Противопоказания для рефракционной хирургии
Противопоказаний при лазерной коррекции зрения существует достаточно много. К сожалению, она не является абсолютной панацеей и имеет определенные ограничения. Поскольку офтальмология не стоит на месте, то и перечень их год от года меняется. Проводятся многочисленные исследования, внедряются инновационные технологии, совершенствуются методики проведения и техники их исполнения, применяются новые медикаментозные препараты. Перечень противопоказаний уменьшается, многие из тех, которые еще вчера были абсолютными, сегодня переходят в разряд относительных, а некоторые и вовсе теряют свою актуальность.
Все имеющиеся на сегодня ограничения в рефракционной лазерной хирургии можно подразделить на абсолютные и относительные. Абсолютное табу на выполнение оперативного вмешательства накладывается при существовании высоких рисков развития тяжелых осложнений, рефракционная коррекция в подобных ситуациях не проводятся. Относительные – менее жесткие и имеют скорее рекомендательный и проходящий характер.
Абсолютные противопоказания
Среди абсолютных противопоказаний для лазерной коррекции зрения можно условно выделить несколько больших групп.
Офтальмологические заболевания. Прежде всего это:
- Повышенное внутриглазное давление, некомпенсированное ни оперативным путем, ни медикаментозными средствами, и четвертая степень заболевания;
- Проведение лазерных манипуляций может отрицательно сказаться на состоянии тканей глаза;
- Помутнение хрусталика, активно прогрессирующее;
- Диабетическая ретинопатия высокой степени;
- Субтотальное и тотальное отслоение сетчатой оболочки глаза, не прооперированное раннее;
- Выраженный кератоконъюнктивит (синдром Съегрена, в том числе). Во время иссечения роговичного флэп-лоскута происходит повреждение корнеальных нервов, отвечающих за выработку слезы. В дальнейшем эти нервы никогда не возвращаются к нормальной плотности и структуре;
- Децентрализация зрачка, смещение зрачка относительно центра радужки;
- Оптическая нейропатия;
- Иридоциклит;
- Центральная дистрофия;
- Отсутствие одного зрительного органа. При сильном понижении остроты зрения на одном из глаз или его полной слепоте, оперативные вмешательства на другом не проводятся;
- Толщина роговицы составляет менее, чем 400-450 микромиллиметров, из-за опасности дальнейшего неконтролируемого истончения ткани роговой оболочки (эктазии);
- Опухолевые поражения органов зрения;
- Кератоконус – выпячивание роговицы в виде неравномерного конуса. Патология обычно обнаруживается при прохождении предоперационного обследования. Проведение рефракционной коррекции неминуемо приведет к дальнейшему истончению роговой оболочки.
Нестабильные состояния роговицы. К ним относится прежде всего эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы – дистрофия Фукса.
Заболевания иммунного, эндокринного и другого характера:
- Сахарный диабет. Является тяжелым эндокринным нарушением, при котором регенерация и эпителизация тканей нарушены. Поэтому процесс заживления ранки рискует затянуться;
- Различные системные заболевания соединительных тканей. Это прежде всего: ревматоидный полиартрит, склеродермия, рассеянный атеросклероз и другие. Они могут негативно отразиться на послеоперационной реабилитации роговицы;
- Дерматологические проявления. При псориазе, экземе, нейродермите, повышенной склонности к рубцовым образованиям эта процедура не показана;
- Иммунные нарушения, например, СПИД, они повышают риск возникновения послеоперационных осложнений.
Психоневрологические расстройства:
- Психические заболевания. Невозможно предусмотреть возникающие реакции пациента и добиться от него правильного поведения;
- Вредные привычки, такие как тяжелые формы наркотической и алкогольной зависимости из-за неспособности человека полностью контролировать свое поведение.
Кроме того, достаточно жесткие ограничения имеет возраст пациента. Оптимальным является промежуток между 18 и 40 годами. Лазерная коррекция не показана в детском и юношеском возрасте, до исполнения 18 лет, так как этот период характеризуется ростом глаза, его размеры подвергаются постоянным изменениям, и проведение подобной операции не столько опасно, сколько бессмысленно.
Строгие ограничения касаются пожилых пациентов (старше 50 лет), ухудшение зрения у них зачастую вызваны денатурацией белка, происходящей в хрусталике, и проведение оперативного вмешательства по поводу рефракции роговицы не сможет их решить.
Перечень абсолютных противопоказаний для проведения лазерной коррекции способом ФРК, намного короче, чем для лазерного кератомиелеза. В него входят:
- Аутоиммунные заболевания различного генеза;
- Нарушение процессов регенерации.
Относительные ограничения
Под относительными ограничениями понимаются такие временные состояния, которые превращают лазерную коррекцию в операцию небезопасную, а потому крайне нежелательную. Их непременно следует обговорить с рефракционным хирургом. Проведение процедуры откладывается до выздоровления пациента или появления необходимости в экстренном оперативном вмешательстве.
Это прежде всего:
- Инфекционные процессы: туберкулез, гепатит В и др.;
- Воспалительное заболевание организма может негативным образом отразиться на послеоперационном восстановлении зрения;
- Злокачественные новообразования различной локализации;
- Воспалительные заболевания глаз, особенно в стадии обострения: конъюнктивиты, блефариты, кератиты. Хирургическое вмешательство может вызвать обострение имеющегося воспалительного процесса и способствовать дальнейшему распространению инфекции, что может вызвать тяжелые осложнения;
- Снижение иммунитета. Состояние иммунной системы отражается на скорости всех регенеративных процессов, протекающих в организме. Ослабленный иммунитет может вызвать удлинение сроков восстановления поврежденной роговой оболочки;
- Аллергические заболевания;
- Наличие кардиостимулятора;
- Беременные и кормящие женщины. Во время вынашивания ребенка и кормления его грудью в организме сохраняется нестабильный гормональный фон, и всякие хирургические манипуляции могут его непредсказуемо изменить. Кроме того, капли и гели, назначаемые в качестве антибиотикотерапии в период восстановления, могут перейти через плаценту или грудное молоко в организм малыша и причинить вред его здоровью;
- Сухой кератоконъюнктивит средней и малой выраженности;
- Деформация век;
- Эпителиальный кератит и его последствия, герпетический кератит (лазерный луч может способствовать активизации герпесного вируса и спровоцировать обострение заболевания);
- Повышенное внутриглазное давление субкомпенсированное;
- Врожденное помутнение хрусталика (не корригированное очками и корригированное очками);
- Дистрофия сетчатчатой оболочки глаза. В этом случае требуется проведение предварительной лазерной коагуляции;
- Оперированное отслоение сетчатчатой оболочки глаза (в зависимости от степени стабилизации процесса и места поражения);
- Недавно развившиеся нарушения зрения.
Для назначения оперативной коррекции по методу ЛАСИК имеется несколько индивидуальных ограничений:
- Роговая оболочка должна иметь оптическую силу в пределах от 39 до 49 диоптрий;
- Западающее положение глазного яблока в орбите (энофтальм);
- Роговая оболочка с радиусом меньше 5 мм;
- Толщина роговицы в центральной части меньше 480 мкм;
- Астигматический перепад более 7 диоптрий; глазное яблоко малого диаметра.
Особые ограничения, характерные метода ФРК:
- Воспалительно-инфекционные поражения глаз и век, прежде всего в стадии обострения;
- Выраженный лагофтальм — заболевание, проявляющийся нарушением смыкания век;
- Эпителиальный кератит и его последствия;
- Склонность к келоидным образованиям;
- Нейротрофические заболевания;
- Врожденная катаракта;
- Вынашивание и кормления ребенка грудью; эндокринные нарушения.
Методика лазерной коррекции ФЕМТО-Ласик позволяет проводить рефракционное лечение пациентам с недостаточной толщиной роговой оболочки, сухим кератоконъюнктивитом и целым рядом других нарушений зрения. Она исключает возникновения негативных последствий, индивидуализирует роговичный флэп-лоскут, меняет его в зависимости от характеристик глаза и обеспечивает прекрасные результаты коррекции.
Послеоперационные ограничения
Существует целый ряд противопоказаний после лазерной коррекции зрения. В результате проведения инвазивных манипуляций глаз становится чувствительным и очень ранимым. Самая незначительная травма может иметь непредсказуемые последствия, вплоть до развития слепоты. В этот период нужно проявлять особую осторожность и точно следовать всем указаниям врача. По возвращении домой следует 2-3 часа отдохнуть. Чувство песка и слезотечение могут сохраняться в первые часы после операции. Запрещается:
- Дотрагиваться к поврежденному органу зрения до первого осмотра;
- Потирать поврежденный орган в течение 3 месяцев;
- Мочить лицо и волосы в первые трое суток после лечения рефракции;
- Перенапрягать глаза чтением, просмотром телевизора, работой за компьютером в тот же день. Со второго дня зрительная нагрузка должна быть дозированной;
- Пропускать регулярное закапывание глаза;
- Ходить в бассейны, парные, хамамы в первые 14 дней;
- Переохлаждаться;
- Контактировать с больными гриппом и прочими инфекционными заболеваниями;
- Употреблять спиртосодержащие напитки 14 дней после операции;
- Посещать места с большой концентрацией табачного дыма;
- Тяжелые физические работы, спортивные танцы, плавание, фитнес-тренировки 3 месяца после оперативного вмешательства;
- Планировать стать мамой полгода после операции;
- Принимать солнечные ванны, делать макияж в течение 3 месяцев;
- Управлять автомобилем в позднее время 2 месяца после лечения лазером.
Нужно избегать яркого солнца и защищать глаза от воздействия ультрафиолетовых лучей.Появление непривычных ощущений в зрении должно стать поводом для быстрейшего обращения к врачу.
Лазерная коррекция зрения – современное, инновационное направление офтальмологической хирургии. Она дает возможность человечеству избавиться от различных отклонений рефракции и радикально решить проблему плохого зрения. За прошедшие 10 лет в мире проведено более 5 миллионов подобных вмешательств, полтора миллиона из которых – в Российской Федерации. Однако, подходит она не всем.
Вопрос возможности применения рефракционной микрохирургии при имеющихся дефектах зрения в каждом конкретном случае решает врач после проведения необходимого диагностического обследования.
Источник
Рефракционная хирургия – направление современной офтальмологии, специалисты которого занимаются операциями по исправлению аномалий рефракции человеческого глаза (близорукости (миопии), дальнозоркости (гипермиопии), астигматизма), другими словами, хирургической коррекцией зрения.
Немного истории
История насчитывает уже более 2-х веков, как была сделана первая попытка исправить рефракционные ошибки природы. Конечно, в глубокой древности, попытки эти были весьма примитивны. К примеру, при высокой степени близорукости, просто удаляли с обычного места хрусталик глаза. Распространения, данная операция не получила, так как очень часто возникали серьезные осложнения: инфекции, отслоение сетчатки.
Шло время, на смену одним методам, приходили все более новые. Появилась кератотомия – хирургическая операция, при которой, на роговице выполнялись насечки, выравнивавшие ее и исправляющие рефракцию. В развитие ее, внесли весомый вклад наши соотечественники и непосредственно Святослав Николаевич Федоров. Правда, методика была малопредсказуемой, с возникновением различных осложнений, таких как ослабление наружной глазной капсулы. Это грозило разрывом глаза по существующим операционным рубцам, даже при несильном ударе.
Современные методы рефракционной хирургии
Около двадцати лет назад, кератотомию сменил новый хирургический метод – эксимер-лазерная коррекция. Ее цель – максимальное улучшение остроты зрения, при котором, пациенту можно обходиться без очков или контактных линз, или пользоваться более слабыми стеклами.
В ходе эксимер-лазерной коррекции, запрограммированное удаление тонких слоев ткани, делает центр роговицы более плоским при миопии, более выпуклыми в случае гиперметропии, ровным и правильным при астигматизме. Операция приводит к изменению преломляющей силы роговицы и повышению остроты зрения.
Сегодня применяются две техники эксимерной лазерной коррекции – фоторефракционная кератэктомия и интрастромальный кератомилез. При фоторефракционной кератэктомии, лазерный луч воздействует на наружную поверхность роговицы глаза, при интрастромальном кератомилезе – на внутренние ее слои.
Послеоперационный период обоих операций, никаких особых ограничений для пациента не требует. Важно не тереть прооперированный глаз, чтобы не произошло смещения установленной роговицы. В течение недели, специалисты советуют не купаться в хлорированной воде, не ходить в сауну и не оставаться в помещении вместе с курильщиками. Кроме того, на этот период лучше отказаться от использования спреев, то есть, не подвергать глаз раздражающему воздействию внешних факторов.
На данный момент хирурги-офтальмологи могут предложить пациентам до 11 видов рефракционных методик. Однако идеализировать данный метод коррекции, при том, что его признают самым лучшим и точным, все же не стоит.
Известны случаи, когда после всесторонней диагностики и применения всех возможных методик лечения, определить причину нарушения зрения невозможно. В этом случае, операцию откладывают на некоторый срок, в течение которого, врачи помогают пациенту приспособиться к использованию очков или контактных линз.
Когда проводить операцию?
Один из самых животрепещущих вопросов, интересующих подавляющее большинство пациентов: когда же проводить операцию?
Стоит ли выполнить коррекцию зрения в молодом возрасте либо лучше отдать предпочтение очкам и контактным линзам?
Ответ очевиден. Операция необходима, когда она направлена на излечение каких-либо заболеваний глаз или последствий травм, в случае неэффективности или слабой эффективности консервативных методов лечения. Также, ее однозначно необходимо выполнять при помутнении роговицы или хрусталика.
В этих случаях, операция – единственно возможный способ сохранить и улучшить зрение пациента.
Если же, прозрачность роговицы и хрусталика не нарушена, а пациент без дискомфорта пользуется очками или контактными линзами, то долг врача, предупредить его о существующем риске возникновения осложнений, при попытке добиться «косметического эффекта», избавившись от очков. И выбор, в этом случае остается за пациентом.
Правда, необходимо отметить, что риск осложнений, вызываемых лазерными операциями крайне низок – только 1%. В этот 1% осложнений входят, и любые покраснения глаза, и всевозможные воспалительные процессы, и изъязвления глазных тканей, и просто неудовлетворенность пациентами исходом операции.
В медицинском центре «Московская Глазная Клиника» все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам – получить консультацию высококлассного специалиста. Мы открыты семь дней в неделю и работаем ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут грамотное лечение выявленных патологий.
В МГК имплантируются различные виды колец и сегментов при кератоконусе. Уточнить стоимость различных имлантатов и их установки, записаться на прием в “Московскую Глазную Клинику” Вы можете по многоканальному телефону 8 (800) 777-38-81 (ежедневно с 9:00 до 21:00, бесплатно для мобильных и регионов РФ) или воспользовавшись формой онлайн-записи.
Источник
Офтальмология
Амбулаторное лечение
Лимфотропная терапия
Диагностические исследования
Показания к любому рефракционному вмешательству достаточно условны, т.к. рефракционные аномалии всех пациентов поддаются какому-либо обычному способу коррекции: очками, контактными линзами. Достоинства и недостатки их общеизвестны. Поэтому основную роль в принятии решения о необходимости рефракционной операции, за редким исключением, играют социальные факторы.
В современных условиях можно выделить три возрастные группы людей, у которых возникает желание избавиться от дополнительного способа коррекции.
В первой группе большинство составляют мужчины в возрасте 20-25 лет, т.к. этот возраст – начало профессиональной или спортивной карьеры, когда аномалии рефракции могут оказать существенное влияние на выбор будущей профессии.
Вторую группу составляют люди 30 с небольшим лет, как правило, социально благополучные. Основным побудительным мотивом для них являются трудности с ношением контактных линз либо, что бывает чаще, их раздражает зависимость от дополнительного способа коррекции. Для этой группы основной причиной выбора хирургической коррекции можно назвать желание улучшить качество жизни.
Третья группа – пациенты старше 40 лет, как правило, большинство из них составляют женщины. Близорукость в этой группе несколько выше, чем во второй. Это те, кто тоже хочет каких-либо изменений в своем образе жизни.
Преобладают пациенты первой группы.
Еще более условным является отбор по рефракционным показаниям. В эту группу можно отнести пациентов с частичной рефракционной амблиопией, высокой анизометропией и т.п., однако в этих случаях рефракционная хирургия является методом выбора, т.к. возможны другие, нехирургические способы коррекции. Таким образом, главным показанием к фоторефракционной операции можно считать желание пациента хорошо видеть без помощи каких-либо вспомогательных средств. Основная задача врача состоит в объяснении принципов операции, противопоказаний и характера возможных осложнений.
Гораздо проще выделить противопоказания к рефракционному вмешательству. Следует понимать, что не каждому пациенту возможно провести ФРК или ЛАСИК из-за анатомических особенностей, возраста, течения близорукости, сопутствующих заболеваний и тому подобных факторов. Нужно помнить о том, что отбор пациентов на ЛАСИК более строг по сравнению с отбором на ФРК. Как правило, пользуются следующими критериями:
- Возраст не моложе 18 лет, предпочтительно старше 21 года, во избежание изменения рефракции, связанной с ростом глазного яблока. В некоторых случаях вопрос приходится решать индивидуально.
- Рефракция должна быть стабильной в течение предшествующих 12-18 мес и более (допускаются колебания рефракции в этот период 0,25-0,5 D).
- В зависимости от степени близорукости можно выделить четыре группы предпочтительных показаний:
- близорукость слабой и средней степени до -6 D, в этой группе возможно проведение как ФРК , так и ЛАСИК. Оба метода обеспечивают достаточно стабильный высокий результат;
- близорукость -6-15 D. В этой группе прогнозируемость результатов ФРК начинает снижаться. До -8 D ФРК еще может давать высокий рефракционный результат, а при большей степени возможна двухэтапная операция или ЛАСИК;
- близорукость -15-20 D. Эта группа пациентов достаточна спорна, многие офтальмологи считают более предпочтительным применение у них других рефракционных операций, а именно удаление прозрачного хрусталика или имплантацию факичной интраокулярной линзы;
- близорукость более -20 D. Эти пациенты-кандидаты на комбинированную операцию, например, ЛАСИК в сочетании с имплантацией интраокулярной факичной линзы. Есть чисто хирургические критерии оценки роговицы, которые включают анализ ее толщины, оптической силы, градиента перепада рефракции и т.д.
К абсолютным противопоказаниям относятся:
- монокулярность,
- эпителиально-эндотелиальная кератопатия (дистрофия), при которой количество эндотелиальных клеток меньше 1500-1800 на мм2,
- глаукома,
- катаракта,
- диабетическая ретинопатия, требующая панретинальной лазеркоагуляции,
- клиническая отслойка сетчатки,
- аутоиммунная патология и ревматоидные состояния – склеродермия, системная красная волчанка и т.д.,
- кератоконус (клинические и субклинические формы),
- выраженный синдром сухого глаза,
- выраженная диспозиция зрачка,
- келоиды кожи.
Для проведения ЛАСИК существуют несколько дополнительных противопоказаний:
- толщина роговицы в центре менее 450 мкм, оптическая сила менее 39 D и более 47 D, астигматический перепад в главных меридианах более 7 D,
- пациент с необычайно впалыми глазами,
- диаметр роговицы по любой оси должен быть не менее 10 мм.
Однако следует иметь в виду, что при большом навыке в хирургии часть дополнительных противопоказаний может иметь относительный характер.
В заключение необходимо отметить некоторые состояния, при которых проведение операции следует отложить:
- беременность и весь период кормления ребенка грудью,
- дистрофические изменения сетчатки, которые при развитии могут привести к ее отслойке. Операция проводится только после профилактической лазеркоагуляции,
- острые глазные и общие инфекции. Операция возможна только после наступления длительной и стойкой ремиссии.
Если после сбора анамнеза и обследования пациента врач не выявил противопоказаний, пациента можно готовить к проведению фоторефракционной операции.
B.B. Kypeнкoв
Источник