы возникают при нарушении техники проведения анестезии, или при недостаточно полном сборе анамнеза.

Как задать вопрос специалисту

Более подробно узнать о видах и методах проведения местной анестезии в нашей клинике можно у врача анестезиолога, проконсультироваться с которым можно в режиме онлайн. Заполните расположенную ниже форму с указанием адреса своей электронной почты, чтобы узнать больше информации от специалиста.

Амбулаторная проктология в Санкт – Петербурге. Консультация проктолога, современные методы лечения геморроя.

Источник

Показания к местной анестезии

Показания к местной анестезии следующие.

Распространенное мнение о меньшей опасности местного обезболивания для пациентов пожилого возраста в корне неверно.

Вызываемые местными анестетиками угнетение функций миокарда, общие расстройства кровообращения, отрицательные нервно-рефлекторные влияния чаще приводят к неблагоприятному исходу в пожилом возрасте.

При выборе метода анестезии должны учитываться общее состояние больного, возможности к созданию оптимальных условий для оперирования, удобства для пациента, принципиальную возможность применения самого метода. Определенную роль играет степень овладения специалистами конкретного способа местной анестезии.

При использовании той или иной методики местного обезболивания необходимо соблюдение следующих условий: четкое знание врачом фармакодинамики, токсичности, максимальных доз применяемого препарата, наличие необходимых приборов и оборудования (на случай реанимации), подготовка медикаментозных средств для борьбы с потенциальными осложнениями. Когда перечисленные условия соблюдены, больной согласен на местную анестезию, следует взвесить другие факторы риска: расстройства гемодинамики, препятствующие проведению общего обезболивания; легочные нарушения, способствующие возникновению пневмонии; угроза аспирации при полном желудке.

В меньшей степени оказывают влияние на выбор метода обезболивания такие обстоятельства, как необходимость сохранения контакта с больным по ходу операции; возможность проведения послеоперационного обезболивания таким же способом; организационные аспекты (массовые катастрофы, дефицит врачей-анестезиологов).

В целом к местной анестезии прибегают относительно чаще при оперативных вмешательствах на верхних и нижних конечностях, нижних отделах живота, органах урогенитальной сферы, а также на мягких тканях разных областей.

При оперативных вмешательствах на голове чаще применяют инфильтрационную анестезию. Хотя большинство операций ограничивается мягкими тканями, возможно выполнение краниотомии. На туловище в основном производят небольшие по объему вмешательства на мягких тканях. При торакальных операциях часто прибегают к паравертебральной блокаде межреберных нервов.

При обезболивании верхних конечностей принято выделять проксимальную и дистальную зоны. При вмешательствах на проксимальной зоне показана блокада плечевого сплетения по Куленкампффу. На дистальном сегменте (ниже локтевого сустава) чаще прибегают к внутривенному введению местного анестетика под жгутом.

На нижних конечностях также выделяют две зоны: операции на сегменте, дистальнее коленного сустава, требуют блокирования седалищного и бедренного нервов; возможно внутривенное введение анестетика под жгутом на проксимальном отделе (бедро, тазобедренный сустав) эффективна спинномозговая, эпидуральная анестезия. Пальцы рук можно обезболить с помощью местной круговой анестезии, а ладони — блокадой лучезапястного сустава. Спинномозговая эпидуральная и так называемая каудальная анестезия избирается для операций на нижних отделах живота, органах урогенитальной сферы.

Вмешательства на верхних отделах живота, сопровождающиеся вскрытием брюшной полости, выполнимы при условии хорошего владения методиками инфильтрационной, спинномозговой, эпидуральной анестезии. Ангиографические исследования, сопровождающиеся катетеризацией бедренной артерии, проводят под эпидуральной анестезией; для аксиллярной ангиографии чаще прибегают к блокированию плечевого сплетения по Куленкампффу.

Противоказания к местной анестезии

Местная анестезия имеет и свои противопоказания. Так, у больных, получающих антикоагулянты, допустима инфильтрация небольших участков, но из-за опасности возникновения внутренних кровоизлияний категорически не допускается спинномозговая, эпидуральная анестезия. Все виды регионарного обезболивания противопоказаны при местных инфекционно-воспалительных процессах (опасность генерализации инфекции).

Шок служит относительным противопоказанием к применению методов местного обезболивания. Скорее, на фоне шока необходимо сокращать стандартные дозы препаратов в 1,5—2 раза. Несоблюдение этого правила приводит к задержке местного анестетика в тканях на высоте гемодинамических расстройств с последующим поступлением его в кровоток в токсических дозах.

Изредка встречаются аллергические реакции на местные анестетики, которые требуют перед их применением тщательного сбора анамнеза, проведения внутрикожной пробы. Выявление предрасположенности к аллергическим реакциям — абсолютное противопоказание к применению местных анестетиков в любом виде.

Специальные противопоказания существуют к комбинированному применению сосудосуживающих препаратов: выраженная гипертензия, тяжелые коронарные и сосудистые нарушения, токсический зоб, феохромоцитома. Местная анестезия ухудшает течение неврологических заболеваний, провоцирует невриты у страдающих флебитами.

От местной анестезии воздерживаются при нарушениях психического статуса больных, алкогольном опьянении, у детей моложе 14 лет. При затруднениях с выбором способа обезболивания следует учитывать возможность усиления местной анестезии с помощью внутривенных инъекций седуксена, поверхностного наркоза закисью азота с кислородом.

Премедикация назначается индивидуально; некоторые больные в ней не нуждаются, в других случаях она приносит пользу. Вместе с тем премедикацию нельзя рассматривать в качестве альтернативы неполноценному обезболиванию, ибо попытка его усиления таким путем чаще несостоятельна.

Подготовка к местной анестезии состоит в приготовлении всех необходимых инструментов, приборов и лекарственных средств. Больному непосредственно на операционном столе накладывают манжету для измерения артериального давления, устанавливают систему для внутривенных вливаний и начинают инфузионную терапию.

На случай проявления токсических реакций подготавливают аппарат ИВЛ, источник кислорода для инсуффляций, электроотсасыватель; для борьбы с возможными судорогами — растворимый препарат барбитуратов; на случай потенциально возможного коллапса — инфузионные среды, вазоконстрикторы, кортикостероиды.

Соблюдение всех перечисленных мер при использовании местной анестезии строго обязательно, независимо от характера и масштабов предпринимаемого вмешательства. При плановых вмешательствах больного оперируют натощак; в экстренной хирургии больного готовят так же, как к общей анестезии, переход на которую часто требуется при неадекватности местного обезболивания.

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк

Источник