Противопоказания к акушерским операциям
АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ — оперативные вмешательства на половых органах женщины, на плодном яйце или плоде, производимые в связи с беременностью, осложнениями ее, осложнениями родов и послеродового периода.
Отдельные акушерские операции были известны за много веков до новой эры. Так,согласно древнейшему памятнику индийской медицины «Аюрведа» (9—3 века до нашей эры), индусы знали поворот плода на ножку и на головку при неправильном его положении, операцию эмбриотомии, применяли кесарево сечение (см.) при внезапной смерти матери в конце беременности. Об операции кесарева сечения упоминается в греческой мифологии и у древних египтян, в талмуде, в древнейших скандинавских сагах. В Риме (8 век до нашей эры) существовал закон о применении кесарева сечения для извлечения плода в случае внезапной смерти матери в конце беременности. В 1 и 2 века нашей эры врачи Авл Корнелий Цельс (см.), Соран Эфесский упоминают в своих трудах об операции акушерского поворота. В дальнейшем эта операция была забыта и вновь произведена лишь в 16 веке французским хирургом Амбруазом Паре (см.).
Для большинства акушерских операций характерна неотложность показаний (например, операции по поводу акушерского кровотечения, разрыва матки, гипоксии плода). Они имеют особенности, отличающие их от других хирургических операций: 1) проведение большинства из них без контроля зрения; 2) необходимость (при жизнеспособном плоде) бережного родоразрешения; 3) невозможность сделать асептичными родовые пути в связи с близостью прямой кишки — постоянного резервуара бактерий, в том числе и патогенных.
Для каждой акушерской операции необходимо определить показания, условия, учесть противопоказания. Все акушерские операции требуют обезболивания. Выбор метода обезболивания зависит от индивидуальных особенностей беременной (роженицы) и состояния плода.
Акушерские операции делятся на ряд групп.
- Операции, сохраняющие беременность [наложение циркулярного шва в области внутреннего зева шейки матки по методу Широдкара (V. N. Shirodkar), зашивание наружного зева шейки матки по методу Сенди (В. Szendi)].
- Операции искусственного прерывания беременности: в ранние сроки (до 12 недель) — выскабливание беременной матки кюреткой, вакуум-экскохлеация и в более поздние сроки — влагалищное кесарево сечение, малое кесарево сечение.
- Операции наружного акушерского поворота, исправляющие неправильные положения плода.
- Операции во время родов: а) подготавливающие родовые пути — эпизно- и перинеотомии, разрыв плодного пузыря, кольпейриз, метрейриз, рассечение шейки матки; б) операции, имеющие целью исправить положение или предлежание плода — акушерский поворот; в) родоразрешающие операции — кожно-головные щипцы по Уилету—Иванову, бинт Вербова, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец, брюшностеночное кесарево сечение; г) плодоразрушающие операции.
- Операции, применяемые в последовом и раннем послеродовом периодах (ручное отделение плаценты и выделение последа, ручное, инструментальное обследование стенок полости матки, перевязка магистральных сосудов матки, надвлагалищная ампутация и экстирпация матки).
Описание различных акушерских операций — см. Аборт искусственный, Акушерские щипцы, Акушерский поворот, Истмико-цервикальная недостаточность, Кесарево сечение, Плодоразрушающие операции и др.
См. также Роды.
К. Н. Жмакин.
Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание
Рекомендуемые статьи
Источник
Впечатлительным не смотреть!!!
Знание техники акушерских операций необходимо врачу любой специальности. Для быстрого развертывания операционной в каждом отделении акушерского и гинекологического профиля должны быть в полной готовности все стерильные наборы инструментов для каждого вида операций. Наборы помещают в специальные шкафы малых и больших операционных. В каждом шкафу имеется перечень содержащихся комплектов с указанием варианта операции.
Акушерские операции могут производиться во время беременности, родов и в раннем послеродовом периоде при:
- истмико-цервикальной недостаточности (см. невынашивание);
- внематочной локализации плодного яйца (см. внематочную беременность);
- необходимости прерывания беременности (аборт);
- неправильном положении плода с целью изменения положения плода в матке (см. акушерский поворот);
- подготовке родовых путей к родам — вскрытие плодного пузыря;
- необходимости ускорения раскрытия шейки матки (см. кожно-головные щипцы, метрейриз);
- ускорение рождения плода в случае возникновения угрозы для здоровья матери и плода (см. кесарево сечение, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция, извлечение за тазовый конец);
- патологическом течении последового и послеродового периодов (см. ручное отделение плаценты и обследование полости матки);
- мертвом плоде (см. плодоразрушающие операции).
При осуществлении акушерских операций используют как влагалищный, так и абдоминальный доступ.
Абдоминальные операции проводят в обычных хирургических операционных, влагалищные — в малых операционных, где имеется гинекологическое кресло.
Акушерские операции могут быть как плановыми, так и экстренными. Операции, направленные на извлечение плода, называются родоразрешающими. В прошлом нередко производились родоразрешающие операции для сохранения здоровья матери вне зависимости от последующего состояния ребенка. В настоящее время, придавая приоритетное значение здоровью и жизни женщины, одновременно все меры принимаются к тому, чтобы родившийся ребенок был не только жив, но и здоров. Все родоразрешающие операции, производимое влагалищным доступом в той или иной мере травматичны для матери и плода. В связи с этим наибольшую долю (более 95%) среди всех родоразрешающих операций имеет абдоминальное кесарево сечение.
При выполнении акушерских операций тщательно соблюдают все правила асептики и антисептики, так как в процессе оперативного вмешательства и в послеродовом периоде особенно благоприятны условия для распространения и проявления инфекции как в материнском, так и в детском организме.
Показания и противопоказания к акушерским операциям, наличие условий для них выявляются при тщательном обследовании пациенток.
Исход любой акушерской операции, особенно родоразрешающей, зависит от правильного установления показаний и противопоказаний к ней, условий, оперативной техники, соблюдения правил асептики и антисептики, адекватности обезболивания.
Под условиями для акушерских операций подразумевают такое состояние половых органов матери, тканей родового канала, плода, которые позволяют произвести максимально бережно то или иное вмешательство. Перед каждой операцией, помимо наружного акушерского обследования, а зачастую и УЗИ, следует выполнять влагалищное исследование. Оно дает четкое представление о состоянии родовых путей, в частности шейки матки, плодного пузыря, характера и местоположения предлежащей части.
Все родоразрешающие влагалищные акушерские операции производятся на гинекологическом кресле, на котором женщина лежит с разведенными бедрами и ногами, расположенными на ногодержателях.
В отсутствие гинекологического кресла пациентку можно уложить на обычный операционный стол, в специальных гнездах которого укрепляются ногодержатели. В экстренных случаях, когда влагалищные операции производятся в домашних условиях, женщину укладывают поперек кровати, а согнутые в колеях ноги фиксируют простыней к шее.
Перед всеми акушерскими операциями с лобка сбривают волосы, опорожняют мочевой пузырь и кишечник, обрабатывают наружные половые органы, область заднего прохода, внутренние поверхности бедер и нижнюю часть живота растворами антисептиков (октинисепт, октинедерм и др.).
Все операции следует производить с применением обезболивания. Перед операцией пациентке разъясняют необходимость оперативного вмешательства и его смысл.
Оперирующий, ассистент и операционная медсестра обрабатывают руки, как для хирургических вмешательств. При внутриматочных операциях обязательно надевают специальные перчатки до локтя.
Скачать
Скачать только этот материал
Источник
Ãëàâà 25. Àêóøåðñêèå îïåðàöèè
Àêóøåðñêèå îïåðàöèè ïðîèçâîäÿòñÿ âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè, ðîäîâ è â ðàííåì ïîñëåðîäîâîì ïåðèîäå. Àêóøåðñêèå îïåðàöèè îòëè÷àþòñÿ îò àêóøåðñêèõ ïîñîáèé òåì, ÷òî ïîñîáèÿ ïðèìåíÿþòñÿ âî âðåìÿ ðîäîâ è îáóñëîâëåíû íåîáõîäèìîñòüþ ñ ïîìîùüþ ðóê âåäóùåãî ðîäû óñêîðèòü ðîæäåíèå ïëîäà ÷åðåç ðîäîâûå ïóòè, ñîõðàíÿÿ ïî âîçìîæíîñòè åñòåñòâåííûé ìåõàíèçì ðîäîâ (ñì. Ðó÷íûå ïîñîáèÿ ïðè ãîëîâíîì, òàçîâîì ïðåäëåæàíèè). Àêóøåðñêèå îïåðàöèè ïðåäïîëàãàþò âìåøàòåëüñòâî âðà÷à ïðè:
1. íåîáõîäèìîñòè ñîõðàíåíèÿ áåðåìåííîñòè (ñì. Íåâûíàøèâàíèå áåðåìåííîñòè) ;
2. âíåìàòî÷íîé ëîêàëèçàöèè ïëîäíîãî ÿéöà (ñì. Âíåìàòî÷íàÿ áåðåìåííîñòü);
3. ïðåðûâàíèè áåðåìåííîñòè (èñêóññòâåííûé àáîðò);
4. íåïðàâèëüíîì ïîëîæåíèè ïëîäà ñ öåëüþ èçìåíåíèÿ ïîëîæåíèÿ ïëîäà â ìàòêå;
5. ïîäãîòîâêå ðîäîâûõ ïóòåé ê ðîäàì (ðàññå÷åíèå òêàíåé ïðîìåæíîñòè, øåéêè);
6. óñêîðåíèè ðîæäåíèÿ ðåáåíêà â ñëó÷àå âîçíèêíîâåíèÿ óãðîçû äëÿ åãî çäîðîâüÿ;
7. ïàòîëîãè÷åñêîì òå÷åíèè ïîñëåäîâîãî è ïîñëåðîäîâîãî ïåðèîäîâ.
Ïðè îñóùåñòâëåíèè àêóøåðñêèõ îïåðàöèé èñïîëüçóåòñÿ êàê âëàãàëèùíûé, òàê è àáäîìèíàëüíûé äîñòóïû.
Ìíîãèå àêóøåðñêèå îïåðàöèè ïðîâîäÿòñÿ ïî ýêñòðåííûì ïîêàçàíèÿì ëèáî ñî ñòîðîíû ìàòåðè, ëèáî ñî ñòîðîíû ïëîäà. Ïîýòîìó çíàíèå òåõíèêè àêóøåðñêèõ îïåðàöèé íåîáõîäèìî äëÿ êàæäîãî âðà÷à, îñîáåííî äëÿ àêóøåðîâ-ãèíåêîëîãîâ.  íåêîòîðûõ ñèòóàöèÿõ òîëüêî áûñòðî ïðîâåäåííàÿ àêóøåðñêàÿ îïåðàöèÿ ìîæåò ñïàñòè æèçíü ìàòåðè è ðåáåíêó.
Àêóøåðñêèå îïåðàöèè ïðîèçâîäÿòñÿ è â ïëàíîâîì ïîðÿäêå.
Îïåðàöèè, íàïðàâëåííûå íà èçâëå÷åíèå ïëîäà, íàçûâàþòñÿ ðîäîðàçðåøàþùèìè.  ïðîøëîì íåðåäêî ïðîèçâîäèëèñü ðîäîðàçðåøàþùèå îïåðàöèè äëÿ ñîõðàíåíèÿ çäîðîâüÿ ìàòåðè âíå çàâèñèìîñòè îò ïîñëåäóþùåãî ñîñòîÿíèÿ ðåáåíêà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðèîðèòåòíîå çíà÷åíèå ïðèäàåòñÿ, êîíå÷íî, çäîðîâüþ è æèçíè æåíùèíû, íî âñå ìåðû ïðèíèìàþòñÿ ê òîìó, ÷òîáû ðîäèâøèéñÿ ðåáåíîê áûë íå òîëüêî æèâ, íî è çäîðîâ.  ñâÿçè ñ ýòèì íàèáîëüøèé óäåëüíûé âåñ (áîëåå 95 %) ñðåäè âñåõ ðîäîðàçðåøàþøèõ îïåðàöèé çàíèìàåò àáäîìèíàëüíîå êåñàðåâî ñå÷åíèå.
Èñõîä ëþáîé àêóøåðñêîé îïåðàöèè, îñîáåííî ðîäîðàçðåøàþùåé, çàâèñèò îò ïðàâèëüíîé îöåíêè ïîêàçàíèé è ïðîòèâîïîêàçàíèè, óñëîâèé, êà÷åñòâà îïåðàòèâíîé òåõíèêè, ñîáëþäåíèÿ ïðàâèë àñåïòèêè è àíòèñåïòèêè, àäåêâàòíîñòè îáåçáîëèâàíèÿ.
Ïîêàçàíèÿ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê àêóøåðñêèì îïåðàöèÿì, íàëè÷èå óñëîâèé äëÿ íèõ âüî÷âëÿþòñÿ ïðè òùàòåëüíîì îáñëåäîâàíèè ïàöèåíòîê.
Ïîä óñëîâèÿìè äëÿ ïðîèçâîäñòâà àêóøåðñêèõ îïåðàöèé ïîäðàçóìåâàþò òàêîå ñîñòîÿíèå ïîëîâûõ îðãàíîâ ìàòåðè, òêàíåé ðîäîâîãî êàíàëà, ïëîäà, êîòîðûå ïîçâîëÿþò ïðîèçâåñòè ìàêñèìàëüíî áåðåæíî òî èëè èíîå âìåøàòåëüñòâî.
 êàæäîì îòäåëåíèè àêóøåðñêîãî è ãèíåêîëîãè÷åñêîãî ïðîôèëÿ äîëæíû áûòü â ïîëíîé ãîòîâíîñòè âñå ñòåðèëüíûå íàáîðû èíñòðóìåíòîâ äëÿ êàæäîãî âèäà îïåðàöèé. Óïàêîâêè íàáîðîâ èíñòðóìåíòîâ íàõîäÿòñÿ â ñïåöèàëüíûõ øêàôàõ ìàëûõ è áîëüøèõ îïåðàöèîííûõ; â íèõ òàêæå èìååòñÿ ñïèñîê ïîäîáíûõ óïàêîâîê, êîòîðûå ïðè íåîáõîäèìîñòè ëåãêî íàéòè.
Ïðè âûïîëíåíèè àêóøåðñêèõ îïåðàöèé ÷ðåçâû÷àéíî âàæíûì ÿâëÿåòñÿ ñîáëþäåíèå âñåõ ïðàâèë àñåïòèêè è àíòèñåïòèêè â ñâÿçè ñ îñîáåííî áëàãîïðèÿòíûìè óñëîâèÿìè äëÿ ðàñïðîñòðàíåíèÿ è ïðîÿâëåíèÿ èíôåêöèè êàê â ìàòåðèíñêîì, òàê è â äåòñêîì îðãàíèçìå.
Âñå îïåðàöèè äîëæíû ïðîâîäèòüñÿ ñ ïðèìåíåíèåì îáåçáîëèâàíèÿ (ñì. Îáåçáîëèâàíèå ðîäîâ). Î÷åíü âàæíî ïðîâåñòè ïåðåä îïåðàöèåé áåñåäó ñ ïàöèåíòêîé, ðàçúÿñíÿÿ åé íåîáõîäèìîñòü òîãî èëè èíîãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà è åãî ñìûñë.
Ïîäãîòîâêà ê îïåðàöèè ïàöèåíòêè çàêëþ÷àåòñÿ ïðåæäå âñåãî â âîçìîæíî ïîëíîì åå îáñëåäîâàíèè. Ïðè ýòîì äîëæíû áûòü îöåíåíû ñîñòîÿíèå âñåõ îðãàíîâ è ñèñòåì áåðåìåííîé, ñîñòîÿíèå ïëîäà, ïðîâåäåíû ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ êðîâè, ìî÷è, îïðåäåëåíû ãðóïïà êðîâè, ðåçóñïðèíàäëåæíîñòü. Î÷åíü âàæíî èñêëþ÷èòü íàëè÷èå ñèôèëèñà, ÑÏÈÄà, òóáåðêóëåçà, óðîãåíèòàëüíîé èíôåêöèè (îáû÷íî â òå÷åíèå áåðåìåííîñòè òàêèå èññëåäîâàíèÿ ïðîâîäÿòñÿ íåîäíîêðàòíî).
Ïåðåä ïðîâåäåíèåì ïëàíîâîé îïåðàöèè íàêàíóíå íàçíà÷àþò ãèãèåíè÷åñêèé äóø, óäàëÿþò âîëîñÿíîé ïîêðîâ ñ íàðóæíûõ ïîëîâûõ îðãàíîâ, ñòàâÿò î÷èñòèòåëüíóþ êëèçìó. Ïîñëå 6 ÷ âå÷åðà áåðåìåííàÿ íå ïðèíèìàåò ïèùó, òîëüêî ïüåò ñëàäêèé ÷àé.
Ïðè ýêñòðåííîì âìåøàòåëüñòâå èíîãäà îòñóòñòâóåò âîçìîæíîñòü äîñòàòî÷íî ïîëíî îïîðîæíèòü êèøå÷íèê è îñîáåííî æåëóäîê.
 ýòîé ñèòóàöèè äëÿ ïðîôèëàêòèêè àñ ïè ðàöèîííîãî ñèíäðîìà íåîáõîäèìî ïðèìåíåíèå öèìåòèäèíà (0,2 ã âíóòðèâåííî) è âîäîðàñòâîðèìîãî àíòàöèäà (30 ìë ðàñòâîðà 0,3 Ì öèòðàòà íàòðèÿ) äëÿ ñíèæåíèÿ æåëóäî÷íîé êèñëîòíîñòè; ìåòîêëîïðàìèäà (10 ìã öåðóêàëà âíóòðèâåííî èëè âíóòðèìûøå÷íî).
Ïîñëå ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé ïðîâîäèòñÿ áûñòðîå è ïîñëåäîâàòåëüíîå ââåäåíèå â íàðêîç: ïðåîêñèãåíàöèÿ â òå÷åíèå 5 ìèí ñ ïîñëåäóþùåé áûñòðîé èíòóáàöèåé òðàõåè â ïîëîæåíèè Ôîâëåðà. Âî âðåìÿ èíòóáàöèè ïåðåæèìàþò ïèùåâîä ïóòåì íàäàâëèâàíèÿ íà ïåðñòíåâèäíûé õðÿù ãîðòàíè. Ïîñëå èíòóáàöèè òðàõåè â æåëóäîê ââîäÿò çîíä.
Àáäîìèíàëüíûå îïåðàöèè ïðîèçâîäÿòñÿ â îïåðàöèîííûõ, êîòîðûå íå îòëè÷àþòñÿ îò îáû÷íûõ õèðóðãè÷åñêèõ. Ïàöèåíòêó â áàõèëàõ, êîñûíêå óêëàäûâàþò íà îïåðàöèîííûé ñòîë.  ìî÷åâîé ïóçûðü ââîäÿò êàòåòåð. Îïåðàöèîííîå ïîëå îáðàáàòûâàþò äåçèíôèöèðóþùèì ðàñòâîðîì è îãðàíè÷èâàþò ñòåðèëüíûì áåëüåì.
Âëàãàëèùíûå îïåðàöèè, êàê ïðàâèëî, îñóùåñòâëÿþòñÿ â “ìàëûõ îïåðàöèîííûõ”. Ïðè ýòîì æåíùèíó ñ ñîãíóòûìè â êîëåíÿõ íîãàìè óêëàäûâàþò íà ãèíåêîëîãè÷åñêîå êðåñëî. Íàðóæíûå ïîëîâûå îðãàíû è âëàãàëèùå îáðàáàòûâàþò äåçèíôèöèðóþùèìè ðàñòâîðàìè.  îòñóòñòâèå ãèíåêîëîãè÷åñêîãî êðåñëà ïàöèåíòêà ìîæåò áûòü óëîæåíà íà îáû÷íûé îïåðàöèîííûé ñòîë, â ñïåöèàëüíûõ ãíåçäàõ êîòîðîãî óêðåïëÿþòñÿ íîãîäåðæàòåëè.  ýêñòðåííûõ ñëó÷àÿõ, êîãäà âëàãàëèùíûå îïåðàöèè ïðîèçâîäÿòñÿ â äîìàøíèõ óñëîâèÿõ, æåíùèíó óêëàäûâàþò ïîïåðåê êðîâàòè, à ñîãíóòûå â êîëåíÿõ íîãè ôèêñèðóþò ïðîñòûíåé ê øåå.
Îïåðèðóþùèé, àññèñòåíò è îïåðàöèîííàÿ ñåñòðà îáðàáàòûâàþò ðóêè, êàê äëÿ õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ, è îáÿçàòåëüíî ïðè âñåõ îïåðàöèÿõ íàäåâàþò ñïåöèàëüíûå ïåð÷àòêè äî ëîêòÿ, ïðåäíàçíà÷åííûå äëÿ ââåäåíèÿ ðóêè â ìàòêó.
Источник
ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ
Плодоразрушающие операции (синоним эмбриотомия) — это акушерские операции, целью которых является уменьшение объёма и размеров плода для его извлечения через естественные родовые пути.
Эмбриотомии в современном акушерской практике проводят преимущественно на мёртвом плоде; при живом ребёнке они допустимы только при невозможности его рождения через естественные родовые пути и отсутствии условий для родоразрешения путём КС или наложения акушерских щипцов.
К плодоразрушающим операциям относят краниотомию, декапитацию, эвисцерацию, эвентерацию, экзентерацию, спондилотомию и клейдотомию.
КРАНИОТОМИЯ
Краниотомия (греч. сranion — череп, tome — разрез, рассечение) — акушерская плодоразрушающая операция, заключающаяся в перфорации головки плода с последующим удалением вещества головного мозга.
ПОКАЗАНИЯ
Показаниями для краниотомии служат:
· резкое несоответствие размеров таза беременной и головки плода, выявленное во II периоде родов;
· смерть плода в родах при наличии другой акушерской патологии (слабость родовой деятельности);
· разгибательное предлежание плода (лобное, передний вид лицевого);
· гигантские размеры головки плода (гидроцефалия);
· невозможность извлечь головку при родах в тазовом предлежании.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Противопоказанием для краниотомии является отсутстввие пунктов, представленных в условиях для проведения краниотомии.
УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ
Существует несколько условий для проведения операции:
· смерть плода;
· отсутствие абсолютного сужения таза (истинная конъюгата более 6,5 см);
· достаточное раскрытие маточного зева (не менее 6 см);
· отсутствие плодного пузыря;
· головное предлежание плода, плотная фиксация головки.
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ
Для выполнения краниотомии необходимы следующие инструменты: влагалищное зеркало с подъёмниками, щипцы Мюзе (или пулевые), ножницы, перфоратор (копьевидный — Бло или трепановидный — Феноменова), кюретка, краниокласт Брауна.
Положение роженицы и её подготовка обычные, как и при других влагалищных операциях. Операцию производят сидя.
МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Если нет противопоказаний, операцию следует производить под глубоким наркозом, который необходим не только для обезболивания, но и для расслабления брюшной стенки и матки.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Первый момент — обнажение головки с помощью плоских акушерских влагалищных зеркал.
Второй момент — рассечение мягких тканей головки. Для этого кожу головки захватывают в центре двумя парами крепких двузубцев или пулевых щипцов, натягивают и рассекают между ними на 2–3 см ножницами или скальпелем.
Разрез выгоднее сделать перпендикулярно к стреловидному шву. Края разреза отворачивают в сторону, обнажая кость или фиброзную ткань (родничок, шов).
Третий момент — перфорация; заключается в пробуравливании головки. Натягивая пулевые щипцы, достигают дополнительной фиксации головки, в чём помогает ассистент, который фиксирует головку плода к входу в таз. После этого берут в правую руку перфоратор, приставляют копьём к центру головки, к шву или родничку таким образом, чтобы ось инструмента была направлена на головку перпендикулярно, а не наискось. При лобном и лицевом предлежании лучше приставить перфоратор к лобному шву или к глазнице.
Перфорацию производят осторожными буравящими движениями, пока наиболее широкая часть копья перфоратора не сравняется с краями перфорационного отверстия. Не следует производить прокалывающие или толкающие движения, так как это может послужить причиной соскальзывания копья с головки. После этого обе рукоятки перфоратора Бло сближают, острые же края копья разводят в стороны. Сближая и раздвигая их в различных направлениях, образуют на черепе 4–5 разрезов. Раздвинув теперь копья до отказа, производят ими вращательные движения на уровне краёв перфорационного отверстия, которое становится проходимым для 1–2 пальцев.
Четвёртый момент — эксцеребрация (удаление головного мозга). Вглубь черепа через образованное отверстие вводят большую тупую ложку, с помощью которой разрушают и вычерпывают мозг. Особое внимание обращают на разрушение продолговатого мозга. Разрушенный мозг удаляют путём вымывания стерильным изотоническим раствором натрия хлорида через катетер, введённый в полость черепа.
Если перфорация была произведена при недостаточном раскрытии маточного зева, влагалищные зеркала удаляют, оставляя наложенные на кожу пулевые щипцы. Затем кольца щипцов сближают и завязывают марлевым бинтом, который перекидывают через блок, прикреплённый к кровати; к нему подвешивают груз в 300–500 г. При полном или почти полном раскрытии маточного зева роды заканчивают с помощью краниоклазии.
Краниоклазия — извлечение перфорированной и уменьшенной в объёме головки плода с помощью краниокласта.
Краниокласт состоит из двух перекрещивающихся и замыкающихся в центре ветвей и устроен по принципу акушерских щипцов. Ложки имеют изгиб, соответствующий кривизне головки. Одна из ложек сплошная и имеет неровность на выпуклой поверхности; она предназначена для введения в полость черепа. Другая ложка (окончатая) предназначена для обхвата головки снаружи. Рукоятки снабжены крючками Буша, прочным сжимающим аппаратом из винта и гайки.
Первый момент — введение и размещение ложек. Под контролем руки (чтобы не поранить стенки влагалища) через перфорационное отверстие в головке в полость черепа вводят как можно глубже первую внутреннюю ложку краниокласта, обращённую выпуклостью к лицу (только в крайнем случае к затылку) плода. Рукоятку краниокласта передают ассистенту. Наружную (окончатую) ложку краниокласта вводят по тем же правилам, как и вторую ложку акушерских щипцов. Под контролем введённой во влагалище левой руки (чтобы не поранить влагалище и не зажать между головкой и краниокластом край маточного зева) окончатую ложку накладывают на наружную поверхность головки, соответственно положению ложки, введённой в полость черепа (крючки Буша).
Второй момент — замыкание ветвей. Вырезку замка наружной ветви надевают на шпенёк внутренней ветви, а на рукоятки — сжимающий винт и завинчивают его до отказа. Ещё раз рукой проверяют правильность наложения краниокласта. Правильно наложенный краниокласт должен плотно сжимать лицевую часть черепа, где кости соединены значительно прочнее, чем в других частях черепа; в крайнем случае это может быть и затылочная кость.
Третий момент — извлечение головки. Характер и направление тракций такие же, как и при извлечении головки щипцами. Во время извлечения пальпаторно проверяют, не повреждают ли материнские ткани обломки костей черепа, выступающие из перфорационного отверстия, не отрывают ли краниокластом кости черепа, как это нередко бывает, когда ложки накладывают бипариетально или недостаточно глубоко. Если это осложнение обнаружено, краниокласт снимают и ложки вводят вновь глубже, захватывая лицо или затылок.
Четвёртый момент — снятие краниокласта. Краниокласт снимают, как только головка выведена из половой щели.
Дальнейшее извлечение плода производят обычным способом.
ДЕКАПИТАЦИЯ
Декапитация (decapitatio) — операция отделения головки плода от туловища в области шейных позвонков. Крайне тяжёлая и травматичная операция. В настоящее время даже при мёртвом плода заменяется КС.
ПОКАЗАНИЯ
Показанием к операции служит запущенное поперечное положение плода.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
· Неполное открытие маточного зева;
· Недоступность шеи плода для исследующей руки;
· Истинная конъюгата менее 6–6,5 см;
· Наличие во влагалище резко суживающих его рубцов;
· Предлежание плаценты;
· Маточное кроотечение;
· Рубец на матке;
· Пороки развития и опухоли матки (двурогая матка).
УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ
Существует несколько условий для декапитации:
· полное или почти полное открытие маточного зева;
· отсутствие плодного пузыря;
· доступность шеи плода для исследующей руки;
· состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенного в объёме плода (истинная конъюгата не менее 6–6,5 см, отсутствие во влагалище резко суживающих его рубцов).
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ
Подготовка роженицы и её положение на операционном столе, как и при других влагалищных операциях.
Декапитацию производят декапитационным крючком Брауна. Он состоит из массивного металлического стержня, согнутого на одном конце под острым углом в виде крючка, оканчивающегося пуговчатым утолщением. Второй конец служит рукояткой и имеет вид массивной перекладины.
МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Для проведения операции необходим глубокий наркоз.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Первый момент — введение и размещение декапитационного крючка состоит из захватывания помощником выпавшей ручки плода и оттягивании её вниз и в сторону, противоположную той, где расположена головка, пока плечевой пояс и шея плода не опустятся ниже декапитационного крючка. Если запущенное поперечное положение не сопровождается выпадением ручки, непосредственно приступают к следующему моменту — введению в родовые пути всей руки и захватыванию шеи плода большим пальцем (спереди), указательным и средним пальцами (сзади). Затем в родовые пути вводят декапитационный крючок по ладонной поверхности внутренней руки и надевают его на шею плода (крючок проводят по большому пальцу спереди шеи и надевают на неё сверху). Для охвата шеи плода лучше пользоваться левой рукой, правой же работать рукояткой декапитационного крючка.
Второй момент — собственно декапитация. Помощник производит давление на головку, стремясь приблизить её к срединной линии живота и зафиксировать. Таким образом, головка с одной стороны фиксирована внутренней рукой, лежащей на шее плода, а с другой — через брюшную стенку рукой помощника. После этого врач, производящий операцию, сильно тянет инструмент на себя и книзу. Крючок при этом плотно ложится на позвоночник и хорошо здесь фиксируется. Наружная рука поворачивает за рукоятку крючок по его продольной оси на 90° то в одну, то в другую сторону, пока не произойдёт перелом позвоночника. Всё это время и в дальнейшем внутренняя рука неотступно следит за тем, чтобы конец крючка не поранил материнских тканей. О завершении перелома позвоночника узнают по характерному хрусту. Головка соединена теперь с туловищем только мягкими тканями. Влечением за крючок или за выпавшую ручку мягкие ткани шеи низводят как можно ниже и рассекают под контролем пальца или глаза длинными крепкими ножницами с закруглёнными концами, пока головка полностью не отделится от туловища. Декапитацию на этом заканчивают и выводят крючок из родовых путей тем же способом.
Третий момент — извлечение расчленённого плода. Обезглавленное туловище легко извлекают потягиванием за ручку. Оставшаяся в матке головка может быть извлечена следующим образом. Помощник давит на дно матки, пока головка не установится над входом. Во влагалище вводят зеркало и крепкими двузубцами захватывают и извлекают головку. Ещё лучше войти в полость матки рукой и ввести в рот плода согнутый указательный палец и таким образом вывести головку наружу.
КЛЕЙДОТОМИЯ
Клейдотомия (cleidotomia; греч. kleis — ключица, tome — резание, рассечение) — операция рассечения ключицы плода с целью уменьшения объёма плечевого пояса для облегчения его прорезывания при родах.
ПОКАЗАНИЯ
Операцию производят только на мёртвом плоде в тех случаях, когда нет возможности вывести плечики крупного или гигантского плода.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
· живой плод;
· истинная конъюгата менее 6–6,5 см;
· наличие во влагалище суживающих его рубцов или образований;
· предлежание плаценты;
· маточное кровотечение.
УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ
· полное или почти полное открытие маточного зева;
· отсутствие плодного пузыря;
· доступность ключицы плода для исследующей руки;
· состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенного в объёме плода (истинная конъюгата не менее 6–6,5 см, отсутствие во влагалище резко суживающих его рубцов).
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ
Специальной подготовки к операции не требуется. Пациентка находится на рохмановской кровати в малой операционной. Операция может проводиться без наркоза или под наркозом.
МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Общая анестезия (внутривенный наркоз) или продлённая регионарная анестезия.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Техника операции разработана Н.Н. Феноменовым. Под контролем четырёх пальцев левой руки врач проникает кончиком крепких ножниц с закруглёнными концами к той ключице, которая расположена ближе, и одним/двумя ударами рассекает (ломает) её. После этого плечевой пояс спадается и легко проходит через родовой канал. Если этого не произошло, тогда рассекают и вторую ключицу.
ЭВИСЦЕРАЦИЯ, ЭВЕНТЕРАЦИЯ И ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ
Эвисцерация, эвентерация и экзентерация — операции опорожнения грудной и брюшной полости плода от внутренностей для уменьшения их объёма.
ПОКАЗАНИЯ
Показания и условия проведения данных операций те же, что и при декапитации.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
· Живой плод.
· Истинная конъюгата менее 6–6,5 см.
· Наличие во влагалище суживающих его рубцов или образований.
· Предлежание плаценты.
· Маточное кровотечение.
УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ
· Полное или почти полное открытие маточного зева.
· Отсутствие плодного пузыря.
· Состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенного в объёме плода (истинная конъюгата не менее 6–6,5 см, отсутствие во влагалище резко суживающих его рубцов).
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ
Так как данная операция не является плановой, специальной подготовки не требуется. Пациентка находится на рахмановской кровати в малой операционной. Операция может проводиться без наркоза или под наркозом.
МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Общая анестезия (внутривенный наркоз).
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Перфоратором или ножницами делают щелеобразный надрез в наиболее доступном месте груди или живота.
Сделанное отверстие расширяют и извлекают внутренности корнцангом или костными щипцами. После полного удаления внутренностей плод извлекается легко.
СПОНДИЛОТОМИЯ
Спондилотомия (spondуlos — позвонок, tome — рассечение) — операция рассечения позвоночника плода, выполняемая при запущенном поперечном положении плода. Чаще данную операцию производят как вспомогательную при проведении эвисцерации.
ПОКАЗАНИЯ
Запущенное поперечное положение плода.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
· Живой плод.
· Истинная конъюгата менее 6–6,5 см.
· Наличие во влагалище суживающих его рубцов или образований.
· Предлежание плаценты.
· Маточное кровотечение.
УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ
· Полное или почти полное открытие маточного зева.
· Отсутствие плодного пузыря.
· Состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенного в объёме плода (истинная конъюгата не менее 6–6,5 см, отсутствие во влагалище резко суживающих его рубцов).
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ
Так как данная операция не является плановой, специальной подготовки не требуется. Пациентка находится на рахмановской кровати в малой операционной. Операция может проводиться без наркоза или под наркозом.
МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Общая анестезия (внутривенный наркоз) или продлённая регионарная анестезия.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Под защитой пальцев левой руки ножницами Феноменова или Зибольда разрезают связки между отдельными позвонками, вскрывают туловище плода, удаляют внутренности и перерезают позвоночник.
ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ, И ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
ОСЛОЖНЕНИЯ
Наиболее серьёзные осложнения при выполнении плодоразрушающих операций связаны с соскальзыванием острых инструментов, которыми их производят, что приводит к травмам внутренних половых органов роженицы, а также травмам соседних органов (прямой кишки, мочевого пузыря и др.).
Для предупреждения возможного травматизма необходимо строго соблюдать технику выполнения операций и производить их, когда это возможно, под контролем зрения. Обязательным условием считают достаточно глубокий наркоз, исключающий двигательную активность роженицы.
ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
Во всех случаях родов, заканчивающихся плодоразрушающими операциями, необходимо после рождения последа провести ручное обследование стенок матки, осмотреть влагалище и шейку матки с помощью влагалищных зеркал, чтобы установить их целость. В заключение выполняют катетеризацию мочевого пузыря для исключения повреждений мочевыводящих путей. Пациентке назначают антибактериальную терапию под контролем клиниколабораторного обследования.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
В настоящее время плодоразрушающие операции проводятся нечасто в связи с достаточным развитием акушерско- гинекологической службы и расширением показаний для оперативного родоразрешения путём операции КС.
Предвидеть необходимость проведения плодоразрушающих операций при доношенной беременности крайне сложно, а их высокая частота может свидетельствовать о недостаточной квалификации лечебного учреждения. До 28 нед беременности плодоразрушающие операции проводятся при необходимости прерывания беременности по медицинским показаниям (множественные ВПР плода, антенатальная гибель плода).
Источник