Противопоказания для удаления мочевого пузыря

Удаление мочевого пузыря (цистэктомия) — опасная и тяжелая операция. Она требует большого профессионализма хирурга, тщательного предоперационного обследования пациента и длительного реабилитационного периода. Поскольку вмешательство подобного рода отличается большой травматичностью, проводится оно строго по показаниям, когда другого выхода нет. Это наиболее радикальный способ терапии. Согласно данным статистики, цистэктомия требуется не так часто, что лишний раз свидетельствует в пользу того, что операция по удалению мочевого пузыря – крайняя мера.

Строение мочевого пузыря

В медицинской практике выделяют два типа подобного вмешательства:

Удаление мочевого пузыря, в ходе которого производится резекция органа.
Тотальная или радикальная цистэктомия, когда у мужчины помимо самого органа удаляют регионарные лимфоузлы, семенные пузырьки и, в некоторых случаях, часть кишечника и простату.

Речь идет об инвалидизирующей манипуляции. Что же такое цистэктомия?

Показания к проведению операции

Поскольку речь идет о тяжелейшем вмешательстве, перечень показаний исчерпывающий и включает в себя:

Неопластические процессы мочевого пузыря злокачественного характера на 3-4 стадиях (см. Рак мочевого пузыря). Удаление органа показано только в случае, когда отсутствуют метастазы в окружающие органы, но опухоль начала прорастание в близлежащие анатомические структуры. Это возможность спасти пациенту жизнь.
Сморщивание мочевого пузыря (микроцист). В этом случае наблюдаются массивные фиброзные (рубцовые) изменения со стороны полого органа. В результате течения патологии мочевой пузырь оказывается неспособен растягиваться ввиду снижения эластичности. Это чревато его разрывом и развитием перитонита. Формируется недуг в результате течения интерстициального цистита или же туберкулеза.
Развитый папилломатоз мочевого пузыря. Особенно диффузная его форма. Болезнь характеризуется развитием множества доброкачественных образований (папиллом), рассеянных по всей поверхности мочевого пузыря. Для внутреннего папилломатоза типичен высокий риск злокачественной трансформации новообразований.
Злокачественные новообразования пузыря, имеющие единичные метастазы в регионарные лимфоузлы. В такой ситуации производится удаление органа вместе с пораженными лимфатическими структурами.

В остальных случаях врачи предпочитают проводить менее радикальные операции.

Противопоказания

Список противопоказаний, напротив, примерный. Поскольку речь идет о тяжелой и длительной операции, не все способны перенести подобной испытание.Проводить операцию нельзя:

Лицам пожилого и старческого возраста по причине необходимости длительного наркоза.
Людям в тяжелом состоянии.
Пациентам с инфекционно-воспалительными заболеваниями мочевыделительного тракта в острой фазе. Велик риск становления сепсиса.
Больным с низкой свертываемостью крови.

Первые два показания – абсолютные. Последующие – относительны и требуют коррекции состояния.

Предоперационная подготовка

Требуется тщательно обследовать пациента, дабы снизить риск летального исхода и послеоперационных осложнений. Мероприятия типичны для подготовки к любому оперативному вмешательству, однако есть своя специфика.

Исследования и анализы

Рекомендации о необходимых исследованиях, анализах и подготовке к операции дает только лечащий врач!
Общий и биохимический анализы крови. Они дают возможность выявить инфекционно-воспалительные процессы.
Определение концентрации сахара (глюкозы) в капиллярной крови.
УЗИ органов брюшной полости, рентгенография легких.
Коагулограмма. Дает возможность оценить свертываемость крови.
Цистоскопия. Показана для стадирования процесса и обозначения характера оперативного вмешательства.

Непосредственная подготовка

за две недели необходимо прекращение приема некоторых лекарственных средств: Аспирина и иных;
за неделю до операции больного переводят на диету с низким содержанием клетчатки;
за двое суток воспрещается принимать пищу и рекомендуется больше пить;
в обязательном порядке проводится гигиеническая обработка паховой области;
за сутки назначается очистительная клизма и прием диуретиков, дабы «выгнать» лишнюю жидкость из организма;
за 12 часов запрещается курить, употреблять алкоголь;
с вечера перед операцией нельзя пить жидкость.

На этом подготовка не оканчивается. Почти за две недели врач назначает мужчине курс антибиотиков для предотвращения вторичного инфицирования и пребиотиков для нормализации микрофлоры кишечника. Кроме того, подобные меры необходимы, чтобы подготовить желудочно-кишечный тракт: возможно использование его части для отведения мочи.

Методики вмешательства

Наиболее распространенная методика цистэктомии заключается в следующем:

Пациента помещают на операционный стол. Обрабатывают место предполагаемого разреза антисептическими растворами, обозначают линию иссечения. В мочевой пузырь вводится катетер для отвода мочи. У мужчин уретра длинная и узкая, присутствуют анатомические изгибы, препятствующие нормальному вхождению катетера. Потому специалист должен быть осторожен, чтобы не повредить стенки уретры.
Далее проводится дуговой разрез тканей на два-три пальца выше лобка, чтобы обнажить орган.
Пузырь иссекается, врач исследует полый орган.
Стенки органа фиксируются, дополнительно производится фиксация предстательной железы (при радикальной операции).
Врач осуществляет иссечение мочеточников, перевязывает семявыводящие протоки, мобилизует органы мочевыделительной системы, перерезая связки.
Проводится вторичная катетеризация для отведения мочи.
Удаляется сам мочевой пузырь.
Через отверстие в брюшной полости хирург вводит особый резервуар для временного сбора мочи.
Врач зашивает рану.

Вся операция длится порядка 6-8 часов. Все это время пациент находится под наркозом.

Методики отвода мочи весьма вариативны:

Создание влажной стомы, когда мочевыделительный канал формируется из части подвздошной кишки (требуется постоянное ношение мочеприемника).
Формирование стомы из иных отделов желудочно-кишечного тракта.
Наконец, наиболее современный способ послеоперационного восстановления нормальной мочевыделительной функции заключается в протезировании – замене пузыря искусственным.

Осложнения после операции

Классические последствия включают в себя кровотечения и вторичное инфицирование раневой поверхности. Однако большую опасность представляют следующие состояния:

После операции может наблюдаться острая задержка мочи
острая задержка мочи по причине окклюзии мочеточников;
почечная недостаточность;
воспаление мочевыделительных путей;
при замене органа искусственным несколько месяцев наблюдается недержание урины;
повышается риск мочекаменной болезни и пиелонефрита;
наблюдается периодическая закупорка стомы.

Это, тем не менее, решаемые проблемы.

Восстановление после вмешательства

Курс реабилитации длится от полугода до года. Требуется тщательное соблюдение диеты с низким содержанием клетчатки. Рацион должен быть достаточно витаминизированным (помогут овощи и фрукты, но не слишком кислотные). При этом количество потребляемой жидкости должно быть сокращено до литра в сутки. Показано снижение физической активности, в том числе и сексуальной. Пациент учится заново опорожнять мочевыделительные пути, при протезировании этот срок может растянуться до 12 месяцев.

Обо всех нарушениях самочувствия следует незамедлительно сообщать лечащему специалисту.

Есть ли жизнь после цистэктомии?

Человек – существо, обладающее огромными адаптивными возможностями. При соблюдении всех рекомендаций специалиста пациент может долго и вполне качественно жить. Сексуальная активность также редко нарушается в той мере, когда половая функция утрачивается полностью. Необходимо преодолеть физический и психологический дискомфорт от использования мочеприемников или временного недержания при протезировании. При условии, что речь идет не о запущенной онкологии, срок жизни пациентов составляет десятки лет. Жизнь после цистэктомии есть. А ее качество зависит от психологического настроя самого человека.

Удаление мочевого пузыря – тяжелое вмешательство, призванное спасти больному жизнь. Проводится оно только по показаниям, но зачастую альтернатив цистэктомии попросту нет. В таком случае пациенту остается только научиться жить в новых условиях.

Источник

Радикальная цистэктомия – основной метод борьбы с мышечно-инвазивным (проникшим в глубокие мышечные ткани) раком мочевого пузыря. На ранних стадиях заболевания (I-II) еще возможно сделать резекцию, то есть удалить только часть органа. Однако больные часто обращаются за помощью к врачу слишком поздно, когда для сохранения жизни и здоровья требуется вырезать пораженный пузырь полностью. Нередко удаление мочевого пузыря сопровождается иссечением близлежащих тканей и органов, которые могут быть поражены онкологическим процессом:

нижний отдел обоих мочеточников;
локальные лимфатические узлы;
часть половых органов.

Иногда существует необходимость одновременного удаления простаты и мочевого пузыря, а также резекции регионарных лимфатических узлов, семенных пузырьков, проксимального отдела мочеиспускательного канала, исходя из локализации опухоли и специфики метода дальнейшего отведении мочи. Вследствие этого возможны снижение или полная потеря половой функции. Удаление мочевого пузыря у женщин подразумевает вырезание регионарных лимфоузлов, передней стенки влагалища, матки или ее части, придатков, мочеиспускательного канала. Как следствие, пациентка больше не может иметь детей.

Удаление мочевого пузыря

Показания и противопоказания

Врачи заинтересованы в максимальном сохранении органа, но чем более запущенная форма рака мочевого пузыря обнаруживается, тем меньше возможностей предлагает медицина. Показаниями к проведению операции являются:

мышечно-инвазивная опухоль;
рецидивирующая опухоль, лечение которой с помощью ТУР не приводит к длительной ремиссии;
быстрорастущая опухоль размером более 4 см;
множественные раковые очаги в мочевом пузыре;
сморщенный мочевой пузырь;
сильные кровотечения и боли;
ІІІ-ІV степень рака мочевого пузыря.

Противопоказания к проведению операции по удалению мочевого пузыря:

общее тяжелое состояние пациента;
нарушения свертываемости крови;
пожилой возраст больного;
наличие воспалительных заболеваний, в том числе мочеполовой системы.

Подготовка к цистэктомии

Прежде всего, пациент проходит тщательное обследование: аппаратные исследования (цистоскопия, УЗИ, МРТ или урография), лабораторные анализы (общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, коагулограмма, глюкозный тест). На основании всех тестов врачи определяют индивидуальный план и тактику проведения операции, а также метод отведения мочи.

Особенности лапароскопического метода

Кроме традиционной операции, проводят также иссечение больного органа через несколько небольших разрезов при помощи высокотехнологичных хирургических миниатюрных инструментов, оснащенных камерой. Лапароскопическая цистэктомия – это прогрессивная технология, которая имеет неоспоримые преимущества перед открытой операцией:

малая инвазивность и снижение травматичности вмешательства;
меньшая кровопотеря;
быстрый реабилитационный период;
снижается необходимость приема анальгетиков после операции;
снижается риск инфицирования и развития перитонита;
минимизируется вероятность формирования грыжи;
сокращается срок восстановления функционирования кишечника.

Выведение мочи у людей, перенесших цистэктомию

Различают две стратегии решения этой проблемы: недержание и удержание мочи. В первом случае жидкость непрерывно выводится из организма, во втором – удерживается внутри с помощью искусственного резервуара. Существует несколько вариантов:

уретерокутанеостомия – выведение мочеточников с помощью стомы на животе;
уретероректонеостомия – мочеточники соединяются с прямой кишкой;
создание мочевого пузыря из небольшого отрезка тонкой кишки, который соединяется с уретрой;
формирование пузыря из тонкой или толстой кишки с катеризацией.

Лапароскопическая цистэктомия

После операции

В реабилитационный период больному противопоказано купаться в водоемах, принимать ванны и бывать в бане или сауне, поднимать тяжести. Обязательно нужно обеспечивать качественную гигиену мочеприемника и стомы. Через 3-4 недели необходимо посетить своего хирурга, который оценит, как идет выздоровление.

Жизнь после удаления мочевого пузыря станет иной, но к этим сложностям можно приспособиться. Данная операция является крайней мерой и зачастую единственной возможностью сохранить жизнь больному.

Государственный центр урологии, опираясь на многолетний практический опыт, успешно внедряет в свою работу инновационные методы диагностики и лечения всех видов заболеваний мочеполовой системы, в том числе хирургии при онкологиях.

12 августа 2020

Акопян Гагик Нерсесович – врач уролог, онколог, д.м.н., врач высшей категории, профессор кафедры урологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Клиника урологии имени Р. М. Фронштейна Первого МГМУ имени И.М. Сеченова приглашает на прием к опытным врачам урологам. Чтобы попасть на прием к квалифицированному специалисту, достаточно заполнить короткую онлайн-заявку. Обязательно заполните все поля, включая краткое описание симптомов (графа «Сведения»), уточните – вторичный или первичный прием вас интересует.

Обратите внимание на кнопку «Прикрепить файл» – она позволяет сразу же оправить врачу медицинские документы в электронном виде. Это могут быть снимки, анализы и другая информация, которая будет важна для определения диагноза.

Остались вопросы? Позвоните нам по телефону +7 (926) 242-12-12 или +7 (499) 409-12-45! В будний день прийти на консультацию к врачу возможно уже через несколько часов после заполнения онлайн-заявки. Не откладывайте посещение специалиста, если вас беспокоит здоровье мочеполовой сферы!

Запись на прием

Записаться

Все основные направления…

Источник

Рак мочевого пузыря — сравнительно редкая патология. Она находится за пределами пятерки лидеров и располагается на 7-9 месте в условном рейтинге. По регионам планеты и отдельным странам эпидемиологический показатель варьируется в широких пределах. Страдают в основном женщины. Соотношение по сравнению с мужчинами почти 3:1. Летальность среди представительниц слабого пола также выше, что связано с более агрессивным ростом опухоли и быстрым прорастанием ее через стенки органа. Также ранним метастазированием и формированием вторичных очагов. Основной метод на развитых стадиях, позволяющий улучшить прогнозы и дать надежду на выживание — оперативное удаление мочевого пузыря и окружающих пораженных структур.

Операция крайне сложная, многочасовая. Сама по себе рискованная, но это зачастую единственный метод продлить жизнь, сохранить ее. Известно немало случаев полного излечения, хотя и столь травматичными методами. Существует масса нюансов относительно этой калечащей процедуры, которые будет полезно знать самому пациенту.

Показания

Удаление мочевого пузыря у женщин и мужчин — это крайняя мера, когда другого выхода нет. Тем не менее, назначается подобная процедура при раковом процессе довольно часто. Что связано с невозможностью иными методами помочь и высокой агрессивностью онкологического процесса.

Среди непосредственных показаний можно назвать следующие:

Отсутствие выраженного или вообще какого бы то ни было эффекта от проведения иммунотерапии, лучевого или химиолечения. В том числе и в системе. В такой ситуации этап становления рака не имеет значения. Опухоль признается резистентной и требует радикальных мер. Радикальная цистэктомия (удаление мочевого пузыря) проводится до того, как процесс достигнет критической точки, когда помочь станет невозможно. Это вынужденное зло.
Инфильтративный рост новообразования, прорастание сквозь слизистую оболочку полого органа, выход за пределы его локализации. Если отсутствуют метастазы. Одно из ключевых показаний к оперативному лечению.
Отсутствие прорастания опухоли сквозь стенки при повышенной пролиферативной активности и нарастании явлений атипии. Проще говоря, когда опухоль становится агрессивнее и возникает риск инфильтративного роста, сквозь стенку мочевого пузыря. В такой ситуации медлить нельзя.
Переход болезни в третью стадию с поражением регионарных лимфатических узлов. Предполагается удаление не только самого полого органа, но и этих структур.
Ранние стадии онкологического процесса, если имеет место значительная клеточная атипия и опухоль признается агрессивной, со значительной пролиферативной активностью. Потому как расти такое образование будет стремительно, и скоро прорастет стенку мочевого пузыря. Прежде имеет смысл провести химиотерапию и лучевую терапию. Но не вместо операции, а чтобы стабилизировать состояние новообразования и снизить скорость деления аномальных клеток.

Остается открытым вопрос о целесообразности цистэктомии в качестве паллиативной меры. То есть для облегчения состояния больного в критических ситуациях, когда смерть становится очевидной перспективой. С большой вероятностью пациент в таком состоянии не переживет оперативного лечения, наркоза или же погибнет от осложнений после. Потому решение принимает лечащий врач или даже консилиум, с учетом интересов и мнения больного и его родственников.

Противопоказания

Противопоказаний не так много. Но часто пациенты на развитых стадиях рака мочевого пузыря имеют, по крайней мере, одно основание для отказа от терапии. Если, говоря условно, терять нечего и гибель без терапии наступит неминуемо, есть смысл подумать об оправданном риске. Последнее слово остается за пациентом в любом случае. Врач рассказывает о вариантах и последствиях.

Среди противопоказаний:

Тяжелое состояние пациента.
Пожилые годы. Чем выше возраст пациента, тем больше вероятность летального исхода во время проведения лечения или же в ранний период после хирургического вмешательства. Осложнения развиваются чаще и протекают тяжелее, нередко становятся фактором гибели больного.
Сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность в фазе декомпенсации. До нормализации состояния. Не всегда есть возможность стабилизировать состояние человека и провести лечение.
Воспалительные процессы в самом мочевом пузыре, выделительном тракте. Также до коррекции состояния, нормализации положения вещей. В крайних случаях можно прибегнуть к операции и в подобном состоянии. Но риск сепсиса растет в разы. Заражение крови на фоне онкологического процесса почти гарантированно закончится смертью. Насколько обоснован такой риск — вопрос дискуссионный.
Недостаточная свертываемость крови. На фоне поражений печени или прочих нарушений работы организма. Также как итог применения препаратов для лечения онкологического процесса. Требуется оценка рисков. Потому как пациент с таким нарушением может не пережить операции и погибнуть от кровотечения в процессе вмешательства или некоторым временем после.

Противопоказания учитываются обязательно, но рекомендациями можно пренебречь, если другого выхода нет. Врачи придерживаются мнения: если есть хотя бы один шанс сберечь жизнь пациента в безвыходном положении, имеет смысл рискнуть.

Подготовка

Удаление мочевого пузыря — операция крайне тяжелая и длительная. Требует выносливости от пациента и приемлемого состояния здоровья. Подготовка в идеале начинается за месяц или даже более. Не всегда есть столько времени. Если рассматривать полную схему, показаны следующие мероприятия:

Отказ от курения, приема спиртного, кофеина и содержащих его напитков. Примерно за месяц. Поскольку токсины вызывают снижение свертываемости крови, дисфункцию сердечнососудистых структур. Это чревато осложнениями во время или после оперативного лечения.
Химиотерапия, лучевая терапия. За 2-4 недели до вмешательства. Зачем она проводится? Задача не в излечении, а в частичной стабилизации состояния опухоли. Главное снизить пролиферативную активность. Это уменьшит вероятность непредвиденного распространения раковых клеток во время операции, риски дальнейшего ускоренного роста после проведенной процедуры.
За две недели назначаются антибиотики широкого спектра действия. Задача — снизить вероятность послеоперационного инфицирования. При раковых процессах иммунитет существенно подорван, защитных сил не хватит для борьбы с опасными агентами. Требуется помощь извне.
В обязательном порядке назначается диагностический минимум, чтобы оценить состояния базовых структур организма. Электрокардиография, рентгенография грудной клетки, также, по необходимости эхокардиография. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия крови, специфические тесты (реакция Вассермана), коагулограмма, чтобы выявить скорость свертывания крови. Если врач посчитает необходимым — то и другие методики.
За те же две недели или чуть более показана отмена некоторых лекарственных препаратов. К таковым относятся медикаменты антиагрегантного, антикоагуляционного действия. Помимо этого, отказываются от противовоспалительных нестероидного происхождения, некоторых обезболивающих. Перечень лучше уточнить у специалиста.
Консультация с анестезиологом за несколько дней до проведения вмешательства. Чтобы понять, какие именно препараты, и в каких дозировках можно использовать. Также обязательно выявляется непереносимость некоторых медикаментов. Пациенту разъясняется характер предстоящего лечения, все риски и возможные перспективы. Все вопросы нужно задавать открыто, чтобы не оставалось сомнений или непонимания.
За 2 дня показана жидкая диета. Никакой клетчатки. За сутки проводится очищение кишечника, клизма.
Примерно в те же сроки в кишечник вводятся дезинфицирующие препараты. Это позволяет снизить вероятность послеоперационного инфицирования, которое почти гарантированно приведет к гибели больного.

Подготовка хотя и не гарантирует успешного исхода, но сводит все риски к возможному минимуму. Позволяет повысить шансы на положительный результат.

Ход операции

Операция проводится под общей анестезией (наркозом). Длительность вмешательства — от 4 до 8 часов, реже больше. Это сложная процедура, требующая большой отдачи и усидчивости от врачей.

Больного укладывают на операционный стол. Удаление мочевого пузыря у мужчин предполагает позу лежа на спине с прямыми ногами. У женщин возможно размещение ног на специальных подставках, в полусогнутом положении.

После анестезии проводится разрез. Операция предполагает открытый доступ. Требуется тотальное удаление органа и окружающих тканей. Хирурги придерживаются ряда рекомендаций при проведении лечения.

Обнажать опухоль нельзя. Нужно, чтобы измененная ткань была инкапсулирована, окружена другими тканями и структурами. Это позволит предотвратить случайное повреждение новообразования и сохранения части клеток внутри организма человека.
По тому же принципу врачи должны захватывать окружающие ткани. Чтобы зона оперативного вмешательства, локализации опухоли была максимально изолирована. Это обязательное требование. Иначе есть риск повреждения новообразования, распространения раковых клеток.
Важно соблюдение радикального принципа. То есть удаляют максимум возможных тканей в области поражения, в том числе регионарные лимфоузлы, подкожную клетчатку. У представителей сильного пола также подлежит удалению предстательная железа, внутренние половые органы. У женщин — часть влагалища. В некоторых случаях и часть кишечника.
После удаления мочевого пузыря и прилежащих тканей, которые могут быть вовлечены в процесс, область обрабатывается противораковыми препаратами, чтобы «зачистить» область окончательно.

Столь радикальная методика и соблюдение строгих принципов требуются по простой причине. Инфильтративно растущая опухоль не отграничена от окружающих структур. Потому однозначно сказать, насколько глубоко в окружающие ткани проникло новообразование, невозможно. Согласно клиническим исследованиям по всему миру, такой радикализм дает свои плоды, и показывает наиболее качественные результаты.

Недостаточное иссечение тканей вызывает повышение рисков раннего рецидива в перспективе нескольких месяцев, максимум года или чуть более долгого срока.

Осложнения

Инфицирование послеоперационной раны. С вероятностью нагноения, расхождения швов, сепсиса (заражения крови).
Обильные кровотечения во время и после манипуляции. Потенциально смертельные.
Невозможность ведения сексуальной жизни. У мужчин наблюдается эректильная дисфункция. Поскольку кавернозные нервы, обеспечивающие нормальную потенцию, также подлежат удалению (в некоторых случаях врачи сохраняют их, но это рискованно). У женщин — сужение влагалища.
Расстройства со стороны печени.
Невозможность самостоятельного опорожнения кишечника. Потребуется помощь извне.
Тромбоз.
Аллергические реакции на препараты для проведения анестезии.

Также некоторые другие последствия. Исключить риски нельзя, но при правильной подготовке и высокой квалификации специалистов вероятность негативных явлений минимальна.

Прогноз

Можно ли жить без мочевого пузыря? Как ни странно, вполне. Главное следовать четким рекомендациям. Пациент, как правило, лишается естественного органа, аккумулирующего мочу. Потому устанавливается искусственный мочеприемник. Постепенно человек привыкает к новому образу жизни. Среди рекомендаций, минимизировать количество потребляемой жидкости до 1.1-5. литров в сутки, ограничить физическую активность. Скорректировать рацион. Более точные рекомендации и инструкции человек получает от специалиста. Реабилитация как таковая не требуется.

Каков прогноз после удаления мочевого пузыря при раке? Отсутствие мочевого пузыря никак не влияет на продолжительность жизни. Потому вопрос выживаемости зависит от основного заболевания, то есть онкологии. Ее динамики. Согласно статистическим оценкам, вероятность рецидива на выраженных стадиях составляет 25%. То есть в течение пяти лет начинается повторный рост первичной опухоли у четверти пациентов. Многие перешагивают этот период и продолжают жить в течение многих лет. Неопределенно долго. Они считаются условно выздоровевшими.

Вопросы сохранения трудоспособности также зависят от индивидуальных особенностей человека. Вполне возможна профессиональная переориентация и эффективное включение в общественные и трудовые процессы.

Заключение

Удаление мочевого пузыря при раке — часто проводимая процедура. Почти всегда она оказывается безальтернативной и позволяет радикальным образом повлиять на ситуацию. Целесообразность остается на усмотрение хирурга-уролога, онколога.

Источники

https://www.oncology.ru/association/clinical-guidelines/2014/25.pdf — 9-30
https://oncology-association.ru/docs/rak-mochevogo-puzyrya.pdf — 12-44
https://diseases.medelement.com/disease/рак-мочевого-пузыря/14374 — 4-10

Источник