Противопоказания для протезирования суставов

К сожалению, многие пациенты годами не обращаются к специалистам за помощью. А посещение врача происходит, когда процесс разрушения запущен. Болезни коленных суставов возникают в более зрелом возрасте, однако пациенты болеют и в раннем, но чаще по причине ранее перенесенных травм.

Показания к операции

Постоянная нагрузка на коленные суставы и присоединение инфекционного начала либо частые травмы сустава и прилегающих тканей в конечном итоге сказываются на работе коленей. Первыми симптомами могут незначительные болевые ощущения, хруст в коленях или затрудненное движение после длительного пребывания в одной позе.

Показаниями к замене коленного сустава искусственным имплантатом являются достаточное количество патологических состояний:

• травмы коленных суставов или окружающих тканей по различным причинам, приведшие к его деформации и нарушению функции;
• артрозы, артриты различной этиологии, протекающие с осложнением воспалительного процесса;
• постоянные переохлаждения или пребывание в условиях повышенной влажности;
• инфекционные заболевания, вызвавшие патологические изменения в коленях;
• занятия спортом с повышенными нагрузками на коленные суставы и неправильное распределение нагрузки на них;
• тяжелые условия труда без возможности отдыха для ног;
• наполнение суставной сумки жидкостью, к которой присоединяются инфекционные возбудители, вызывающие процессы гниения;
• разрушение хрящевой и костной ткани, как следствие эндокринных или системных заболеваний;
• болезни, сопровождающиеся онкологическими процессами, в области коленей;
• аномалии развития коленных суставов;
• неспецифические болезни коленных суставов.

Противопоказания к замене коленных суставов

Противопоказания к операции определяются после полного диагностического обследования и выявляются все риски и возможные последствия. Существуют определенные противопоказания к установке искусственного имплантата:

• заболевания сердца с нарушением работы сократительной деятельности и проводящей системы;
• септические состояния организма или перенесенные в недавнем времени;
• обширные поражения коленного сустава и прилегающих тканей, при которых невозможно произвести замену новым искусственным суставом;
• нарушение мочевыделительной системы;
• поражение печени, не позволяющее проводить наркоз для операции;
• гнойное содержимое внутри суставной сумки колена, распространение которого может вызвать осложнения при выполнении оперативного вмешательства;
• хрупкость костей, не позволяющая установить имплантаты(остеопороз);
• недостаточная эффективность операции;
• отклонения психики пациента, приводящие к эмоциональным всплескам и беспорядочной двигательной активности;
• юный возраст, когда еще не сформирована полностью костно-суставная система;
• различные заболевания бронхо-легочной системы, не обеспечивающие адекватную вентиляцию;
• заболевания сосудов нижних конечностей, способствующие образованию тромбов;
• ожирение и вес пациента более 120 кг (производители протезов устанавливают ограничения по весу пациента);
• очаги инфекции в организме и вирусные заболевания.

Диагностические мероприятия перед выполнением операции

Для постановки точного диагноза и определения возможности хирургического лечения проводится комплексное обследование пациента в условиях стационара. Одними из самых информативных методов исследований являются артроскопия и МРТ.

Противопоказания к артроскопии коленного сустава определяются лечащим травматологом. Манипуляция не проводиться в следующих случаях:

• просвет между суставными поверхностями очень деформирован и не позволяет провести манипуляцию;
• внутри сустава находится гнойное содержимое;
• нарушение целостности суставной капсулы (при проведении манипуляции газ может попасть в мышцы вызвать нежелательные реакции);
• разрывы крупных сосудов внутри сустава и прилегающих тканях (исследование может вызвать эмболию сосудов газом);
• воспаление тканей вокруг колена, вызвавшее отек;
• переломы и трещины костной ткани;
• повреждения кожи и мышц в области коленного сустава.

Кроме артроскопии назначаются определенные виды обследований:

• антропометрический осмотр колена для определения его подвижности и функционирования;
• рентгенография коленного сустава в нескольких проекциях;
• ультразвуковое исследование;
• ангиография сосудов конечности, нуждающейся в протезировании, для исключения тромбоза;
• ядерная магнитно резонансная томография коленных и прилегающих суставов;
• компьютерная томография;
• клинические, биохимические, бактериологические исследования крови и мочи;
• лабораторные исследования выработки определенных гормонов.

Выявляются сопутствующие заболевания, которые могут повлиять на качество проведения операции и реабилитационный период.

Некоторые аспекты проведения замены коленного сустава

Противопоказания к эндопротезированию коленного сустава определяются в каждом конкретном случае индивидуально и могут быть относительными или абсолютными. При определении относительных противопоказаний назначается предварительное лечение, после которого может быть выполнено протезирование.

Лечащий травматолог подбирает искусственный имплантат и способ его крепления для частичной либо тотальной замены коленного сустава. Все моменты обсуждаются с пациентом, оговариваются возможные риски во время оперативного вмешательства и некоторые осложнения, если патологический процесс слишком запущен.

Важно также обратить внимание, что реабилитационный период может занять от пяти-шести месяцев до года. Это зависит от различных факторов, начиная от состояния коленного сустава на момент операции до банальной реакции организма на искусственный имплантат.

Одним из основных видов осложнений после оперативного вмешательства считается отторжение чужеродного материала в организме. Такой вид осложнений встречается крайне редко так, как применяются материалы, хорошо приживаемые в организме.

При выполнении всех рекомендаций в послеоперационном периоде процесс восстановления проходит успешно. В некоторых случаях пациентам после протезирования необходимо сменить место работы с тяжелыми условиями труда на более щадящую деятельность.

Посещение специалистов при первых симптомах заболеваний является благоприятным исходом в дальнейшем лечении. Терапевтическая помощь при запущенных состояниях бывает не эффективной и требуется прибегнуть к хирургическому вмешательству. Качество жизни пациентов после операции зависит от своевременного выполнения всех назначений лечащего врача.|

Показания к эндопротезированию

Замена сустава назначается, если у пациента присутствует стойкий болевой синдром с выраженным нарушением функции сустава. При клинических проявлениях артроза 3-4 степени, которые как правило, не купируются приемом лекарственных средств, внутрисуставными уколами и физиотерапевтическими методиками. Когда щадящие хирургические вмешательства не приводят к желаемому результату.

Ниже представлены основные патологии, при которых может требоваться эндопротезирование суставов:

• дегенеративно-дистрофические заболевания;
• системные патологии с вовлечением хрящевой ткани;
• постинфекционные осложнения в области суставов;
• посттравматический артроз;
• псориатический, энтеропатический или подагрический артрит;
• гемартроз при патологиях свертываемости крови;
• доброкачественные и злокачественные новообразования;
• асептический некроз фрагментов кости;
• врожденные аномалии опорно-двигательного аппарата.

Показания к эндопротезированию каждого отдельного сустава имеют и эпидемиологические особенности. Например, среди причин, которые чаще всего приводят к операции на тазобедренном суставе, выделяют диспластический коксартроз у женщин, асептический некроз головки бедра и посттравматический артроз – у мужчин.[1] Среди показаний к замене локтевого сустава лидируют последствия перенесенных травм данной области и ревматоидный артрит.[2]

При эндопротезировании возможна замена как костей, так и их фрагментов:

• головки лучевой кости;
• ключицы;
• надколенника;
• шейки бедра;
• большеберцовой кости.

Список противопоказаний

Состояния, при которых протезирование не приведет к желаемому результату или же связано с высоким риском жизнеугрожающих осложнений, относят к абсолютным противопоказаниям. Их можно разделить на следующие категории:

• острые инфекционные и неинфекционные заболевания;
• полиорганная недостаточность;
• хронические патологии в стадии декомпенсации;
• юный возраст ввиду незрелости скелета, выраженный остеопороз;
• невозможность самостоятельно передвигаться, не связанная с патологией костей и суставов;
• местные воспалительные процессы в области предполагаемого оперативного вмешательства;
• наличие несанированных очагов хронической инфекции;
• врожденный или приобретенный иммунодефицит, полиаллергия;
• парез или паралич конечности, на которой планируется оперативное вмешательство.

Иногда эндопротезирование не может быть проведено по техническим причинам.

Наличие относительных противопоказаний ухудшает прогноз операции, но разработка индивидуальной тактики хирургического лечения и восстановления с учетом данных особенностей минимизирует риски.

Виды протезов

Эндопротезы классифицируются в зависимости от ряда отличительных признаков:

1. По количеству компонентов:
   • однокомпонентные;
   • двухкомпонентные;
   • трехкомпонентные.
2. В зависимости от принципа конструкции:
   • однополюсные;
   • двухполюсные.
3. По способу фиксации:
   • бесцементная;
   • цементная;
   • гибридная.
4. Импланты суставов изготавливают из следующих материалов:
   • металлов и их сплавов;
   • полиэтилена;
   • керамики;
   • углерода;
   • оксиниума.

Если проводится полная замена сустава, врач, основываясь на состоянии связочного аппарата колена, выбирает между следующими видами протезов:

• связанный;
• полусвязанный;
• несвязанный.

Последний вариант наиболее физиологичен. Он предполагает сохранение задней крестообразной связки, и сохранение стабильности за счет собственных мышц и связочного аппарата пациента.

Подготовка к операции

Грамотное предоперационное планирование снижает риск осложнений и улучшает результаты эндопротезирования.[3]

Ниже приведены основные рекомендации по подготовке к операции по замене сустава:

• при наличии хронических заболеваний пациенту следует посетить профильных специалистов;
• рекомендуется соблюдение правил здорового образа жизни с целью укрепления иммунной системы и снижения массы тела;
• необходима тщательная санация очагов хронической инфекции;
• прохождение предоперационной физической реабилитации улучшает кровообращение, укрепляет мышцы и связки;
• в рамках специальной подготовки следует ознакомиться с принципами послеоперационной реабилитации, в том числе овладеть техникой использования костылей, ходунков, трости;
• возможно прохождение курсов физиотерапии и массажа.

Начинать подготовку рекомендуется за несколько месяцев до вмешательства.

За неделю до операции следует отказаться от употребления алкоголя. За 4 дня – от приема медикаментов, разжижающих кровь. Важно избегать потенциальных источников инфекции. Если накануне пациент почувствует недомогание, операцию придется отложить на 2-4 недели. Даже неосложненная вирусная инфекция может привести к неудаче эндопротезирования.

Важный момент в планировании – подготовка домашней обстановки. Кресла, диван, унитаз, кровать, стулья должны быть достаточной высоты. В ванной и уборной рекомендуется установить дополнительные поручни. У больного должна быть удобная обувь с нескользкой подошвой. Вещи повседневного использования важно расположить в легкодоступных местах – резкие движения с вовлечением оперированного сустава вызывают дискомфорт, первое время после операции могут быть опасны потягивания, приседания.

Основные этапы вмешательства

Для получения доступа к суставу хирургу необходимо повредить ряд тканных образований, поэтому операция оказывается довольно травматичной. Ранее в перечне высокотехнологичных видов медицинской помощи она была отнесена к VI категории сложности, при этом самая высокая категория в данной классификации – седьмая.[4] Благодаря изобретению новых малоинвазивных методик, повреждение мышц, сосудистых сетей, связок сведено к минимуму.

Основные этапы эндопротезирования представлены ниже:

1. После того как начинает действовать анестезия производится тщательная антисептическая обработка области вмешательства.
2. Хирург разрезает мягкие ткани, получая непосредственный доступ к суставу.
3. Разъединяются суставные концы костей.
4. Костные поверхности опиливаются – им придается необходимая форма для идеального сопоставления кости с протезом.
5. Производится установка компонентов импланта и их прочная фиксация.
6. Финальный этап операции – ушивание мягких тканей.

Техника вмешательства определяется в зависимости от оперируемого сустава, плотности костей, общего состояния больного.

Период реабилитации после эндопротезирования

В Международной классификации функционирования (МКФ, 2003) [5] указаны следующие цели реабилитации после эндопротезирования:

• восстановление функции оперированного сустава;
• получение возможности полноценного самообслуживания;
• возвращение к профессиональной и социальной активности.

Восстановление должно начинаться в первые 12-24 часа после вмешательства. Ранние реабилитационные мероприятия направлены на профилактику осложнений и способствуют скорейшему заживлению послеоперационной раны. В позднем периоде усилия реабилитолога и пациента направлены на максимальное восстановление двигательной активности. Как правило, для достижения нужных результатов требуется около 3-6 месяцев активного восстановительного лечения.

Особенности эндопротезирования отдельных суставов

Протезы изготавливаются с учетом уникальной анатомии и биомеханики конкретного сустава. В таблице представлены некоторые особенности эндопротезирования различных областей.

Замена крупных суставов: особенности протезов и сроки реабилитации

Отдельно следует упомянуть о ситуации, когда появляется необходимость изготовления индивидуальных протезов. Она, как правило, связана с выраженными дефектами костей – это могут быть врожденные или посттравматические изменения, последствия онкологических процессов и ревизионные операции по поводу перипротезного инфицирования.[6] При создании таких компонентов импланта используются технологии 3D-моделирования.[7]

Где проводят эндопротезирование суставов?

В развитых странах эндопротезирование крупных суставов поставлено на поток. Современный подход предлагает думать о хирургическом вмешательстве уже при артрозе 2 степени.[8] В России замена тазобедренного и коленного сустава проводится в большинстве крупных городов. Эндопротезирование других областей также доступно, но только в специализированных медицинских центрах.

Цена на эндопротезирование в Москве

Затраты на эндопротез и цена операции по замене разных суставов сильно разнится. Так, в институте травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова протезирование сустава пальца будет стоить 77 940 р., в свою очередь, замена крупного сустава обойдется в 105 180 р. Цена указана без учета стоимости самого эндопротеза.

Протезирование суставов за рубежом

Несмотря на то, что в России направление эндопротезирования уже получило достаточное развитие, некоторые категории пациентов решают менять сустав за границей. Такое явление получило название «медицинский туризм». Выбор в пользу зарубежных клиник актуален, когда речь идет о повторных операциях, связанных с нефункциональностью установленного ранее импланта. Также в городах с развитым медицинским туризмом налажена система реабилитации, которая является неотъемлемой частью оперативного лечения.

Ниже представлен список стран, в которых оказывают высокоуровневые услуги по эндопротезированию суставов:

• Германия;
• Израиль;
• Чехия;
• Италия;
• Венгрия;
• Финляндия;
• Южная Корея.

Информация о том, сколько стоит эндопротезирование одного и того же сустава в разных зарубежных клиниках может сильно разниться. Традиционно самое дорогое медицинское обслуживание в Германии и Израиле. Протезирование в Чехии, Италии и Южной Корее – более бюджетный вариант но сопоставимо по результатам. Следует понимать, что при замене суставов цена не всегда является определяющим фактором. Выбор медицинского учреждения для проведения эндопротезирования должен осуществляться на основании индивидуального анализа клинической ситуации каждого конкретного пациента.

Замена суставов в Москве по квоте

В список выскотехнологичной помощи населению Москвы, осуществляемой за счет бюджетных средств, входит эндопротезирование всех крупных суставов. Но для того, чтобы претендовать на получение квоты, клиническая картина болезни пациента должна точно соответствовать перечню показаний, указанных в соответствующем юридическом документе. Решение о том, что больному может быть оказана высокотехнологичная помощь за счет средств ОМС на первом этапе принимается лечащим врачом, но окончательное слово остается за Врачебной комиссией органа управления здравоохранением.

[1] Кирпичев И.В. СТУКТУРА КОКСАРТРОЗА В РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ У БОЛЬНЫХ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ПЕРВИЧНОМ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 3.;

[2] Алиев А.Г., Коваленко А.Н., Амбросенков А.В., Миронов А.Р., Османов А.М., Устазов К.А., Асламханов С.Р. Показания и результаты первичного и ревизионного эндопротезирования локтевого сустава (обзор литературы) // Гений Ортопедии. – 2019. – № 4.

[3] Чирков Н.Н., Николаев Н.С., Каминский А.В. Способы профилактики неудовлетворительных результатов и осложнений при эндопротезировании плечевого сустава // Гений Ортопедии. – 2019. – № 3. – с. 14-20.

[4] Приложение 2 к Перечню высокотехнологичных видов медицинской, подлежащих финансированию из Республиканского бюджета Российской Федерации в 1998 году
[5] Буйлова Т.В., Цыкунов М.Б., Карева О.В., Кочетова Н.В. ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ ОТДЕЛЕНИИ СТАЦИОНАРА // Вестник восстановительной медицины. – 2016. – № 5.

[6] Горбатов Р.О., Клеменова И.А., Новиков А.В., Зиновьев С.В., Казаков А.А. РЕВИЗИОННОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КРУПНЫХ СУСТАВОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ГИБРИДНЫХ ЭНДОПРОТЕЗОВ // Современные проблемы науки и образования. – 2019. – № 4.

[7] Николаев Н.С., Малюченко Л.И., Преображенская Е.В., Карпухин А.С., Яковлев В.В., Максимов А.Л. Применение индивидуальных вертлужных компонентов в эндопротезировании тазобедренного сустава при посттравматическом коксартрозе // Гений Ортопедии. – 2019. – № 2. – с. 207-213.

[8] Павлов Д.В. ОПЫТ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА ПРИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ АРТРОЗАХ // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 3.